Standar 3.

3
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.

Kriteria
3.1.1 Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan
dan harapan pasien/keluarga.

EP : 3.3..1.1 Ditetapkan jenis dan isi kajian awal dalam rekam medis secara kolaboratif
antar praktisi klinis.

Dokumen :

1. SK Rekam Medis
3.3.1.2 Terdapat prosedur kajian awal untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga pasien, mencakup pelayanan medis, penunjang medis,
keperawatan/kebidanan, dan pelayanan klinis yang lain.

Dokumen :

1. SOP Pengkajian Awal

2. SOP Identifikasi dan Penanganan Keluhan
3.3.1.3 Dilakukan kajian awal oleh tenaga yang kompeten mengacu pada standar
profesi, dicatat dalam rekam medis, digunakan untuk penyusunan rencana asuhan,
koordinasi dalam pemberian asuhan, dan rencana pemulangan.

Dokumentasi :

1. Form Kajian Awal

3.3.1.4 Dilakukan kajian dan penanganan nyeri

Dokumen :

1. Form Kajian Awal Terdapat Skala Nyeri

3.3.1.5 Disusun rencana pemulangan untuk pasien yang memerlukan rencana
pemulangan sesuai dengan hasil kajian awal

Dokumentasi :

1. Kolom Rencana Pemulangan Pasien

Kriteria 3.3.2 Tenaga kesehatan dan/ atau tim kesehatan antar profesi yang
profesional melakukan kajian pasien untuk menetapkan diagnosis dan rencana
asuhan.

EP 3.3.2.1 Kajian pasien dan penetapan diagnosis dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten, dan dicatat dalam rekam medis.

Dokumen :

1. SK Layanan Klinis
2. SOP Layanan Klinis
3.3.2.2 Tersedia Panduan praktik klinis dan prosedur asuhan klinis yang disusun
berdasarkan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Dokumen :

1. Panduan Pelayanan Klinis Dokter

2. Panduan Pelayanan Klinis Dokter Gigi
3. Panduan Asuhan Keperawatan
4. Panduan Asuhan Kebidanan
5. SOP Penatalaksanaan Penyakit
6. Poli Pelayanan Umum
7. Poli Gigi
8. KIA
9. UGD
10. RANAP
11. SOP Asuhan Keperawatan
12. SOP Pelayanan Medis
EP 3.3.2.2 Tersedia tim kesehatan antar profesi untuk melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim

Dokumen :

1. SK Layanan Klinis
2. SOP Layanan Terpadu
3. SOP Layanan ANC
4. SOP Layanan Terpadu Hipertensi dan DM
5. SOP Kootdinasi Anatr Unit
6. SOP Pembentukan Tim Antar Profesi
7. RM ANC Terpadu
8. RM Pasien HT dan DM yang dilakukan Konsultasi Gizi
9. Form Pengantar Laborat
10. Form Rujukan Internal
EP 3.3.2.4 Rencana asuhan klinis dan/atau rencana asuhan terpadu disusun sesuai
dengan kebutuhan pasien, berdasar panduan praktik klinis, dan prosedur yang
ditetapkan

Dokumen :

1. Rekam Medis Terisi Sempurna

3.3.2.5 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan
pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegative yang diberikan

Dokumen :

1. SK Pendelegasian Wewenang
Kriteria 3.3.3 Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/ atau berisiko tinggi
lainnya dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.

EP 3.3.3.1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat

(emergensi), pasien berisiko tinggi yang mudah diakses oleh petugas

Dokumen :
1. SK Penanganan Pasien GADAR dan RISTI ( SK Layanan Klinis )
2. SOP Penanganan Gadar
3. SOP Penanganan Pasien Risti
4. SOP Kewaspadaan Universal
5. SK Pandemi Covid 19
6. SOP Tentang Pandemi
EP. 3.3.3.2 Dilakukan identifikasi kasus-kasus gawat darurat dan/ atau berisiko tinggi
yang sering terjadi

Dokumen :
1. Daftar Kasus Gadar dan Risti ( Dalam Lampiran SK )

EP. 3.3.3.3 Pemberian asuhan pada pasien gawat darurat dan/ atau berisiko tinggi
dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan dan prosedur yang ditetapkan

Dokumen :
1.
Kriteria 3.3.4 Rencana asuhan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.

EP 3.3.4.1 Petugas kesehatan dan/ atau tim kesehatan melibatkan setiap pasien
dalam kajian, penyusun rencana dan pelaksanaan asuhan termasuk
pendidikan/penyuluhan pasien

Dokumen :

1. Bukti Edukasi Kepada Pasien

3.3.4.2 Risiko dan efek samping yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan
sejak awal dalam menyusun rencana asuhan dan diinformasikan kepada pasien.

Dokumen :
1. SOP Pemberian Informasi Efek Samping dan Resiko Pengobatan
2. SOP Pemberian Edukasi Pasien
3. Informed Konsent
4. Rencana Askep dalam Rekam Medis
 Kriteria 3.3.5 Asuhan Pasien diberikan oleh tenaga sesuai kompetensi lulusan
dengan kejelasan rincian wewenang yang sesuai dengan wewenang yang dimiliki.

EP : 3.3.5.1 Asuhan Pasien diberikan oleh dokter atau dokter gigi penanggung jawab
pelayanan, perawat/ bidan, dan tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain

Dokumen :

1. SK Pendelegasian Wewenang
2. SOP Pendelegasian Weweneng
3. TTD di RM Beserta Nama
EP. 3.3.5.2 Asuhan Pasien dilakukan sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu,
dan dicatat dalam rekam medis pasien

Dokumen :

1. Monitoring ( Evaluasi RM terhadap pengulangan layanan medis yg tidak perlu )

EP. 3.3.5.3. Asuhan yang diberikan dan perkembangan kondisi pasien serta kemajuan
dalam pemberian asuhan dicatat dalam rekam medis pasien