INFORM CONSENT

No. Dokumen : 118 /27/2018

No. Revisi : -
SOP
Tanggal Terbit : 03 Januari 2018
Halaman : 1/2
UPT Puskesmas dr.Theresia Hutabarat
Pasar Simpang NIP.198002232009022003

1. Pengertian Inform consent adalah suatu kesepakatan/persetujuan pasien atas

upaya medis yang akan dilakukan terhadap dirinya, setelah pasien
mendapatkan informasi mengenai tindakan medis.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah inform consent
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pasar Simpang Nomor :
57/27/2018 tentang LAYANAN KLINIS YANG
BERORIENTASI PASIEN MENGENAI INFORM CONSENT DI
UPT PUSKESMAS PASAR SIMPANG
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290
tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
5. Alat dan bahan Alat : Atk
Bahan : Checklist monitoring
6. Langkah – 1. Jelaskan keadaan klinis pasien
langkah 2. Jelaskan tindakan medis yang perlu dilakukan
Prosedur 3. Jelaskan tentang manfaat dan resiko dari tindakan yang akan
dilakukan
4. Beri kesempatan pasien/keluarga untuk mengambil keputusan
5. Siapkan blangko informconsent
6. Jelaskan isi blangko informconsent
7. Minta pasien dan atau keluarga untuk menandatangani blangko
informconsent
8. Lakukan pencatatan pada rekam medis
 7. Bagan Alir
Jelaskan keadaan klinis pasien

Jelaskan tindakan medis yang perlu dilakukan

Jelaskan tentang manfaat dan resiko dari tindakan

yang akan dilakukan

Beri kesempatan pasien/keluarga untuk mengambil

keputusan

Siapkan blangko informconsent

Jelaskan isi blangko informconsent

Minta pasien dan atau keluarga untuk

menandatangani blangko informconsent

Lakukan pencatatan pada rekam medis

8. Hal-hal yang 1. Keadaan umum pasien

perlu 2. Pendidikan pasien
diperhatikan
9. Unit terkait 1. Unit pelayanan Tindakan
2. Unit pelayanan Laboratorium
3. Unit Pelayanan KIA
4. Unit pelayanan Gigi
10. Dokumen 1. Lembar informconsent
terkait 2. Rekam Medis
11. Rekaman
historisperubah Tanggal mulai
an No Yang diubah Isi Perubahan
Diberlakukan

2/2
 INFORM CONSENT

No. Dokumen : 118 /27/2018

No. Revisi : -
SOP
Tanggal Terbit : 03 Januari 2018
Halaman : 1/2
UPT Puskesmas dr.Theresia Hutabarat
Pasar Simpang NIP.198002232009022003