STANDAR 3.

8
REKAM MEDIS
dr. Dwi Herlinda Lusi Harini
 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang
(UKPP)
3.6 Pemulangan
3.2 Pengkajian, 3.4 Pelayanan 3.8 3.10 Penyelenggaraan
dan tindak
Rencana anastesi Penyelengga Pelayanan
lanjut pasien
Asuhan, dan lokal dan raan Rekam kefarmasian
dilakukan
Pemberian tindakan di Medis dilaksanakan sesuai
sesuai
Asuhan Puskesmas dengan ketentuan
dengan
dilaksanakan dilaksanakan peraturan
prosedur
secara sesuai perundang-
yang
paripurna. standar. undangan.
ditetapkan
3.1 3.3 3.5 3.6 3.8 3.10

3.2 3.4 3.7 3.9

3.1 Penyelenggaraan 3.3 Pelayanan 3.5 Terapi gizi 3.7 Rujukan 3.9 Penyelenggaraan
pelayanan klinis gawat dilakukan Pelayanan
mulai dari proses darurat sesuai dengan laboratorium
penerimaan pasien dilaksanakan kebutuhan dilaksanakan
sampai dengan dengan pasien dan sesuai dengan
pemulangan segera ketentuan ketentuan
dilaksanakan dengan sebagai peraturan peraturan
memperhatikan prioritas perundang- perundang-
kebutuhan mutu pelayanan. undangan undangan.
pelayanan.
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Puskesmas wajib menyelenggarakan

rekam medis yang berisi data dan
informasi asuhan pasien yang
dibutuhkan untuk pelayanan pasien,
dan dapat diakses oleh petugas
kesehatan pemberian asuhan,
manajemen dan pihak di luar
organisasi yang diberi hak akses
terhadap rekam medis untuk
kepentingan pasien, asuransi, sesuai
peraturan perundang- undangan.
 REGULASI BERKAITAN DENGAN REKAM MEDIS

NO URUT REGULASI JUDUL

1. Permenkes 24 / 2022 REKAM MEDIS

menggantikan Permenkes
269/2008
2. Permenkes 280/2008 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
3. Permenkes 20/2019 PELAYANAN TELEMEDICINE ANTAR FASKES
4. UU 29/2004 PRAKTIK KEDOKTERAN
5. UU 11/2008 INFORMASI DAN TRANSAKSI ELEKTRONIK

6. UU 19/2016 PERUBAHAN ATAS UU NO 11/2008

3.8.1 Tata kelola penyelenggaraan RM dilakukan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan

Rekam medis merupakan sumber

informasi utama mengenai proses
asuhan dan perkembangan pasien,
sehingga menjadi media komunikasi
yang penting

Rekam medis harus tersedia selama

asuhan pasien dan setiap saat
dibutuhkan, serta dijaga untuk selalu
mencatat perkembangan terkini dari
kondisi pasien.
 POKOK PIKIRAN

● Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan

dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
● Rekam medis dapat berbentuk manual maupun elektronik.
● Rekam medis elektronik adalah rekam medis yang dibuat
dan disimpan dalam bentuk elektronik / digital.
● Isi rekam medis pada klinik disesuaikan dengan peraturan
perundang- undangan
● Standarisasi kode diagnosa, kode
prosedur/tindakan, simbol dan singkatan yang
digunakan dan tidak boleh digunakan, serta
dimonitor pelaksanaannya untuk mencegah
kesalahan komunikasi dan pemberian asuhan
pasien serta dapat mendukung pengumpulan dan
analisis data.
● Standarisasi tersebut harus konsisten dengan
standar lokal dan nasional
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan

dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau
meninggal, meliputi kegiatan :
• Registrasi pasien
• Pendistribusian rekam medis
• Isi rekam medis dan pengisian informasi klinik
• Pengolahan data dan pengkodean
• Klaim pembiayaan
• Penyimpanan rekam medis
• Penjaminan mutu
• Pelepasan informasi kesehatan
• Pemusnahan rekam medis
Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi
didokumentasikan dalam rekam medis.
ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN

• Identitas pasien
• Tanggal dan waktu
• Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
• Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
• Diagnosis
• Rencana penatalaksanaan
• Pengobatan dan/ atau tindakan
• Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN

• Persetujuan dan penolakan tindakan jika

diperlukan
• Untuk pasien kasus gigi dilengkapi
dengan odontogram klinik
• Nama dan tanda tangan Dokter,
Dokter gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan
ISI REKAM MEDIS RAWAT INAP

• Identitas pasien
• Tanggal dan waktu
• Hasil anamnesis, mencakup sekurang-
kurangnya keluhan dan Riwayat penyakit.
• Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
• Diagnosis
• Rencana penatalaksanaan
• Pengobatan dan/ atau tindakan
• Persetujuan tindakan jika diperlukan
• Catatan observasi klinis dan hasil
pengobatan
 ISI REKAM MEDIS RAWAT INAP

• Ringkasan pulang (discharge summary)

• Pelayanan lain yang telah dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu
• Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik
• Nama dan tanda tangan dokter. Dokter gigi , atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayana kesehatan.
ISI REKAM MEDIS GAWAT DARURAT
• Identitas pasien
• Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan
kesehatan
• Identitas pengantar pasien
• Tanggal dan waktu
• Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit.
• Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
• Diagnosis
• Rencana penatalaksanaan
• Pengobatan dan/ atau tindakan
• Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan di unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
• Nama dan tanda tangan Dokter, Dokter gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
• Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
• Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 Standar 3.8

Penyelenggaraan Rekam Medis

Rekam Medis lengkap dan

mencantumkan:
- Nama
- Waktu
- Tandatangan PPA berurutan
sesuai waktu pelayanan
 ELEMEN PENILAIAN

1. Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara

berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan:
○ Registrasi pasien
○ Pendistribusian rekam medis
○ Isi RM dan pengisian informasi klinis
○ Pengolahan data dan pengkodean
○ Klaim pembiayaan
○ Penyimpanan rekam medis
○ Penjaminan mutu
○ Pelepasan informasi kesehatan
○ Pemusnahan rekam medis
2. Rekam Medis diisi secara lengkap
dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu
dan tanda tangan Dokter, Dokter
Gigi dan atau Tenaga Kesehatan
yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan, serta
apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam
medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D, O, W)
N KRITE EP REGULASI YANG HARUS DISUSUN DOKUMEN BUKTI
O RIA

1 3.8.1 1 1. SK Pelayanan Rekam Medis yang Form rekam medis dan

minimal mengatur : bentuk rekam kelengkapan pengisian rekam
medis, simbol dan singkatan. registrasi medis, bukti pelaksanaan
pasien, pendistribusian rekam medis, isi penilaian kelengkapan rekam
rekam medis dan pengisian informasi medis, berita acara
klinis, pengolahan data dan pemusnahan rekam medis, dsb
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan informasi
kesehatan, pemusnahan rekam medis,
koreksi pengisian rekam medis
2. Pedoman pelayanan rekam medis
3. SOP pelayanan rekam medis seperti
SOP akses rekam medis, SOP
penyimpanan rekam medis, dsb
N KRITE EP REGULASI YANG HARUS DISUSUN DOKUMEN BUKTI
O RIA

2 Bukti kelengkapan pengisian rekam

medis termasuk waktu, nama dan
tanda tangan PPA, bukti koreksi
pengisian rekam medis sesuai dengan
SK dan SOP
PEDOMAN REKAM MEDIS
 BUKU STANDARISASI
KODE KLASIFIKASI,TERMINOLOGI DAN SINGKATAN
DALAM REKAM MEDIS
 DAFTAR
FORMULIR
REKAM MEDIS
CONTOH SOP
REKAM MEDIS
SOP REKAM MEDIS
SOP AKSES RM
SOP KELENGKAPAN ISI RM
SOP KERAHASIAAN RM SOP PEMINJAMAN RM
 SOP PENGELUARAN DAN PENDISTRIBUSIAN RM
SOP PEMUSNAHAN RM
SOP PENGEMBALIAN RM
SOP PENYIMPANAN RM
SOP RETENSI RM SOP MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN RM
REGISTER REKAM MEDIS
GENERAL CONSENT
RM RAWAT JALAN
Wong Baker Scale (WBS )

Numeric Rating Scale (NRS)

Pengkajian paripurna:
• Agama / kepercayaan
• Riwayat alergi, penyakit,
pengobatan
• Status fisik
• Status neurologis
• Status mental
• Status biologis, sosial, spiritual,
ekonomi, budaya
• Status fungsional/fungsi tubuh
• Status psikologis
• Status nyeri
• Assesment resiko jatuh
• Status nutrisi
 RM RAWAT JALAN

Pengkajian paripurna:
• Assesment keperawatan
• Pengkajian dokter
• Melibatkan pasien dalam proses
asuhan
• Rencana pemulangan / discharge
❑

❑
Hasil
Pemeriksaan
Tindakan Medis,
planning
Pengobatan Dan
Resikonya
❑ Komplikasi

Stempel
pemahaman KIE Discharge Planning

Pasien berpartisipasi dalam

proses asuhan
RM RUANG TINDAKAN
TRIASE

Pengkajian Sekunder

Pengkajian Primer Cabde

Discharge Planning
RM KEDOKTERAN GIGI
CONTOH PENGISIAN RM
GENERAL CONSENT
AUDIT KELENGKAPAN ISI RM
AUDIT KELENGKAPAN ISI RM
AUDIT KELENGKAPAN ISI
KAJIAN AWAL RM
Formulir Peminjaman RM
TRACER BUKU EKSPEDISI
PERSONAL FOLDER APAR
PENGUKUR SUHU DAN KELEMBAPAN RETENSI
BERITA ACARA PEMUSNAHAN RM
TERIMAKASIH