KRITERIA 7.4.

1
Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun
layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang
terkoordinasi.
7.4.1. EP 1 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
1. SK pelayanan klinis memuat Kebijakan penyusunan rencana
layanan.
2. SOP penyusunan rencana layanan medis.
3.SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

7.4.1. EP 2 Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui

kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
1. Bukti pelaksanaan sosialisasi

7.4.1. EP 3 Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau

rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
1. SOP audit klinis
2. Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan audit klinis)

7.4.1. EP 4 Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana

layanan dengan kebijakan dan prosedur
1. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis

7.4.1.EP 5 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

1. Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
 KRITERIA 7.4.2
Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

7.4.2. EP 1 Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam

menyusun rencana layanan

7.4.2. EP 2 Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai
1. Penyusunan rencana layanan untuk semua pasien (Pelaksanaan
SOAP)
2. Bukti SOAP pada rekam medis

7.4.2. EP 3 Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan

biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
1. Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses
penyusunan rencana layanan dilakukan dengan mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
2. Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata
nilai dalam rekam medis pasien
3. Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan
tata nilai dalam rekam medis pasien
7.4.2. EP 4 Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien diperbolehkan
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan
1. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di
dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
 KRITERIA 7.4.3
Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi
dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.

7.4.3. EP 1 Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang

diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
1. SOP layanan terpadu
7.4.3.. EP 2 Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas
1. Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait
dalam rekam medis
7.4.3. EP 3 Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan
efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia
1. Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin
praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis
7.4.3. EP 4 Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal
dalam menyusun rencana layanan
1. SK pelayanan klinis juga menyebutkan kewajiban melakukan
identifikasi risiko yang mungkin terjadi pada pasien (misalnya risiko
jatuh, resiko alergi obat, dsb)
2. Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien
7.4.3 EP 5 Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan
1. SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko
pengobatan
2. Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis
7.4.3 EP 6 Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis
1. Pendokumentasian rencana layanan terpadu & Dokumentasi dalam
Rekam medis
7.4.3. EP 7 Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan
pasien.
1. Kebijakan pelayanan pasien juga berisi mewajibkan dilakukan
pendidikan/penyuluhan pasien.
2. SOP pendidikan/penyuluhan pasien
3. Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis
 KRITERIA 7.4.4
Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan
persetujuan tindakan medik.

7.4.4. EP 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
1. SOP informed consent
2. Bukti pelaksanaan informes consent
7.4.3.. EP 2 Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko
1. Form informed consent
7.4.3. EP 3 Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut
1. SOP informed consent
7.4.3. EP 4 Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.
1. Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
7.4.3 EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed
consent.
1. SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
2. Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed
consent
 KRITERIA 7.1.1
Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan

7.1.1. EP 1 Tersedia prosedur pendaftaran.

1. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dr
pendaftaran-pemulangan/ rujukan)
2. SOP pendaftaran

7.1.1. EP 2 Tersedia bagan alur pendaftaran.

7.1.1. EP 3 Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.

1. Bukti pelaksanaan sosialisasi,
2. Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan thd prosedur pendaftaran

7.1.1. EP 4 Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.

1. Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb
2. Bukti pelaksanaan sosialisasi,

7.1.1.EP 5 Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses

pendaftaran.
1. Panduan/prosedur survey pelanggan
2. Hasil-hasil survey

7.1.1. EP 6 Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas

1. Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan complain
pelanggan
2. Bukti pelaksanaan tindak lanjut

7.1.1 EP 7 Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.

1. SOP identifikasi pasien
 KRITERIA 7.1.2
Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran

7.1.2. EP 1 Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran

1. Media informasi di tempat pendaftaran

7.1.2. EP 2 Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh

informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
1. Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat
pendaftaran

7.1.2. EP 3 Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan,

antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
1. SOP penyampaian informasi.
2. Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang sarana
pelayanan, ( tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan)

7.1.2. EP 4 Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta

informasi kepada petugas.
1. Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh
pelanggan
2. Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi

7.1.2.E P 5 Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

1. MOU dengan tempat rujukan

7.1.2 EP 6 Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan

lain
 KRITERIA 7.1.3
Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada
saat pendaftaran.
7.1.3. EP 1 Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses
pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga
1. Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga dalam bentuk
flyer, papan pengumunan, poster, dsb (Catatan: acuan UU No. 36/2009
tentang Kesehatan & UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit

7.1.3. EP 2 Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama

proses pendaftaran
1. Bukti sosialisasi Hak & kewajiban pasien (pasien & staf)
7.1.3. EP 3 Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan
kewajiban masing-masing
1. SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien
2. Bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi (poster,leaflet)
7.1.3. EP 4 Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien
1. Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian
terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
7.1.3 EP 5 Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran
7.1.3 EP 7 Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan
unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan
1. SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer
pasien)
7.1.3 EP 8 Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
 KRITERIA 7.1.4
Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan
pelayanan.

7.1.4. EP 1 Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh
petugas
1. SOP alur pelayanan pasien
2. Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan.
3. Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan

7.1.4. EP 2 Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap

tahapan dan prosedur pelayanan klinis (SOP alur pelayanan pasien)

7.1.4. EP 3 Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan

1. Ada brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan

7.1.4. EP 4 Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin

kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
1. MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan konsultatif

KRITERIA 7.1.5
Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan
dikurangi
7.1.5. EP 1 Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
1. Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.

7.1.5. EP 2 Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan
pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas
1. Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam
pelayanan.

7.1.5. EP 3 Upaya tersebut telah dilaksanakan

1. Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang
lain dalam pelayanan.

KRITERIA 7.2.3
Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk assement
dan pengobatan

7.2.3. EP 1 Petugas gawat darurat puskesmas melaksanakan proses triase untuk

memperioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi
7.2.3. EP 2 Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini
7.2.3. EP 3 Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan
7.2.3. EP 4 Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai
kemampuan puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi

KRITERIA 7.3.1
Tenaga kesehatan dan atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian
awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosa keperawatan

7.3.1. EP 1 Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten
7.3.1. EP 2 Tersedia tim ksehatan antar profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
7.3.1. EP 3 Terdapat kejelasan proses pendelegasian secara tertulis ( apabila
petugas tidak sesuai dengan kewenangannya)
7.3.1. EP 4 Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan yang profesional
yang memenuh persyaratan

KRITERIA 7.3.2
Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien

7.3.2. EP 1 Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk

melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna
1. Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal: Standar
peralatan klinis di Puskesmas
2. Bukti evaluasi kelengkapan peralatan
7.3.2. EP 2 Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan
1. SOP pemeliharaan peralatan,
2.SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan
alat, jadwal kalibrasi
3. Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi
7.3.2. EP 3 Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan
pasien dan petugas
1. SOP pemeliharaan sarana gedung, jadwal pelaksanaan & Bukti
pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan
2. SOP sterilisasi peralatan & Bukti pengecekan peralatan yang telah
disterilisasi
3. SK pemeliharaan sarana dan peralatan
4. Sk menjamin keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak
boleh menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable &
Bukti monitoring penggunaan peralatan disposable

KRITERIA 7.4.1
Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun
layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang
terkoordinasi.

7.4.1. EP 1 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
1. SK pelayanan klinis memuat Kebijakan penyusunan rencana
layanan.
2. SOP penyusunan rencana layanan medis.
3. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
7.4.1. EP 2 Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
1. Bukti pelaksanaan sosialisasi

7.4.1. EP 3 Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau

rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
1. SOP audit klinis
2.Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan audit klinis)

7.4.1. EP 4 Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana

layanan dengan kebijakan dan prosedur
1. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis

7.4.1. EP 5 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

1. Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

KRITERIA 7.4.2
Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

7.4.2. EP 1 Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam

menyusun rencana layanan

7.4.2. EP 2 Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai
1. Bukti SOAP pada rekam medis

7.4.2. EP 3 Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan

biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
1. SK pelayanan klinis memuat bagaimana proses penyusunan rencana
layanan dilakukan dengan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
2. Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata
nilai dalam rekam medis pasien (bukti kajian di dalam RM)

7.4.2. EP 4 Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien

diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan
1. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di
dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan

7.4.2. EP 5 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

1. Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

KRITERIA 7.5.2
Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oeh tenaga kesehatan dan pasien/
keluarga pasien

7.5.3. EP 1 Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah

dipahami oleh pasien/ keluarga pasien (SOP RUJUKAN)
7.5.3. EP 2 Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan dan
kapan rujukan harus dilakukan (SOP RUJUKAN)
7.5.3. EP 3 Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan ( PKS antar RS di Kab. Pekalongan)

KRITERIA 7.5.3
Fasilitas rujukan penerima diberi resume medis tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan
tindakan yang telah dillakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien

7.5.3. EP 1 Informasi klinis pasien/ resume klinis pasien dikirim ke fasilitas

penerima rujukan bersama pasien (SOP RUJUKAN)
7.5.3. EP 2 Resume klinis memuat kondisi pasien
7.5.3. EP 3 Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan
7.5.3 EP 4 Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut

KRITERIA 7.5.4
Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitoring
kondisi pasien

7.5.4. EP 1 Selama poses rujukan secara langsung semua pasien selalu

dimonitoring oleh staf yang kompeten (SOP RUJUKAN,FORM
MONITORING)
7.5.4. EP 2 Kompetensi staf yang melakukan monitoring sesuai dengan kondisi
pasien