PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGAN
Jl. Kamboja No. 1, RT 07 RW 03,Kel.Kandangan Utara, Kec. Kandangan, 71212
Telp: (0517) 22558, Email :kandangan.pkm@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KANDANGAN

KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
NOMOR : 400.7.1/61/2023

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS DOKTER KEPADA PERAWAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS KANDANGAN,

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan

sesuai kebutuhan pasien;
b. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis perlu
mendelegasikan wewenang dokter kepada perawat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Kandangan tentang pendelegasian wewenang klinis
dokter kepada perawat;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38
Tahun 2014 tentang Keperawatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 34 tahun 2022 tentang Akreditasi Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 26 tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/MENKES/671/2020 Tentang
Standar Profesi Terapis Gigi dan Mulut
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KANDANGAN

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS
DOKTER KEPADA PERAWAT.

Kesatu : Pendelegasian wewenang dokter kepada perawat meliputi

dokter umum kepada perawat serta dokter gigi kepada
perawat gigi.

Kedua : Pendelegasian wewenang dilakukan sesuai dengan

prosedur dan ketentuan yang berlaku.

Ketiga : Pendelegasian wewenang klinis dokter umum dan dokter

gigi sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini.

Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kandangan
Pada tanggal 15 Mei 2023

KEPALA PUSKESMAS KANDANGAN

KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

Hj Laila Latipah,S.ST
Penata Tk.I
NIP. 19690510 198902 2 001
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS KANDANGAN
NOMOR :
TENTANG : PENDELEGASIAN
WEWENANG KLINIS DOKTER
KEPADA PERAWAT

PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS DOKTER KEPADA PERAWAT

1. Pendelegasian wewenang dokter kepada perawat

Pangkat/
No Nama Dokter NIP Jabatan
golongan
1 dr.Arif Kun 19860804 201903 1 006 Penata Muda Dokter Ahli
Muhandis TK.I / IIIb Pertama
Memberikan kewenangan kepada paramedis
Pangkat/
No Nama Perawat NIP Jabatan
golongan
H.Muhammad Penata TK.I / Perawat
1 19760518 199603 1 003
Muderi, AMK IIId penyelia
Yunita Penata TK.I / Perawat
2 19830627 200501 2 006
Indriani,AMK IIId penyelia
Rahmi Perawat
3 19741010 199803 2 007 Penata / IIIc
Hidayati,AMK penyelia
Rahmah, Perawat
4 19870813 200904 2 004 Penata / IIIc
A.Md.Kep penyelia
Penata Perawat
5 Khadijah,A.Md.Kep 19880330 201101 2 013
Muda / IIIa Mahir
Aulia Agustina, Perawat
6 19940802 202012 2 018 Pengatur / IIc
A.Md.kep terampil
Rifda Hidayah, Perawat
7 19980501 202012 2 004 Pengatur / IIc
A.Md,Kep terampil
Perawat
8 Rizki Erliyani,AMK 19860105 202321 2 003 VII
Terampil

2. Pendelegasian dilakukan jika dokter tidak ada ditempat.

3. Wewenang dokter umum yang didelegasikan meliputi:
a. Anamnesis pasien.
b. Pemeriksaan fisik.
c. Penegakkan diagnosis (Penyakit tertentu).
d. Penentuan pelaksanaan dan pengobatan pasien (Penyakit tertentu).
e. Melakukan tindakan kedokteran.
f. Menuliskan resep obat dan alat kesehatan kecuali obat psikotropika dan
narkotika.
g. Mencatat dalam rekam medis.
4. Pendelegasian wewenang dokter kepada perawat .
Pangkat/
No Nama Dokter gigi NIP Jabatan
golongan
1 drg.Yuvenny 19831114 201001 2 026 Pembina / Dokter gigi
Inggriany Iva ahli madya
Memberikan kewenangan kepada paramedis
Pangkat/
No Nama Perawat gigi NIP Jabatan
golongan
Terapis Gigi
Kusnul Penata
1 19710411 199012 2 001 dan Mulut
Kotimah,A.Md.Kes Tk.I / IIId
penyelia
Terapis Gigi
Emilda Penata
2 19781004 199803 2 002 dan Mulut
Hayati,AMKg Tk.I / IIId
penyelia
Terapis Gigi
Emma Pengatur /
3 19950922 202012 2 020 dan Mulut
Septiana,A.Md.Kg IIc
Terampil
Terapis Gigi
Muhammad Aswadi
4 19940211 202321 1 003 VII dan Mulut
Rahman,A.Md.Kg
Terampil
5. Pendelegasian dokter gigi kepada perawat gigi jika dokter gigi tidak ada ditempat.
6. Wewenang dokter gigi yang didelegasikan meliputi:
a. Anamnesis pasien.
b. Pemeriksaan fisik.
c. Penegakkan diagnosis.
d. Penentuan pelaksanaan dan pengobatan pasien.
e. Melakukan tindakan kedokteran gigi, seperti mencabut gigi susu pada anak,
menambal gigi susu dengan anestesi topikal, menambal dengan tambalan
sementara, menambal dengan tambalan tetap GIC dan komposit scalling.
f. Menuliskan resep obat dan alat kesehatan kecuali obat psikotropika dan
narkotika.
g. Mencatat dalam rekam medis.

KEPALA PUSKESMAS KANDANGAN

KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

Hj Laila Latipah,S.ST
Penata Tk.I
NIP. 19690510 198902 2 001