KRITERIA 9.1.

TENAGA KLINIS BERPERAN AKTIF DALAM PROSES PENINGKATAN MUTU LAYANAN

KLINIS DAN UPAYA KESELAMATAN PASIEN

JENIS DOKUMEN BUKU/FILE HALAMAN

1. SK Kewajiban Tenaga Klinis dalam
Peningkatan Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien
2. Pemilihan dan Penetapan Indikator
Mutu Klinis di Puskesmas
3. Hasil Pengumpulam Data Indikator
Pelaporan Berkala
Bukti Analisis Kinerja Klinis Rendah
4. Monitoring & Evaluasi
Tindak Lanjut Hasil Monev
5. SK Keharusan Melakukan Identifikasi,
Dokumentasi Buku Laporan KTD, KPC & KNC
Pelaporan KTD, KPC dan KNC Form Laporan
6. SK Penanangan KTD, KPC dan KNC
SPO Penanganan KTD, KPC dan KNC
7. Bukti Analisis KTD, KPC dan KNC
Tindak Lanjut Hasil Analisis
8. SK Penerapan Manajemen Risiko
Klinis
Panduan Manajemen Risiko Klinis Lampiran SK Penerapan
Manajemen Risiko Klinis
Hasil Identifikasi Risiko
Analisis Hasil Identifikasi Risiko
Tindak Lanjut Hasil Analisis
9. Analisis Hasil Identifikasi Risiko
Upaya Meminimalkan Risiko
10. Kerangka Acuan Perencanaan
Program Keselamatan Pasien
Bukti Pelaksanaan
Bukti Evaluasi
Bukti Tindak Lanjut
 KRITERIA 7.1.1

PROSEDUR PENDAFTARAN DILAKSANAKAN DENGAN EFEKTIF DAN EFISIEN

DENGAN MEMPERHATIKAN KEBUTUHAN PELANGGAN

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN HALAMAN

7.1.1.1 Tersedia prosedur pendaftaran
SOP Pendaftaran
.
7.1.1.2 Tersedia bagan alur pendaftaran Bagan Alur Pendaftaran
7.1.1.3 Petugas mengetahui dan mengikuti
SOP Pendaftaran
prosedur tersebut
7.1.1.4 Pelanggan mengetahui dan
mengikuti alur yang ditetapkan
7.1.1.5 Terdapat cara mengetahui bahwa
SOP menilai kepuasan pelanggan
pelanggan puas terhadap proses
Form survey pasien
pendaftaran
7.1.1.6 Terdapat tindak lanjut jika pelanggan Hasil survey
tidak puas Tindak lanjut survei
7.1.1.7 Keselamatan pelanggan terjamin di
SOP indentifikasi pasien
pendaftaran

KRITERIA 7.1.2
 INFORMASI TENTANG PENDAFTARAN TERSEDIA DAN TERDOKUMENTASI PADA
WAKTU PENDAFTARAN

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN HLM

7.1.2.1 Tersedia media informasi di tempat
pendaftaran
7.1.2.2 Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan
7.1.2.3 Pelanggan dpt memperoleh informasi
lain ttg sarana pelayanan, antara lain
tariff, jenis pelayanan, rujukan, dan
informasi lain yg dibutuhkan
7.1.2.4 Pelanggan mendapat tanggapan sesuai
yang dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas
7.1.2.5 Tersedia informasi ttg kerjasama dgn
fasilitas rujukan lain
7.1.2.6 Tersedia informasi ttg bentuk
kerjasama dg fasilitas rujukan lain
N
Media informasi di tempat
pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap
penyampaian informasi di tempat
pendaftaran
SOP Penyampaian informasi,
ketersediaan informasi lain
Ketersediaan informasi ttgfasilitas
rujukan
MOU dengan tempat rujukan
MOU dengan tempat rujukan

KRITERIA 7.1.3

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN, KELUARGA DAN PETUGAS DIPERTIMBANGKAN DAN

DIINFORMASIKAN PADA SAAT PENDAFTARAN
 ELEMEN PENILAIAN
7.1.3.1 Hak & kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses
pendaftaran dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien/keluarga
7.1.3.2 Hak & kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama
proses pendaftaran
7.1.3.3 Terdapat upaya agar pasien/ keluarga
dan petugas memahami hak dan
kewajiban masing-masing
7.1.3.4 Pendaftaran dilakukan oleh petugas
yang terlatih dgn memperhatikan hak-
hak pasien/keluarga pasien
7.1.3.5 Terdapat kriteria petugas yang
bertugas di ruang pendaftaran
7.1.3.6 Petugas tersebut bekerja dengan
efisisen ramah responsive terhadap
kebutuhan pelanggan
7.1.3.7 Terdapat mekanisme koordinasi
petugas diruang pendaftaran dengan
unit lain/ unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh
pelayanan
7.1.3.8 Terdapat upaya puskesmas memenuhi
hak dan kewajiban pasien/ kelaurga
dan petugas dalam proses pemberi
pelayanan di PKM
KRITERIA 7.1.4
TAHAPAN PELAYANAN KLINIS
ELEMEN PENILAIAN
7.1.4.1 Tersedia tahapan dan prosedur
.
pelayanan klinis yg dipahami oleh
DOKUMEN HLM
N
Informasi ttg hak dan kewajiban
pasien/keluarga
UU No 36/2009 ttg Kesehatan
UU No 44/2009 ttg Rumah Sakit
Bukti penyampaian informasi ttg
hak dan kewajiban pasien kepada
pasien dan petugas
Persyaratan kompetensi petugas,
pola ketenagaan dan kesesuain
terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
Persyaratan kompetensi petugas
pendafataran
SOP Pendaftaran
SOP koordinasi dan komunikasi
antara pendaftaran dengan unit unit
penunjang terkait
Ex: SOP rapat unit kerja, SOP
transfer pasien
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban
pasien baik kepada pasien (missal
brosur, leaflet, poster) maupun
karyawan (misalnya melalui rapat)
DOKUMEN HALAMAN
SOP alur Pelayanan Pasien
 petugas
7.1.4.2 Sejak awal pasien/ keluarga SOP alur Pelayanan Pasien
memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
7.1.4.3 Tersedia daftar jenis pelayanan di Brosur, papan pengumuman ttg
PKM beserta jadwal pelayanan jenis dan jadwal pelayanan
7.1.4.4 Terdpt kerjasama dg sarana kes lain
utk mnjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostic, rujukan
konsultatif)

KRITERIA 7.1.5

TAHAPAN PELAYANAN KLINIS

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN HALAMAN

7.1.5.1. Pimpinan dan staf PKM Hasil identifikasi hambatan
mengidentifikasi hambatan bahasa, bahasa, budaya, kebiasaan dan
budaya, kebiasaan dan penghalang penghalang lain
 yg paling sering trjadi pd masy yg
dilayani
7.1.5.2 Ada upaya tindak lanjut untuk Bukti adanya upaya tindak lanjut
mengatasi/ membatasi hambatan pd u mengatasi hambatan dlm
waktu pasien membutuhkan pelayanan
pelayanan di PKM
7.1.5.3 Upaya tersebut telah dilaksanakan

KRITERIA 7.2.1

PROSES KAJIAN AWAL DILAKUKAN SECARA PARIPURNA, MENCAKUP BERBAGAI

KEBUTUHAN DAN HARAPAN PASIEN/ KELUARGA

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN HALAMAN

7.2.1.1. Trdpt prosedur kajian awal yg SOP Pengkajian awal klinis
paripurna (meliputi anamnesis/
alloanamnesis, pemfis, pem
 penunjang, serta kajian social) utk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan
dan harapan pasien dan keluarga
pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
7.2.1.2 Proses kajian dilakukan oleh tenaga Persyaratan kompetensi, pola
yg kompeten utk melakukan kajian ketenagaan dan kondisi
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis

7.2.1.3 Pemeriksaan dan diagnosis mengacu Eksternal

pd standar profesi dan standar Standar profesi pelayanan medis
asuhan Standar asuhan keperawatan
SOP Pelayanan Medis
SOP Asuhan Keperawatan
7.2.1.4 Prosedur pengkajian yg ada mnjamin SOP Pelayanan Medis

tdk trjd pengulangan yg tdk perlu

KRITERIA 7.2.2

HASILKAJIAN DICATAT DALAM CATATAN MEDISDAN MUDAH DIAKSES OLEH

PETUGAS YANG BERTANGGUNG JAWAB TERHADAP PELAYANAN PASIEN

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN HALAMAN

7.2.2.1 Dilakukan identi Hasil identifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan dan
penghalang lain
7.1.5.2 Ada upaya tindak lanjut untuk Bukti adanya upaya tindak lanjut
mengatasi/ membatasi hambatan pd u mengatasi hambatan dlm
 waktu pasien membutuhkan pelayanan
pelayanan di PKM
7.1.5.3 Upaya tersebut telah dilaksanakan