BAB VII LKBP
PENDAMPINGAN BAB VII
ELEMEN PENILAIAN
EP 1 1. Tersedia prosedur
pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur
pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan
mengikuti prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui
dan mengikuti alur yang
ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui
bahwa pelanggan puas
terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut
jika pelanggan tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan
terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi
tentang pendaftaran di
tempat pendaftaran
FAKTA
1. ………….SK Kepala
Puskesmas tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan),
2. ……...Panduan pendaftaran,
3. ……...SOP pendaftaran
Bagan alur pendaftaran
1. …………...Bukti pelaksanaan
sosialisasi, bukti pelaksanaan
monitoring kepatuhan thd
prosedur pendaftaran
2. …………..pemahaman
petugas ttg prosedur pendaftaran
1……….Papan alur pasien, brosur,
leaflet, poster, 2.
…………pemahaman pasien ttg
prosedur pendaftaran
 ……………..Hasil-hasil survey
…………...Bukti pelaksanaan
pertemuan pembahasan hasil
survey dan complain pelanggan.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
(lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.2.6)
1. ………………SOP pendaftaran, SOP
identifikasi pasien
2. ………
Petugas…………..Proses
pendaftaran
………………….Media
informasi di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang
membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat
memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat
tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi
tentang kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga
diinformasikan selama
proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga diperhatikan
oleh petugas selama proses
pendaftaran
1. …………...Hasil evaluasi
terhadap penyampaian informasi
di tempat pendaftaran
2. wawancara pada pasien:
…………...pasien mendapatkan
informasi sesuai yang mereka
butuhkan
Brosur, leaflet, poster,
ketersediaan informasi
tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
1. …………...Logbook (catatan)
bukti pemberian informasi
kepada pelanggan
2. Hasil evaluasi terhadap
tanggapan petugas atas
permintaan informasi
Ketersediaan informasi tentang
fasilitas rujukan, MOU dengan
tempat rujukan (lihat 2.5.1)
Ketersediaan informasi tentang
bentuk kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain (lihat 2.5.1)
Hak dan Kewajiban
1. ………………..Bukti sosialisasi hak
dan kewajiban pasien/pelanggan
pada petugas (lihat 2.4.1)
2.Wawancara dan simulasi …………
petugas memahami Hak dan
kewajiban pasien
EP 3 3. Terdapat upaya agar
pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan
kewajiban masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan
oleh petugas yang terlatih
dengan memperhatikan hak-
hak pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas
yang bertugas di ruang
pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja
dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme
koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit lain/
unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas
memenuhi hak dan
kewajiban pasien/keluarga,
dan petugas dalam proses
pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh petugas
…………...bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian
informasi ttg hak dan kewajiban
pasien (lihat 2.4.1)
1. …………………..pemenuhan
persyaratan kompetensi petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisasi ttg hak dan
kewajiban pasien
2.Wawancara dan
simulasi …………petugas
memahami Hak dan kewajiban
pasien
……………...Persyaratan
kompetensi petugas, pola
ketenagaan, dan kesesuaian
terhadap persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang
diikuti (lihat 2.2.2 EP 2)
1. …………………….observasi proses
pendaftaran: keramahan, sikap
tanggap, dan efisiensi dalam
proses pendaftaran
1. ……………...bukti pelaksanaan
koordinasi
………………..Bukti sosialisasi
hak dan kewajiban pasien baik
kepada pasien (misal brosur,
leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui rapat)
1. …….Bukti sosialisasi
SOP alur pelayanan. Hasil
evaluasi pemahaman petugas
tentang alur pelayanan
2.
……………..pemahaman
petugas ttg prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Sejak awal
pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham
terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis
pelayanan di Puskesmas
berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama
dengan sarana kesehatan lain
untuk menjamin
kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf
Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi
pada masyarakat yang
dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut
untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada
waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah
dilaksanakan.
Jumlah
1. ……Bukti penyampaian
informasi ttg tahapan pelayanan
klinis kepada pasien
2. …………..wawanara pasien
ttg pemahaman thd
tahapan/prosedur pelayanan
……………..Brosur, papan
pengumuman tentang jenis dan
jadwal pelayanan (lihat 1.1.1 EP
1)
1. …………...Perjanjian kerja
sama dengan sarana kesehatan
untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif (lihat 2.5.1. dan
2.5.2)
2.
…………………...Bukti-bukti
pelaksanaan rujukan.pelayanan
klinis dengan fasiltas pelayanan
kesehatan yang bekerjasama
……………………..Bukti
pelaksanaan pertemuan dan
hasil identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang lain
(lihat 1.2.3. EP 6).
……………..Bukti upaya tindak
lanjut untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
………………..Bukti adanya
pelaksanaan tindak lanjut untuk
mengatasi jika ada pasien
dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal klinis
pengkajian awal yang (screening)
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan
keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan Persyaratan kompetensi, pola

oleh tenaga yang kompeten
untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan
diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar
asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang
ada menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak
perlu
ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
SOP pelayanan medis, SOP
asuhan keperawatan, dan asuhan
profesi kesehatan yang lain
Dalam kebijakan pelayanan
klinis agar tercantum keharusan
praktisi klinis untuk tidak
melakukan pengulangan yang
tidak perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang maupun
pemberian terapi. SOP
pengkajian mencerminkan
pencegahan pengulangan yang
tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi Kebijakan yang menetapkan
informasi apa saja yang informasi yang harus ada pada
rekam medis
dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut SOP kajian awal yang memuat
meliputi informasi yang informasi apa saja yang harus
dibutuhkan untuk kajian diperoleh selama proses
medis, kajian keperawatan, pengkajian
dan kajian lain yang
diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi
dengan petugas kesehatan
yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara
tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat
Puskesmas melaksanakan
proses triase untuk
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih
menggunakan kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas
dasar urgensi kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi
diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke
pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten
Kebijakan, panduan, SOP
koordinasi dan komunikasi
tentang informasi kajian kepada
petugas/unit terkait
Pedoman/SOP Triase
Bukti pelaksanaan pelatihan dan
bukti sertifikat kompetensi
petugas yang melayanai di
gawat darurat
pemahaman bagaimana
memprioritaskan pasien berdasar
urgensi
1. ………………..SOP rujukan
pasien emergensi (yang memuat
proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat
rujukan untuk menerima
rujukan)
2. …………
Bukti resume medis pasien yang
dirujuk yang menunjukkan
kondisi stabil pada saat dirujuk
(telaah rekam medis)..
bukti kelengkapan STR, SIP, SIK
petugas pemberi asuhan
pelayanan klinis
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan
antar profesi yang
profesional untuk melakukan
kajian jika diperlukan
penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang
secara tertulis (apabila
petugas tidak sesuai
kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi
kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai,
apabila tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
1. .............Dalam SK Ka
Puskesmas tentang kebijakan
SOP penangan kasus yang
membutuhkan penanganan
secara tim antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home
care) pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan antar
profesi”
2. ............Bukti rekam medis
pada kasus yang ditangani antar
profesi
3. ..................wawancara pada
petugas bagaimana
penanganan pasien yang
memerlukan pendekatan tim,
misalnya kasus tb baru, kasus
DHF,
………………………..SOP
pendelegasian wewenang klinis
1. ……………..Persyaratan
pelatihan yang harus diikuti oleh
petugas, jika tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi syarat
2.
…………….Bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan .
EP 1 1. Tersedia peralatan dan
tempat pemeriksaan yang
memadai untuk melakukan
pengkajian awal pasien
secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas
terhadap peralatan di tempat
pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana
pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan pasien
dan petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
…………………………..Daftar
inventaris peralatan klinis di
Dokumen eksternal: Standar
peralatan klinis di Puskesmas
Puskesmas, Bukti evaluasi
kelengkapan peralatan (lihat
2.1.5)
1. …………..SOP pemeliharaan
peralatan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
2. …………………...Jadual
pemeliharaan, jadual kalibrasi
Bukti pelaksanaan pemeliharaan
alat dan kalibrasi
1. ………………SOP
pemeliharaan sarana (gedung),
jadwal pelaksanaan, SOP
sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan sarana
dan peralatan, dan kebijakan
menjamin keamanan peralatan
yang digunakan termasuk tidak
boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.
2……………..Bukti
pelaksanaan pemeliharaan
sarana, dan perala tan.Bukti
pengecekan peralatan yang telah
disterilisasi.ukti monitoring
penggunaan peralatan
disposable
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan
prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang
terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur tersebut serta
menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan
terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi
kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut
jika terjadi ketidaksesuaian
antara rencana layanan
dengan kebijakan dan
prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan
dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
1. ……………...Kebijakan
pelayanan klinis
memuat Kebijakan penyusunan
rencana layanan. 2.
…………….SOP penyusunan
rencana layanan medis.
3……………...SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara
tim.
1. ……..Bukti Sosialisasi
tentang kebijakan pelayanan
klinis, dan prosedur penyusunan
rencana layanan medis, dan
layanan terpadu (UAN)
2.
…….Wawancara pemahaman
petugas terhadap SK dan SOP
Penyusunan rencana asuhan
1. ………………………SK ,
Panduan dan SOP Audit Klinis
2…………….. Bukti
evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (bukti
pelaksanaan audit klinis)
………………..Bukti tindak
lanjut terhadap hasil
evaluasi/audit klinis
……………….Bukti evaluasi
terhadap pelaksanaan tindak
lanjut
proses penyusunan rencana
asuhan: keterlibatan pasien dalam
penyusunan rencana asuhan
EP 2 2. Rencana layanan disusun
untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana
layanan tersebut
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan
tersedia, pasien/keluarga
pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi
kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara
paripurna untuk mencapai
hasil yang diinginkan oleh
tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut
disusun dengan tahapan
waktu yang jelas
1. ……………..Bukti SOAP
pada rekam medis
2.
…………….kelengkapan SOAP
pada telaah rekam medis
1. …………Dalam kebijakan
pelayanan klinis memuat
bagaimana proses penyusunan
rencana layanan dilakukan
dengan mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien. Form kajian
kebutuhan biologis, psikologis,
social, spiritual, dan tata nilai
dalam rekam medis pasien
.2…
…………..Bukti kajian
kebutuhan biologis, psikologis,
social, spiritual, dan tata nilai
dalam rekam medis pasien
1...............SK Kepala
Puskesmas tentang hak dan
kewajiban pasien yang di
dalamnya memuat hak untuk
memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
2.
……………...apakah ada
pilihan bagi pasien untuk
memilih tenaga kesehatan yang
memberi pelayanan
1………… SOP layanan terpadu, jika
perlu pelayanan dengan
pendekatan tim
.2. …….bukti pelaksanaan
layanan dengan pendekatan tim
…………….Dokumentasi
SOAP dari berbagai disiplin
praktisi klinis yang terkait
dalam rekam medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut
dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya
manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin
terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal
dalam menyusun rencana
layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko
pengobatan diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam
rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang
disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir
persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk
memperoleh persetujuan
tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed
consent didokumentasikan.
Dokumentasi pelaksanaan
asuhan sesuai dengan berbagai
disiplin praktisi klinis yang
terkait dalam rekam medis
1. …………..Bukti identifikasi
risiko pada saat kajian pasien
pada kajian awal
1…………...Bukti catatan risiko
pengobatan dalam rekam medis.
2. ……...Bukti
edukasi pasien ttg efek samping
dan risiko pengobatan
………………..Dokumentasi SOAP
pada rekam medis
…………………..Bukti catatan
pendidikan pasien pada rekam
medis
1………………...Bukti
pelaksanaan informed consent
2………….Pasien menanda
tangani pada formulir Inform
consent
1. …………………………...Daftar
tindakan yang memerlukan
informed consent, dan formulir
informed consent
1…………………...Kebijakan, panduan
dan SOP informed consent
………………………...Bukti
dokumentasi informed consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed
consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan
yang jelas serta jejaring
fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan
berdasarkan kebutuhan
pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk
dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara
yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut
mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus
dilakukan
………………………...Bukti evaluasi
dan tindak lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit thd
pelaksanaan informed consent)
1……………………...Kebijakan,
rujukan
2…………... panduan, dan
3………... SOP rujukan
(dalam panduan rujukan
disebutkan kriteria rujukan)
1…………………..Bukti rujukan pasien
2. ……………cocok dengan
kriteria rujukan
3. ………..bukti
menghubungan fasilitas rujukan
……………………….SOP periapan
pasien/keluarga untuk rujukan
……………………..Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan faskes yang
menjadi tujuan rujukan
…………………………. proses rujukan,
jika pada saat survei ada pasien
yang dirujuk ke faskes yang lain,
perhatikan cata penyampaian
kepada pasien/keluarga
…………………………...Bukti catatan
rujukan dalam rekam medis
apakah meliputi yang diminta pada
EP 2
EP 3 3. Dilakukan kerjasama
dengan fasilitas kesehatan
lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien
atau resume klinis pasien
dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama
pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat
kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat
prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah
dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat
kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan
secara langsung semua
pasien selalu dimonitor oleh
staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang
melakukan monitor sesuai
dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan
prosedur pelayanan klinis
…………………………………...Bukti
perjanjian kerjasama dengan
fasilitas rujukan
………………………….Bukti resume
klinis pada pasien rujukan
…………………...sda, periksa isi
resume klinis apakah memuat
kondisi pasien
………………….sda, periksa isi resume
klinis apakah memuat prosedur
dan tindakan yang telah dilakukan
……………………….sda, periksa isi
resume klinis apakah memuat
kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut
1. Pada SK layanan
klinis……………..tercantum
ketentuan monitoring kondisi
pasien pada saat dirujuk
2.
………………….Bukti dalam rekam
medis kegiatan monitoring pasien
pada rujukan langsung
1…Pada SK/panduan layanan klinis
rujukan…………..didampingi
petugas kompeten
2………….Bukti bahwa
monitoring dilakukan oleh staf
yang kompeten
Panduan Praktik Klinis dan SOP-
SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan
penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan
sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai
dengan rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan
kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana
layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan
pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat
dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan
medis, pasien/keluarga
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
Acuan yang digunakan untuk
menyusun PPK maupun SOP klinis
……………..Bukti daftar tilik
pelaksanaan audit/compliance thd
SOP
……………….Bukti kelengkapan
SOAP pada rekam medis, cocokan
kesesuaian dengan kondisi pasien
(pada saat telaah rekam medis
tertutup/terbuka)
Bukti dokumentasi SOAP pada
rekam medis
Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan pasien,
perubahanrencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan pasien,
perubahanrencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
Bukti pelaksanaan informed
consent
Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-kasus
gawat darurat dan berisiko
tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan
prosedur penanganan pasien
gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan
prosedur penanganan pasien
berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama
dengan sarana kesehatan
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur
pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan
dan pemberian obat/cairan
intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang
baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena
diberikan sesuai kebijakan
dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator
untuk memantau dan menilai
pelaksanaan layanan klinis.
Kebijakan pelayanan klinis
memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat
darurat,SOP penanganan pasien
gawat darurat
Kebijakan pelayanan klinis
memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan pasien
berisiko tinggi
Bukti PKS dengan sarana
kesehatan lain, jika tidak
tersedia pelayanan gawat darurat
24 jam
Kebijakan, panduan, dan SOP
kewaspadaan universal thd
infeksi dan penanganan pasien
berisiko tinggi
Kebijakan, panduan, dan SOP
pemberian obat/cairan intravena
Pada wawancara pemberian
obat/cairan iv…………………
SK ttg indikator untuk
monitoring dan evaluasi
pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK indikator
kinerja, lihat 1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian
terhadap layanan klinis
dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang
dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis
terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan
layanan klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan
prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk
menangani dan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga
pasien ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi
tentang keluhan dan tindak
lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
Bukti pelaksanaan monitoring
dan evaluasi terhadap layanan
klinis dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan
Bukti data hasil pengumpulan
indikator
Bukti analisis thd indikator yang
dikumpulkan
Bukti tindak lanjut terhadap
hasil analisis hasil
monitoring/evaluasi pelayanan
klinis
Kebijakan. panduan dan SOP
identifikasi keluhan pasien dan
penanganan keluhan (lihat 1.2.6.
EP 1)
Kebijakan, panduan, dan SOP
untuk analisis dan tindak lanjut
terhadap keluhan (lihat 1.2.6. EP
2)
Bukti tindak lanjut terhadap
kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)
Bukti dikumentasi dan tindak
lanjut thd keluhan pelanggan
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan
prosedur untuk menghindari
pengulangan yang tidak
perlu dalam pelaksanaan
layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan
prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan
pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan
dengan baik, sehingga tidak
terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
SK Kepala Puskesmas tentang
kebijakan pelayanan
klinis/pedoman pelayanan kinis
memuat kewajiban untuk
menghindari pengulangan yang
tidak perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap dalam
rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada
pasien dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan lain
untuk mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan yang
tidak perlu. Dalam SOP layanan
klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
SK Kepala Puskesmas tentang
pelayanan klinis, pedoman
pelayanan klinis juga memuat
kewajiban untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP layanan
klinis yang berisi alur pelayanan
klinis, pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
Kelengkapan pendokumentasian
rekam medis baik tindakan,
pengobatan maupun
pemeriksaan penunjang sebagai
upaya untuk mencegah
pengulangan yang tidak perlu
EP 1 1. Petugas pemberi
pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi
pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi
pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi
pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan
anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di
Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal
dan sedasi dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
kompeten
1………...Kebijakan, panduan,
SOP penolakan/tidak
melanjutkan pengobatan
2.......Form penyampaian
informasi jika menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
dan form penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan, dan
3...... bukti form yang terisi jika
ada pasien yang menolak atau
………………………...bukti
dokumentasi penyampaian
informasi jika pasien
menolak/tidak melanjutkan
pengobatan
………………………...bukti
dokumentasi penyampaian
informasi tentang tanggung
jawab jika pasien tidak
melanjutkan pengobatan
………………………...bukti
dokumentasi penyampaian
informasi tersedia alternatif jika
pasien menolak/tidak
melanjutkan pengobatan
Ketersediaan pelayanan sesuai
dengan kebijakan
bukti pelaksana adalah petugas
yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal
dan sedasi dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan
monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi,
teknik anestesi lokal dan
sedasi ditulis dalam rekam
medis pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi
yang akan melakukan
pembedahan minor
melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi
yang akan melakukan
pembedahan minor
merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan
hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi
yang akan melakukan
pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan
alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan
tindakan harus mendapatkan
persetujuan dari
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
Kebijakan dan SOP pemberian
anestesi lokal dan sedasi di
Puskesmas. SK tentang jenis-
jenis sedasi yang dapat
dilakukan di Puskesmas.SK
tentang persyaratan tenaga
kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi
bukti pelaksanaan monitoring
dalam rekam medis terhadap
pemberian anestesi
bukti pencatatan dalam rekam
medis memuat jenis
anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang dilakukan
Catatan pada rekam medis yang
membuktikan pelaksanaan
kajian sebelum dilakukan
pembedahan
Catatan pada rekam medis yang
membuktikan adanya rencana
asuhan tindakan bedah
Catatan pada rekam medis yang
membuktikan adanya penjelasan
oleh dokter ttg risiko, manfaat,
komplikasi postensial, dan
alternatif kepada
pasien/keluarga
bukti informed consent pada
kasus pembedahan (lihat pada
saat telaah rekam medis)
SOP pembedahan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam
medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien
dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan
pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan
kesehatan pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Pedoman/materi
penyuluhan kesehatan
mencakup informasi
mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan
media
penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian
terhadap efektivitas
penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses
layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
Bukti catatan rekam medis
berisi laporan operasi
Bukti catatan rekam medis
berisi monitoring selama dan
setelah pembedahan
1…………Kebijakan/pedoman
pelayanan klinis memuat
kewajiban praktisi klinis untuk
melakukan penyuluhan dan
pendidikan pasien.
.2…………….
..Bukti catatan dalam rekam medis
thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga
Bukti catatan dalam rekam medis
thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada EP 2
cek ketersediaan panduan, dan
cek catatan ttg metoda yang
digunakan dalam memberikan
penyuluhan/pendidikan pada
pasien
Bukti evaluasi thd efektivitas
penyampaian
informasi/pendidikan/penyuluhan
pada pasien (cek dalam rekam
medis apakah ada catatan petugas
menanyakan pemahaman thd apa
yang disampaikan)
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang
sesuai untuk pasien tersedia
secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan 1……………….SOP penyediaan
diberikan pada pasien, makanan pada pasien
2………….bukti catatan
makanan telah dipesan dan pemesanan diit pasien
dicatat untuk semua pasien
rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan bukti catatan asesmen status gizi
didasarkan atas status gizi pasien pada rekam medis (ADIME)
dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi sda: cek apakah jika disediakan
pilihan makanan, maka variasi menu, disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi
makanan yang diberikan pasien/hasil asesmen status gizi
konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien

EP 5 5. Diberikan edukasi pada Bukti catatan dalam rekam medis

keluarga tentang pembatasan
diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien.
ttg edukasi pasien terkait dengan
pembatasan diit (pada kasus-kasus
yang memerlukan pembatasan
diit), jika keluarga menyediakan
makanan sendiri

Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan …………………………………
dengan cara yang baku .SOP penyiapan makanan dan
mengurangi risiko distribusi makanan
kontaminasi dan mencerminkan upaya
pembusukan mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan

EP 2 2. Makanan disimpan
dengan cara yang baku
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara ……………………..Jadual
tepat waktu, dan memenuhi pelaksanaan distribusi makanan,
permintaan dan/atau catatan pelaksanaan kegiatan
kebutuhan khusus distribusi makanan
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian
awal berada pada risiko
nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama
dipakai untuk
merencanakan, memberikan
dan memonitor pemberian
asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap
asuhan gizi dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap
asuhan gizi dicatat dalam
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab
dalam pelaksanaan proses
pemulangan dan/tindak
lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang
digunakan untuk
menetapkan saat
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut
terhadap umpan balik pada
pasien yang dirujuk kembali
sesuai dengan prosedur yang
berlaku, dan rekomendasi
dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
Bukti Pelaksanaan asuhan gizi
pada pasien dengan risiko nutrisi
1…………SOP asuhan gizi
2……...Bukti Pelaksanaan asuhan
gizi pada pasien dengan risiko
nutrisi
Bukti pelaksanaan monitoring
status gizi pada rekam medis
Bukti catatan dalam rekam medis
ttg respons pasien thd asuhan gizi
yang diberikan
SOP pemulangan dan tindak lanjut
Kebijakan pelayanan klinis juga
memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab
untuk memulangkan pasien
(DPJP)
Kebijakan pelayanan klinis yang
memuat kriteria pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
1. …...SOP tindak lanjut terhadap
umpan balik dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik
2…………...Bukti
pelaksanaan tindak lanjut rujukan
balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan
alternatif penanganan bagi
pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin
dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang
dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh
petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada
saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui
bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi
periodik terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
1……………SOP alternatif
penanganan pasien yang
memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin
dilakukan..2……...Bukti
penyampaian informasi tentang
(dan penyediaan) alternative
pelayanan pada pasien yang
semestinya dirujuk tatapi tidak
mungkin dirujuk
Bukti pemberian informasi
tentang tindak lanjut layanan
pada saat pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa pasien paham
tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa paraf
pada form informasi yang
disampaikan)
1……………….SOP pemulangan
pasien/rujukan yang didalamnya
memuat penyampaian informasi
tindak lanjut pada saat
pemulangan atau rujukanSOP
pemulangan pasien/rujukan yang
didalamnya memuat penyampaian
informasi tindak lanjut pada saat
pemulangan atau rujukan
2...............Bukti
evaluasi thd pelaksanaan prosedur
penyampaian informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan/rujukan
 Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan pilihan pasien
(misalnya kebutuhan
transportasi, petugas
kompeten yang
mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari
satu sarana yang dapat
menyediakan pelayanan
rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan
diberi kesempatan untuk
memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan
sesuai dengan SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan
rujukan dari pasien/keluarga
pasien
BAB VIII MPK
PENDAMPINGAN BAB VIII
ELEMEN PENILAIAN
8.1.1 1 1. Ditetapkan jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium
yang dapat dilakukan di
Puskesmas
1……………..Kebijakan/panduan/
SOP rujukan memuat kewajiban
dilaksanakan identifikasi
kebutuhah/pilihan pasien selama
proses rujukan
2…………...Bukti
dilakukan identifikasi
kebutuhan/pilihan pasien pada
saat rujukan
Catatan dalam rekam medis
yang menyatakan
informasisebagaimana diminta
pada EP 2 sudah diberikan
1………………………...Kebijakan/
panduan/SOP rujukan yang
memuat kriteria rujukan
2…………..bukti pelaksanaan
rujukan sesuai kriteria rujukan
bukti persetujuan rujuan dari
keluarga/pasien
FAKTA
SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang
tersedia, SOP pemeriksaan
laboratorium, brosur pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah
petugas kesehatan yang
kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih
dan berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil
pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan
prosedur untuk permintaan
pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur
pemeriksaan laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan
secara berkala terhadap
pelaksanaan prosedur
tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi
terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan
prosedur pemeriksaan di luar
jam kerja (pada Puskesmas
rawat inap atau pada
Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
Pola ketenagaan, persyaratan
kompetensi, ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan apakah
jenis dan jumlah tenaga sesuai
dengan yang ada pada pola
ketenagaan
1…………………….Persyarata
n kompetensi analis/petugas
laboratorium 2………………
Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah memenuhi
persyaratan kompetensi yang
ditetapkan)
Tanyakan siapa petugas yang
melakukan interpertasi hasil,
apakah sesuai dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Kebijakan/panduan pelayanan
laboratorium dan SOP
permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan
specimen
SOP pemeriksaan laboratorium
Bukti monitoring kepatuhan
terhadap prosedur pelayanan
lab, dan tindak lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi dan tindak
lanjut hasil evaluasi
Kebijakan pelayanan lab
(didalamnya termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam kerja) dan
SOP pelayanan di luar jam kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan
prosedur untuk pemeriksaan
yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum,
darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur
kesehatan dan keselamatan
kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan
terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan
kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur
pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil
pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur
pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan
dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas
menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan
hasil pemeriksaan.
Kebijakan pelayanan lab
(didalamnya termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang berisiko
tinggi) SOP pemeriksaan
laboratorium yang berisiko
tinggi
1……………….Kebijakan
pelayanan lab (didalamnya
termasuk kebijakan keselamatan
kerja, dan kewajiban
penggunaan APD)
2…………..SOP
kesehatan dan keselamatan kerja
bagi petugas
3……...bukti ketersediaan APD
di laboratorium
Bukti monitoring penggunaan APD
dan tindak lanjutnya
SOP pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, SOP
pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
SOP pengelolaan reagen
1…………..SOP pengelolaan
limbah
2…...Bukti monitoring
dan tindak lanjut thd
pengelolaan limbah
Kebijakan pelayanan lab
memuat waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan
lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu
melaporkan hasil
pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium
dilaporkan dalam kerangka
waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif
digunakan untuk
mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan
diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut
menetapkan nilai ambang
kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut
menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang
kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut
menetapkan apa yang dicatat
di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk
memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat darurat
Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
1……………...SOP pelaporan
hasil pemeriksaan laboratorium
yang kritis
,
2……………….Bukti
pertemuan kolaboratif untuk
menentukan kriteria hasil lab
yang krities, dan menyusun
prosedur pelaporan hasil lab
kritis (uan)
panduan/SOP pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium yang
kritis memuat nilai ambang
kritis untuk tiap tes
Panduan/SOP pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium yang
kritis, memuat siapa dan kepada
siapa hasil kritis dilaporkan
Panduan/SOP pelaporan hasil
lab kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan hasil lab
kritis tersebut pada rekam medis
Bukti monitoring pemeriksaan
hasil lab kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
EP 1 1. Ditetapkan reagensia
esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan
bahan lain tersedia, dan ada
proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan
dan didistribusi sesuai
pedoman dari produsen atau
instruksi penyimpanan dan
distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis
yang dilaksanakan untuk
mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan
larutan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas
menetapkan nilai/rentang
nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang
dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini
harus disertakan dalam
catatan klinis pada waktu
hasil pemeriksaan
dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang
dilakukan oleh laboratorium
luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi
dan direvisi berkala
seperlunya
Jumlah
Kebijakan pelayana lab memuat
juga kebijakan tentang jenis
reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
Kebijakan pelayanan lab
memuat juga tentang
menyatakan kapan reagensia
tidak tersedia (batas buffer stock
untuk melakukan order)
1………….SOP penyimpanan
dan distribusi reagensia
2………….Bukti peletakan
reagen sesuai dengan prosedur
1……………….Panduan
tertulis untuk evaluasi reagensi,
2……………..bukti evaluasi
dan tindak lanjut thd
Kelengkapan Pelabelan reagensia
sesuai prosedur 
Kebijakan tentang rentang nilai
yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium
bukti form laporan hasil
pemeriksaan lab mencantumkan
rentang nilai
1…………...Mewajibkan lab
yang bekerja sama untuk
mencantumkan rentang nilai
(lihat pada dokumen PKS)
2……………..Laporan
hasil pemeriksaan laboratorium
luar
Bukti pelaksanaan dan Hasil
evaluasi rentang nilai dan tindak
lanjut
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan
prosedur pengendalian mutu
pelayanan laboratorium
Kebijakan/panduan pelayanan
lab memuat ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP pengendalian
mutu laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau Bukti pelaksanaan kalibarasi dan

validasi instrumen/alat ukur catatan validasi instrumen
tepat waktu dan oleh pihak
yang kompeten sesuai
prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti Bukti-bukti catatan/dokumentasi
dokumentasi dilakukannya pelaksanaan kalibrasi atau
kalibrasi atau validasi, dan validasi
masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan Bukti pelaksanaan perbaikan
penyimpangan dilakukan
tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan Bukti pelaksanaan PME
mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh
pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme 1………………..SOP rujukan
rujukan spesimen dan pasien laboratorium
bila pemeriksaan 2………. Bukti pelaksanaan
laboratorium tidak dilakukan rujukan lab
di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan
bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti bukti pelaksanaan PMI dan

dokumentasi dilakukannya PME
pemantapan mutu internal
dan eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur
risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium
dan di area lain yang
mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian
dari program keselamatan di
Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium
melaporkan kegiatan
pelaksanaan program
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan
prosedur tertulis tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi,
analisis dan tindak lanjut
risiko keselamatan di
laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium
diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium
mendapat
pelatihan/pendidikan untuk
prosedur baru dan
penggunaan bahan
berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
1…………..Kerangka
acuan/rencana program
keselamatan/keamanan
laboratorium,
2……Bukti pelaksanaan
program K3
Program mutu puskesmas dan
Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya memuat
program keselamatan/keamanan
laboratorium
SOP pelaporan program
keselamatan dan SOP pelaporan
insiden keselamatan pasien di
laboratorium,.
Kebijakan pelayanan lab
didalamnya memuat kebijakan
penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya. SOP tentang
penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan manajemen
risiko di laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan adanya
risk register pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan orientasi untuk
prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
Bukti pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau peralatan
yang baru
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang
digunakan untuk menilai dan
mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan
prosedur penyediaan dan
penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan
prosedur yang menjamin
ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-
obatan selama tujuh hari
dalam seminggu dan 24 jam
pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar
formularium obat Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut ketersediaan
obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut kesesuaian
peresepan dengan
formularium.
Kebijakan/Panduan pelayanan
farmasi, yang didalamnya
memuat metoda untuk menilai,
mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat.SOP penilaian
dan pengendalian penyediaan
dan penggunaan obat
SOP penyediaan dan
penggunaan obat
SK Penanggung jawab
pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan farmasi
yang didalamnya memuat
kebijakan untuk menjamin
ketersediaan obat. SOP tentang
penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat (contoh:
dalam SOP menyebutkan bila
stok minimal mencapai batas
ambang, maka pengadaan harus
dilakukan, jika sampai obat
tidak ada dalam stok, apa yang
harus dilakukan)
Kebijakan pelayanan farmasi
yang di dalamnya memuat jam
buka pelayanan farmasi. Untuk
puskesmas dengan pelayanan
gawat darurat buka pelayanan
obat 24 jam
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat terhadap
formularium
Bukti Hasil evaluasi dan tindak
lanjut kesesuain peresepan thd
formularium
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan
petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan
petugas yang menyediakan
obat dengan persyaratan
yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan
proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan
obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk
menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan
terhadap penggunaan dan
pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
secara teratur
Kebijakan pelayanan farmasi
yang didalamnya memuat
ketentuan tentang siapa saja
petugas yang berhak memberi
resep
Kebijakan pelayanan farmasi
yang didalamnya memuat
tentang petugas yang berhak
menyediakan obat
Kebijakan pelayanan faramasi
yang didalamnya memuat
ketentuan tentang petugas yang
diberi kewenangan dalam
penyediaan obat jika petugas
yang memenuhi persyaratan
tidak ada, dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan khusus
Kebijakan pelayanan farmasi
memuat ketentuan tentang
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat. SOP
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan farmasi
yang didalamnya memuat
tentang larangan memberikan
obat kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan adanya obat
kadaluwarsa dengan system
FIFO dan FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat pada
pasien,memuat: dilakukan
pengecekan apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan pengawasan
dan tindak lanjut puskesmas thd
hasil pengawasan
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa
yang berhak menuliskan
resep untuk obat-obat
tertentu (misal psikotropika
dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan
prosedur penggunaan obat-
obatan pasien rawat inap,
yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang
berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan
penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan
sesuai dengan persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada
pasien disertai dengan label
obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian
obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai
dengan informasi
penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
Kebijakan pelayanan faramasi
yang didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan narkotika. SOP
peresepan psikotropika dan
narkotika
Kebijakan pelayanan farmasi
yang didalamnya memuat
ketentuan tentang rekonsiliasi
obat.SOP penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
1……………...SOP
pengawasan dan pengendalian
penggunaan psikotropika dan
narkotika
2…………………….bukti
pelaporan penggunaan obat
psiktropika dan narkotika
3…………penyimpanan
psikotropika dan narkotika
Kebijakan pelayanan farmasi yang
didalamnya memuat tenteng
persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan obat
lakukan observasi penyimpanan
obat: penyimpanan di tempat
pelayanan, gudang obat
cek bukti pelabelan obat yang
memuat sebagaimana diminat
pada EP 3
lakukan observasi pada saat
pemberian obat pada pasien
apakah disertai penjelasan
menggunakan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien
EP 5 5. Petugas memberikan
penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang
tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan
petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan
prosedur penanganan obat
yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak
dikelola sesuai kebijakan
dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur
pelaporan efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat
didokumentasikan dalam
rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan
prosedur untuk mencatat,
memantau, dan melaporkan
bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan
pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping
obat dan KTD
ditindaklanjuti dan
didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan
melaporkan kesalahan
pemberian obat dan KNC
lakukan observasi pada saat
pemberian obat pada pasien
apakah disertai penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi pada saat
pemberian obat pada pasien
apakah disertai penjelasan ttg
penyimpanan obat di rumah
Kebijakan, panduan, SOP
penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
bukti penanganan obat
kadaluwaras/rusak
SOP pelaporan efek samping
obat
Kebijakan pelayanan farmasi
yang didalamnya memuat
ketentuan tentang pencatatan,
pemantauan, pelaporan efek
samping obat, dan KTD. SOP
pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat,
KTD,
Bukti tindak lanjut terhdap
kejadian efek samping obat dan
KTD
SOP identifikasi dan pelaporan
kesalahan pemberian obat dan
KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat
dan KNC dilaporkan tepat
waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas
kesehatan yang bertanggung
jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan
diidentifikasi
Laporan kesalahan pemberian
obat dan KNC
SK Penanggung jawab tindak
lanjut terhadap pelaporan
insiden kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden keselamatan
pasien)

EP 4 4. Informasi pelaporan Laporan dan bukti perbaikan

kesalahan pemberian obat jika terjadi kesalahan pemberian
dan KNC digunakan untuk obat dan KNC
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan
obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia bukti ketersediaan obat
pada unit-unit dimana akan emergensi pada unti pelayanan
diperlukan atau dapat
terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang Kebijakan pelayanan farmasi

menetapkan bagaimana obat
emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari
kehilangan atau pencurian
didalamnya memuat ketentuan
tentang penyediaan dan
penyimpanan, monitoring dan
penggantian obat emergensi.
SOP penyediaan, penyimpanan,
monitoring, dan penggantian
obat-obat emergensi di unit
kerja. Daftar obat emergensi di
unit pelayanan

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor bukti pelaksanaan monitoring

dan diganti secara tepat dan penggantian obat emergensi
waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah
digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak

Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik TDD
memenuhi standar nasional,
undang-undang dan
peraturan yang berlaku.

EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat,
teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
TDD
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program
keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan
dan antisipasi bahaya yang
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
TDD
EP 2 2. Program keamanan
merupakan bagian dari
program keselamatan di
Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
TDD
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur
tertulis yang mengatur dan
memenuhi standar terkait,
undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
TDD
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur
tertulis yang mengatur
penanganan dan
pembuangan bahan infeksius
dan berbahaya.
TDD
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi
yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk
mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis)
TDD
EP 6 6. Petugas pemberi
pelayanan radiodiagnostik
diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik
keselamatan
TDD
EP 7 7. Petugas pemberi
pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan
berbahaya
TDD
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang
melakukan pemeriksaan
diagnostik TDD
EP 2 2. Tersedia petugas yang
kompeten dan pengalaman
yang memadai
melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik
TDD
EP 3 3. Petugas yang kompeten
dan pengalaman yang
memadai menginterpretasi
hasil pemeriksaan.
TDD
EP 4 4. Petugas yang kompeten
yang memadai,
memverifikasi dan membuat
laporan hasil pemeriksaan
TDD
EP 5 5. Tersedia staf dalam
jumlah yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan pasien TDD
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas
menetapkan tentang harapan
waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.
TDD
EP 2 2. Ketepatan waktu
pelaporan hasil pemeriksaan
diukur, dimonitor, dan
ditindak lanjuti
TDD
EP 3 3. Hasil pemeriksaan
radiologi dilaporkan dalam
kerangka waktu untuk
memenuhi kebutuhan pasien
TDD
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program
pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan TDD
EP 2 2. Program termasuk
inventarisasi peralatan TDD
EP 3 3. Program termasuk
inspeksi dan testing
peralatan TDD
EP 4 4. Program termasuk
kalibrasi dan perawatan
peralatan TDD
EP 5 5. Program termasuk
monitoring dan tindak lanjut TDD
EP 6 6. Ada dokumentasi yang
adekuat untuk semua testing,
perawatan dan kalibrasi
peralatan
TDD
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan
semua perbekalan penting
ditetapkan TDD
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan
perbekalan penting lain
tersedia TDD
EP 3 3. Semua perbekalan di
simpan dan didistribusi
sesuai dengan pedoman TDD
EP 4 4. Semua perbekalan
dievaluasi secara periodik
untuk akurasi dan hasilnya. TDD
EP 5 5. Semua perbekalan diberi
label secara lengkap dan
akurat TDD
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi
dibawah pimpinan seseorang
yang kompeten TDD
EP 2 2. Pelayanan radiologi
dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten. TDD
EP 3 3. Penanggung jawab
pelayanan radiologi
mengembangkan,
melaksanakan,
mempertahankan kebijakan
dan prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.
TDD
EP 4 4. Penanggung jawab
pelayanan radiologi
melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
TDD
EP 5 5. Penanggung jawab
pelayanan radiologi
mempertahankan program
kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
TDD
EP 6 6. Penanggung jawab
pelayanan memantau dan
me-review pelayanan
radiologi yang disediakan
TDD
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol
mutu untuk pelayanan
radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
TDD
EP 2 2. Program kontrol mutu
termasuk validasi metode
tes. TDD
EP 3 3. Program kontrol mutu
termasuk pengawasan harian
hasil pemeriksaan. TDD
EP 4 4. Program kontrol mutu
termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan kekurangan. TDD
EP 5 5. Program kontrol mutu
termasuk pendokumentasian
hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang
konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang disusun
oleh Puskesmas (minimal 10
besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan
singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur akses petugas
terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap
informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap
informasi dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
TDD
1…………...SK tentang
standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang
digunakan 2…..Cek dalam
rekam medis (pada waktu telaah
rekam medis, bagaimana
penggunaan kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang
digunakan
SK tentang standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
Keputusan tentang pembakuan
singkatan
Kebijakan pengelolaan rekam
medis yang didalamnya berisi
tentang ketentuan akses terhadap
rekam medis, Pedoman
pengelolaan rekam mdis, dan SOP
tentang akses terhadap rekam
medis (lihat 2.3.17)
Ketetapan tentang pemberian hak
akses kepada praktisi kesehatan
yang boleh mengakses
Tanyakan pada petugas rekam
medis tentang siapa saja yang
berhak mengakses rekam medis,
dan bagaimana melakukan
proteksi thd kerahasiaan isi rekam
medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses
informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan
informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai
rekam medis bagi setiap
pasien dengan metoda
identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean,
penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan
petugas untuk menemukan
rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan
prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan
kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan
tindak lanjut kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis
EP 3 3. Tersedia prosedur
menjaga kerahasiaan rekam
medis
Jumlah
Cek apakah dalam kebijakan atau
pedoman pengelolaan rekam
medis bahwa ada ketentuan
bahwa hak akses
mempertimbangkan kerahasiaan
dan keamanan
Kebijakan pengelolaan rekam
medis yang didalamnya berisi
ketentuan tentang keharus tiap
pasien mempunyai satu rekam
medis dan metode identifikasi
pasien (minimal dua cara
identifikasi yang relative tidak
berubah)
Cek apakah dalam Kebijakan
pengelolaan rekam medis
didalamnya memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi
rekam medis
Cek apakah dalam Kebijakan
pengelolaan rekam medis
didalamnya berisi tentang
ketentuan penyimpanan rekam
medis, dan SOP penyimpanan
rekam medis
Cek apakah dalam Kebijakan
pengelolaan rekam medis
didalamnya memuat tentang
ketentuan tentang isi rekam
medis
bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
SOP untuk menjaga kerahasiaan
rekam medis
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan
Puskesmas dipantau secara
rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas
air, ventilasi, gas dan sistem
lain yang digunakan
dipantau secara periodik
oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk
menangani masalah
listrik/api apabila terjadi
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan
prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan
alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan
dan penggunaan bahan
berbahaya
1………………….Program/jadual
pemantauan fisik lingkungan
puskesmas.
2………... SOP pema ntauan fisik
lingkungan puskesmas (lihat 2.1.3,
2.1.4, 2.6.1)
3…………….. Bukti
pelaksanaan
1………………...Program/jadual
pemantauan sistem
utilitas/prasarana.
2…………..SOP
pemantauan (lihat 2.1.3, 2.1.4,
2.6.1) 3. ……bukti
pemantauan
1…………..Program pelatihan
penanggulangan kebakaran.
2……………. SOP penanggulangan
kebakaran
3………….Adanya pelatihan
penanggulangan kebakaran.
4…………...Ketersediaan APAR
SK dan SOP pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan sarana
dan peralatan (lihat 2.1.3, 2.1.4,
2.6.1)
Program/jadual pemeliharaan alat
(lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
Dokumen pelaksanaan
pemantauan pemeliharaan dan
perbaikan
SK, Panduan pengelolaan bahan
berbahaya dan SOP
inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan bahan
berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program
untuk menjamin lingkungan
fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab dalam
perencanaan dan
pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut
mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
SK, Panduan, dan SOP
pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya.Bukti
pemantauan terhadap
pelaksanaan penanganan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan penangana
limbah berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya
Rencana program keamanan
lingkungan fisik Puskesmas
SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Puskesmas
Cek apakah Rencana program
keamanan lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan
program.Bukti monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur untuk memisahkan
alat yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak
siap pakai), serta alat-alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur
sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan
terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh
bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan
fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi
peralatan yang ada di
Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung
jawab pengelola alat ukur
dan dilakukan kalibrasi atau
yang sejenis secara teratur,
dan ada buktinya
Kebijakan pengelolaan alat yang
habis digunakan, yang
didalamnya berisi ketentuan
tentang pemilahan alat yang
bersih dan kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang membutuhkan
penanganan khusus, dan
penempatan alat.SOP
memisahkan alat yang bersih
dan alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP penanganan alat
yang membutuhkan perawatan
khusus. SOP penyimpanan alat.
SOP penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan
khusus
Kebijakan, panduan, dan SOP
sterilisasi
bukti pelaksanaan pemantauan,
hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
1............SOP tentang
penanganan bantuan peralatan
2……...Jika
puskesmas memperoleh bantuan
alat, cek dokumentasi apakah
persyaratan-perayaratan yang
diminta pada EP 4 dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Daftar inventaris peralatan klinis
di Puskesmas (lihat 2.1.5)
SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan dan
kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu
pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan
kebutuhan tenaga klinis di
Puskesmas dengan
persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai
kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang
sesuai dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses
kredensial yang mencakup
sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk
meningkatkan kompetensi
tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
Rencana/Jadual pengendalian
alat, testing, dan perawatan
secara rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
Bukti pelaksanaan perawatan dan
uji fungsi. Bukti monitoring
Kebijakan pemeliharaan alat
yang didalamnya berisi
ketentuan sesuai dengan yang
ada pada pokok pikiran antara
lain termasuk ketentuan
penggantian dan perbaikan alat
yang rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan SOP
perbaikan alat yang rusak
1……………………...Pola
ketenagaan dan persyaratan
kompetensi tenaga yang
memberi pelayanan klinis (lihat
2.2.1 dan 2.3.4)
2…………….Bukti
penghitungan/analisis kebutuhan
tenaga
Kebijakan, panduan, dan SOP
penilaian kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan, dan SOP
proses kredensial)
Bukti pelaksanaan kredensial,
bukti bukti sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
1………………….Rencana
pengembangan/peningkatan
kompetensi staf klinis
2………..bukti pelaksanaan diklat
untuk meningkatkan
kompetensi klinis
EP 1 1. Dilakukan evaluasi
kinerja tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan
klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan
klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu
pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi
mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan
klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari
manajemen Puskesmas bagi
tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang
tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan
yang mengikuti pendidikan
atau pelatihan, dilakukan
evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan
pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
SOP penilaian kinerja tenaga
klinis. Instrumen penilaian
kinerja tenaga klinis (lihat 2.3.2
EP 3) 2……….Bukti
pelaksanaan evaluasi kinerja
tenaga klinis
Bukti analisis, bukti tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi
kinerja tenaga klinis
Bukti-bukti keterlibatan tenaga
klinis dalam kegiatan mutu
puskesmas dan keselamatan
pasien. Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di unit
masing-masing (PDCA)
Bukti penyediaan informasi
tentang peluang pendidikan dan
pelatihan (lihat 2.3.5)
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk pendidikan
dan pelatihan: memberi
kesempatan untuk mengikuti
diklat/seminar/workshop
bukti pelaksanaan evaluasi dan
tindak lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan. Cek file kepegawaian
ttg kelengkapan sertifikat
pelatihan, seminar/workshop
 EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan
klinis mempunyai uraian
tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan
jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk
menjalankan kewenangan
dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan
dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan
tersebut diberi kewenangan
khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait
dengan kewenangan khusus
yang diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga
kesehatan
BAB IX PMKP
PENDAMPINGAN BAB IX
ELEMEN PENILAIAN
Uraian tugas petugas pemberi
pelayanan klinis dan
kewenangan klinis (lihat 2.2.2
EP 4)
SK tentang pemberian
kewenangan khusus jika tidak
tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhai persyaratan.
1.....................Cek dalam
kebijakan/panduan kredensial
apakah juga mengatur
pemberian kewenangan khusus
untuk tenaga kesehatan yang
diberi kewenangan khusus
karena tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi
persyaratan, dan bagaimana
proses penilaian thd
pengetahuan dan keterampilan
yang bersangkutan
2...........Bukti pelaksanaan
penilaian (kredensial)
pengetahuan dan keterampilan
bagi petugas yang diberi
kewenangan khusus
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn setiap
tenaga kesehatan (yang terlibat
dalam pelayanan klinis)
FAKTA
9.1.1.1 1. Adanya peran aktif tenaga
klinis dalam merencanakan
dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan
pasien.
9.1.1.2 2. Ditetapkan indikator dan
standar mutu klinis untuk
monitoring dan penilaian
mutu klinis.
9.1.1.3 3. Dilakukan pengumpulan
data, analisis, dan pelaporan
mutu klinis dilakukan secara
berkala.
9.1.1.4 4. Pimpinan Puskesmas
bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian
mutu klinis.
9.1.1.5 5. Dilakukan identifikasi dan
dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris
Cedera (KNC).
9.1.1.1 6. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis.
9.1.1.1 7. Jika terjadi KTD, KTC,
dan KNC dilakukan analisis
dan tindak lanjut.
9.1.1.1 8. Risiko-risiko yang
mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
1. Kebijakan kepala puskesmas
yang mewajibkan semua praktisi
klinis berperan aktif dalam
upaya peningkatan mutu mulai
dari perencanaan pelaksanaan,
monitorin dan evaluasi.
1. SK penetapan indicator-
indikator mutu/kinerja klinis
(lihat 1.3.1)
Hasil pengumpulan data, bukti
analisis, dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis 
Bukti kegiatan analisis dan
tindak lanjut thd hasil
monitoring dan penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi, dokumentasi
dan pelaporan kasus KTD,
KTC, KPC, KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
 SK dan SOP penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
 Bukti analisis, dan tindak lanjut
KTD, KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu
kasus), disusun register risiko
pelayanan klinis
9.1.1.1 9. Dilakukan analisis risiko
dan upaya-upaya untuk
meminimalkan risiko
pelayanan klinis
9.1.1.1 10. Berdasarkan hasil
analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC,
dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan
pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti
9.1.2 1. Dilakukan evaluasi dan
perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga
klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya
perbaikan yang
berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan
keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan
klinis
3. Ada keterlibatan tenaga
klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk
menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
1. Dialokasikan sumber daya
yang cukup untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya
keselamatan pasien.
 Bukti analisis dan upaya
meminimalkan risiko, disusun
register risiko pelayanan klinis
Bukti analisis dan Tindak lanjut
terhadap insiden keselamatan
pasien, dan monitoring serta
evaluasi terhadap tindak lanjut
yang dilakukan
1…………….Pedoman
pelaksanaan evaluasi mandiri
dan rekan (self evaluation, peer
review) terhadap perilaku
petugas klinis
2. .................pelaksanaan
evaluasi perilaku petugas dalam
pelayanan klinis, bukti
pelaksanaan evaluasi, dan tindak
lanjut
Kebijakan yang menetapkan tata
nilai budaya mutu dan
keselamatan pasien (lihat 2.3.6)
2……….penerapan tata nilai
dalam pelayanan klinis
Bukti keterlibatan praktisi klinis
dalam menyusun indicator
perilaku petugas klinis
(KUANG)
Rencana program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber
daya
2. Ada program/kegiatan
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga
klinis.
3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak
lanjuti
1. Dilakukan identifikasi
fungsi dan proses pelayanan
yang prioritas untuk
diperbaiki dengan kriteria
yang ditetapkan
2. Terdapat dokumentasi
tentang komitmen dan
pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan
ditingkatkan dalam
organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan
manajemen memahami
pentingnya peningkatan
mutu dan keselamatan dalam
layanan klinis
4. Kepala Puskesmas
bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan
prioritas yang akan
diperbaiki
5. Kepala Puskesmas
bersama dengan tenaga
klinis menyusun rencana
perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan
dengan sasaran yang jelas
1…………...Program
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien,
2………bukti
pertemuan (UAN)
 Bukti Pelaksanaan, evaluasi,
tindak lanjut program
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
1……………….Kebijakan
penetapan area prirotias dengan
mempertimbangkan 3 H + 1 P
2………..Bukti penghitungan
dengan kriteria 3 H + 1 P untuk
menentukan area prirotias Hasil
identifikasi pemilihan area
prioritas
Dokumentasi penggalangan
komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara
periodik (lihat 3.1.1. dan 6.1.1)
Bukti Sosialisasi dan pelatihan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Keputusan Kepala Puskesmas
tentang area prirotias
Rencana program peningkatan
mutu klinis pada area prioritas
6. Kepala Puskesmas
bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan
kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai
dengan rencana
7. Dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan
pelayanan klinis
1. Standar/prosedur layanan
klinis disusun dan dibakukan
didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun
berdasarkan acuan yang jelas
3. Tersedia dokumen yang
menjadi acuan dalam
penyusunan standar
4. Ditetapkan prosedur
penyusunan
standar/prosedur layanan
klinis
5. Penyusunan
standar/prosedur layanan
klinis sesuai dengan
prosedur
1. Disusun dan ditetapkan
indikator mutu layanan
klinis yang telah disepakati
bersama
2. Ditetapkan sasaran-
sasaran keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam
Pokok Pikiran.
 Bukti pelaksanaan kegiatan
perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien sesuai
dengan program yang disusun,
dan pelaksanaan PDCA di tiap-
tiap unit (lihat 1.1.3. EP 1)
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan program mutu
klinis dan keselamatan pasien,
dan evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA di tiap unit
pelayanan
1………….SOP klinis (medis,
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, dsb)
2………….bukti pertemuan
penyusunan SOP klinis
Referensi yang digunakan untuk
menyusun sop.Dokumen SOP
mencantumkan referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang digunakan untuk
menyusun sop
SOP tentang prosedur
penyusunan layanan klinis (lihat
2.3.11)
Bukti proses penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
(lihat 2.3.11)
1…………..SK tentang
indikator mutu layanan klinis
(lihat 1.3.1)
2………………UAN
SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien
3. Dilakukan pengukuran
mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial
4. Dilakukan pengukuran
terhadap indikator-indikator
keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam
Pokok Pikiran
1. Ada penetapan target
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang
akan dicapai
2. Target tersebut ditetapkan
dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki
3. Proses penetapan target
tersebut melibatkan tenaga
profesi kesehatan yang
terkait
1. Data mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
dikumpulkan secara periodik
2. Data mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
didokumentasikan
Bukti pengukuran mutu layanan
klinis yang mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring
dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
 Bukti pengukuran sasaran
keselamatan pasien, bukti
monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
SK Penetapan target yang akan
dicapai dari tiap indikator mutu
klinis dan keselamatan pasien
(lihat 1.3.1)
bukti pertemuan penyusunan
indikator dan dasar penetapan
target pada pertemuan tersebut
Bukti pertemuan penyusunan
indikator melibatkan praktisi
klinis
Bukti pengumpulan data mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien secara periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data layanan
klinis
3. Data mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
dianalisis untuk menentukan
rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
1. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien
2. Terdapat tim peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang
berfungsi dengan baik
3. Ada kejelasan uraian
tugas dan tanggung jawab
tim
4. Ada rencana dan program
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang
disusun
1. Data monitoring mutu
layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan
secara teratur
Bukti analisis, penyusunan
strategi dan rencana peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Penetapan penanggung jawab
mutu klinis dan keselamatan
pasien dengan kejelasan uraian
tugas
SK pembentukan tim
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien. Uraian
tugas, program kerja tim.
2………..BUKTI
PELAKSANAAN KEGIATAN
Tim Mutu
Uraian tugas dan tanggung
jawab masing-masing anggota
tim
Rencana dan program tim
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja,
monitoring, dan evaluasi
2…….Bukti-bukti pelaksanaan
program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
3…………..SIMULASI CUCI
TANGAN
bukti pengumpulan data
monitoring mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Dilakukan analisis dan
diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu
layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
3. Dilakukan analisis
penyebab masalah
4. Ditetapkan program-
program perbaikan mutu
yang dituangkan dalam
rencana perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun
dengan mempertimbangkan
peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
6. Ada kejelasan
Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan
perbaikan yang
direncanakan
7. Ada kejelasan
Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan
kegiatan perbaikan
8. Ada tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan upaya
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien
1. Petugas mencatat
peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien
bukti analisis terhadap masalah
mutu klinis dan keselamatan
pasien
pertimbangan-perteimbangan
dalam menyusun program mutu
klinis dan keselamatan pasien
rencana program perbaikan
mutu klinis dan keselamatan
pasien
pertimbangan-perteimbangan
dalam menyusun program mutu
klinis dan keselamatan pasien
kejelasan penanggung jawab
untuk tiap kegiatan program
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
SK penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan (auditor internal)
Tindak lanjut hasil audit internal
terhadap pelayanan klinis
Bukti dokumentasi pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi bukti pelaksanaan evaluasi
terhadap hasil penilaian penilaian kinerja pelayanan
dengan menggunakan klinis dan keselamatan pasien
indikator-indikator mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan

3. Hasil perbaikan ditindak bukti tindak lanjut terhadap

lanjuti untuk perubahan hasil penilaian kinerja pelayanan
standar/prosedur pelayanan. klinis dan keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaikan SOP

4. Dilakukan bukti dokumentasi pelaksanaan

pendokumentasian terhadap kegiatan peningkatan mutu
keseluruhan upaya klinis dan keselamatan pasien
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien

1. Ditetapkan kebijakan dan SK, panduan, SOP

prosedur distribusi informasi
dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien
pendisribusian informasi hasil-
hasil peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien

2. Proses dan hasil kegiatan bukti pelaksanaan sosialiasiasi

peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan
klinis

3. Dilakukan evaluasi bukti pelaksanaan evaluasi

terhadap pelaksanaan terhadap kegiatan sosialisasi
sosialisasi dan komunikasi
tersebut
4. Dilakukan pelaporan bukti pelaporan hasil
hasil peningkatan mutu peningkatan mutu ke Dinas
layanan klinis dan Kesehatan Kabupaten/Kota
keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
 REGULASI DOKUMEN / BUKTI
POSTER
KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SOP KUANG Sosialisasi
1. SK PAYUNG : 1. Pendaftaran 1. Pendaftaran
Layanan Klinis

1. Bagan Alur
Pendaftaran

Pendaftaran

Hasil Survei dan

komplain pasien

Identifikasi
pasien

Media
informasi
Fasilitas
rujukan

Hak dan
Kewajiban
pasien

Sosialisasi Hak dan

Kewajiban pasien
 OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Compliance
Logbooks +Hasil PDCA Rate

SOP Pendaftaran Petugas

pendaftaran

Pasien ttg
pendaftaran

Survei kepuasan
pelanggan

hasil survei
Evaluasi
penyampaian
informasi di
pendaftaran

Informasi di
pendaftaran
Hasil tanggapan
petugas

MoU rujukan

Pemahaman Penyampaian HK
petugas ttg HK
Penyampaian HK

Sosialisasi HK Petugas paham HK Petugas mampu

penyampaian
Informasi HK

Pola Ketenagaan
Puskesmas
termuat pelatihan
petugas
pendaftaran

sikap petugas
pendaftaran
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otoma

SKOR
NO BAB TOTAL SKORMAKSIM CAPAIAN
UM E.P
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 0 590 0.00%
2 Kepemimpinan dan manajemn Puskesmas 0 1210 0.00%
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 0 320 0.00%
4 Upaya Kesehatan Masyarakat berorientasi Sasaran 0 530 0.00%
5 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan 0 1010 0.00%
6 Sarana Kinerja Upaya Kesehatan 0 290 0.00%
7 Layanan Klinis Berorientasi Pasien 0 0 0.00%
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 0 0 0.00%
9 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 0 0 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 3950
CAPAIAN Puskesmas 0.00%
PPP
KMP
PMP
UKMS
KMU
SKUK
LKBP
MPLK
PMKP
 MATRIKS RENCANA PR0GRAM ………………...……………………..PUSKESMAS ……….TAHUN……………..
PEMBIAYAAN
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN STANDAR/TARGET LOKASI WAKTU P-JAWAB PELAKSANA
SUMBER BESARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
DOKUMEN
RENCANA PR0GRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN……………..
PUSKESMAS ………………………………………..
LEMBAR JUDUL/ cover
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB 1 PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN

BAB 2 IDENTIFIKASI KEADAAN DAN MASALAH MUTU DAN KP

A. POLA KETENAGAAN KLINIS
B. FASILITAS KLINIS
C. AREA PRIORITAS LAYANAN KLINIS
D. HASIL MONITORING DAN EVALUASI
E. KEPATUHAN PETUGAS LAYANAN KLINIS TERHADAP SOP

BAB 3 RENCANA PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. PROGRAM PERBAIKAN LAYANAN KLINIS
B. PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
C. INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN TAHUN 2018

BAB 4 PENUTUP
RENCANA PERBAIKAN LAYANAN KLINIS TAHUN……………..
PUSKESMAS ………………………………………..
LEMBAR JUDUL/ cover
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB 1 PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
C. JENIS LAYANAN KLINIS

BAB 2 IDENTIFIKASI KEADAAN DAN MASALAH MUTU DAN KP

A. AREA PRIORITAS LAYANAN KLINIS
B. MASALAH MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DI AREA PRIORITAS
C. ANALISIS PERMASALAHAN

BAB 3 RENCANA PROGRAM PERBAIKAN LAYANAN KLINIS PRIORITAS

A. PROGRAM PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
B. INDIKATOR DAN TARGET MUTU DAN KESELAMATAN TAHUN 2018
C. MATRIKS RENCANA PROGRAM PERBAIKAN LAYANAN KLINIS PRIORITAS

BAB 4 PENUTUP
 PUSKESMAS ………………………………………..
LEMBAR JUDUL/ cover
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB 1 PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
C. JENIS LAYANAN KLINIS

BAB 2 IDENTIFIKASI KEADAAN DAN MASALAH MUTU DAN KP

A. AREA PRIORITAS LAYANAN KLINIS
B. MASALAH MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DI AREA PRIORITAS
C. ANALISIS PERMASALAHAN

BAB 3 RENCANA PROGRAM PERBAIKAN LAYANAN KLINIS PRIORITAS

A. PROGRAM PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
B. INDIKATOR DAN TARGET MUTU DAN KESELAMATAN TAHUN 2018
C. MATRIKS RENCANA PROGRAM PERBAIKAN LAYANAN KLINIS PRIORITAS

BAB 4 PENUTUP
……..
PEDOMAN TERDIRI DARI
PEDOMAN……………………………
PUSKESMAS………………………….
halaman
Lembar Judul i
Lembar Pengesahan ii
KATA PENGANTAR iii
DAFTAR ISI iv
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang 1
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran pedoman
D. Ruang Lingkup
E. Batasan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi SDM
B. Distribusi Ketenagaan
C. Kompetensi
D. Jadwal Kegiatan

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK/ material

BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

BAB VII KOMUNIKASI DAN KOORDINASI

BAB VIII MONITORING DAN EVALUASI
BAB IX PENUTUP
PANDUAN PELAYANAN

PANDUAN …………………………..
PUSKESMAS………………………..
COVER
LEMBAR JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB III TATA LAKSANA ……….

BAB IV DOKUMENTASI
KELENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIK= KLPCM SEMESTER 1 TAHUN
PUSKESMAS :…………………………………..
1. RAWAT JALAN UMUM
NO.RM NO.RM NO.RM NO.RM NO.RM
NO ISI REKAM MEDIK JUMLAH RANK
ada/tidak ada/tidak ada/tidak ada/tidakada/tidak
1 Nomor Rekam Medis
2 Nomor BPJS
3 Nama
4 Gender
5 Tanggal dan Tempat Lahir
6 Alamat
7 Pendidikan
8 Agama
9 Pekerjaan
10 Risiko Alergi
11 Tanggal Pemeriksaan
12 Jam/waktu pemeriksaan
13 Asuhan Keperawatan =S
14 Asuhan Keperawatan =O
15 Diagnosa keperawatan = A
16 Diagnosa Medis = A
17 Rencana layanan = P
18 KIE ( Kom Info Edukasi)
19 Efek Samping Obat
20 Pemeriksaan Laboratorium
21 Informed Consent
22 Informed Choice
23 Catatan Tindakan pembedahan
24 Resume Medis
25 Daftar Tilik
26 Surat Rujukan
27 ……………….
28 ……………..
KELENGKAPAN = L / TL

Hambatan / Kendala
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
KELENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIK= KLPCM SEMESTER 1 TAHUN KELENGKAPAN PE
PUSKESMAS :………………………………….. PUSKESMAS :……
2. RAWAT DARURAT 3. RAWAT JALAN BA
NO.RM NO.RM NO.RM NO.RM NO.RM
NO ISI REKAM MEDIK JUMLAH RANK NO
ada/tidak ada/tidak ada/tidak ada/tidak ada/tidak

Hambatan / Kendala Hambatan / Kendala

…………………………………………………………………………………………………… ………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ………………………………………
KELENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIK= KLPCM SEMESTER 1 TAHUN KELENGKAPAN PENGIS
PUSKESMAS :………………………………….. PUSKESMAS :……………
3. RAWAT JALAN BAYI/BALITA 5. RAWAT INAP
NO.RM NO.RM NO.RM NO.RM NO.RM
ISI REKAM MEDIK JUMLAH RANK NO
ada/tidak ada/tidak ada/tidak ada/tidak ada/tidak

Hambatan / Kendala Hambatan / Kendala

…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
KELENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIK= KLPCM SEMESTER 1 TAHUN KELENGKAPAN PENGIS
PUSKESMAS :………………………………….. PUSKESMAS :…………
5. RAWAT INAP 4. RAWAT JALAN GIGI
NO.RM NO.RM NO.RM NO.RM NO.RM
ISI REKAM MEDIK JUMLAH RANK NO
ada/tidak ada/tidak ada/tidak ada/tidak ada/tidak

Hambatan / Kendala Hambatan / Kendala

…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………
KELENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIK= KLPCM SEMESTER 1 TAHUN
PUSKESMAS :…………………………………..
4. RAWAT JALAN GIGI
NO.RM NO.RM NO.RM NO.RM NO.RM
ISI REKAM MEDIK JUMLAH RANK
ada/tidak ada/tidak ada/tidak ada/tidak ada/tidak

Hambatan / Kendala Hambatan / Kendala

…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………
Hambatan / Kendala
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
KERANGKA ACUAN PROGRAM / KEGIATAN………………………..TAHUN ………….
PUSKESMAS……………………………
I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

II KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Kegiatan Pokok
B. Rincian Kegiatan

III CARA PELAKSANAAN

A. Metode
B. sarana yang diperlukan
C. Nara Sumber

IV SASARAN
Luaran yang diharapkan (SMART)

V JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

WAKTU ACARA NARSUM PIC

VI MONITORING , EVALUASI DAN PELAPORAN

VII PENCATATAN , PELAPORAN DAN EVALUASI

VIII SUMBER DAN PEMBIAYAAN

IX PENUTUP
HUN ………….
KELENGKAPAN PENGISIAN INFORMED CONSENTK= KLPIC SEMESTER 1 TAHUN
PUSKESMAS :…………………………………..

NO.RM NO.RM NO.RM NO.RM NO.RM

NO ISI REKAM MEDIK Jumlah Rank
ada/tidak ada/tidak ada/tidak ada/tidak ada/tidak
1 Nama penanggung jawab
2 Umur
3 Alamat
4 Pekerjaan
5 Hubungan dengan pasien
6 Nomor Rekam Medis
7 Nomor BPJS
8 Nama
9 Gender
10 Tanggal dan Tempat Lahir
11 Alamat
12 Penyampaian Informasi 1
13 Penyampaian Informasi 2
14 Penyampaian Informasi 3
15 Penyampaian Informasi 4
16 Penyampaian Informasi 5
17 Penyampaian Informas 6i
18 Penyampaian Informasi 7
19 Penyampaian Informasi 8
20 TTD penerima informasi
21 TTD pemberi informasi
22 diagnosa
23 Tindakan
24 Setuju/ menolak
25 TTD Pasien/kelg
26 TTD dokter
27 TTD Saksi 1
28 TTD Saksi2
KLPIC

% KLPIC = JUMLAH LENGKAP(l) JUMLAH LENGKAP

X 100% Err:501
JUMLAH STATUS
STANDAR/ TARGET 100 %
PDCA
ANALISIS PENYEBAB RTL TINDAK EVALUASI
BULAN CAPAIAN TARGET
MASALAH MASALAH LANJUT
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
.
MENENTUKAN AREA PRIORITAS LAYANAN KLINIS

HIGH RISK HIGH COST HIGH VOLUME PRONE JUMLAH

NO UNIT LAYANAN KLINIS PERINGKAT
NILAI 1-10 BOBOT 1-10 NXB NILAI 1-10 BOBOT 1-10 NXB NILAI 1-10 BOBOT 1-10 NXB NILAI 1-10 BOBOT 1-10 NXB KOLOM (5+8+11+14 )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Pendaftaran

2 Rawat Jalan umum

3 Rawat Jalan gigi

4 Gawat darurat

5 KIA / KB

6 laboratorium

7 Layanan Obat

8 Rawat inap

9 Ruang Bersalin
 INJEKSI INTRAMUSKULER
No. Kode : SPO/UKP/RJ/01
Terbitan : 1
logo pemda SOP
No. Revisi :
0
logo puskesmas
Tgl. Mulai Berlaku : 11/24/2014
Halaman :. 1-3

nama ka puskesmas
NIP…………………….
nama puskesmas tanda tangan ka pusk

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Alat dan Bahan

6. Prosedur/Langkah
langkah
7. Bagan Alir

8. Unit Terkait

9. Dokumen Terkait
 DAFTAR TILIK

Unit Layanan :
Nama SOP :
Nama Petugas :
Tanggal :
Penyelia :

HASIL
No Urut LANGKAH LANGKAH OPERASIONAL
YA TIDAK
1

JUMLAH A B

Tingkat Kepatuhan = A X 100%

A + B

YANG DISELIA/ AUDITEE PENYELIA/ AUDITOR

(………………………..) (…………………………)

Saran