BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

Puskesmas : KUNCI RDOWS

Kab./Kota : PARIPURNA
KRITERIA
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS
7.1.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. * Regulasi : Tersedia Kebijakan (SK) Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis mulai
dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan.
* Tersedia SOP Pendaftaran.
* Terdapat Panduan Pendaftaran

EP 2 2. Tersedia bagan alur * Bukti dokumen : terdapat bagan alur pendaftaran.

pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan
mengikuti prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan
mengikuti alur yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui
bahwa pelanggan puas terhadap
proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika
pelanggan tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan
terjamin di tempat pendaftaran.
* Observasi : pada waktu obsevasi dilapangan terdapat alur
bagan pendaftaran
* Bukti dokumen : ada pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan monitoring
kepatuhan terhadap prosedur pendaftaran.
* Observasi : Pada pengamatan terhadap proses
pendaftaran pasien yang dilakukan oleh petugas pendaftaran, petugas telah mengetahui
dan mengikuti proses tsb.
* Wawancara dengan petugas pendaftaran telah memahami tentang prosedur
*pendaftaran.
Observasi : pada waktu pengamatan di lapangan terdapat papan alur pasien, brosur,
leaflet, poster dsb.
* Wawancara : dengan pasien; pasien telah
memahami tentang prosedur pendaftaran.
* Regulasi : Tersedia SOP untuk menilai kepuasan pelanggan.
* Terdapat Panduan survey pelanggan.
* Tersedia Form survey pelanggan dan hasil-hasil survey.
* Cara lain misalnya kotak saran, SMS, dsb untuk mengetahui
*kepuasan
Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey
pelanggan.
dan complain pelanggan,
* Bukti rencana
dokumen tindak lanjut,
: hasil-hasil dan bukti pelaksanaan tindak lanjut.
survey.
* Regulasi :Terdapat SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien.
* Observasi : Pada pengamatan terhadap
proses pendaftaran,dengan memperhatikan keselamatan pasien: terutama pada proses
identifikasi pasien, dan keamanan pada waktu proses pendaftaran.
* Wawancara : wawancara
dengan petugas pendaftaran dengan menanyakan bagaimana proses pendaftaran ?
*
Simulasi : Pada simulasi proses pendaftaran, perhatikan proses identifikasi pasien, dan
proses pengambilan rekam medis agar tidak terjadi kesalahan identitas.

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi * Bukti dokumen : Tersedia media informasi di tempat pendaftaran.
tentang pendaftaran di tempat * Observasi : Pada pengamatan tersedia leaflet,
pendaftaran brosur, poster, dsb ditempat pendaftaran.
EP 2 2. Semua pihak yang * Proses pemberian informasi ditempat pndaftaran.
membutuhkan informasi * Bukti dokumen: Terdapat hasil evaluasi terhadap
pendaftaran memperoleh informasi penyampaian informasi di tempat pendaftaran, misalnya (undangan, daftar hadir,
sesuai dengan yang dibutuhkan notulen, Foto, dsb)
* Wawancara pada pasien apakah pasien mendapatkan informasi sesuai yang
dibutuhkan ?.
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh * Regulasi : Terdapat regulasi (SOP) penyampaian informasi pada pasien / masyarakat.
informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis * Bukti dokumen berupa brosur, leaflet, poster, tersedia
pelayanan, rujukan, ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan (tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tempat tidur untuk Puskesmas tidur utk Puskesmas perawatan/ rawat Inap) dan informasi lainnya yang dibutuhkan.
perawatan/rawat inap dan * Observasi :
informasi lain yang dibutuhkan Pada pengamatan terjadi komunikasi yang baik antara petugas dan pasien pada saat
pendaftaran.
* Wawancara: dengan pasien mudah mendapatkan informasi
seperti yang diminta pada EP.3
EP 4 4. Pelanggan mendapat * Bukti dokumen : lihat pada catatan (logbook) mengenai tanggapan petugas ketika
tanggapan sesuai yang dibutuhkan diminta informasi oleh pelanggan.
ketika meminta informasi kepada * Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas
petugas permintaan informasi dari pelanggan/pasien.
* Observasi : Hasil
pengamatan kita terhadap komunikasi petugas dan pasien pada saat pendaftaran.

EP 5 5. Tersedia informasi tentang * Observasi : Pada pengamatan tersedia informasi tentang fasilitas rujukan dan terdapat
kerjasama dengan fasilitas rujukan MOU dengan RS tempat rujukan.
lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang * Observasi : Pada pengamatan tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan
bentuk kerjasama dengan fasilitas fasiltas RS rujukan lain.
rujukan lain

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban * Bukti dokumen :Tesedia media informasi tentang hak dan kewajiban pasien
pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien dan/keluarga

EP 2 2. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar
pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh
petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang
bertugas di ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja
dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi * Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK), Panduan, SOP Koordinasi dan Komunikasi dalam
petugas di ruang pendaftaran
dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas
memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas
* Bukti dokumen : Ada sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan pada petugas.
* Observasi :Pada pengamatan terhadap
proses pelayanan rawat jalan/rawat inap yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien.
* Wawancara : Pada
waktu wawancara dengan petugas: petugas memahami tentang hak dan kewajiban
pasien. *
Simulasi petugas tentang pelayanan yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien
* Bukti dokumen : Ada pelaksanaan penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban
pasien.
* Bukti dokumen : Ada pemenuhan persyaratan kompetensi petugas pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien.
*
Wawancara dengan petugas pendaftaran telah memahami tentang hak dan kewajiban
pasien.
* Simulasi : Petugas Pendaftaran melakukan simulasi pendaftaran
*dalam
Regulasi : Terdapat SK tentang persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan,
pelayanan.
dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
* Regulasi : Terdapat SOP pendaftran.
* Observasi proses pendaftaran: keramahan, sikap tanggap,
dan efisiensi dari petugas dalam proses pendaftaran.
pelayanan klinis.
* Bukti dokumen : Ada pelaksanaan Koordinasi antara
pendaftaran dengan unit penunjang terkait.
* Observasi : Pada pengamatan proses
pelaksanaan koordinasi dan komunikasi terlaksana dengan baik antar unit, misalnya
transfer pasien, rapat antar unit kerja.
* Bukti dokumen : Dilaksanakan sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada
pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat).
* Observasi : Pada waktu pengamatan, proses
pemberian pelayanan yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur * Regulasi : Tersedia SOP alur pelayanan pasien
pelayanan klinis yang dipahami * Bukti dokumen : Ada Sosialisasi SOP alur pelayanan dan ada
oleh petugas hasil evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan.
* Wawancara dengan petugas:
Petugas telah memahami tentang prosedur pelayanan klinis.
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga * Regulasi : Terdapat SOP alur pelayanan pasien.
memperoleh informasi dan paham * Bukti dokumen : Ada pemberian / penyampaian informasi tentang
terhadap tahapan dan prosedur tahapan pelayanan klinis kepada pasien.
pelayanan klinis * Wawanara dengan pasien : Pasien
telah memahami tentang tahapan/prosedur pelayanan.
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan * Bukti dokumen : Terdapat brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
di Puskesmas berserta jadwal pelayanan.
pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan * Regulasi : Terdapat perjanjian kerja sama (MOU) dengan sarana kesehatan untuk
sarana kesehatan lain untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif,
menjamin kelangsungan * Bukti dokumen : Ada bukti pelaksanaan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan.pelayanan klinis dengan fasiltas pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan
rujukan diagnostik, dan rujuakn Puskesmas.
konsultatif)

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas * Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi
mengidentifikasi hambatan hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lainnya.
bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang
dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk * Bukti dokumen : Terdapat bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien
mengatasi atau membatasi dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah * Bukti dokumen : Terdapat bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika
dilaksanakan. ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam
pelayanan.
* Observasi upaya yang telah dilaksanakan : Pada pengamatan proses
pelayanan jika ada pasien dengan kebutuhan khusus misalnya pasien yang tidak bisa
berjalan memakai kursi roda, dsb.
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian * Regulasi : Terdapat SOP pengkajian awal klinis (screening), yang meliputi kajian
awal yang paripurna (meliputi medis, kajian penunjang medis, misalnya kajian gizi, dan kajian keperawatan, serta
anamesis/alloanamnesis, Kajian Sosial.
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh
tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis
mengacu pada standar profesi dan profesi kesehatan yang lain.
standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada * Regulasi : Dalam kebijakan (SK) pelayanan klinis agar
menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
* Regulasi : Terdapat SK tentang persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
* Bukti dokumen : Terdapat bukti hasil
kesesuaian tenaga yang ada dengan persyaratan kompetensi.
* Regulasi : Terdapat SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, dan asuhan
* Pada Observasi :
Pengamatan pada proses pelayanan klinis, telaah rekam medis tertutup maupun terbuka
sudah sesuai dengan standar profesi dan standar asuhan.
tercantum keharusan
* Wawancara praktisi
pada petugas:
klinis untuk
Terdapat tidakdalam
acuan melakukan pengulangan
memberikan yang/asuhan.
pelayanan tidak perlu baik dalam pemeriksaan
penunjang maupun pemberian terapi. SOP pengkajian mencerminkan pencegahan
pengulangan yang tidak perlu.
* Observasi : Pada pengamatan telaah rekam
medis tertutup maupun terbuka: dilihat pencatatan yang tertib tehadap pemeriksaan
penunjang dtindakan dan pengobatan yang diberikan.

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi
apa saja yang dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi
informasi yang dibutuhkan untuk
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan
petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) yang menetapkan informasi yang harus ada pada
rekam medis.
* Bukti dokumen: Bukti pelaksanaan pertemuan
dan kesepakatan isi rekam medis
* Regulasi : Terdapat SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja
yang harus diperoleh selama proses pengkajian.
* Observasi : Pada pengamatan telaah
rekam medis tertutup maupun terbuka: Isi rekam medis meliputi informasi untuk kajian
medis, kajian keperawatan, dan kajian profesi kesehatan lainnya.
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK), panduan, SOP koordinasi dan komunikasi
tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait.
*
Bukti dokumen : Pelaksanaan kegiatan Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan
tercatat dalam rekam medis.
* Observasi : pengamatan proses koordinasi dalam
pemberian pelayanan, telaah rekam medis tertutup dan telaah rekam medis terbuka.

* Wawancara : Terdapat proses koordinasi antar petugas

pemberi pelayanan klinis dan dengan petugas kesahatan yang lain.
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat * Regulasi : Terdapat Pedoman / SOP Triase.
Puskesmas melaksanakan proses * Observasi : Pada saat pengamatan ada proses
triase untuk memprioritaskan pelaksanaan triase di ruang gawat darurat/ruang pelayanan.
pasien dengan kebutuhan * Wawancara dengan
emergensi. petugas UGD memahami terhadap proses triasi.
* Simulasi pelaksanaan triase kepada petugas UGD.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih * Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat kompetensi
menggunakan kriteria ini. petugas yang melayanai di gawat darurat.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar * Observasi : Pengamatan proses pelaksanaan triase di UGD dan pemililahan pasien
urgensi kebutuhan. berdasarkan Triase.
* Wawancara dengan petugas UGD telah
memahami bagaimana memprioritaskan pasien berdasar urgensi.
* Simulasi
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan *pelaksanaan
Regulasi : Terdapat
triase. SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi,
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan).
kemampuan Puskesmas sebelum * Observasi
dirujuk ke pelayanan yang : Pada pengamatan terdapat bukti resume medis pasien yang dirujuk yang menunjukkan
mempunyai kemampuan lebih kondisi stabil pada saat dirujuk (telaah rekam medis).
tinggi * Wawancara :
Wawancara dengan petugas tentang proses rujukan pasien, bagaimana proses rujukan
jika pasien dalam kondisi tidak stabil ?
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga * Bukti dokumen : Terdapat bukti persyaratan kompetensi , pola ketenagaan, kondisi
kesehatan yang profesional dan ketenagaan serta kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi asuhan pelayanan klinis.
kompeten Bukti pelaksanaan kajian dalam rekam medis dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten.
* 0bservasi : Pada pengamatan ada proses pelaksanaan
kajian oleh tenaga profesional yang kompeten sesuai persyaratan.
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar
profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi
kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi
persyaratan
* Regulasi : Dalam SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan SOP penangan kasus yang
membutuhkan penanganan secara tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care) pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan pananganan secara tim wajib dibentuk tim kesehatan
antar profesi”.
* Observasi : melakukan pengamatan
terhadap bukti rekam medis pada kasus yang ditangani antar profesi.
*
Wawancara : melakukan wawancara pada petugas bagaimana penanganan pasien yang
memerlukan pendekatan tim, misalnya kasus TB Paru, kasus DHF ? dan lain-lain
sebagainya.
* Regulasi : Terdapat SOP pendelegasian wewenang klinis
* Regulasi : Persyaratan pelatihan yang harus diikuti oleh petugas, jika tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang memenuhi syarat.
*
Bukti dokumen : Ada bukti petugas telah mengikuti pelatihan : sertifikat, kerangka acuan
pelatihan.

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat * Regulasi : Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas.
pemeriksaan yang memadai untuk * Bukti dokumen : Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen
melakukan pengkajian awal pasien eksternal: Standar peralatan klinis di Puskesmas, Bukti evaluasi kelengkapan peralatan.
secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap * Regulasi : SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
peralatan di tempat pelayanan disterilisasi, jadual pemeliharaan alat.
* Bukti dokumen : Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi,
bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi sesuai SOP dan jadual.

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan * Regulasi :SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi
yang digunakan menjamin peralatan yang perlu disterilkan. Kebijakan (SK) pemeliharaan sarana dan peralatan, dan
keamanan pasien dan petugas kebijakan (SK) menjamin keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak boleh
menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable.
* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana,
dan peralatan. Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi.ukti monitoring
penggunaan peralatan disposable.

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan * Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan klinis memuat kebijakan penyusunan
prosedur yang jelas untuk rencana layanan. SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana
menyusun rencana layanan medis layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
dan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara
tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait * Bukti dokumen : Terdapat bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan
dalam pelayanan klinis prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu.
mengetahui kebijakan dan *
prosedur tersebut serta Wawancara : Petugas telah memahami tentang kebijakan dan prosedur penyusunan
menerapkan dalam penyusunan rencana asuhan.
rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian * Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK), Panduan, dan SOP Audit Klinis.
pelaksanaan rencana terapi * Bukti dokumen : Terdapat bukti evaluasi
dan/atau rencana asuhan dengan kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan
kebijakan dan prosedur audit klinis).
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika * Bukti dokumen : Terdapat bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis.
terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan
dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap * Bukti dokumen : Terdapat bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
pelaksanaan dan hasil tindak
lanjut.

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim * Observasi : proses penyusunan rencana asuhan: keterlibatan pasien dalam
kesehatan melibatkan pasien penyusunan rencana asuhan.
dalam menyusun rencana layanan * Wawancara : Wawancara dengn pasien:
bagaimana pasien dilibatkan dalam asuhan ? lihat informed consent
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk * Bukti dokumen : Terdapat bukti SOAP pada rekam medis.
setiap pasien dengan kejelasan * Observasi : Terdapat kelengkapan
tujuan yang ingin dicapai SOAP pada telaah rekam medis baik tertutup maupun terbuka.
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan
tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan
tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara
paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut
disusun dengan tahapan waktu
yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut
dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya
manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi
pada pasien dipertimbangkan
sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko
pengobatan diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam
medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun * Bukti dokumen : Ada bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis
juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan
tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk
memperoleh persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent.
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang * Regulasi : Ada Kebijakan (SK), Panduan, dan SOP rujukan (dalam panduan rujukan
jelas serta jejaring fasilitas rujukan disebutkan kriteria rujukan).
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan
berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk
* Regulasi : Dalam kebijakan (SK) pelayanan klinis memuat bagaimana proses
penyusunan rencana layanan dilakukan dengan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien. Form kajian kebutuhan biologis,
psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien.
* Bukti dokumen : Terdpat bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien.
* Regulasi : Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di
dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan.
*
Wawancara : Apakah ada pilihan bagi pasien untuk memilih tenaga kesehatan yang
memberi pelayanan ?
* Regulasi : Terdapat SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan dengan pendekatan
tim.
* Bukti dokumen : ada bukti pelaksanaan
layanan dengan pendekatan tim.
* Wawancara : Wancara dengan tenaga kesehatan dan paien/ keluarga
pasien, apakah ada Proses pelayanan dengan pendekatan tim. ?
* Bukti dokumen : Ada dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang
terkait, di dalam rekam medis.
* Observasi : Pada pengamatan ada bukti SOAP pada
telaah rekam medis dan kejelasan tahapan waktu pelayanan, misalnya: kapan tindakan
akan dilakukan, kapan pasien harus kontrol.
* Bukti dokumen : Terdapat Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam rekam medis.
* Bukti dokumen : Ada bukti dalam SOAP jika ada asesmen identifikasi risiko klinis yang
mungin terjadi selama pelayanan pada saat kajian.
* Observasi : Pada pengamatan terdapat proses asesmen risiko
pada saat kajian awal pasien.
* Bukti dokumen : Ada bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis. Bukti
edukasi pasien tentang efek samping dan risiko pengobatan.
* Observasi : Pada pengamatan terdapat proses edukasi pasien tentang efek samping
*dan
Bukti dokumen
risiko : Terdapat Dokumentasi SOAP pada rekam medis.
pengobatan.
* Bukti dokumen :Terdapat bukti pelaksanaan informed conset.
* Observasi: Pada pengamatan terdapat
proses pelaksanaan informed consent.
* Wawancara : Ada informed consent pada wawancara dengan pasien/praktisi klinis
tentang pelaksanaan informed consent.
* Regulasi : Terdapat Daftar tindakan yang memerlukan informed consent.
* Bukti dokumen : Terdapat formulir
informed consent.
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK), panduan dan SOP informed consent
* Bukti dokumen : Terdapat bukti dokumentasi pelaksanaan informed consent.pada
Rekam Medis.
* Regulasi : Terdapat SOP evaluasi informed consent.
* Bukti dokumen : Terdapat bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent (audit terhadap pelaksanaan informed consent).
* Bukti dokumen : Ada bukti rujukan pasien (cocokkan dengan kriteria rujukan).
* Observasi : Lakukan observasi proses
rujukan, jika pada saat survei ada pasien yang dirujuk ke faskes yang lain.
* Wawancara :
Lakukan wawancara pada praktisi klinis tentang bagaimana proses rujukan dilakukan,
kriteria rujukan, dan bagaimana memastikan pasien akan diterima di tempat rujukan.
* Regulasi : Terdapat SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan * Bukti dokumen : Ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang menjadi
fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan.
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup
alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
* Bukti dokumen : Ada bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada
pasien/keluarga.
* Observasi : lakukan observasi proses
rujukan, jika pada saat survei ada pasien yang dirujuk ke faskes yang lain, perhatikan
cara penyampaian kepada pasien / keluarga. *
Simulasi : Mintalah praktisi klinis untuk mensimulasikan proses rujukan (berikan skenario
kasus)
* Regulasi : Terdapat SOP rujukan yang di dalamnya memuat informasi apa saja yang
harus disampaikan.
* Bukti dokumen : Ada bukti catatan rujukan dalam rekam
medis apakah meliputi yang diminta pada EP 2 (alasan rujukan, sarana tujuan rujukan,
dan kapan rujukan harus dilakukan).
* Observasi : lakukan observasi
proses rujukan, jika pada saat survei ada pasien yang dirujuk ke faskes yang lain,
perhatikan isi informasi dan cara penyampaian kepada pasien / keluarga.

* Simulasi : Mintalah praktisi klinis untuk mensimulasikan proses rujukan

(berikan skenario kasus) dan perhatikan isi informasi.
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan * Bukti dokumen : Terdapat bukti perjanjian kerjasama (MOU) dengan fasilitas
fasilitas kesehatan lain untuk kesehatan rujukan.
menjamin kelangsungan asuhan
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau * Bukti dokumen : Terdapat bukti resume klinis pada pasien yang dirujuk.
resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi * Bukti dokumen : Periksa isi resume klinis apakah memuat kondisi pasien.
pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur * Bukti dokumen : Periksa isi resume klinis apakah memuat prosedur dan tindakan yang
dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat * Regulasi : Perhatikan pada Kebijakan / Panduan Rujukan, apakah mengatur isi resume
kebutuhan pasien akan pelayanan klinis ?.
lebih lanjut * Bukti dokumen : Periksa isi resume klinis apakah memuat
kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara * Regulasi : Perhatikan dalam Kebijakan/Panduan Rujukan, apakah ada ketentuan untuk
langsung semua pasien selalu melakukan monitoring kondisi pasien pada pasien yang dirujuk ?.
dimonitor oleh staf yang kompeten. *
Bukti dokumen : Ada bukti monitoring dalam rekam medis pasien pada rujukan
EP 2 2. Kompetensi staf yang *langsung.
Regulasi : Perhatikan dalam kebijakan (SK) /panduan rujukan apakah ada
* Wawancara persyaratan
: Bagaimana
melakukan monitor sesuai dengan kompetensi utk pada
proses rujukan petugas kliniskritis
pasien yang ? mendampingi selama proses rujukan?
kondisi pasien. * Bukti dokumen : Ada bukti bahwa
monitoring dilakukan oleh staf yang kompeten.
*
Wawancara : Siapa petugas yang mendampingi, adakah kriteria tertentu untuk petugas
yang boleh mendampingi, dan apa yang dilakukan petugas selama mendampingi ?.

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan
prosedur pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan
rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai
dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai
dengan rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada * Bukti dokumen :Terdapat bukti dokumentasi SOAP pada Rekam Medis, yang dapat
pasien didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan
dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
* Regulasi : Terdapat Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP pelayanan klinis.
* Bukti dokumen : Terdapat acuan yang digunakan untuk menyusun Pedoman
Pelayanan Klinis (PPK) maupun SOP klinis.
* Bukti dokumen : Ada bukti pelaksanaannya dilihat pada saat telusur rekam medis,
audit/compliance terhadap SOP.
* Wawancara : Tanyakan apa acuan yang digunakan
dalam proses pelayanan baik pada dokter, bidan, perawat, dan praktisi klinis yang lain ?
* Bukti dokumen : Ada bukti kelengkapan SOAP pada rekam medis, cocokan kesesuaian
dengan kondisi pasien (pada saat telaah rekam medis tertutup/terbuka).
* Observasi : Pengamatan dilaksanakan pada saat
pelayanan pasien
dilihat pada waktu telusur RM.
* Bukti dokumen : Lihat catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien,
perubahan rencana layanan, dan pelaksanaan layanan, yang dapat dilihat pada waktu
telusur RM.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat * Bukti dokumen :Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien,
dalam rekam medis perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan, yang dapat dilihat pada waktu
telusur RM.
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, * Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan informed consent
pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat * Bukti dokumen : Terdapat daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa
dan/atau berisiko tinggi yang biasa ditangani dan ada bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus
terjadi diidentifikasi gawat darurat dan berisiko tinggi.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan * Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
prosedur penanganan pasien penanganan pasien gawat darurat,SOP penanganan pasien gawat darurat.
gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan * Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
prosedur penanganan pasien penanganan pasien berisiko tinggi,SOP penanganan pasien berisiko tinggi.
berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan * Bukti dokumen : Terdapat bukti Perjanjian Kerja Sama (MOU) dengan sarana
sarana kesehatan yang lain, kesehatan lain, jika tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
apabila tidak tersedia pelayanan
gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan * Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK), Panduan, dan SOP kewaspadaan universal
(kewaspadaan universal) terhadap terhadap infeksi dan penanganan pasien berisiko tinggi.
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko tinggi.

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan * Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK), Panduan, dan SOP pemberian obat/cairan
pemberian obat/cairan intravena intravena.
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku

EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan * Bukti dokumen : Pada Rekam Medis pasien : pencatatan pemberian obat/ atau cairan
sesuai kebijakan dan prosedur intra vena.
* Observasi : Lakukan pengamatan terhadap proses
pemberian obat/cairan intravena (jika ada pasien yang mendapat terapi atau cairan
intravena).
* Wawancara : Tanyakan bagaimana proses pemberian obat/cairan

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk * Regulasi : Terdapat SK tentang indikator klinis untuk monitoring dan evaluasi
memantau dan menilai pelayanan klinis.
pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian * Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap
terhadap layanan klinis dilakukan layanan klinis dengan menggunakan indikator yang ditetapkan.
secara kuantitatif maupun kualitatif
* Wawancara : Tanyakan bagaimana proses monitoring dan evaluasi layanan klinis ?.
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan * Bukti dokumen : Terdapat bukti data hasil pengumpulan indikator (MONEV).
untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap * Bukti dokumen : Terdapat bukti analisis terhadap indikator yang dikumpulkan..
indikator yang dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap * Bukti dokumen : Terdapat bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil
hasil analisis tersebut untuk monitoring/evaluasi pelayanan klinis
perbaikan layanan klinis

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan * Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK). Panduan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan
prosedur untuk mengidentifikasi penanganan keluhan.
keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan
asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk * Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK), Panduan, dan SOP untuk analisis dan tindak
menangani dan menindaklanjuti lanjut terhadap penanganan keluhan
keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien * Bukti dokumen : Terdapat bukti identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut terhadap
ditindaklanjuti keluhan.
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang * Bukti dokumen : Terdapat bukti dokumentasi hasil identifikasi, analisis dan tindak
keluhan dan tindak lanjut keluhan lanjut terhadap keluhan pelanggan.
pasien/keluarga pasien.
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan
prosedur untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan
prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi
lokal dan sedasi sesuai kebutuhan Puskesmas.
di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan
sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan * Regulasi : SK (Kebijakan) dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di
sedasi dipandu dengan kebijakan Puskesmas. SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas. SK
dan prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi petugas
melakukan monitoring status
fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi,
teknik anestesi lokal dan sedasi
ditulis dalam rekam medis pasien
* Regulasi :SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis/pedoman
pelayanan kinis memuat kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu,
antara lain dengan cara: penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan
kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika
terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.
*
Wawancara : Tanyakan bagaimana proses/upaya utk mencegah terjadinya pengulangan
yang tidak perlu ?.
* Regulasi : SK Kepala Klinik tentang pelayanan klinis, pedoman pelayanan klinis juga
memuat kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan.SOP-SOP layanan
klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan
dan rujukan yang menjamin kesinambungan layanan
* Wawancara : Tanyakan bagaimana proses/upaya
untuk menjamin kesinambungan pelayanan pd pasien ?
* Bukti dokumen : Kelengkapan pendokumentasian rekam medis baik tindakan,
pengobatan maupun pemeriksaan penunjang sebagai upaya untuk mencegah
pengulangan yang tidak perlu.
* Wawancara : Tanyakan
bagaimana integrasi pelayanan klinis dan penunjang untuk mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak perlu
* Regulasi : Terdapat Panduan, Kebijakan (SK) Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban pasien yang memuat hak utk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan,
dan SOP tentang penolakan pasien atau tidak melanjutkan pengobatan.
* Bukti dokumen : Form penyampaian informasi jika menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan dan form penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan, dan bukti form yang terisi jika ada pasien yang menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. * Wawancara : Menanyakan
bagaiaman proses jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan.
* Simulasi :Simulasi tentang apa yang dilakukan oleh petugas, jika pasien
menolak/tidak melanjutkan
* Bukti dokumen pengobatan
: Terdapat ? (berikan
bukti dokumentasi skenario kasus).
penyampaian informasi jika pasien
menolak/tidak melanjutkan pengobatan.
* Wawancara : Tanyakan informasi apa saja yang
disampaikan petugas pada pasien/keluarga jika menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan ?. *
Simulasi :Simulasi tentang apa yang dilakukan oleh petugas, jika pasien dan
keluarganya menolak/tidak melanjutkan pengobatan ? dan petugas memberitahukan
tentang konskuensi dari keputusan mereka.
s.d.a
s.d.a
* Regulasi : SK tentang jenis-jenis sedasi/anestesi lokal yang dapat dilakukan di
* Bukti dokumen : Ketersediaan pelayanan
sesuai dengan kebijakan.
* Regulasi : SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
sedasi/anestesi lokal.
* Bukti dokumen : bukti pelaksana adalah
petugas yang kompeten
tentang persyaratan tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi.
* Bukti dokumen : bukti pelaksanaan monitoring dalam Rekam Medis.
* Observasi : Amati proses pemberian
anestesi dan monitoring selama pemberian anestesi (jika ada kasus).
*
Wawancara : Tanyakan bagaimana pelaksanaan anestesi dan monitoringnya ?.
* Bukti dokumen : Terdapat bukti pencatatan dalam rekam medis memuat jenis
anestesi/sedasi, dan tehnis anestesi/sedasi yang dilakukan.
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang * Bukti dokumen : Ada bukti catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan
akan melakukan pembedahan kajian sebelum dilakukan pembedahan
minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang * Bukti dokumen : Ada bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan
akan melakukan pembedahan pembedahan (catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya rencana asuhan
minor merencanakan asuhan tindakan bedah).
pembedahan berdasarkan hasil
kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang * Bukti dokumen : Ada bukti catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya
akan melakukan pembedahan penjelasan oleh dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi postensial, dan alternatif kepada
minor menjelaskan risiko, manfaat, pasien/keluarga.
komplikasi potensial, dan alternatif * Wawancara : Tanyakan pada dokter bagaimana
kepada pasien/keluarga pasien proses asesmen, rencana pembedahan, tindakan pembedahan, dan penyampaian
informasi pada pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan * Regulasi : SOP informed consent.
harus mendapatkan persetujuan * Bukti dokumen : Ada bukti informed consent
dari pasien/keluarga pasien pada kasus pembedahan (lihat pada saat telaah rekam medis)
EP 5 5. Pembedahan dilakukan * Regulasi : SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya di catat dalam rekam medis.
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi * Bukti dokumen : Terdapat bukti catatan didalam rekam medis berisi laporan operasi.
dituliskan dalam rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor * Bukti dokumen : Ada bukti catatan rekam medis berisi monitoring status fisiologis
terus menerus selama dan segera pasien selama pembedahan dan setelah pembedahan.
setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan
kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan
obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan
bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
* Regulasi : Terdapat Kebijakan/(SK) tentang pedoman pelayanan klinis memuat
kewajiban praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan dan pendidikan pasien.
* Bukti dokumen : Ada bukti catatan dalam rekam
medis terhadap pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga.
* Bukti dokumen : Ada bukti catatan rekam medis terhadap pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga yang berisi sebagaimana diminta pada EP 2
(informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS).
* Bukti dokumen : Ada tersedia panduan, dan cek catatan tentang metoda yang
digunakan dalam memberikan penyuluhan/pendidikan pada pasien
* Observasi : Melakukan observasi pelaksanaan
pendidikan/penyuluhan pada pasien, perhatikan metoda dan media yang digunakan
* Wawancara : Tanyakan bagaimana
melakukan penyuluhan/pendidikan pada pasien jika pasien mempunyai
keterbatasan/kendala (bahasa,pendengaran,penglihatan,dsb)?

* Simulasi : Mintalah simulasi pelaksanaan edukasi pasien

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap (surveior
* Bukti dokumen : Ada buktiskenario
dapat memberikan evaluasikasus).
thd efektivitas penyampaian
efektivitas penyampaian informasi informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien (cek dalam rekam medis apakah ada
kepada pasien/keluarga pasien catatan petugas menanyakan pemahaman terhadap apa yang disampaikan).
agar mereka dapat berperan aktif
dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan
yang diberikan

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang
sesuai untuk pasien tersedia
secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan
pada pasien, makanan telah
dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan
didasarkan atas status gizi dan
kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan * Bukti dokumen : s.d.a. cek apakah jika disediakan variasi menu, disesuaikan dengan
makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
* Bukti dokumen : Terdapat catatan pemberian nutrisi pada pasien (dalam rekam medis
atau buku/form catatan khusus)
*
Observasi : Lakukan pengamatan (observasi) proses penyediaan makanan pada pasien
rawat inap: perhatikan apakah disediakan secara reguler.
* Regulasi : Terdapat SOP penyediaan makanan pada pasien
* Bukti dokumen : Ada bukti catatan
pemesanan diit pasien.
* Bukti dokumen : Ada bukti catatan asesmen status gizi / SOAP gizi pasien pada rekam
medis ADIME (Asessmen Diagnose gizi, Intervensi, Monitoring, Ealuasi).
kebutuhan dan kondisi pasien/hasil asesmen status gizi.
EP 5 5. Diberikan edukasi pada
keluarga tentang pembatasan diit
pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien.
* Bukti dokumen : Ada bukti catatan dalam rekam medis tenantg edukasi pasien terkait
dengan pembatasan diit (pada kasus-kasus yang memerlukan pembatasan diit), jika
keluarga menyediakan makanan sendiri.
* Wawancara : Melakukan wawancara pada pasien/keluarga dan petugas gizi:
apakah dan bagaimana edukasi tentang diit diberikan pada pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga membawa makanan sendiri

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara * Regulasi : Terdapat SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan
yang baku mengurangi risiko upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan
kontaminasi dan pembusukan * Observasi: Amati proses penyiapan makanan apakah mengurangi
risiko kontaminasi dan pembusukan, perhatikan higiene dalam penyiapan makanan.
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara * Observasi: Amati proses penyimpanan makanan apakah mengurangi risiko
yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan ?.
kontaminasi dan pembusukan

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat * Bukti dokumen : Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan
waktu, dan memenuhi permintaan kegiatan distribusi makanan
dan/atau kebutuhan khusus * Wawancara : Tanyakan pada pasien dan
petugas gizi jika ada permintaan khusus atau pasien dengan kebtuhan khusus.

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal * Bukti dokumen : Terdapat bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko
berada pada risiko nutrisi, nutrisi
mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai * Regulasi : Terdapat SOP asuhan gizi.
untuk merencanakan, memberikan * Bukti dokumen : Ada bukti pelaksanaan
dan memonitor pemberian asuhan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi.
gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap * Bukti dokumen : Ada ukti pelaksanaan monitoring status gizi pada rekam medis
asuhan gizi dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap * Bukti dokumen : Terdapat bukti catatan dalam rekam medis ttg respons pasien thd
asuhan gizi dicatat dalam rekam asuhan gizi yang diberikan
medis

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan * Regulasi : Terdapat SOP pemulangan dan tindak lanjut.
dan/tindak lanjut pasien

EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam * Regulasi : Terdapat kebijakan (SK) pelayanan klinis juga memuat siapa yang
pelaksanaan proses pemulangan berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien (DPJP)
dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang * Regulasi : Terdapat kebijakan (SK) pelayanan klinis yang memuat kriteria pemulangan
digunakan untuk menetapkan saat dan/tindak lanjut pasien.
pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap * Regulasi : Terdapat SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan
umpan balik pada pasien yang rujukan yang merujuk balik.
dirujuk kembali sesuai dengan * Bukti dokumen : Ada Bukti pelaksanaan tindak
prosedur yang berlaku, dan lanjut rujukan balik
rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk
balik.

EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
* Regulasi : Terdapat SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan
* Bukti dokumen : Ada Bukti penyampaian
informasi tentang (dan penyediaan) alternative pelayanan pada pasien yang semestinya
dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan * Bukti dokumen : Ada bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada
mengenai tindak lanjut layanan saat pemulangan atau rujukan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa * Bukti dokumen : Ada bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan
informasi yang disampaikan (dapat berupa paraf pada form informasi yang disampaikan).
dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik
terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut
* Regulasi : Terdapat SOP pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya memuat
penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan atau rujukan
* Bukti dokumen : Ada Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan prosedur penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
pemulangan/rujukan.

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan * Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) /panduan/SOP rujukan memuat kewajiban
dan pilihan pasien (misalnya dilaksanakan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien selama proses rujukan
kebutuhan transportasi, petugas * Bukti dokumen : Ada Bukti dilakukan
kompeten yang mendampingi, identifikasi kebutuhan/pilihan pasien pada saat rujukan
sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu * Bukti dokumen : Catatan dalam rekam medis yang menyatakan
sarana yang dapat menyediakan informasisebagaimana diminta pada EP 2 sudah diberikan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi * Wawancara :Ttanyakan pada petugas apakah tersedia peluang untuk
informasi yang memadai dan diberi memilih sarana rujukan dan bagaimana informasi tentang pilihan tsb disampaikan ?.
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai * Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) /panduan/SOP rujukan yang memuat kriteria
dengan SOP rujukan rujukan
* Bukti dokumen : Ada bukti pelaksanaan
rujukan sesuai kriteria rujukan.
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan * Bukti dokumen : Ada bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan yang
dari pasien/keluarga pasien ditandatangani pasien atau keluarga
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : KUNCI RDOWS

Kab./Kota : PARIPURNA

KRITERIA 8. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis * Regulasi : Ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP
pemeriksaan laboratorium yang pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium
dapat dilakukan di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah * Bukti dokumen : Terdapat pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam
petugas kesehatan yang kompeten buka pelayanan: perhatikan apakah jenis dan jumlah tenaga sesuai dengan yang ada
sesuai kebutuhan dan jam buka pada pola ketenagaan
pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium * Regulasi : Ada Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
dilakukan oleh analis/petugas yang * Bukti dokumen : Pemenuhan persyaratan kompetensi (cek profil
terlatih dan berpengalaman kepegawaian petugas laboratorium apakah memenuhi persyaratan kompetensi yang
ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan * Wawancara : Tanyakan siapa petugas yang melakukan interpertasi hasil, apakah
laboratorium dilakukan oleh sesuai dengan persyaratan kompetensi: sudah dilatih/berpengalaman
petugas yang terlatih dan
berpengalaman

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur * Regulasi : Ada Kebijakan (SK)/panduan pelayanan laboratorium dan SOP permintaan
untuk permintaan pemeriksaan, pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan specimen
penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan * Regulasi : Tersedia SOP pemeriksaan laboratorium
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara * Bukti dokumen : Terdapat bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan
berkala terhadap pelaksanaan lab, dan tindak lanjutnya
prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap * Bukti dokumen : Terdapat bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur * Regulasi : Tersedia Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan
pemeriksaan di luar jam kerja pelayanan di luar jam kerja) dan SOP pelayanan di luar jam kerja
(pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar
jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur * Regulasi : Tersedia Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan
untuk pemeriksaan yang berisiko pemeriksaan lab yang berisiko tinggi) SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko
tinggi (misalnya spesimen sputum, tinggi
darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan * Regulasi : Tersedia Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan
dan keselamatan kerja, dan alat keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan APD) SOP kesehatan dan keselamatan
pelindung diri bagi petugas kerja bagi petugas.
laboratorium * Observasi : Lakukan pengamatan ada bukti ketersediaan
APD di laboratorium.
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap * Bukti dokumen : Terdapat bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja

EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan * Regulasi : Tersedia SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP
bahan berbahaya dan beracun, pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
dan limbah medis hasil
pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan * Regulasi : Tersedia SOP pengelolaan reagen di laboratorium.
reagen di laboratorium

EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan * Regulasi : Ada SOP pengelolaan limbah

tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis apakah sesuai
dengan prosedur
* Bukti dokumen : Terdapat bukti monitoring dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan limbah
* Observasi : Lakukan
observasi pembuangan limbah laboratorium.
* Wawancara :Tanyakan pada petugas bagaimana proses
pengelolaan limbah laboratorium ?.

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas
menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan
hasil pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan
dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien
* Regulasi : Tersedia Kebijakan (SK) pelayanan laboratorium memuat waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan labor cito.
* Bukti dokumen : Terdapat bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat darurat
* Bukti dokumen : Terdapat bukti hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium.

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan * Regulasi : Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,
untuk mengembangkan prosedur * Bukti dokumen : Bukti pertemuan kolaboratif untuk
untuk pelaporan hasil yang kritis menentukan kriteria hasil lab yang krities, dan menyusun prosedur pelaporan hasil lab
dan pemeriksaan diagnostik kritis.
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan * Regulasi : Tersedia panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis
nilai ambang kritis untuk setiap tes memuat nilai ambang kritis untuk tiap tes

EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan * Regulasi : Tersedia panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
oleh siapa dan kepada siapa hasil kritis, memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan
yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan * Regulasi : Tersedia panduan /SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana
apa yang dicatat di dalam rekam pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis
medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk * Bukti dokumen : Terdapat bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut
memenuhi ketentuan dan monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium.
dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial * Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan laboratorium memuat juga kebijakan
dan bahan lain yang harus tersedia tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia

EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan * Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan labor memuat juga tentang menyatakan
lain tersedia, dan ada proses untuk kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order).
menyatakan jika reagen tidak
tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan * Regulasi : Terdapat SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
didistribusi sesuai pedoman dari * Observasi : Lakukan pengamatan, bukti peletakan reagen sesuai
produsen atau instruksi dengan prosedur.
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang * Regulasi : Terdapat panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,
dilaksanakan untuk mengevaluasi * Bukti Dokumen : Terdapat bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
semua reagensia agar pengelolaan reagen
memberikan hasil yang akurat dan
presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan * Bukti dokumen : Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur. 
diberi label secara lengkap dan
akurat

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan * Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
nilai/rentang nilai rujukan untuk pemeriksaan laboratorium
setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus * Bukti dokumen : Terdapat bukti form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
disertakan dalam catatan klinis mencantumkan rentang nilai
pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan * Regulasi : Mewajibkan laboratorium yang bekerja sama untuk mencantumkan rentang
oleh laboratorium luar harus nilai (lihat pada dokumen MOU = Piagam Kerja Sama).
mencantumkan rentang nilai * Bukti Dokumen : Terdapat laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar.

EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan * Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan dan hasil evaluasi rentang nilai dan
direvisi berkala seperlunya tindak lanjut

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur * Regulasi : Tersedia Kebijakan (SK) /panduan pelayanan lab memuat ketentuan tentang
pengendalian mutu pelayanan pengendalian mutu laboratorium. SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI,
laboratorium prosedur PME, dan Prosedur PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi * Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan validasi instrumen
instrumen/alat ukur tepat waktu
dan oleh pihak yang kompeten
sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi * Bukti dokumen : Terdapat bukti-bukti catatan/dokumentasi pelaksanaan kalibrasi atau
dilakukannya kalibrasi atau validasi
validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan * Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan perbaikan
penyimpangan dilakukan tindakan
perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu * Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan PME
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan * Regulasi : Tersedia SOP rujukan laboratorium *
spesimen dan pasien bila Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan rujukan laboratorium.
pemeriksaan laboratorium tidak * Wawancara : Tanyakan bagaimana proses rujukan
dilakukan di Puskesmas, dan laboratorium ke luar.
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi * Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan PMI dan PME
dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program * Regulasi : Terdapat Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan
keselamatan/keamanan laboratorium,
laboratorium yang mengatur risiko * Bukti Dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan
keselamatan yang potensial di program
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.

EP 2 2. Program ini adalah bagian dari
program keselamatan di
Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium
melaporkan kegiatan pelaksanaan
program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
* Regulasi : Program mutu dan Keselamatan Pasien di Klinik didalamnya memuat
program keselamatan / keamanan laboratorium
* Regulasi : Terdapat SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan insiden
keselamatan pasien di laboratorium. * Bukti
Dokumen : Terdapat bukti pelaporan pelaksanaan program keselamatan pelayanan
laboratorium.

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan * Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan laboratorium di dalamnya memuat
prosedur tertulis tentang kebijakan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya. SOP tentang penanganan
penanganan dan pembuangan dan pembuangan bahan berbahaya
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis * Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (bukti
dan tindak lanjut risiko pelaksanaan FMEA dan adanya risk register pelayanan lab)
keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan * Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan praktik
orientasi untuk prosedur dan keselamatan/keamanan kerja
praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat * Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas
pelatihan/pendidikan untuk lab jika ada prosedur baru atau penggunaan bahan berbahaya atau peralatan yang baru
prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang * Regulasi : Terdapat Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat
digunakan untuk menilai dan metoda untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.SOP penilaian
mengendalikan penyediaan dan dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur * Regulasi : Terdapat SOP penyediaan dan penggunaan obat
penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang * Regulasi : Terdapat SK Penanggung jawab pelayanan obat
bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur * Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat
yang menjamin ketersediaan obat- kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat. SOP tentang penyediaan obat yang
obat yang seharusnya ada menjamin ketersediaan obat (contoh: dalam SOP menyebutkan bila stok minimal
mencapai batas ambang, maka pengadaan harus dilakukan, jika sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang harus dilakukan)

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan * Regulasi : Terdapat Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam buka
selama tujuh hari dalam seminggu pelayanan farmasi. Untuk Klinik dengan pelayanan gawat darurat buka pelayanan obat
dan 24 jam pada Puskesmas yang 24 jam
memberikan pelayanan gawat
darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat * Bukti dokumen : Tersedia formularium obat Puskesmas
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak * Bukti dokumen : Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap
lanjut ketersediaan obat formularium
dibandingkan dengan formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak * Bukti dokumen : Terdapat bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuain peresepan
lanjut kesesuaian peresepan thd formularium
dengan formularium.

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas
yang berhak memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas
yang menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas
yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk
menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
* Bukti dokumen : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan farmasi yang didalamnya memuat
ketentuan tentang siapa saja petugas yang berhak memberi resep
* Bukti dokumen : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan farmasi yang didalamnya memuat
tentang petugas yang berhak menyediakan obat
* Bukti dokumen : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan faramasi yang didalamnya
memuat ketentuan tentang petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika
petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan
khusus
* Bukti dokumen : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan farmasi memuat ketentuan
tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat
* Bukti dokumen : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan farmasi yang didalamnya memuat
tentang larangan memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan adanya
obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO.SOP penyiapan obat/pemberian obat
pada pasien,memuat: dilakukan pengecekan apakah obat yang diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,

EP 6 6. Dilakukan pengawasan * Bukti dokumen : Terdapat Bukti pelaksanaan pengawasan dan tindak lanjut thd hasil
terhadap penggunaan dan pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang * Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan faramasi yang didalamnya memuat
berhak menuliskan resep untuk ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika. SOP
obat-obat tertentu (misal peresepan psikotropika dan narkotika
psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur * Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK ) pelayanan farmasi yang didalamnya memuat
penggunaan obat-obatan pasien ketentuan tentang rekonsiliasi obat.SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
rawat inap, yang dibawa sendiri pasien/keluarga.
oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan * Regulasi : Terdapat SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
psikotropika/narkotika dan obat- narkotika
obatan lain yang berbahaya * Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaporan
diawasi dan dikendalikan secara penggunaan obat psiktropika dan narkotika
ketat * Observasi :
Lakukan pengamatan (observasi), penyimpanan psikotropika dan narkotika

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan * Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan farmasi yang didalamnya memuat
penyimpanan obat tenteng persyaratan penyimpanan obat. SOP penyimpanan obat.
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai * Observasi : lakukan observasi penyimpanan obat: penyimpanan di tempat pelayanan,
dengan persyaratan gudang obat.
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien * Bukti dokumen : Lakukan pengecekan bukti pelabelan obat yang memuat
disertai dengan label obat yang sebagaimana diminat pada EP 3 (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan
jelas (mencakup nama, dosis, cara frekuensi penggunaannya).
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan * Observasi : lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien apakah disertai
informasi penggunaan obat yang penjelasan menggunakan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien
memadai dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan * Observasi : lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien apakah disertai
tentang kemungkinan terjadi efek penjelasan sesuai dengan EP 5 (kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang
samping obat atau efek yang tidak tidak diharapkan).
diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk * Observasi : lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien apakah disertai
tentang penyimpanan obat di penjelasan tentang penyimpanan obat di rumah.
rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur * Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK), panduan, SOP penanganan obat
penanganan obat yang kadaluwarsa/rusak
kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola * Bukti dokumen : Terdapat bukti penanganan obat kadaluwaras/rusak.
sesuai kebijakan dan prosedur.

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan * Regulasi : Terdapat SOP pelaporan efek samping obat
efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat * Bukti dokumen : Terdapat bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis.
didokumentasikan dalam rekam
medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur * Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan farmasi yang didalamnya memuat
untuk mencatat, memantau, dan ketentuan tentang pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan KTD.
melaporkan bila terjadi efek SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan * Bukti dokumen : Terdapat bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan
KTD ditindaklanjuti dan KTD.
didokumentasikan

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk * Regulasi : Terdapat SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan
mengidentifikasi dan melaporkan KNC
kesalahan pemberian obat dan
KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan * Bukti dokumen : Terdapat bukti Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan * Regulasi : Terdapat SK penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan insiden
yang bertanggung jawab kesalahan pemberian obat (lihat juga pada Bab 9 tentang pelaporan insiden
mengambil tindakan untuk keselamatan pasien).
pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan * Bukti dokumen : Terdapat laporan dan bukti perbaikan jika terjadi kesalahan
pemberian obat dan KNC pemberian obat dan KNC
digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan
obat.

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada * Observasi : lakukan observasi adanya ketersediaan obat emergensi pada unti
unit-unit dimana akan diperlukan pelayanan
atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan * Regulasi : Terdapat SK (Kebijakan) pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan
bagaimana obat emergensi tentang penyediaan dan penyimpanan, monitoring dan penggantian obat emergensi. SOP
disimpan, dijaga dan dilindungi dari penyediaan, penyimpanan, monitoring, dan penggantian obat-obat emergensi di unit
kehilangan atau pencurian kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan * Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian obat
diganti secara tepat waktu sesuai emergensi
kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa
atau rusak

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar nasional,
undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat, teratur, memuat juga tentang jenis-jenis pelayanan yang disediakan). SOP pelayanan
dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
* Bukti dokumen : Terdapat Kelengkapan berkas perijinan yang diminta oleh peraturan
perundangan. Dokumen eksternal:Peraturan perundangan tentang pelayanan
radiodiagnostik
* Regulasi : Terdapat SK (Kebijakan) pelayanan radiodiagnostik (yang didalamnya
radiodiagnostik.
* Bukti dokumen : Bukti evaluasi thd pelayanan
radiodiagnostik, termasuk di dalamnya: monitoring compliance rate prosedur pelayanan
radiodiagnostik

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan * Regulasi : Terdapat Kerangka acuan/panduan program dan SOP pengamanan radiasi
radiasi yang mengatur risiko
keamanan dan antisipasi bahaya * Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan program pengamanan
yang bisa terjadi di dalam atau di radiasi
luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan * Bukti dokumen : Cek apakah program keamanan dan keselamatan pelayanan
bagian dari program keselamatan radiodiagnotik masuk dalam program mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas.
di Puskesmas, dan wajib * Observasi : Bukti pelaksanaan program.
dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada
kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis * Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan radiodiagnostik dan SOP pelayanan
yang mengatur dan memenuhi radiodiagnostik yang sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
standar terkait, undang-undang
dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis * Regulasi : Terdapat SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan
yang mengatur penanganan dan berbahaya
pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang * Regulasi : Terdapat SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP
diidentifikasi diimbangi dengan penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
prosedur atau peralatan khusus * Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan FMEA dan penyusunan register risiko
untuk mengurangi risiko (seperti pelayanan radiodiagnostik
apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan * Regulasi : Terdapat Kerangka acuan program orientasi pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik diberi orientasi * Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan program orientasi
tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan * Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan pendidikan/pelatihan jika ada prosedur
radiodiagnostik mendapat baru atau bahan berbahaya baru yang digunakan
pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang * Regulasi : Terdapat SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
melakukan pemeriksaan diagnostik

EP 2 2. Tersedia petugas yang * Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan pemeriksaan oleh tenaga yang kompeten
kompeten dan pengalaman yang (cek file kepegawaian, cocokan dengan pola ketenagaan/persyaratan petugas)
memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan * Bukti dokumen : Terdapat bukti interpertasi oleh petugas yang kompeten
pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang * Bukti dokumen : Terdapat bukti verifikasi dan laporan oleh petugas yang kompeten.
memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang * Bukti dokumen : Terdapat bukti pemenuhan kebutuhan staf (cek dengan pola
adekuat untuk memenuhi ketenagaan)
kebutuhan pasien

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan * Regulasi : Terdapat SK tentang ketetapan kerangka waktu pelaporan hasil
tentang harapan waktu pelaporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil * Bukti dokumen : Terdapat bukti hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring terhadap
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ketepatan waktu pelaporan hasil
ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi * Bukti dokumen : sda: lihat hasil monitoring apakah memenuhi kerangka waktu yang
dilaporkan dalam kerangka waktu ditetapkan
untuk memenuhi kebutuhan pasien

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan * Regulasi : Terdapat Rencana program pemeliharan peralatan radiologi
peralatan radiologi dan * Bukti dokumen : Ada bukti pelaksanaan
dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi * Regulasi : Cek isi program apakah termasuk inventarisasi
peralatan * Bukti dokumen : Cek bukti pelaksanaan inventarisasi: daftar inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan * Regulasi : Cek isi program apakah termasuk inspeksi dan testing peralatan
testing peralatan * Bukti dokumen : Bukti inspeksi dan testing
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan * Regulasi : Cek isi program apakah termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan
perawatan peralatan * Bukti dokumen : Bukti kalibrasi dan perawatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring * Regulasi : Cek isi program apakah termasuk monitoring dan tindak lanjut
dan tindak lanjut * Bukti dokumen : Bukti monitoring dan tindak lanjut thd program
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat pemeliharaan
* Bukti dokumen : dokumentasi pelaksanaan testing, perawatan, dan kalibrasi
untuk semua testing, perawatan
dan kalibrasi peralatan

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua * Regulasi : Terdapat SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan
perbekalan penting ditetapkan

EP 2 2. X-ray film, reagensia dan
perbekalan penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan
dan didistribusi sesuai dengan
pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi
secara periodik untuk akurasi dan
hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label
secara lengkap dan akurat
* Bukti dokumen : Terdapat hasil evaluasi terhadap ketersediaan X-ray film, reagensia
dan perbekalan yang lain
* Observasi : Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan
* Bukti dokumen : Terdapat bukti monitoring penyimpanan dan distribusi sesuai dengan
SOP
* Observasi : Cek penyimpanan dan distribusi perbekalan
* Bukti dokumen : Terdapat bukti hasil monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
* Bukti dokumen : Terdapat bukti pemberian label pada semua perbekalan

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah
pimpinan seseorang yang
kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi
dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan
radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan
dan dilaksanakan.
* Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) pelayanan radiodiagnostik didalamnya memuat
persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik tentang persyaratan. SK
penetapan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik
* Bukti dokumen : Terdapat bukti profil kepegawaian petugas radiodiagnostik sesuai
persyaratan kompetensi
* Regulasi : Kebijakan pelayanan radiodiagnostik. Pedoman pelayanan radiodiagnostik.
SOP-SOP pelayanan radiodiagnostik yang disediakan *
Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan monitoring pelayanan radiodiagnostik,
hasil monitoring dan tindak lanjut

EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan
radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan
radiologi mempertahankan
program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan
memantau dan me-review
pelayanan radiologi yang
disediakan
* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan monitoring ketertiban adminstrasi
radiodiagnostik
* Regulasi : Rencana program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan rencana program mutu dan keselamatan pasien)
* Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan program pengendalian mutu,
pelaporan, tindak lanjut
* Bukti dokumen : Terdapat hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak
lanjut hasil pemantauan dan review

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk * Regulasi : Rencana program pengendalian mutu radiodiagnostik
pelayanan radiodiagnostik, dan * Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan program control mutu
dilaksanakan. * Wawancara : Lakukan wawancara: bagaimana
kontrol mutu dilakukan dalam pelayanan radiodiganostik.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk * Regulasi : Kebijakan Cek apakah dalam rencana program pengendalian mutu termasuk
validasi metode tes. validasi metoda tes
* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan
program control mutu
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk * Regulasi : Cek apakah dalam rencana program pengendalian mutu termasuk
pengawasan harian hasil pengawasan harian hasil pemeriksaan
pemeriksaan. * Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan
program control mutu
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk * Regulasi : Cek apakah dalam rencana program pengendalian mutu termasuk perbaikan
perbaikan cepat bila ditemukan cepat bila ditemukan kekurangan
kekurangan. * Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan program
control mutu
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk * Regulasi : Cek apakah dalam rencana program termasuk pendokumentasian hasil dan
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan
langkah-langkah perbaikan. * Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan
program control mutu

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode * Regulasi : Terdapat SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
klasifikasi diagnosis dan yang digunakan
terminologi lain yang konsisten dan * Bukti dokumen : Cek dalam rekam medis (pada waktu telaah
sistematis rekam medis, bagaimana penggunaan kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode * Regulasi : Terdapat SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
klasifikasi diagnosis dan yang digunakan
terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan * Regulasi : Terdapat Keputusan (SK) tentang pembakuan singkatan
singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standar nasional
atau lokal

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur akses petugas terhadap
informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap
informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap
informasi dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi * Regulasi : Cek apakah dalam kebijakan atau pedoman pengelolaan rekam medis
tersebut mempertimbangkan
tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
* Regulasi : Terdapat SK (Kebijakan) pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi
tentang ketentuan akses terhadap rekam medis, Pedoman pengelolaan rekam mdis, dan
SOP tentang akses terhadap rekam medis
* Regulasi : Terdapat Ketetapan (SK) tentang pemberian hak akses kepada praktisi
kesehatan yang boleh mengakses
* Observasi : Amati siapa saja yang dapat mengakses rekam medis
* Wawancara : Tanyakan pada petugas rekam medis tentang siapa
saja yang berhak mengakses rekam medis, dan bagaimana melakukan proteksi thd
kerahasiaan isi rekam medis
bahwa ada ketentuan bahwa hak akses mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan
* Observasi : Amati siapa saja yang dapat mengakses
rekam medis * Wawancara : Tanyakan pada
petugas rekam medis tentang siapa saja yang berhak mengakses rekam medis, dan
bagaimana melakukan proteksi thd kerahasiaan isi rekam medis

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam * Regulasi : Terdapat SK (Kebijakan) tentang pengelolaan rekam medis yang
medis bagi setiap pasien dengan didalamnya berisi ketentuan tentang keharusan tiap pasien mempunyai satu rekam medis
metoda identifikasi yang baku dan metode identifikasi pasien (minimal dua cara identifikasi yang relative tidak berubah)

* Observasi : Melakukan observasi bagaimana cara

identifikasi rekam medis. Lakukan observasi apakah setiap pasien mempunyai rekam
medis *
Wawancara : Tanyakan pada petugas rekam medis, bagaimana cara/metoda identifikasi
rekam medis ?.
EP 2 2. Sistem pengkodean, * Regulasi : Cek apakah dalam Kebijakan (SK) pengelolaan rekam medis didalamnya
penyimpanan, dan dokumentasi memuat tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur * Regulasi : Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya berisi
penyimpanan berkas rekam medis tentang ketentuan penyimpanan rekam medis, dan SOP penyimpanan rekam medis.
dengan kejelasan masa retensi
sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak
lanjut kelengkapan dan ketepatan
isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga
kerahasiaan rekam medis
* Regulasi : Cek apakah dalam Kebijakan (SK) pengelolaan rekam medis didalamnya
memuat tentang ketentuan tentang isi rekam medis.
* Bukti dokumen : Cek pada telaah rekam medis, kelengkapan diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan (SOAP)
* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan tindak lanjut penilaian
* Regulasi : Tersedia SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan * Regulasi : Program/jadual pemantauan fisik lingkungan puskesmas. SOP pemantauan
Puskesmas dipantau secara rutin. fisik lingkungan Klinik
* Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan
fisik puskesmas
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, * Regulasi : Program/jadual pemantauan sistem utilitas/prasarana. SOP pemantauan
ventilasi, gas dan sistem lain yang * Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan pemantauan
digunakan dipantau secara sistem utilitas/prasarana
periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk * Regulasi : Program pelatihan penanggulangan kebakaran. SOP penanggulangan
menangani masalah listrik/api kebakaran
apabila terjadi kebakaran * Observasi :Adanya pelatihan
penanggulangan kebakaran. Ketersedian APAR
* Simulasi : Mintalah simulasi penggunaan APAR
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur * Regulasi : SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, * Regulasi : Program/jadual pemeliharaan alat
pemeliharaan, dan perbaikan alat * Bukti dokumen : Pelaksanaan inspeksi,
dilakukan sesuai dengan prosedur pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat sesuai prosedur
dan jadwal yang ditetapkan

EP 6 6. Dilakukan dokumentasi * Bukti dokumen : Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan perbaikan
pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan * Regulasi : SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya dan SOP inventarisasi,
prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya.
pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan * Regulasi : SK, Panduan, dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi * Bukti dokumentasi : Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.Bukti
dan tindak lanjut terhadap pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
pelaksanaan kebijakan dan * Observasi : Lakukan observasi: peletakan/penyimpanan bahan
prosedur penanganan bahan berbahaya *
berbahaya Simulasi : Mintalah simulasi bagaimana penanganan jika terjadi tumpahan, ada jika
terjadi paparan thd bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi * Bukti dokumentasi : Bukti pelaksanaan penanganan limbah berbahaya. Bukti
dan tindak lanjut terhadap pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
pelaksanaan kebijakan dan penanganan limbah berbahaya
prosedur penanganan limbah * Observasi : Cek pelaksanaan pembuangan
berbahaya limbah berbahaya

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk * Regulasi : Rencana program keamanan lingkungan fisik Klinik
menjamin lingkungan fisik yang
aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang * Regulasi : SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Klinik
bertanggung jawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup * Regulasi :Cek apakah Rencana program keamanan lingkungan fisik klinik memuat:
perencanaan, pelaksanaan, perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
pendidikan dan pelatihan petugas, evaluasi
pemantauan, dan evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi * Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan program.Bukti monitoring, evaluasi dan tindak
dan tindak lanjut terhadap lanjut
pelaksanaan program tersebut.
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur untuk memisahkan alat
yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
* Regulasi : Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, yang didalamnya berisi
ketentuan tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang
membutuhkan penanganan khusus, dan penempatan alat.SOP memisahkan alat yang
bersih dan alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP penanganan alat yang membutuhkan
perawatan khusus. SOP penyimpanan alat. SOP penyimpanan alat yang membutuhkan
persyaratan khusus

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi * Regulasi : Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi

alat-alat yang perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap * Bukti dokumentasi : bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
pelaksanaan prosedur secara pemantauan.
berkala * Observasi : Amati proses pelaksanaan
sterilisasi alat *
Wawancara : Tanyakan proses sterilisasi alat dilakukan
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan * Regulasi : SOP tentang penanganan bantuan peralatan
peralatan, persyaratan-persyaratan * Bukti dokumen : Jika klinik memperoleh bantuan alat, cek dokumentasi apakah
fisik, tehnis, maupun petugas yang persyaratan-perayaratan yang diminta pada EP 4 dipenuhi baik persyaratan fisik, tehnis,
berkaitan dengan operasionalisasi maupun kompetensi/pelatihan untuk petugasnya
alat tersebut dapat dipenuhi

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi * Bukti dokumen : Daftar inventaris peralatan klinis di Klinik
peralatan yang ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab * Regulasi : SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya

EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol
peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan
* Regulasi : Rencana/Jadual pengendalian alat, testing, dan perawatan secara rutin.
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
* Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi. Bukti monitoring
* Regulasi : Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan sesuai
dengan yang ada pada pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan penggantian dan
perbaikan alat yang rusak.SOP penggantian alat yang rusak dan SOP perbaikan alat
yang rusak

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan * Regulasi : Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
tenaga klinis di Puskesmas dengan pelayanan klinis
persyaratan kompetensi dan * Bukti dokumen : Bukti penghitungan/analisis
kualifikasi. kebutuhan tenaga
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi * Regulasi : Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
tenaga untuk memberikan kewenangan (Kebijakan, panduan, dan SOP proses kredensial)
pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial * Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi tenaga
yang mencakup sertifikasi dan klinis
lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan * Regulasi : Rencana pengembangan/peningkatan kompetensi staf klinis
kompetensi tenaga klinis agar * Bukti dokumen : bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan
sesuai persyaratan dan kualifikasi kompetensi klinis

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja
tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
berperan aktif dalam meningkatkan
mutu pelayanan klinis
* Regulasi : SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis
* Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja
tenaga klinis
* Bukti dokumen : Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
* Bukti dokumen : Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu Klinik dan
keselamatan pasien. Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit
masing-masing (PDCA)
* Wawancara : Lakukan wawancara, bagaimana peran
petugas dalam peningkatan mutu layanan klinis

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai * Bukti dokumen : Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
peluang pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen * Bukti dokumen : Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan:
Puskesmas bagi tenaga kesehatan memberi kesempatan untuk mengikuti diklat/seminar/workshop
untuk memanfaatkan peluang
tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang * Bukti dokumen : bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
mengikuti pendidikan atau
pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian * Bukti dokumen : Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan. Cek file
pelaksanaan kegiatan pendidikan kepegawaian ttg kelengkapan sertifikat pelatihan, seminar/workshop.
dan pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang * Regulasi : Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
memberikan pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga * Regulasi : SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi kesehatan yang memenuhai persyaratan.
persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan
klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan
tersebut diberi kewenangan
khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang
diberikan
* Regulasi : Cek dalam kebijakan/panduan kredensial apakah juga mengatur pemberian
kewenangan khusus untuk tenaga kesehatan yang diberi kewenangan khusus karena
tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan, dan bagaimana proses
penilaian thd pengetahuan dan keterampilan yang bersangkutan
* Bukti dokumen : Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan
dan keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak * Bukti dokumen : Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas
lanjut terhadap pelaksanaan uraian dan wewenagn setiap tenaga kesehatan (yang terlibat dalam pelayanan klinis)
tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : KUNCI RDOWS

Kab./Kota : PARIPURNA
KRITERIA 9.1 Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis * Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) Kepala Puskesmas yang mewajibkan semua praktisi
dalam merencanakan dan klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan,
mengevaluasi mutu layanan klinis monitorin dan evaluasi. (lihat pada pokok pikiran).
dan upaya peningkatan * Bukti dokumen : Ada bukti pertemuan dengan
keselamatan pasien. agendanya. Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis
*
Wawancara : Bagaimana peran saudara sebagai tenaga klinis dalam peningkatan mutu ?.

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar * Regulasi : Ada SK penetapan indikator-indikator mutu/kinerja klinis.
mutu klinis untuk monitoring dan
penilaian mutu klinis.

EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, * Bukti dokumen : Terdapat bukti hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan
analisis, dan pelaporan mutu klinis berkala indikator mutu klinis.
dilakukan secara berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama * Bukti dokumen : Terdapat bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring
tenaga klinis melakukan evaluasi dan penilaian mutu/kinerja klinis
dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan * Bukti dokumen : Terdapat bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
dokumentasi terhadap Kejadian KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC).

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan * Regulasi : Terdapat SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
prosedur penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC * Bukti dokumen : Terdapat bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.

EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin * Bukti dokumen : Terdapat bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
terjadi dalam pelayanan klinis pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus), disusun register risiko
diidentifikasi, dianalisis dan pelayanan klinis
ditindaklanjuti.

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan * Bukti dokumen : Terdapat bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko, disusun
upaya-upaya untuk meminimalkan register risiko pelayanan klinis
risiko pelayanan klinis

EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis * Bukti dokumen : Terdapat bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan
risiko, adanya kejadian KTD, KTC, pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan
KPC, dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan * Regulasi : Terdapat Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation,
perbaikan perilaku dalam peer review) terhadap perilaku petugas klinis
pelayanan klinis oleh tenaga klinis * Bukti dokumen : Ada bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam
dalam pelayanan klinis yang pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut.
mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan * Regulasi : Ada Kebijakan (SK) yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan
pasien diterapkan dalam pelayanan pasien.
klinis * Observasi : Penerapan tata nilai dalam proses pelayanan klinis
* Wawancara : Tata nilai dalam
pelayanan klinis, dan, bagaimana penerapannya ?. *
Simulasi : Penerapan tata nilai dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis * Bukti dokumen : Terdapat bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator
dalam kegiatan peningkatan mutu perilaku petugas klinis
yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang * Regulasi : Ada rencana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
cukup untuk kegiatan perbaikan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan * Regulasi : Ada program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
peningkatan mutu layanan klinis * Bukti dokumen : Ada bukti pertemuan penyusunan
dan keselamatan pasien yang program peningkatan mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis.
disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut * Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program
dilaksanakan sesuai rencana, peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
dievaluasi, dan ditindak lanjuti

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan * Regulasi : Terdapat Kebijakan (SK) penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan
proses pelayanan yang prioritas
untuk diperbaiki dengan kriteria
yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang
komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
3H+1P
* Bukti dokumen : Ada bukti penghitungan dengan kriteria 3 H +
1 P untuk menentukan area prirotias Hasil identifikasi pemilihan area prioritas
* Wawancara : Bagaimana proses penetapan area
prioritas ?.
* Bukti dokumen : Terdapat dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
secara periodik.

EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan * Bukti dokumen : Terdapat bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan
manajemen memahami pentingnya keselamatan pasien.
peningkatan mutu dan keselamatan * Wawancara : Bagaimana pemahaman tenaga klinis
dalam layanan klinis dan manajemen tentang pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis ?.
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama * Regulasi : Ada Keputusan (SK) Kepala Puskesmas tentang area prirotias yang akan
dengan tenaga klinis menetapkan diperbaiki.
pelayanan prioritas yang akan * Bukti dokumen : Ada bukti keterlibatan
diperbaiki praktisi klinis dalam proses penetapan area prioritas pelayanan klinis
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama * Regulasi : Ada rencana program peningkatan mutu klinis pada area prioritas
dengan tenaga klinis menyusun * Bukti dokumen : Ada bukti keterlibatan praktisi
rencana perbaikan pelayanan klinis dalam proses penyusunan program peningkatan mutu pada area priroitas, termasuk di
prioritas yang ditetapkan dengan dalamnya bukti implementasi FMEA pada area prioritas
sasaran yang jelas

EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama
dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan
rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis
* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-
tiap unit.
* Bukti dokumen : Terdapat bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan
keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis * Regulasi : Ada SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb).
disusun dan dibakukan didasarkan * Bukti dokumen : Ada bukti pertemuan-
atas prioritas fungsi dan proses pertemuan penyusunan SOP klinis.
pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun * Bukti dokumen : Terdapat bukti Referensi yang digunakan untuk menyusun SOP.
berdasarkan acuan yang jelas Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi * Bukti dokumen : Terdapat bukti Referensi yang digunakan untuk menyusun SOP.
acuan dalam penyusunan standar

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan * Regulasi : Ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis.
standar/prosedur layanan klinis

EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur * Bukti dokumen : Terdapat bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis.
layanan klinis sesuai dengan * Wawancara : Bagaimana proses
prosedur penyusunan SOP klinis ?.

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator * Regulasi : Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis
mutu layanan klinis yang telah * Bukti dokumen : Ada bukti pertemuan penyusunan indiaktor.
disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran * Regulasi : Ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis
keselamatan pasien sebagaimana dalam Pokok Pikiran.
tertulis dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu * Bukti dokumen : Terdapat bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek
layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
penilaian pasien, pelayanan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
penunjang diagnosis, penggunaan layanan klinis.
obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap * Bukti dokumen : Terdapat bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
indikator-indikator keselamatan monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis.
pasien sebagaimana tertulis dalam
Pokok Pikiran

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu * Regulasi : Ada SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
layanan klinis dan keselamatan keselamatan pasien
pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan * Bukti dokumen : Terdapat bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar penetapan
dengan mempertimbangkan target pada pertemuan tersebut
pencapaian mutu klinis * Wawancara : Pertimbangan dalam menetapkan target untuk tiap
sebelumnya, pencapaian optimal indikator ?.
pada sarana kesehatan yang
serupa, dan sumber daya yang
dimiliki

EP 3 3. Proses penetapan target * Bukti dokumen : Terdapat bukti pertemuan penyusunan indikator melibatkan praktisi
tersebut melibatkan tenaga profesi klinis
kesehatan yang terkait

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan * Bukti dokumen : Terdapat bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien dikumpulkan pasien secara periodik.
secara periodik * Simulasi : Simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci tangan,
simulasi asesmen jatuh, simulasi pemasangan gelang, dsb

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan * Bukti dokumen : Terdapat bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
keselamatan pasien
didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan * Bukti dokumen : Terdapat bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan
keselamatan pasien dianalisis mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang * Regulasi : Ada SK penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien
bertanggung jawab untuk dengan kejelasan uraian tugas.
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu * Regulasi : Ada SK tentang pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim.
pasien yang berfungsi dengan baik * Bukti dokumen : Ada bukti-bukti pelaksanaan kegiatan tim mutu.

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan
tanggung jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun
* Regulasi : Ada uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim.
* Regulasi : Ada rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
* Bukti dokumen : Ada bukti-bukti pelaksanaan
program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
* Simulasi :
Simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci tangan, simulasi asesmen jatuh, simulasi
pemasangan gelang, dsb

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan * Bukti dokumen : Terdapat bukti pengumpulan data monitoring mutu/kinerja pelayanan
klinis dan keselamatan klinis dan keselamatan pasien
dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil * Bukti dokumen : Terdapat bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan keselamatan
kesimpulan untuk menetapkan pasien
masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab * Bukti dokumen : Terdapat bukti analisis penyebab masalah
masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program * Regulasi : Ada rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien.
perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu * Wawancara : Pertimbangan-pertimbangan dalam menyusun program mutu klinis dan
layanan klinis dan keselamatan keselamatan pasien.
pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung
jawab untuk melaksanakan
kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung
jawab untuk memantau
pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
* Bukti dokumen : Terdapat kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
* Regulasi : Ada SK penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
(auditor internal).
* Bukti dokumen : Ada bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut
terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
(hasil audit internal) terhadap pelayanan klinis.

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan * Bukti dokumen : Terdapat bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
setelah pelaksanaan kegiatan klinis dan keselamatan pasien
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap
hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti * Bukti dokumen : Terdapat bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pelayanan
untuk perubahan standar/prosedur klinis dan keselamatan pasien dalam bentuk perubahan/perbaikan SOP
pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian * Bukti dokumen : Terdapat bukti bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan
terhadap keseluruhan upaya mutu klinis dan keselamatan pasien
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 * Regulasi : Ada SK , panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-hasil peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan * Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan sosialiasiasi
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut
EP 4
* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi
* Bukti dokumen : Terdapat bukti pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.