PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS KEDALOMAN
Jalan Raya Kedaloman Pekon Kedaloman Kecamatan Gunung Alip Kabupaten Tanggamus Kp.1802043201
Email puskesmaskedaloman@gmail.com Kode Pos 35379 Nomor Hp 082289932367

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDALOMAN

NOMOR :
TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI UPTD PUSKESMAS KEDALOMAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDALOMAN,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas

di puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai
standar;
b.bahwa dalam rangka penulisan rekam medis yang sesuai standar,
perlu ditetapkan pembakuan singkatan yang digunakan dalam
rekam medis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas kedaloman
tentang pembakuan singkatan yang digunakan dalam rekam medis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik

Kedokteran;
2.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
4.Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan kepala UPTD Puskesmas Kedaloman tentang pengelolaan

rekam medis di UPTD puskesmas Kedaloman
Kesatu : Kegiatan pengelolaan rekam medis mengatur dalam hal akses rekam
medis, identifikasi pasien, isi rekam medis, mengatur sistem
pengkodean penyimpanan dan dokumentasi rekam medis.
Kedua : Penjelasan pengelolaan rekam medis dalam butir ke satu sebagaimana
 dalam lampiran satu
Ketiga : Petugas rekam medis melakukan penilaian dan kelengkapan rekam
medis secara berkala
Keempat : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : KEDALOMAN
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDALOMAN

Eni Sapriani MD

LAMPIRAN 1 : Surat Keputusan Kepala UPTD

Puskesmas Kedaloman
 NOMOR :
TANGGAL :

PENGELOLAAN REKAM MEDIS UPTD PUSKESMAS KEDALOMAN

1. Akses Rekam Medis

Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi terhadap
tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses terhadap rekam medis pasien. Dibawah ini
adalah petugas UPTD Puskesmas Kedaloman yang memiliki akses terhadap rekam medis
pasien.

1 Medis Dokter

2 Keperawatan Bidan
Perawat
Perawat gigi
3 Farmasi Apoteker

4 Kesehatan Masyarakat Sanitarian

Penyuluh Kesehatan
5 Gizi Nutrisionis

6 Teknisi Medis Perekam medis

7 Laboratorium Analis laboratorium

2. Identifikasi
Jika ada petugas lain atau pihak lain ingin memiliki akses terhadap rekam medis pasien
harus membuat surat permohonan/permintaan ijin mengakses rekam medis di tujukan
kepada Kepala UPTD Puskesmas Kedaloman. Setelah mendapat ijin dari Kepala UPTD
Puskesmas Kedaloman petugas atau pihak lain dapat mengakses rekam medis dengan di
dampingi petugas perekam medis.
3. Isi Rekam Medis
Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.
A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesa;
d. Pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis/masalah;
 f. Tindakan/pengobatan;
g. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
B. Pendelegasian membuat rekam medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan
lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi
rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter atau dokter gigi
yang menjalankan praktik kedokteran.
C. Untuk kode diagnosis pada rekam medis UPTD Puskesmas Kedaloman
menggunakan standarisasi kode kalisifikasi diagnosis dan terminologi berdasarkan
ICD X.
D. Singkatan-singkatan yang dipakai saat pengisian rekam medis mengacu pada standar
pelayanan rekam medis tentang pembakuan singkatan rekam medis.
E. Setiap pasien harus dipastikan mempunyai satu rekam medis yang akan diisi oleh
petugas pemberi pelayanan klinis.
F. Tiga Metode identifikasi pasien pada rekam medis Puskesmas Kedaloman yang
relative tidak berubah adalah menggunakan nama, tanggal lahir, dan no rekam
medis.
4. Sistem Pengkodean
Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut : 0000001 , 0000002 dan
seterusnya.
Keterangan : sistem pengkodean rekam medis di UPTD Puskesmas Kedaloman
berdasarkan urutan kunjungan pasien.
5. Sistem Penyimpanan Rekam Medis
A. Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor kode pekon
dan nomor registrasi pasien.
B. Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka waktu
2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
C. Setelah batas waktu 2 (dua) tahun terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan
kecuali persetujuan tindakan medis
D. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun,
terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut.
6. Dokumentasi Rekam Medis
Pasien yang terdaftar di UPTD Puskesmas Kedaloman dicatat di dalam buku pendaftaran
pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran dilakukan sesuai dengan nomor
urut Kepala Keluarga.

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS KEDALOMAN
 NOMOR :
TENTANG : PENGELOLAAN REKAM MEDIS

ISI REKAM MEDIS

1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :

a. Identitas Pasien;
b. Tanggal dan Waktu;
c. Hasil Anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan / atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. Untuk pasien kusus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas Pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit);
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit darurat dan rencana
tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan yang lain;
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN DAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS

1. System pengkodean
System pengkodean rekam medis sebagaimana berikut:
0 0000
1 2
Keterangan :
1) Dua digit pertama : Kode desa/wilayah
 2) Empat digit kedua : Nomor urut pendaftaran Kepala Keluarga Pasien
2. Sistem Penyimpanan Rekam Medis
1) Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor urut
pendaftaran pasien/kk
2) Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat.
3) Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun,
terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut
4)  Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam
medis dapat dimusnahkan
3. Dokumentasi Rekam Medis
Pasien yang terdaftar di Puskesmas Margoyoso dicatat dalam buku pendaftaran pasien
sesuai nomor urut pendaftaran pasien, penomoran dilakukan sesuai dengan nomor urut
Kepala Keluarga