STANDAR 7.

1
Proses Pendaftaran Pasien

KRITERIA 7.1.1

Elemen Penilaian Dokumen

Tersedia prosedur pendaftaran.
Ep. 1  SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
 SOP pendaftaran
Tersedia bagan alur pendaftaran
Ep. 2
 Bagan alur pendaftaran
Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
tersebut.
Ep. 3
 Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan
monitoring kepatuhan terhadap prosedur pendaftaran
Ep. 4 Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
ditetapkan.
 Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster
 Bukti pelaksanaan sosialisasi
Ep. 5 Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas
terhadap proses pendaftaran.
 Panduan/prosedur survey pelanggan
 Hasil-hasil survey
Ep. 6 Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
 Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey
dan complain pelanggan
 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Ep. 7 Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
 SOP identifikasi pasien

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.1
Proses Pendaftaran Pasien

KRITERIA 7.1.2

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Tersedia media informasi tentang pendaftaran di

tempat pendaftaran
 Media informasi di tempat pendaftaran
Ep. 2 Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
Ep. 3 Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang dibutuhkan
 SOP penyampaian informasi.
 Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang
sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
Ep. 4 Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas
Ep. 5 Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU
dengan tempat rujukan
Ep. 6 Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
 Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.1
Proses Pendaftaran Pasien

KRITERIA 7.1.3

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
Ep. 2 Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran
 Bukti pelaksanaan sosialisasi hak dan kewajiban pasien
Ep. 3 Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban masing-masing
 SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada
pasien dan petugas
Ep. 4 Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih
dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga
pasien
Ep. 5 Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang
pendaftaran
 Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
Ep. 6 Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
Ep. 7 Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh pelayanan
 SOP koordinasi dan komunikasi
 SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)
Ep. 8 Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas
 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien (brosur,
leaflet, poster)

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.1
Proses Pendaftaran Pasien

KRITERIA 7.1.4

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang
dipahami oleh petugas
 SOP alur pelayanan pasien
 Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan.
 Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang alur
pelayanan
Ep. 2 Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan
paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis
 SOP alur pelayanan pasien
Ep. 3 Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta
jadwal pelayanan
 Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan
Ep. 4 Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
 Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
konsultatif,
 Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis
dengan fasiltas pelayanan kesehatan yang bekerjasama

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.1
Proses Pendaftaran Pasien

KRITERIA 7.1.5

Elemen Penilaian Dokumen

Ep.1 Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling
sering terjadi pada masyarakat yang dilayani
 Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi
hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain
Ep. 2 Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
 Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam pelayanan.
Ep. 3 Upaya tersebut telah dilaksanakan.
 Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.2
Pengkajian

KRITERIA 7.2.1

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan
 SOP pengkajian awal klinis
Ep. 2 Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian
 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
 evaluasi/analisis kesesuaian tenaga yang ada dengan
persyaratan kompetensi
Ep. 3 Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi
dan standar asuhan
 SOP pelayanan medis
 SOP asuhan keperawatan
 Hasil monitoring kepatuhan pada SOP Klinis/standar
asuhan klinis
Ep. 4 Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
 Kebijakan pelayanan klinis
 SOP pencegahan pengulangan yang tidak perlu

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.2
Pengkajian

KRITERIA 7.2.2

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan

dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis
 Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam
medis
Ep. 2 Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan
untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain
yang diperlukan
 SOP kajian awal
Ep. 3 Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain
untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
 SK pelayanan klinis
 SOP koordinasi dan komunikasi

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.2
Pengkajian

KRITERIA 7.2.3

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase

untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
 Pedoman Triase
 SOP Triase
Ep. 2 Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.
 Sertifikat kompetensi petugas yang melayanai di gawat darurat
Ep. 3 Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.
Ep. 4 Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi
 SOP rujukan pasien emergensi
 resume medis pasien yang dirujuk yang menunjukkan kondisi
stabil pada saat dirujuk

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.3
Keputusan Layanan Klinis

KRITERIA 7.3.1

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional

dan kompeten
 Persyaratan kompetensi pratisi klinis yang melakukan kajian
pasien
 Pola ketenagaan
 Tanda tangan/paraf praktisi klinis yang melakukan pada rekam
medis
Ep. 2 Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim
 SK pelayanan klinis
 SOP penangan kasus yang membutuhkan penanganan secara
tim antar profesi
 Rekam medis pada kasus yang ditangani antar profesi
Ep. 3 Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya
 SOP pendelegasian wewenang klinis
Ep. 4 Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan
yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan
 Sertifikat, kerangka acuan pelatihan 

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.3
Keputusan Layanan Klinis

KRITERIA 7.3.2

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk

melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna
 Daftar inventaris peralatan klinis
 Standar peralatan klinis di Puskesmas Puskesmas
 evaluasi kelengkapan peralatan
Ep. 2 Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan
 SOP pemeliharaan peralatan
 SOP sterilisasi
 jadwal pemeliharaan alat
 jadwal kalibrasi
 Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi
Ep. 3 Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin
keamanan pasien dan petugas
 SOP pemeliharaan sarana
 jadwal pelaksanaan
 SOP sterilisasi peralata
 SK pemeliharaan sarana dan peralatan
 SK menjamin keamanan peralatan yang digunakan
 Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan.
 Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi.
 Bukti monitoring penggunaan peralatan disposable

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.4
Rencana Layanan Klinis

KRITERIA 7.4.1

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
 SK pelayanan klinis
 SOP penyusunan rencana layanan medis.
 SOP penyusunan rencana layanan terpadu
Ep. 2 Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
 Bukti pelaksanaan sosialisasi
Ep. 3 Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
 SOP audit klinis
 Bukti pelaksanaan audit klinis
Ep. 4 Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana
layanan dengan kebijakan dan prosedur
 Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis
Ep. 5 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.4
Rencana Layanan Klinis

KRITERIA 7.4.2

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien

dalam menyusun rencana layanan
Ep. 2 Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai
 SOAP pada rekam medis
Ep. 3 Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
 SK pelayanan klinis
 Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual,
dan tata nilai dalam rekam medis pasien
Ep. 4 Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan
 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.4
Rencana Layanan Klinis

KRITERIA 7.4.3

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang

diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
 SOP layanan terpadu
Ep. 2 Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang
jelas
 Dokumentasi SOAP
Ep. 3 Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia
 Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai
disiplin praktisi klinis
Ep. 4 Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak
awal dalam menyusun rencana layanan
 SK pelayanan klinis
 Identifikasi risiko pada saat kajian pasien
Ep. 5 Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan
 SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko
pengobatan
Ep. 6 Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis
Ep. 7 Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
 SK pelayanan klinis
 SOP pendidikan/penyuluhan pasien

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.4
Rencana Layanan Klinis

KRITERIA 7.4.4

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
 SOP informed consent
Ep. 2 Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
 Form informed consent
Ep. 3 Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut
 SOP informed consent

Ep. 4 Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.

 Bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis

Ep. 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

informed consent.
 SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.5
Rencana Rujukan

KRITERIA 7.5.1

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan
 SOP rujukan
Ep. 2 Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk
menjamin kelangsungan layanan
 SOP rujukan
Ep. 3 Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk
dirujuk
 SOP persiapan pasien rujukan
Ep .4 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
 SOP rujukan

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.5
Rencana Rujukan

KRITERIA 7.5.2

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas

penanggungjawb upaya Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas maupun strategi pelayanan
 SOP rujukan
Ep. 2 Ada kriteria yang jelas dalam pendelegasian dan/atau penanggung
jawab upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas
 SOP rujukan
Ep. 3 Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana
kegiatan kepada penggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan
Puskesmas untuk memperbaiki kinerja dan tindak lanjut
 Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.5
Rencana Rujukan

KRITERIA 7.5.3

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke

fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien.
 SOP rujukan
 Resume klinis pada rekam medis pasien yang dirujuk
Ep. 2 Resume klinis memuat kondisi pasien.
 SOP rujukan
Ep. 3 Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang
telah dilakukan
 SOP rujukan
Ep. 4 Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih
lanjut
 SOP rujukan

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.5
Rencana Rujukan

KRITERIA 7.5.4

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu

dimonitor oleh staf yang kompeten.
 SOP rujukan
Ep. 2 Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi
pasien.
 Persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi pasien
ketika dirujuk

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.6
Pelaksanaan Layanan

KRITERIA 7.6.1

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis

 Pedoman/panduan pelayanan klinis
 SOP Pelayanan klinis
Ep. 2 Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang berlaku
 Hasil-hasil audit klinis
Ep. 3 Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang
berlaku
Ep. 4 Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
Ep. 5 Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan
 Dokumentasi rencana dan pelaksanaan layanan klinis dalam
rekam medis
Ep. 6 Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan
pasien.
 Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien,
perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan
Ep. 7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
 Kelengkapan Catatan dalam rekam medis tentang
perkembangan pasien
Ep. 8 Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.
 Formulir informed consent

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.6
Pelaksanaan Layanan

KRITERIA 7.6.2

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa

terjadi diidentifikasi
 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani
 Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-
kasus gawat darurat dan berisiko tinggi
Ep. 2 Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
 SK pelayanan klinis
 SOP penanganan pasien gawat darurat
Ep. 3 Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko
tinggi
 SK pelayanan klinis
 SOP penanganan pasien berisiko tinggi
Ep. 4 Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila
tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
 MOU kerjasama
Ep. 5 Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
 Panduan Kewaspadaan Universal
 SOP Kewaspadaan Universal
 Panduan Kewaspadaan Universal

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.6
Pelaksanaan Layanan

KRITERIA 7.6.3

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena

diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku
 SK penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena
 SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan
intravena
Ep. 2 Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur
 Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan
intravena
 Hasil audit

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.6
Pelaksanaan Layanan

KRITERIA 7.6.4

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan

layanan klinis.
 Ketetapan tentang indikator klinis yang digunakan untuk
pemantauan dan evaluasi layanan klinis
Ep. 2 Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun kualitatif
Ep. 3 Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
 Data hasil monitoring dan evaluasi
Ep. 4 Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap capaian
indicator kinerja
Ep.5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk
perbaikan layanan klinis
 Bukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja yang relative lebih
rencah

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.6
Pelaksanaan Layanan

KRITERIA 7.6.5

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan

pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan
 SK identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan
 SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan
Ep. 2 Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan
tersebut
 SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan
Ep. 3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
 Bukti identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
Ep. 4 Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut
keluhan

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.6
Pelaksanaan Layanan

KRITERIA 7.6.6

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan

yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
 SK pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu
 SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian
obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.
Ep. 2 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
 SK pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk menjamin
kesinambungan dalam pelayanan.
 SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan yang
menjamin kesinambungan layanan
Ep. 3 Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.6
Pelaksanaan Layanan

KRITERIA 7.6.7

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
 SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
 Form penyampaian informasi jika menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
 form penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan
 Bukti pelaksanaan pemberitahuan hak pasien yang antara lain
untuk menolak atau tidak melanjutkan pegobatan
Ep. 2 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
Ep. 3 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
Ep. 4 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya
alternative pelayanan dan pengobatan

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.7
Pelayanan Anastesi Lokal,
Sedasi dan Pembedahan

KRITERIA 7.7.1

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di

Puskesmas
 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di
Puskesmas.
Ep. 2 Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
Ep. 3 Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas
 SK pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
 SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
Ep. 4 Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan
monitoring status fisiologi pasien
 Chek list/form montioring
 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal dan sedasi
Ep. 5 Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis
dalam rekam medis pasien
 Bukti pencatatan dalam rekam medis

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.7
Pelayanan Anastesi Lokal,
Sedasi dan Pembedahan

KRITERIA 7.7.2

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan
 Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan
kajian sebelum dilaukan pembedahan.
Ep. 2 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
 SOP tindakan pembedahan
Ep. 3 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
 SOP tindakan pembedahan
Ep. 4 Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari
pasien/keluarga pasien
 SOP informed consent
Ep. 5 Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan
 SOP tindakan pembedahan

Ep. 6 Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis

 Bukti catatan operasi dan anestesi pada rekam medis

Ep. 7 Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
 SOP tindakan pembedahan
 Check list monitoring status fisiologis pasien
 Bukti catatan monitoring status fisiologis pasien pada saat dan
sesudah pembadahan dan anestesi

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.7
Pelayanan Anastesi Lokal, Sedasi
dan Pembedahan

KRITERIA 7.7.2

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan
 Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan
kajian sebelum dilaukan pembedahan.
Ep. 2 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
 SOP tindakan pembedahan
Ep. 3 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
 SOP tindakan pembedahan
Ep. 4 Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari
pasien/keluarga pasien
 SOP informed consent
Ep. 5 Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan
 SOP tindakan pembedahan

Ep. 6 Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis

 Bukti catatan operasi dan anestesi pada rekam medis

Ep. 7 Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
 SOP tindakan pembedahan
 Check list monitoring status fisiologis pasien
 Bukti catatan monitoring status fisiologis pasien pada saat dan
sesudah pembadahan dan anestesi

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.8
Penyuluhan/Pendidikan
Kesehatan dan Konseling
kepada Pasien/Keluarga

KRITERIA 7.8.1

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan

kesehatan pasien/keluarga pasien
 Kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk
penyuluhan dan pendidikan pasien.
 SOP pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
 Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
Ep. 2 Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
 Panduan penyuluhan pada pasien
 Materi pendidikan/ penyuluhan pada pasien,
 Catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis
Ep. 3 Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca
 Panduan penyuluhan pada pasien.
 Media pendidikan/ penyuluhan pada pasien,
 Catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis
penyuluhan
Ep. 4 Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif
dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.10
PEMULANGAN DAN TINDAK
LANJUT

KRITERIA 7.10.1

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien

 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

Ep. 2 Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan

dan/tindak lanjut tersebut
 SK pelayanan klinis memuat siapa yang berhak/bertanggung
jawab untuk memulangkan pasien
Ep. 3 Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat
pemulangan dan/tindak lanjut pasien
 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Ep. 4 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang
dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
 SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik
 Bukti umpan balik pasien dari sarana kesehatan lain, dan bukti
tindak lanjut yang dicatat dalam rekam medis pasien
Ep. 5 Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
 SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan
 Bukti penyampaian informasi tentang alternative pelayanan
pada pasien yang semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin
dirujuk

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.10
PEMULANGAN DAN TINDAK
LANJUT

KRITERIA 7.10.2

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan

diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
 SOP rujukan
 Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada
saat pemulangan atau rujuk
Ep. 2 Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami
oleh pasien/keluarga pasien
 Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan
(dapat berupa paraf pada form informasi yang disampaikan)
Ep. 3 Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut
 SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi,
 Bukti evaluasi dan tindak lanjut

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.10
PEMULANGAN DAN TINDAK
LANJUT

KRITERIA 7.10.3

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya

kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
 SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan,
antara lain tranportasi rujukan
Ep. 2 Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
 SOP rujukan
 Form rujukan
 Catatan dalam rekam medis yang menyatakan informasi sudah
diberikan
Ep. 3 Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan
 SOP rujukan
 Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
Ep. 4 Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien
 SOP rujukan,
 form persetujuan rujukan

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 7.10
PEMULANGAN DAN TINDAK
LANJUT

KRITERIA 7.10.3

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya

kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
 SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan,
antara lain tranportasi rujukan
Ep. 2 Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
 SOP rujukan
 Form rujukan
 Catatan dalam rekam medis yang menyatakan informasi sudah
diberikan
Ep. 3 Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan
 SOP rujukan
 Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
Ep. 4 Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien
 SOP rujukan,
 form persetujuan rujukan

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 8.1
PELAYANAN
LABORATORIUM

KRITERIA 8.1.1

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat

dilakukan di Puskesmas
 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
 SOP pemeriksaan laboratorium
 Brosur pelayanan laboratorium
 Panduan pemeriksaan laboratorium
Ep. 2 Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan
 Pola ketenagaan
 Persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan
Ep. 3 Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih
dan berpengalaman
 Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
Pemenuhan persyaratan kompetensi (profil kepegawaian petugas
laboratorium)
Ep. 4 Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas
yang terlatih dan berpengalaman
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil
pemeriksaan laboratorium

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 8.1
PELAYANAN
LABORATORIUM

KRITERIA 8.1.2

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen
 SK pelayanan laboratorium
 SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpanan spesimen
Ep. 2 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
 SOP pemeriksaan laboratorium
Ep. 3 Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur
tersebut
 SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
Hasil monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab, dan
tindak lanjutnya
Ep. 4 Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
 SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
 Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
Ep. 5 Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)
 SK pelayanan lab (didalamnya termasuk SK pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi)
 SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
Ep. 6 Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung
diri bagi petugas laboratorium
 SK pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan keselamatan
kerja, dan kewajiban penggunaan APD)
 SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
Ep. 7 Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
 SOP penggunaan alat pelindung diri.
 SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
Ep. 8 Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
 SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun.
 SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
Ep. 10 Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
 SOP pengelolaan reagen
Ep. 11 Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis apakah sesuai dengan prosedur
 SOP pengelolaan limbah

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 8.1
PELAYANAN
LABORATORIUM

KRITERIA 8.1.3

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan

hasil pemeriksaan.
 SK pelayanan lab memuat waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito
Ep. 2 Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat
darurat diukur.
 SK pelayanan lab memuat pelaporan hasil lab kritis
 SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat (hasil pemeriksaan
lab kritis)
Ep. 3 Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien
 Form hasil pemeriksaan laboratorium (dengan nilai normal)
 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 8.1
PELAYANAN
LABORATORIUM

KRITERIA 8.1.4

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk

pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
 SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam
medis
 Bukti pertemuan kolaboratif untuk membahas hasil lab kritis dan
pelaporannya
Ep. 2 Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
 SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis.
penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
Ep. 3 Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang
kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
 SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, yang
memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan
 Bukti pelaksanaan pelaporan hasil lab kritis dan pelaksanaan TBK
Ep. 4 Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis
pasien
 SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut pada rekam medis
 Catatan hasil lab kritis dalam rekam medis
Ep. 5 Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi
berdasarkan hasil monitoring
 SOP monitoring.
 hasil montiroing
 Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 8.1
PELAYANAN
LABORATORIUM

KRITERIA 8.1.5

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
 SK pelayana lab memuat juga kebijakan tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang harus tersedia
Ep. 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia
 SK pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan kapan reagensia
tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
Ep. 3 Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
 SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
 Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur
Ep. 4 Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi
 Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak
lanjut
 Chek list monitoring dan evaluasi ketersediaan dan penyimpanan
reagensia
 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
Ep. 5 Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat
 SOP penyediaan reagensia juga memuat pelabelan reagensia
 Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur 

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 8.1
PELAYANAN
LABORATORIUM

KRITERIA 8.1.6

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap

pemeriksaan yang dilaksanakan
 SK pelayanan lab juga memuat rentang nilai yang menjadi rujukan
hasil pemeriksaan laboratorium
Ep. 2 Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium dengan rentang nilai
Ep. 3 Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai
 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
 Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar

Ep. 4 Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya

 SOP evaluasi terhadap rentang nilai,
 Hasil evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 8.1
PELAYANAN
LABORATORIUM

KRITERIA 8.1.7

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan

laboratorium
 SK pelayanan lab memuat ketentuan tentang pengendalian mutu
laboratorium
 SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI, prosedur
PME, dan Prosedur PDCA)
Ep. 2 Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan
oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur
 SOP kalibrasi dan validasi instrument
Ep. 3 Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan
masih berlaku
 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
Ep. 4 Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan
 SOP perbaikan
 Bukti pelaksanaan perbaikan
Ep. 5 Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten
 Bukti pelaksanaan PME
Ep. 6 Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan
bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
 SOP rujukan laboratorium
 Bukti pelaksanaan rujukan lab
Ep. 7 Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal
dan eksternal
 Bukti pelaksanaan PMI dan PME

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 8.1
PELAYANAN
LABORATORIUM

KRITERIA 8.1.8

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur

risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
 Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan
laboratorium,
 Bukti pelaksanaan program
Ep. 2 Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas
 Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
didalamnya memuat program keselamatan/keamanan laboratorium
Ep. 3 Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
 SOP pelaporan program keselamatan.
 SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di laboratorium
Ep. 4 Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
 SK pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
 SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Ep. 5 Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
 SOP penerapan manajemen risiko laboratorium,
 Bukti pelaksanaan manajemen risiko:
 Identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
 Formulir FMEA
 Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA)
Ep. 6 Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
 SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja,
bukti pelaksanaan program orientasi
Ep. 7 Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang
baru.
 SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan baru,
 Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
 Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 8.2
PELAYANAN OBAT

KRITERIA 8.2.1

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1  SK pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda untuk

menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.
 SOP penilaian dan pengendalianpenyediaan dan penggunaan obat
Ep. 2  SOP penyediaan dan penggunaan obat
Ep. 3  SK Penanggung jawab pelayanan obat
Ep. 4  SK Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat kebijakan untuk
menjamin ketersediaan obat.
 SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
Ep. 5  SK pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam buka
pelayanan farmasi. Untuk puskesmas dengan pelayanan gawat
darurat buka pelayanan obat 24 jam
Ep. 6 Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
 Formularium obat
Ep. 7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan
dengan formularium
 SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,
 Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap
formularium
E.p 8 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan
formularium.
 SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
 Hasil evaluasi dan tindak lanjut

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 8.2
PELAYANAN OBAT

KRITERIA 8.2.2

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1  SK pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang

petugas yang berhak memberi resep
Ep. 2  SK pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang petugas
yang berhak menyediakan obat
Ep. 3  SK pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang
petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika
petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan khusus
Ep. 4  SK pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat.
 SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
Ep. 5  SK pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang larangan
memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan
adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO.
 SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,
 Kartu stok/kendali
Ep. 6  Bukti pelaksanaan pengawasan
Ep. 7  SK pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan yang
berhak meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika.
 SOP peresepan psikotropika dan narkotika
Ep. 8  Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan
tentang rekonsiliasi obat.
SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
Ep. 9  SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
narkotika
 Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 8.2
PELAYANAN OBAT

KRITERIA 8.2.3

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Terdapat persyaratan penyimpanan obat

 SK pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tenteng
persyaratan penyimpanan obat.
 SOP penyimpanan obat
Ep. 2 Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan
Ep. 3  SOP pelabelan oba
 Label obat
Ep. 4  SOP pemberian informasi penggunaan obat
Ep. 5  SOP pemberian informasi tentang penggunaan obat memuat
tentang pemberian informasi efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
Ep. 6  SOP pemberian informasi penggunaan obat termasuk didalamnya
tentang pemberian informasi cara penyimpanan obat di rumah
Ep. 7  SK pelayanan faramasi didalamnya memuat penanganan obat yang
kadaluwarsa.
 SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Ep. 8  Bukti penanganan obat kadaluwarsa (inventarisasi dan pemusnahan,
atau pengembalian ke gudang farmasi)

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 8.2
PELAYANAN OBAT

KRITERIA 8.2.4

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat

 SOP pelaporan efek samping obat
Ep. 2 Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis
 Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis
Ep. 3 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat
 SK pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang
pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan KTD.
 SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
Ep. 4 Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan
didokumentasikan
 SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
 Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan KTD

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 8.2
PELAYANAN OBAT

KRITERIA 8.2.5

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan

pemberian obat dan KNC
 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Ep. 2 Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Ep. 3 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat
 SK pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang
pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan KTD.
 SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
Ep. 4 Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan
didokumentasikan
 SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
 Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan KTD

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018
 STANDAR 8.2
PELAYANAN OBAT

KRITERIA 8.2.6

Elemen Penilaian Dokumen

Ep. 1 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat
terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi
 SK pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan tentang
penyediaan obat emergensi.
 SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit pelayanan
Ep. 2 Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi
disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
 SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
Ep. 3 Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
 SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil
monitoring dan tindak lanjut.

UPT PUSKESMAS KEDALOMAN

KABUPATEN TANGGAMUS
TAHUN 2018