Bab 3 penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan dan penunjang

Kriteria 3.1

Standar
Penyelenggaraan Yan Klinis ,mulai dari proses penerimaan sp pemulangan
,dilaksanakan dgn memperhatikan kebutuhan Mutu Yan

NB: Silahkan ditambahkan jika ada dokumen lain yang diperlukan sesuai dengan pokok pikiran dan silahkan disinkronkan d
 kriteria
Penyelenggaraan Yan Klinis ,mulai dari proses penerimaan
dilaksanakan dgn efektif & efisien sesuai dgn kebutuhan
pasien,serta mempertimbangkan Hak & Kewajiban pasien &
keluarga

sesuai dengan pokok pikiran dan silahkan disinkronkan dengan instrumen bab 7 yang lama
 Elemen penilaian
1. Pendaftaran dilakukan sesuai dgn
kebijakan,pedoman,prosedur yg ditetapkan dgn
menginformasikan Hak & Kewajiban serta
memperhatikan Keselamatan Pasien

2.Pasien / Keluarga memperoleh informasi mengenai

Tindakan medis/pengobatan tertentu yg beresiko ,
yg akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan
atau penolakan ( informed consent
)termasuk konsekuensi dr keputusan penolakan tsb

3.Persetujuan umum (general consent) diminta saat

pertama kali pengguna layanan masuk rawat jalan
dan setiap kali masuk rawat inap dan hasil
pelaksanaannya didokumentasikan
4.Pengguna layanan/keluarga pengguna layanan
memperoleh informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau
penolakan (informed consent) termasuk konsekuensi
dari keputusan penolakan tersebut.

5.Dilakukan identifikasi, fasilitasi dan tindak lanjut

terhadap pengguna layanan dengan keterbatasan,
kendala dan/atau berkebutuhan khusus dalam proses
pelayanan. (D)

rumen bab 7 yang lama

Dokumen yang diperlukan skor
1.PMK 43 / 2019 tentang Puskesmas.2.Pendaftaran Rawat jalan,
Penadaftran rawat Inap dan menahan pasien tuk observasi atau
stabilitas.
3. Hak & Kewajiban pasien. 4.Identifikasi pasien ( nama lengkap, tgl
lahir, No.Rekam Medik ). 5.Informed
consent ( pasien masuk rawat inap, sebelum tindakan / pengobatan
tertentu yg berisiko

1. Pendaftaran sesuai dgn Kebijakan ( SK ), Prosedur ( SOP

Pendaftaran ). 2. Alur Pendaftaran. 3.Persetujuan atau Penolakan
Tindakan Kedokteran(S)P inform consent)
4. Lembar Inform consent. .Sesuai Permenkes 290 / 2008 ( D/,
Tujuan,Alternatif, Risiko dan komplikasi,Prognosa, perkiraan biaya.)
1. SK dan SOP general consent. 2. Lembaran general consent

1.Lembaran inform consent direkam medis

Bukti identifikasi, fasilitasi dan tindak lanjut terhadap pengguna

layanan dengan keterbatasan, kendala dan/atau berkebutuhan
khusus dalam proses pelayanan.
Rencana tindak lanjut jika dokumen yg belum lengkap
Bab 3 penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan dan penunjang
kriteria 3.2

Standar
Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian
Asuhan dilaksanakan secara paripurna
tan perorangan dan penunjang

kriteria
Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pengguna
layanan/keluarga

NB: Silahkan ditambahkan jika ada dokumen lain yang diperlukan sesuai dengan pokok pikiran dan silahkan disinkronkan deng
 Elemen penilaian
1.Ditetapkan jenis dan isi kajian awal dalam rekam medis secara
kolaboratif antar praktisi klinis serta dilakukan kajian awal oleh tenaga
yang kompeten mengacu pada standar profesi, dicatat dalam rekam
medis, digunakan untuk penyusunan rencana asuhan, koordinasi
dalam pemberian asuhan, dan rencana pemulangan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, W)

2.Dilakukan kajian dan penanganan nyeri. (D,O,W)

3.Disusun rencana pemulangan untuk pengguna layanan yang

memerlukan rencana pemulangan sesuai dengan hasil kajian awal (D,
W)
4.Dilakukan kajian pengguna layanan dalam penetapkan diagnosis dan
rencana asuhan oleh tenaga yang profesioanl dan kompeten sesuai
dengan panduan praktik klinis yang dituangkan ke dalam rekam
medis. (R,D,O)

5.Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat

dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau
bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal
medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan delegative
yang diberikan. (R,D)

6.Asuhan Pengguna layanan diberikan oleh dokter, dokter gigi,

perawat, bidan, dan tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain,
sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-
prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu (D, W)

7.Dokter bertanggung jawab terhadap pelayanan pengguna layanan

melakukan koordinasi pelaksanaan asuhan terpadu melaksanakan
secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan terpadu, panduan
praktik klinis, dan prosedur asuhan klinis dan dicatat dalam rekam
medis secara terintegrasi . (D)

8.Dilakukan penyuluhan/ pendidikan kesehatan bagi pengguna

layanan dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh
pengguna layanan dan keluarga. (D,O)

9.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pengguna layanan/ keluarga
pengguna layanan agar mereka dapat berperan aktif dalam proses
layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan.(D)

an silahkan disinkronkan dengan instrumen bab 7 yang lama

Dokumen yang diperlukan skor
1. SK,pedoman,dan sop kajian awal klinis,2.
Panduan praktik klinis masing2 profesi

1.Skala assesmen nyeri

Panduan praktik klinis masing2 profesi

SK dan SOP Pelimpahan wewenang,. Sesuai UU

No 38 Tahun 2014, UU No. 4 Tahun 2019,
Permenkes 26 Tahun 29….Mandat &
Delegatif… Form

1.panduan praktik klinis,2.SOP2 asuhan klinis

Skdan Sop asuhan terpadu, Catatan

Perkembangan Pasien Terpadu ( CPPT )… FORM

SK dan SOP penyuluhan/pendidikan kesehatan

bagi pengguna layanan dan keluarga, Form
Pemberian Edukasi.

Bukti Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap efektivitas penyampaian informasi
kepada pengguna layanan/ keluarga
Rencana tindak lanjut jika dokumen yg belum lengkap
Bab 3 penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan dan penunjang
kriteria 3.3

Standar
Pelayanan gawat Darurat dilaksanakan dgn
segera sebagai prioritas pelayanan

NB: Silahkan ditambahkan jika ada dokumen lain yang diperlukan sesuai dengan pokok pikiran dan silahkan disinkronkan deng
an perorangan dan penunjang

kriteria
Pasien gawat darurat diberikan prioritas tuk asesmen dan Yan sesegera
mungkin sebagai bentuk pelaksanaan Triase.
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasarkan panduan
praktik klinis tuk penanganan pasien gawat darurat dgn referansi yg dpt
dipertanggung jawabkan

kumen lain yang diperlukan sesuai dengan pokok pikiran dan silahkan disinkronkan dengan instrumen bab 7 yang lama
 Elemen penilaian Dokumen yang diperlukan skor
1.Pengguna layanan diprioritaskan atas dasar 1.Sk,SOP triase,Panduan
kegawatdaruratan seperti yang tercantum di pokok triase,panduan praktik
pikiran sesuai dengan kebijakan, pedoman dan klinis,SOP2 tindakan UGD
prosedur yang ditetapkan. (W,O,S

2.Pengguna layanan gawat darurat yang perlu SK,Pedoman,dan SOP rujukan

dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan dibuat stabil pasien emergensi
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan
dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)

onkan dengan instrumen bab 7 yang lama

Rencana tindak lanjut jika dokumen yg belum lengkap
Bab 3 penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan dan penunjang

kriteria 3.4.1
Standar
Pelayanan Anesthesi lokal dan tindakan di Pusk dilaksanakan
sesuai standar

kriteria 3.4.2
Standar
Pelayanan Anesthesi lokal dan tindakan di Pusk dilaksanakan
sesuai standar
dan penunjang

kriteria Elemen penilaian

Pelayanan Anesthesi lokal di Pusk dilaksanakan sesuai 1.Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga
standar dan peraturan perundang-undangan yg berlaku kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan
dan prosedur . (D, O, W)

2.Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan

pemantauan status fisiologi pengguna layanan selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
dalam rekam medis pengguna layanan (D)

NB: Silahkan ditambahkan jika ada dokumen lain yang diperlukan sesuai dengan pokok pikiran dan silahkan disinkronkan deng

kriteria Elemen penilaian

Pelayanan tindakan medis di Puskesmas direncanakan 1.Dokter atau dokter gigi atau tenaga klinis yang akan
dan dilaksanakan memenuhi standar dan ketentuan melakukan tindakan medis sesuai kewenangannya
peraturan perundang-undangan membuat kajian sebagai dasar untuk menyusun
rencana asuhan tindakan. (D, W)

2.Pengguna layanan/ keluarga pengguna layanan

mendapat penjelasan oleh okter atau dokter gigi yang
akan melakukan tindakan, tentang risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif pelayanan
sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
terhadap tindakan yang akan dilakukan.(D, O, W)

3.Dilakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur,

dan dilakukan pemantaun status fisiologi pengguna
layanan secara terus menerus selama dan segera
setelah tindakan dan dicatat dalam rekam medis
dalam bentuk laporan tindakan medis.(D, W)

NB: Silahkan ditambahkan jika ada dokumen lain yang diperlukan sesuai dengan pokok pikiran dan silahkan disinkronkan deng
 Dokumen yang diperlukan skor
SK,SOP,pedoman anestesi lokal

10
form Monitoring pasien selama anestesi

10

ahkan disinkronkan dengan instrumen bab 7 yang lama

Dokumen yang diperlukan skor

kebijakan,pedoman,dan SOP tindakan
medis,panduan praktik klinis

10
SOP tindakan medis,Inform concent.

10
monitoring pasien selama tindakan medis(form)

10

ahkan disinkronkan dengan instrumen bab 7 yang lama

Rencana tindak lanjut jika dokumen yg belum lengkap

Rencana tindak lanjut jika dokumen yg belum lengkap

Bab 3 penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan dan penunjang

kriteria 3.5
Standar
Terapi Gizi dilakukan sesuai dgn kebutuhan pasien
dan ketentuan peraturan perundang- undangan.
kriteria
Pemberian terapi gizi sesuai dengan status gizi
pengguna layanan dan konsisten dengan asuhan
klinis tersedia secara reguler.

NB: Silahkan ditambahkan jika ada dokumen lain yang diperlukan sesuai
 Elemen penilaian Dokumen yang diperlukan skor
1.Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian Proses Asuhan Gizi Terstandar ( PAGT
kebutuhan gizi pada pengguna layanan sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pengguna layanan. (D) Formulir Pemberian Edukasi Gizi,SOP
asuhan gizi

2.Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai

jadwal dan pemesanan dan didokumentasikan. (D, W)

3.Pengguna layanan dan/ atau keluarga diberi edukasi

tentang pembatasan diit pengguna layanan dan
keamanan/kebersihan

en lain yang diperlukan sesuai dengan pokok pikiran dan silahkan disinkronkan dengan instrumen bab 7 yang lama
Rencana tindak lanjut jika dokumen yg belum lengkap
Bab 3 penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan dan penunjang
kriteria 3.6

Standar kriteria
Pemulangan & Tindak lanjut pasien Pemulangan dan tindak lanjut pengguna layanan
dilakukan sesuai dgn prosedur yg yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu
ditetapkan. oleh prosedur yang baku

NB: Silahkan ditambahkan jika ada dokumen lain yang diperlukan sesuai dengan pokok pikiran dan silahkan disinkronkan deng
 Elemen penilaian
1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan dan asuhan
tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan. (D)

2.Resume medis diberikan kepada pengguna layanan dan

pihak yang bekepentingan saat pemulangan atau
rujukan. (D, O, W)

k pikiran dan silahkan disinkronkan dengan instrumen bab 7 yang lama

 Dokumen yang diperlukan skor Rencana tindak lanjut jika dokumen yg belum lengkap
Kriteria Pemulangan Pasien Persalinan dan Tindak
lanjut,SOP pemulangan pasien

Resume Medis pasien persalinan ( FORM )

7 yang lama
men yg belum lengkap
Bab 3 penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan dan penunjang

kriteria 3.7.1
Standar kriteria
Rujukan Terdapat kebijakan dan prosedur rujukan
yang jelas

kriteria 3.4.1
Standar kriteria
Rujukan Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan
balik dari FKRTL
NB: Silahkan ditambahkan jika ada dokumen lain yang diperlukan sesuai dengan pokok pikiran dan si
Elemen penilaian
1.Pengguna layanan/keluarga pengguna layanan memperoleh
informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan pengguna layanan dan kriteria
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain (D, W)

2.Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pengguna layanan sebelum
dirujuk sesuai kondisi pengguna layanan, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan
pengguna layanan selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin.
(D,W)

3.Jika pengguna layanan/keluarga pengguna layanan menolak

untuk dilakukan rujukan, pengguna layanan/keluarga pengguna
layanan harus menyatakan secara tertulis penolakan rujukan
setelah mendapat informasi tentang konsekuensi jika menolak
rujukan, dan
tanggung jawab mereka akibat menolak rujukan, dan alternatif
pelayanan yang mungkin dilakukan (D, W)
4.Tersedia fasilitas transportasi sesuai standar untuk merujuk dan
Selama proses rujukan secara langsung semua pengguna layanan
selalu dipantau dan dicatat oleh pemberi asuhan yang kompeten
dengan memperhatikan kondisi pengguna layanan. (D, W)

5.Dilakukan serah terima pengguna layanan yang disertai dengan

informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas di FKRTL dengan
membawa resume klinis pengguna layanan yang memuat kondisi
pengguna layanan, prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan serta kebutuhan pengguna layanan akan pelayanan lebih
lanjut, ketika melakukan rujukan secara langsung. (D, W)

Elemen penilaian
1.Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O)

2.Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
dokumen lain yang diperlukan sesuai dengan pokok pikiran dan silahkan disinkronkan dengan instrumen bab 7 yang lama
Dokumen yang diperlukan skor
Kebijakan,pedoman,dan SOP rujukan,

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

Rujukan

Form penolakan rujukan dan alternatif pelayanan yg

dilakukan

Monitoring pasien selama rujukan( form)

Resume klinis pasien rujukan

Dokumen yang diperlukan skor

Umpan balik rujukan dari FKRTL

Kebijakan dan SOP Umpan balik rujukan

hkan disinkronkan dengan instrumen bab 7 yang lama
Rencana tindak lanjut jika dokumen yg belum lengkap

Rencana tindak lanjut jika dokumen yg belum lengkap

Bab 3 penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan dan penunjang

kriteria 3.8
Standar kriteria
Penyelenggaraan Rekam Medis Tata Kelola penyelenggaraan Rekam Medis
dilakukan sesuai dgn ketentuan peraturan
perundang-undangan

NB: Silahkan ditambahkan jika ada dokumen lain yang diperlukan sesuai dengan pokok p
 Elemen penilaian
1.Ditetapkan standarisasi/pembakuan kode klasifikasi
diagnosis, kode klasifikasi tindakan, terminologi lain,
singkatan-singkatan yang boleh dan tidak boleh digunakan
dalam pelayanan klinis. (R)

2.Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai

dengan i, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan pedoman
yang disusun (D, O, W)

3.Rekam Medis diisi secara lengkap oleh Dokter, Dokter Gigi

dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan sesuai dengan ketentuan yang ada
dalam pedoman pelayanan rekam medis (D, O, W)

a dokumen lain yang diperlukan sesuai dengan pokok pikiran dan silahkan disinkronkan dengan instrumen bab 7 yang lama
 Dokumen yang diperlukan skor
Kebijakan tentang standarisasi/pembakuan kode klasifikasi
diagnosis, kode klasifikasi tindakan, terminologi lain,
singkatan-singkatan yang boleh dan tidak boleh digunakan
dalam pelayanan klinis

Pedoman pelayanan rekam medis

an silahkan disinkronkan dengan instrumen bab 7 yang lama

Rencana tindak lanjut jika dokumen yg belum lengkap
Bab 3 penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan dan penunjang

kriteria 3.9.1
Standar
Penyelenggaraan Yan Laboratorium dilaksanakan sesuai dgn
ketentuan peraturan perundang-undangan

kriteria 3.9.2
Standar
Penyelenggaraan Yan Laboratorium dilaksanakan sesuai dgn
ketentuan peraturan perundang-undangan
n penunjang

kriteria
. Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dgn kebijakan
dan prosedur yg ditetapkan.

NB: Silahkan ditambahkan jika ada dokumen lain yang diperlukan sesuai dengan pokok pikiran dan silahkan disinkronkan deng

kriteria
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan.
NB: Silahkan ditambahkan jika ada dokumen lain yang diperlukan sesuai dengan pokok pikiran dan silahkan disinkronkan deng
 Elemen penilaian

1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk

setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan
laboratorium (R)
2.Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan
yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W)

3.Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i,

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan pedoman yang ditetapkan. (D, O, W)
4.Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)

5.Pimpinan Puskesmas menetapkan dan melakukan evaluasi dan tindak lanjut

waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (R)

lain yang diperlukan sesuai dengan pokok pikiran dan silahkan disinkronkan dengan instrumen bab 7 yang lama

Elemen penilaian

1.Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah
ditetapkan. (D,O,W)
2.Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)

3.Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat (D, O, W)
4.Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan
obat

5.Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat

diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
lain yang diperlukan sesuai dengan pokok pikiran dan silahkan disinkronkan dengan instrumen bab 7 yang lama
 Dokumen yang diperlukan skor
Kebijakan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap
jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium

Kebijakan,pedoman,dan SOP pengelolaan reagen

Kebijakan,pedoman dan SOP2 pelayanan laboratorium

Bukti pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan

Kebijakan,SOP, dan Monev pelaporan hasil laboratorium

gan instrumen bab 7 yang lama

Dokumen yang diperlukan skor

SK, Pedoman, SOP Yan kefarmasian yg mengatur sediaan
farmasi, BMHP, Yan Farmasi, resep Psikotropika & narkotika,
Obat kedaluarsa, Formularium Obat, Obat yg perlu
diwaspadai, Obat Emergensi,LPDP serta bukti pengawasan
pengelolaan dan penggunaan obat Oleh Dinkes, Kartu Stock,
Bukti penanganan obat kedaluarsa

Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi dlm Rekam

Medik.
Bukti kajian / telaah resep.

Bukti pelaksanaan PIO.

Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoring nya.

gan instrumen bab 7 yang lama
Rencana tindak lanjut jika dokumen yg belum lengkap

Rencana tindak lanjut jika dokumen yg belum lengkap