7.1.1 7.1.

1
EP 1 : EP 2 :
Tersedia prosedur pendaftaran. 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
Regulasi : Dokumen:
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Bagan alur pendaftaran
Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran
sampai dengan pemulangan dan rujukan),
Panduan pendaftaran, SOP pendaftaran
Dokumen :
7.1.1
EP 4 :
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti
7.1.1 alur yang ditetapkan.
EP 3 :
3. Petugas mengetahui dan mengikuti Regulasi :
prosedur tersebut. Dokumen: -
Observasi : Papan alur pasien, brosur, leaflet,
Regulasi : - poster, dsb
Dokumen :
Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti
pelaksanaan monitoring kepatuhan thd
prosedur pendaftaran

7.1.1
7.1.1 EP 7 :
EP 5 : 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan pendaftaran.
puas terhadap proses pendaftaran.
Regulasi :
Regulasi : Panduan/prosedur survey pelanggan SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien

Dokumen: Dokumen: -
Hasil-hasil survey

7.1.1 7.1.2
EP 6 : EP 1 :
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di
puas tempat pendaftaran

Regulasi :- Regulasi :
Dokumen: Dokumen:
Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil Media informasi di tempat pendaftaran
survey dan complain pelanggan, rencana tindak lanjut,
dan bukti pelaksanaan tindak lanjut

7.1.2 7.1.2
EP 2 : EP 3 :
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang
pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan,
yang dibutuhkan rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
Regulasi : -
Dokumen: perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di dibutuhkan
tempat pendaftaran Regulasi : SPO penyampaian informasi pada
umpan balik. pasien/masyarakat (lihat 1.1.1)
Dokumen:
Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang
sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan
 7.1.2 7.1.2
EP 4 : EP 5 :
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada fasilitas rujukan lain
petugas .
Regulasi : -
Regulasi : - Dokumen:
Dokumen:
Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika
diminta informasi oleh pelanggan. Hasil evaluasi
terhadap tanggapan petugas atas permintaan 7.1.2
informasi EP 6 :
6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
.
7.1.3 Regulasi : -
EP 1 : Dokumen:
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh 7.1.3
pasien dan/keluarga EP 2 :
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan
Regulasi : -
Dokumen: oleh petugas selama proses pendaftaran
Ketersediaan media informasi ttg hak dan
Regulasi : -
kewajiban pasien
Dokumen:
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan
pada petugas
7.1.3
EP 3 :
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan 7.1.3
petugas memahami hak dan kewajiban masing- EP 4 :
masing 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih
dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga
Regulasi : -
pasien
Dokumen:
Regulasi : -
bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi ttg Dokumen:
hak dan kewajiban pasien pemenuhan persyaratan kompetensi petugas
pendaftaran, bukti pelatihan/sosialisasi ttg hak dan
kewajiban pasien
7.1.3
EP 6 :
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, 7.1.3
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan EP 5 :
pelanggan 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang
Regulasi : - pendaftaran
Dokumen: Regulasi : Persyaratan kompetensi petugas, pola
ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
7.1.3
EP 7 : Dokumen:
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan 7.1.3
Regulasi : Kebijakan, panduan, SOP koordinasi EP 8 :
dalam pelayanan klinis 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
Dokumen: proses pemberian pelayanan di Puskesmas
bukti pelaksanaan koordinasi Regulasi : -
dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti Dokumen:
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada
pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat)
 7.1.4 7.1.4
EP 1 : EP 2 :
1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
klinis yang dipahami oleh petugas informasi dan paham terhadap tahapan dan
Regulasi : SOP alur pelayanan pasien prosedur pelayanan klinis
Regulasi
Dokumen:
Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil evaluasi Dokumen:
pemahaman petugas tentang alur pelayanan Bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan
klinis kepada pasien

7.1.4 7.1.4
EP 3 : EP 4 :
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
berserta jadwal pelayanan lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
Regulasi : klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
Dokumen:
Regulasi : Perjanjian kerja sama dengan sarana
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik,
pelayanan
dan rujukan konsultatif,
Dokumen:
Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis
dengan fasiltas pelayanan kesehatan yang
bekerjasama
7.1.5
EP 1 :
1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan 7.1.5
EP 3:
penghalang yang paling sering terjadi pada
3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
masyarakat yang dilayani Regulasi :
Regulasi :
Dokumen:
Dokumen:
Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk
Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi
mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa,
hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan
budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam
penghalang lain.
pelayanan.

7.1.5
EP 2 :
2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
Regulasi :
Dokumen:
Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam pelayanan.
7.2.1
EP 1 :
1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
Regulasi :

Dokumen:
7.2.1 SOP pengkajian awal klinis (screening), yang meliputi
EP 2 : kajian medis, kajian penunjang medis, misalnya kajian
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang gizi, dan kajian keperawatan
kompeten untuk melakukan kajian
Regulasi : Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis

Dokumen:
Bukti hasil kesesuaian tenaga yang ada dengan
persyaratan kompetensi
 7.2.1
EP 3 :
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
Regulasi : SOP pelayanan medis, SOP asuhan
keperawatan, dan asuhan profesi kesehatan yang lain
Dokumen:
7.2.2
EP 1 :
1. Dilakukan identifikasi informasi apa
saja yang dibutuhkan dalam pengkajian
dan harus dicatat dalam rekam medis
Regulasi : Kebijakan yang menetapkan
informasi yang harus ada pada rekam
medis
Dokumen: Bukti pelaksanaan pertemuan
dan kesepakatan isi rekam medis
7.2.2
EP 3 :
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
Regulasi : Kebijakan, panduan, SOP
koordinasi dan komunikasi tentang
informasi kajian kepada petugas/unit
terkait
Dokumentasi : Koordinasi dan komunikasi
dalam pelayanan tercatat dalam rekam
medis
7.2.3
EP 2 :
2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
Regulasi:-
Dokumentasi: Bukti pelaksanaan pelatihan
dan bukti sertifikat kompetensi petugas yang
melayanai di gawat darurat
7.2.3
EP 4 :
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke
pelayanan yang mempunyai kemampuan
lebih tinggi
Regulasi: SOP rujukan pasien emergensi
(yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
7.2.1
EP 4 :
4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu
Regulasi : Dalam kebijakan pelayanan klinis agar
tercantum keharusan praktisi klinis untuk tidak
melakukan pengulangan yang tidak perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi.
SOP pengkajian mencerminkan pencegahan
pengulangan yang tidak perlu
Dokumen:
telaah rekam medis tertutup maupun terbuka: dilihat
pencatatan yang tertib thd pemeriksaan penunjang
dtindakan dan pengobatan yang diberikan
7.2.2
EP 2 :
2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
Regulasi : SOP kajian awal yang memuat informasi
apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian
7.2.3
EP 1 :
1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
Regulasi : Pedoman/SOP Triase
7.2.3
EP 3 :
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
Regulasi : -
7.3.1
EP 1 :
1. Kajian dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan
kompeten
Regulasi: -
Dokumentasi : bukti kelengkapan STR, SIP,
SIK petugas pemberi asuhan pelayanan
klinis. Bukti pelaksanaan kajian dalam
rekam medis dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
 7.3.1
EP 2 :
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi
yang profesional untuk melakukan
kajian jika diperlukan penanganan
secara tim
Regulasi: Dalam SK Ka Puskesmas
tentang kebijakan SOP penangan kasus
yang membutuhkan penanganan secara
tim antar profesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home care)
pelayanan klinis memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib dibentuk tim
kesehatan antar profesi”
Dokumentasi : -
7.3.2
EP 1 :
1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
Regulasi: -
Dokumentasi : Daftar inventaris peralatan
klinis di Dokumen eksternal: Standar
peralatan klinis di Puskesmas Puskesmas,
Bukti evaluasi kelengkapan peralatan
7.3.2
EP 3 :
3. Peralatan dan sarana pelayanan
yang digunakan menjamin keamanan
pasien dan petugas
Regulasi: SOP pemeliharaan sarana
(gedung), jadwal pelaksanaan, SOP
sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan sarana dan
peralatan, dan kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang digunakan
termasuk tidak boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang disposable.
Dokumentasi : Bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana, dan peralatan.Bukti
pengecekan peralatan yang telah
disterilisasi.ukti monitoring penggunaan
peralatan disposable
7.3.1
EP 3 :
3. Terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang secara tertulis
(apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya)
Regulasi: SOP pendelegasian wewenang
klinis
Dokumentasi : -
7.3.1
EP 4 :
4. Petugas yang diberi kewenangan
telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang memenuhi
persyaratan
Regulasi: Persyaratan pelatihan yang
harus diikuti oleh petugas, jika tidak
tersedia tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi syarat
Dokumentasi : Bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka acuan
pelatihan
7.3.2
EP 2 :
2. Ada jaminan kualitas terhadap
peralatan di tempat pelayanan
Regulasi: SOP pemeliharaan peralatan,
SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
Dokumentasi : Jadual pemeliharaan,
jadual kalibrasi Bukti pelaksanaan
pemeliharaan alat dan kalibrasi
7.4.1
EP 1 :
1. Terdapat kebijakan dan prosedur
yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim.
Regulasi: Kebijakan pelayanan klinis
memuat Kebijakan penyusunan rencana
layanan. SOP penyusunan rencana
layanan medis. SOP penyusunan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
Dokumentasi : -
 7.4.1
EP 2 :
2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur tersebut serta
menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
Regulasi: -
Dokumentasi : Bukti Sosialisasi tentang
kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur
penyusunan rencana layanan medis, dan
layanan terpadu
7.4.1
EP 4 :
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana
layanan dengan kebijakan dan
prosedur
Regulasi: -
Dokumentasi : Bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi/audit klinis
7.4.2
EP 1 :
1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
Regulasi: -
Dokumentasi : -
7.4.2
EP 3 :
3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
Regulasi: Dalam kebijakan pelayanan klinis
memuat bagaimana proses penyusunan rencana
layanan dilakukan dengan mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
tata nilai budaya pasien. Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai
dalam rekam medis pasien
Dokumentasi : Bukti kajian kebutuhan biologis,
psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien
7.4.1
EP 3 :
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
Regulasi: Kebijakan, panduan, dan SOP
audit klinis
Dokumentasi : Bukti evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan
audit klinis)
7.4.1
EP 5 :
5. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Regulasi: -
Dokumentasi : Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak lanjut
7.4.2
EP 2 :
2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien
dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Regulasi: -
Dokumentasi : Bukti SOAP pada rekam medis
7.4.2
EP 4 :
4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Regulasi: SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
7.4.3
EP 1 :
1. Layanan dilakukan secara paripurna
untuk mencapai hasil yang diinginkan
oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
Regulasi: SOP layanan terpadu, jika perlu
pelayanan dengan pendekatan tim
Dokumentasi : bukti pelaksanaan layanan
dengan pendekatan tim
 7.4.3 7.4.3
EP 2 : EP 3 :
2. Rencana layanan tersebut disusun 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan tahapan waktu yang jelas dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
Regulasi: -
Regulasi: -
Dokumentasi : Dokumentasi SOAP dari
berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait Dokumentasi : Dokumentasi pelaksanaan
dalam rekam medis asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam rekam medis

7.4.3
EP 4 :
4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien 7.4.3
EP 5 :
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
5. Efek samping dan risiko pengobatan
rencana layanan
diinformasikan
Regulasi: -
Regulasi: -
Dokumentasi : Bukti identifikasi risiko pada saat
Dokumentasi : Bukti catatan risiko pengobatan
kajian pasien
dalam rekam medis. Bukti edukasi pasien ttg efek
samping dan risiko pengobatan
7.4.3
EP 6 :
6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan 7.4.3
dalam rekam medis EP 7:
7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
Regulasi: - pendidikan/penyuluhan pasien.

Dokumentasi : Dokumentasi SOAP pada rekam Regulasi: -

medis
Dokumentasi : Bukti catatan pendidikan pasien
pada rekam medis
7.4.4
EP 1 :
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh 7.4.4
informasi mengenai tindakan EP 2 :
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
akan dilakukan
Regulasi: Daftar tindakan yang memerlukan
Regulasi: -
informed consent,
Dokumentasi : Bukti pelaksanaan informed
Dokumentasi : formulir informed consent
consent

7.4.4
7.4.4
EP 4 :
EP 3 :
4. Pelaksanaan informed consent
3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
didokumentasikan.
persetujuan tersebut
Regulasi :-
Dokumentasi: Kebijakan, panduan dan SOP
Regulasi: Kebijakan, panduan dan SOP informed
informed consent
consent
 7.4.4
EP 5 :
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed consent.
Regulasi :-
Dokumentasi: Bukti evaluasi dan tindak lanjut
thd pelaksanaan informed consent (audit thd
pelaksanaan informed consent)
7.5.1
EP 1 :
1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
Regulasi : Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan
(dalam panduan rujukan disebutkan kriteria
rujukan)

7.5.1
7.5.1 EP 3 :
EP 2 : 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan keluarga pasien untuk dirujuk
kebutuhan pasien untuk menjamin Regulasi : SOP periapan pasien/keluarga untuk
kelangsungan layanan rujukan
Regulasi :-
Dokumentasi: Bukti rujukan pasien (cocokan
dengan kriteria rujukan
7.5.2
EP 1 :
1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
7.5.1
Regulasi :-
EP 4 :
Dokumentasi:
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk Wawancara : Lakukan observasi proses rujukan,
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk jika pada saat survei ada pasien yang dirujuk ke
menerima rujukan. faskes yang lain, perhatikan cata penyampaian
Regulasi :- kepada pasien/keluarga
Dokumentasi: Bukti pelaksanaan komunikasi
dengan faskes yang menjadi tujuan rujukan
7.5.2
EP 2 :
2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,
7.5.2 sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
EP 3 : dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Regulasi : SOP rujukan yang di dalamnya
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan memuat informasi apa saja yang harus disampaikan
asuhan
Regulasi :- Dokumentasi: Bukti catatan rujukan dalam
Dokumentasi: Bukti perjanjian kerjasama rekam medis apakah meliputi yang diminta pada EP
dengan fasilitas rujukan 2

7.5.3 7.5.3
EP 1 : EP 2 :
1. Informasi klinis pasien atau resume 2. Resume klinis memuat kondisi
klinis pasien dikirim ke fasilitas pasien.
kesehatan penerima rujukan bersama Regulasi :-
pasien. Dokumentasi: sda, periksa isi resume
Regulasi :- klinis apakah memuat kondisi pasien
Dokumentasi: Bukti resume klinis pada
pasien rujukan
 7.5.3
EP 3 :
3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan
Regulasi :-
Dokumentasi: sda, periksa isi resume
klinis apakah memuat prosedur dan
tindakan yang telah dilakukan
7.5.3
EP 4 :
4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Regulasi : Perhatikan pada kebijakan/panduan
rujukan apakah mengatur isi resume klinis
Dokumentasi: sda, periksa isi resume klinis
apakah memuat kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut

7.5.4
EP 1 :
1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
Regulasi : Perhatikan dalam kebijakan/panduan
rujukan apakah ada ketentuan untuk melakukan
monitoring kondisi pasien pada pasien yang dirujuk
Dokumentasi : Bukti dalam rekam medis
kegiatan monitoring pasien pada rujukan langsung
7.5.4
EP 2 :
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Regulasi : Perhatikan dalam kebijakan/panduan
rujukan apakah ada persyaratan kompetensi untuk
petugas klinis yang mendampingi selama proses
rujukan
Dokumentasi : Bukti bahwa monitoring
dilakukan oleh staf yang kompeten

7.6.1
EP 1 : 7.6.1
1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan EP 2:
klinis 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
Regulasi : Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP mengacu pada pedoman dan prosedur yang
klinis berlaku
Regulasi :
Dokumentasi :
Dokumentasi : Acuan yang digunakan untuk
menyusun PPK maupun SOP klinis

7.6.1
EP 3: 7.6.1
3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan EP 4:
pedoman dan prosedur yang berlaku 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
Regulasi : layanan
Dokumentasi : Bukti pelaksanaan Regulasi :
audit/compliance thd SOP Dokumentasi : Bukti kelengkapan SOAP pada
rekam medis, cocokan kesesuaian dengan kondisi
pasien (pada saat telaah rekam medis
tertutup/terbuka)
7.6.1
EP 5:
5. Layanan yang diberikan kepada pasien 7.6.1
didokumentasikan EP 6:
Regulasi : 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
Dokumentasi : Bukti dokumentasi SOAP pada berdasarkan perkembangan pasien.
rekam medis Regulasi :
Dokumentasi : Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan layanan
 7.6.1
EP 7:
7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
Regulasi :
Dokumentasi : Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan layanan
7.6.2
EP 1:
1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
Regulasi :
Dokumentasi : Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi
7.6.1
EP 8:
8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
Regulasi :
Dokumentasi : Bukti pelaksanaan informed
consent
7.6.2
EP 2:
2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
pasien gawat darurat (emergensi)
Regulasi : Kebijakan pelayanan klinis memuat
kebijakan tentang penanganan pasien gawat
darurat,SOP penanganan pasien gawat darurat

Dokumentasi :

7.6.2
EP 3:
3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan 7.6.2
pasien berisiko tinggi EP 4:
Regulasi : 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
Dokumentasi : Kebijakan pelayanan klinis yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan
memuat kebijakan tentang penanganan pasien gawat darurat 24 jam
berisiko tinggi.SOP penanganan pasien berisiko Regulasi :
tinggi Dokumentasi : Bukti PKS dengan sarana
kesehatan lain, jika tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
7.6.2
EP 5:
5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan 7.6.3
universal) terhadap terjadinya infeksi yang EP 1:
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
diberikan baik bagi petugas maupun pasien obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
dalam penanganan pasien berisiko tinggi. dan prosedur yang baku
Regulasi : Regulasi : Kebijakan, panduan, dan SOP
Dokumentasi : Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian obat/cairan intravena
kewaspadaan universal thd infeksi dan penanganan
pasien berisiko tinggi Dokumentasi :

7.6.3
7.6.4
EP 2:
EP 1:
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
kebijakan dan prosedur
menilai pelaksanaan layanan klinis.
Regulasi :
Regulasi : SK ttg indikator untuk monitoring dan
evaluasi pelayanan klinis (dapat disatukan dengan Dokumentasi :
SK indikator kinerja, lihat 1.3.1)
Dokumentasi :
 7.6.4 7.6.4
EP 2: EP 3:
2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
kualitatif pelaksanaan layanan klinis
Regulasi : Regulasi :
Dokumentasi : Bukti pelaksanaan monitoring Dokumentasi : Bukti data hasil pengumpulan
dan evaluasi terhadap layanan klinis dengan indikator
menggunakan indikator yang ditetapkan

7.6.4
7.6.4 EP 5:
EP 4: 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang tersebut untuk perbaikan layanan klinis
dikumpulkan Regulasi :
Regulasi : Dokumentasi : Bukti tindak lanjut terhadap
Dokumentasi : Bukti analisis thd indikator hasil analisis hasil monitoring/evaluasi pelayanan
yang dikumpulkan klinis

7.6.5 7.6.5
EP 1: EP 2:
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga menindaklanjuti keluhan tersebut
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien Regulasi : Kebijakan, panduan, dan SOP untuk
selama pelaksanaan asuhan analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan (lihat
Regulasi : Kebijakan. panduan dan SOP 1.2.6. EP 2)
identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan
(lihat 1.2.6. EP 1) Dokumentasi :

Dokumentasi :

7.6.5
EP 4:
7.6.5
4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan
EP 3:
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
3. Keluhan pasien/keluarga pasien
Regulasi : Bukti dikumentasi dan tindak lanjut
ditindaklanjuti
Regulasi : Bukti tindak lanjut terhadap kelihan thd keluhan pelanggan
(lihat 1.2.6. EP 3)

Dokumentasi :

7.6.6
EP 1:
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan
layanan
Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis/pedoman pelayanan kinis memuat kewajiban
untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain dengan cara: penulisan lengkap dalam rekam medis:
semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.

Dokumentasi :
 7.6.6
EP 2:
2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan
Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis, pedoman pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk
menjamin kesinambungan dalam pelayanan.SOP-SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan
penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin kesinambungan layanan
Dokumentasi :
7.6.6
EP 3:
3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Regulasi : Kelengkapan pendokumentasian
rekam medis baik tindakan, pengobatan maupun
pemeriksaan penunjang sebagai upaya untuk
mencegah pengulangan yang tidak perl
Dokumentasi : 7.6.7
EP 2:
2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.
Regulasi :
Dokumentasi : bukti dokumentasi
penyampaian informasi jika pasien menolak/tidak
melanjutkan pengobatan
7.6.7
EP 4:
4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
Regulasi :
Dokumentasi : bukti dokumentasi
penyampaian informasi jika pasien menolak/tidak
melanjutkan pengobatan
7.7.1
EP 1:
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas
Regulasi :
Dokumentasi : Ketersediaan pelayanan sesuai
dengan kebijakan
7.6.7
EP 1:
1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
Regulasi : Kebijakan, panduan, SOP
penolakan/tidak melanjutkan pengobatan
Dokumentasi : Form penyampaian informasi jika
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan dan form
penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, dan
bukti form yang terisi jika ada pasien yang menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
7.6.7
EP 3:
3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
Regulasi :
Dokumentasi : bukti dokumentasi penyampaian
informasi jika pasien menolak/tidak melanjutkan
pengobatan
7.7.1
EP 2:
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang kompeten
Regulasi :
Dokumentasi : bukti pelaksana adalah petugas yang
kompeten
7.7.1
EP 3:
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
Regulasi : Kebijakan dan SOP pemberian anestesi
lokal dan sedasi di Puskesmas. SK tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi
 7.7.1 7.7.1
EP 4: EP 5:
4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal
petugas melakukan monitoring status fisiologi dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
pasien Regulasi :
Regulasi :
Dokumentasi : bukti pencatatan dalam rekam
Dokumentasi : bukti pelaksanaan monitoring medis memuat jenis anestesi/sedasi, dan tehnis
dalam rekam medis anestesi/sedasi yang dilakukan

7.7.2 7.7.2
EP 1: EP 2:
1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan 2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum pembedahan minor merencanakan asuhan
melaksanakan pembedahan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
Regulasi : Regulasi :

Dokumentasi : Catatan pada rekam medis Dokumentasi : Catatan pada rekam medis yang
yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum membuktikan adanya rencana asuhan tindakan bedah
dilakukan pembedahan

7.7.2
7.7.2 EP 4:
EP 3: 4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan
3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan persetujuan dari pasien/keluarga pasien
pembedahan minor menjelaskan risiko, Regulasi :
manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif Dokumentasi : bukti informed consent pada kasus
kepada pasien/keluarga pasien pembedahan (lihat pada saat telaah rekam medis)
Regulasi :
Dokumentasi : Catatan pada rekam medis
yang membuktikan adanya penjelasan oleh dokter 7.7.2
ttg risiko, manfaat, komplikasi postensial, dan EP 5:
alternatif kepada pasien/keluarga 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
yang ditetapkan
Regulasi : SOP-SOP tindakan pembedahan
7.7.2 Dokumentasi :
EP 7:
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
Regulasi : 7.7.2
Dokumentasi : Bukti catatan rekam medis EP 6:
6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam
berisi monitoring selama dan setelah pembedahan
medis
Regulasi :
Dokumentasi : Bukti catatan rekam medis berisi
7.8.1 laporan operasi
EP 1:
1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan 7.8.2
pasien/keluarga pasien EP 2: 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
Regulasi : Kebijakan/pedoman pelayanan klinis mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan
memuat kewajiban praktisi klinis untuk melakukan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan
penyuluhan dan pendidikan pasien. PHBS.
Dokumentasi : Bukti catatan dalam rekam Regulasi :
medis thd pelaksanaan penyuluhan/pendidikan Dokumentasi : Bukti catatan dalam rekam medis thd
pasien/keluarga pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga yang
berisi sebagaimana diminta pada EP 2
 7.8.1
EP 1:
1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
Regulasi : Kebijakan/pedoman pelayanan klinis
memuat kewajiban praktisi klinis untuk melakukan
penyuluhan dan pendidikan pasien.
Dokumentasi : Bukti catatan dalam rekam
medis thd pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga
7.8.1
EP 3:
3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
Regulasi :
Dokumentasi : cek ketersediaan panduan, dan
cek catatan ttg metoda yang digunakan dalam
memberikan penyuluhan/pendidikan pada pasien
7.9.1
EP 1:
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
Regulasi :
Dokumentasi : Lihat: Catatan pemberian
nutrisi pada pasien (dalam rekam medis atau
buku/form catatan khusus)
7.9.1
EP 3:
3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
Regulasi :
Dokumentasi : bukti catatan asesmen status
gizi pasien pada rekam medis (ADIME)
7.9.1
EP 5:
5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Regulasi :
Dokumentasi : Bukti catatan dalam rekam
medis ttg edukasi pasien terkait dengan pembatasan
diit (pada kasus-kasus yang memerlukan
pembatasan diit), jika keluarga menyediakan
makanan sendiri
7.8.1
EP 2:
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
Regulasi :
Dokumentasi : Bukti catatan dalam rekam
medis thd pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang berisi sebagaimana diminta
pada EP 2
7.8.1
EP 4:
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
Regulasi :
Dokumentasi : Bukti evaluasi thd efektivitas
penyampaian informasi/pendidikan/penyuluhan
pada pasien (cek dalam rekam medis apakah ada
catatan petugas menanyakan pemahaman thd apa
yang disampaikan)
7.9.1
EP 2:
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
Regulasi : SOP penyediaan makanan pada
pasien
Dokumentasi : bukti catatan pemesanan diit
pasien
7.9.1
EP 4:
4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan konsisten dengan
kondisi dan kebutuhan pasien
Regulasi :
Dokumentasi : sda: cek apakah jika disediakan
variasi menu, disesuaikan dengan kebutuhan dan
kondisi pasien/hasil asesmen status gizi