Kriteria

3.2.1......................
Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, pedoman dan prosedur pendaftaran (R)
2. Tersedia informasi tentang pendaftaran, jenis pelayanan, alur
pendaftaran, prosedur dan alur pelayanan, jadwal pelayanan dan
informasi Iain tentang sarana pelayanan yang dapat diakses oleh
pelanggan serta tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan untuk
menjamin kesinambungan pelayanan klinis (D, O, W)
3. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
dengan memperhatikan keselamatan pasien (O,W,S)

Kriteria
3.2.2 pasien dengan kendala dan / atau berkebutuhan khusus diidentifikasi
dan difasilitasi agar dapat memperoleh pelayanan klinis yang optimal.

Elemen penilaian
1. Dilakukan identifikasi dan tindak lanjut terhadap pasien dengan
keterbatasan, kendala dan/ atau berkebutuhan khusus. (D)
2. Dilakukan fasilitasi kepada pasien dengan kendala dan atau
berkebutuhan khusus dalam proses pelayanan. (O,S)

Kriteria
3.2.3 Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asemen sebagai bentuk
pelaksaan triase

Elemen penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan. pedoman dan prosedur tentang pclaksanaan
proses triase dalam memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
gawat darurat. (R)
2. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawat daruratarmya seperti yang
tercantum di pokok pikiran. (D,O,S)
3. Pasien gawat darurat Yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan
dipastikan dapat diterima di FKRTL (D,O)

Standar
3,3, Pengkajian, Rencana Asuhan. dan Pemberian Asuhan
dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung
rencana dan pelaksanaan pelayanan Olen petugas kesehatan
profesional dan/ atau tim kesehatan. antarprofesi yang digunakan
untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan
dan pendidikan pasien/ keluarga dilaksanakan sesuai rencana
yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai
dengan peraturan yang berlaku

Kriteria
3.3.1 Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan jenis dan isi kajian awal dalam rekam medis secara
kolaboratif antar praktial klinis. (R)
2. Terdapat prosedur kajian awal untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien,
mencakup pelayanan medis, penunjang medis,
keperawatan/kebidanan, dan pelayanan klinis yang lain. (R)
3. Dilakukan kajian awal oleh tenaga yang kompeten mengacu
pada standar profesi, dicatat dalam rekam medis, digunakan
untuk penyusunan rencana asuhan, koordinasi dalam
pemberian asuhan, dan rencana pemulangan. (D, O, W)
4. Dilakukan kajian dan penanganan nyeri. (D,O,W)
5. Disusun rencana pemulangan untuk pasien yang memerlukan
rencana pemulangan sesuai dengan hasil kajian awal (D, W)

Kriteria
3.3.2 Tenaga kesehatan dan/ atau tim kesehatan antar profesi yang
profesional melakukan kajian pasien untuk menetapkan diagnosis
dan rencana asuhan.

Elemen Penilaian:
1. Kajian pasien dan penetapan diagnosis dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan kompeten, dan dicatat dalam
rekam medis.
2. Tersedia Panduan praktik klinis dan prosedur asuhan klinis yang
disusun berdasarkan ketentuan peraturan perundang -
undangan. (R)
3. Tersedia tim kesehatan antar profesi untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim. (R.D,O)
4. Rencana asuhan klinis dan/atau rencana asuhan terpadu
disusun sesuai dengan kebutuhan pasen, berdasar panduan
praktik klinis, dan prosedur yang ditetapkan (D)
5. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau
bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal
medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan delegative
yang diberikan. (R,D)

Kriteria
3.3.3 pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan / atau beresiko
tinggi lainnya dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.

Elemen Penilaian:
I. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat
darurat (emergensi), pasien berisiko tinggi yang mudah diakses oleh
petugas. (R)
2. Dilakukan identifikasi kasus-kasus gawat darurat dan/ atau
berisiko tinggi yang sering terjadi.(D)
3. Pemberian asuhan pada pasien gawat darurat dan/ atau berisiko
tinggi dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan dan prosedur
yang ditetapkan (O, W)

Kriteria
334. Rencana. asuhan klinis disusun bersama pasien dengan
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
tata nilai budaya pasien.
Elemen Penilaian:
1. petugas kesehatan dan/ atau tim kesehatan melibatkan setiap
pasien dalam kajian, penyusun rencana dan pelaksanaan
asuhan termasuk pendidikan/penyuluhan pasiert (D,O)
2. Risiko dan efek samping yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana asuhan
dan diinformasikan kepada pasien. (D)

Kriteria
3.3.5 Asuhan Pasien diberikan oleh tenaga sesuai kompetensi Iulusan
dengan kejelasan rincian wewenang yang sesuai dengap wewenang
yang dimiliki.

Elemen Penilaian:
1. Asuhan Pasien diberikan oleh dokter atau dokter gigi penanggung
jawab pelayanan perawat/ bidan, dan tenaga kesehatan pemberi
asuhan yang Iain. (D, W)
2. Asuhan Pasien dilakukan sesuai rencana asuhan dan panduan
praktik klinis prosedur-prosedur asuhan klinis, tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu, dan dicatat dalam rekam medis
3. Asuhan yang diberikan dan perkembangan kondisi pasien serta
kemajuan dalam pemberian asuhan dicatat dalam rekam medis
pasien

Kriteria
3.3.6 Pelaksanaan asuhan teıpadu dikoordinir oleh dokter dan
dilaksanakan sesuaı dengan rencana asuhan terpadu, yang
disusun untuk memenuhi kebutuhan pasien dan
dilaksanakan sesuai dengan standar pelayanan
Elemen Penilaian:
1. Dokter yang bertangguııgjawab terhadap pelayanan pasien
melakukan koordinasi pelaksanaan asuhan terpadu. (D)
2. Asuhan terpadu dilaksanakan secara kolaboratifoleh
pemberi asuhan sesuai dengan rencana asuharı terpadu,
panduan praktik klinis, dan prosedur asuhan klinis dan
dicatat dalam rekam medis secara terintegrasi. (D)
3. Dilakukan evaluasi dan l:indak lanjut perbaikan
terhadap pelaksanaan asuhan terpadu dan kemajuan
kondisi pasien. (D)

Kriteria
3.3.7. Penyiapan, penggunaan, dan pemberian obat dan/ atau cairan
İntravena dipandu dengan kebjakan dan prosedur yang jelas.

Elemen Penilaina
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyiapan, penggunaan
dan Pemberian obat/cairan intravena (R)
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur (D)

Kriteria
3.3.8 pasien/keluarga memperoleh edukasi kesehatan dengan
pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penyuluhan/
pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga. (R)
2. Dilakukan penyuluhan/ pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien
dan keluarga. (D,O)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien/ keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalarn proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan vang diberikan.(D)

Standar
3.4 Pelayanan anastesi lokal dan pembedahan minor di Puskesmas
dilaksanakan sesuai standar.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan pembedahan minor
untuk memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria
3.4.1 Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai
standar dan peraturan perundangan yang berlaku.

Elemen Penilaian:
1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan anestesi lokai (R)
2 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai derigan kebijakan. (D, O, W)
3 Dilakukan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas melakukan anestesi lokal dan dicatat
dalam rekam medis pasien (D)
4 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal ditulis dalam rekam medis
pasien.(D)
Kriteria
3.4,2 Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan
memenuhi standar dan ketentuan peraturan perundang-undangan

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan pembedahan (R)
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan
minor membuat kajian sebagai dasar untuk menyusun rencana
asuhan pembedahan.(D)

Standar
3.5 pemberian makanan danterapi gizi sesuai dengan kebutuhan
pasien dan ketentuan peraturan perundangan
pemberian makanan dan terapi gizi diberikan sesuai dengan status gizi
pasien secara terukur, sesuai rencana asuhan,umur, budaya dan bila
dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam
perencanaan dan seleksi makanan.

Kriteria
3.5.1. Pemberian makanan sesuai status gizi pasien dan konsisten dengan
asuhan klinis tersedia secara reguler