Nama unit yang diaudit : Unit Kepegawaian

Auditor : 1.
2. .
Waktu pelaksanaan : .

INSTRUMEN AUDIT

Kriteria Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

No Daftar Pertanyaan Observasi
audit dokumen lapangan audit audit
Standar Berapa jumlah tenaga
1 akreditasi medis dan non medis
2.2.2 yang ada di puskesmas?

Berapa jumlah tenaga

medis, keperawatan dan
2 tenaga kesehatan yang
lain yang melakukan
pelayanan?

Apakah tenaga tersebut

3 memiliki STR/SIP?

Bagaimana masa
4 berlakunya STR dan SIP
tersebut?
 Nama unit yang diaudit : Unit Promkes Pelaksanaan Posyandu
Auditor : 1.
2. .
Waktu pelaksanaan : .

INSTRUMEN AUDIT

Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi
dokumen lapangan audit audit
Apakah petugas
SOP No. Promkes mempersiap
440/44/SOP-
UKM/IV/2017 kan tanggal
1 tentang pelaksanaan kegiatan
Pelaksanaan
Posyandu sebagaimana yang
telah terjadwal?

Apakah kader
melakukan koordinasi

2
dengan Pembina
posyandu apabila ada
perubahan jadwal?

Apakah kader
mempersiapkan
3
pelaksanaan Posyandu?

Apakah pembina
Posyandu mendatangi
tempat pelaksanaan
4
posyandu pada waktu
yang telah ditentukan?

Apakah pelaksanaan

5 posyandu melalui lima

meja?
Apakah pada meja

6 pertama akan
dilakukan pendaftaran?
Apakah pada meja
kedua akan dilakukan
7
penimbangan berat
badan bayi dan balita?
 Telusur Fakta Temuan Rekomendasi
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi
dokumen lapangan audit audit
Apakah pada meja
ketiga akan dilakukan
pengisian pada KMS
8 bayi dan balita dan
pengisian format SIP
(Sistem Informasi
Posyandu)?
Apakah pada meja
keempat akan
dilakukan penyuluhan
9
perorangan jika ada
masalah dan pemberian
PMT penyuluhan?
Apakah pada meja
kelima akan dilakukan
pelayanan kesehatan
meliputi pelayanan
imunisasi, serta
pelayanan lain sesuai
dengan kebutuhan?
 Nama unit yang diaudit : Unit Loket Pendaftaran Puskesmas Cikokol
Auditor : 1.
2. .
Waktu pelaksanaan : .

INSTRUMEN AUDIT

Observa Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan
si dokumen lapangan audit audit
Standar
Apakah tersedia
1 Akreditasi
prosedur pendaftaran
Puskesmas7.1.1

Apakah tersedia bagan

2 7.1.1
alur pendaftaran

Apakah petugas
mengetahui dan
3 7.1.1
mengikuti alur yang
ditetapkan

Apakah tersedia kotak

4 7.1.1
saran

Apakah terdapat tindak

5 7.1.1 lanjut jika pelanggan
tidak puas

Apakah tempat
pendaftaran memenuhi
6 7.1.1
syarat keselamatan
pasien

Apakah tersedia media

informasi
(brosur,leaflet,Bander)
yang berisi tentang
informasi keberadaan
7 7.1.2 pelayanan Puskesmas
Cikokol, seperti Jam
buka pelayanan, jenis
pelayanan, sistem
rujukan, dan jejaring
lainya.

Apakah hak dan

kewajiban serta upaya
8 7.1.3
pasien diinformasikan
oleh petugas

Apakah petugas yang

ada sudah mempunyai
Surat Keputusan (SK)
9 7.1.3
Kepala Puskesmas
Cikokol sebagai
petugas pendaftaran
 Observa Telusur Fakta Temuan Rekomendasi
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan
si dokumen lapangan audit audit
Apakah ada sarana
penghubung antara
10 7.1.3
petugas pendaftaran
dengan unit lain

Apakah di ruang
pendaftaran terdapat
11 7.1.4
SOP Pelayanan
Pendaftaran

Apakah di ruang
12 7.1.4 pendaftaran terdapat
SOP Alur Pelayanan

Apakah petugas
mampu berbahasa
13 7.1.5
yang dipahami oleh
pasien/keluarga pasien

Apakah ada hasil IKM

14 7.1.5
tentang pendaftaran

Apakah petugas
mengaplikasikan
15 7.1.5
MOTO dan tata nilai
Puskesmas Cikokol

Apakah petugas
16 7.1.5 bekerja dengan teliti,
cermat dan lengkap

Apakah petugas tepat

17 7.1.5
waktu dalam bekerja

Apakah petugas sudah

mampu menjalankan
18 7.1.5
tugas sesuai SOP
Pelayanan Pendaftaran
Nama unit yang diaudit : Unit UGD Puskesmas Cikokol
Auditor : 1.
2. .
Waktu pelaksanaan : ..

INSTRUMEN AUDIT

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

dokumen lapangan audit audit
1 Pelaksanaan Adakah ada
triase gawat prosedur triase?
darurat

Bagaimana
pelaksanaan triase
gawat darurat
(lakukan
pengamatan
terhadap
penanganan pasien
gawat darurat)

Jika tidak dilakukan

sesuai prosedur,
mengapa ?

Adakah upaya yang

dilakukan untuk
mengupayakan
pelaksanaan triase
sesuai dengan
prosedur ?

2 Response Bagaimana capaian

time gawat response time gawat
darurat darurat

Jika tidak tercapai

mengapa ?

Adakah upaya yang

sudah dilakukan
untuk
mengupayakan
response time </= 5
menit ?
Nama unit yang diaudit : Unit Apotik Puskesmas Cikokol
Auditor : 1.
2. .
Waktu pelaksanaan : ..

INSTRUMEN AUDIT

No Kriteria Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

audit dokumen lapangan audit audit
1 Standar Bagaimana penyediaan dan
akreditasi penggunaan obat dinilai dan
Puskesmas dikendalikan?
8.2.1
Apakah tersedia
Formularium? bagaimana
penyusunannya?
8.2.1
Dibandingkan dengan
penyediaan? Dengan
Peresepan?
Kelengkapan SK:
- Penetapan
Penanggungjawab Obat
- Penyediaan yang menjamin
ketersediaan obat
- Pelayanan obat 24 jam
- Persyaratan Petugas yang
berhak memberi resep
- persyaratan petugas yang
berhak menyediakan obat
- peresepan psikotropika dan
narkotika
- penanganan obat
kedaluwarsa/rusak
- penyediaan obat-obat
emergensi di unit kerja
- penyimpanan obat
emergensi di unit pelayanan
Kelengkapan SOP :
1. Penilaian, Pengendalian
dari penyediaan dan
penggunaan obat
2. SOPenyediaan dan
Penggunaan obat
3. SOP Penyediaan obat
1. 4.
2. SOP Peresepan, SOP
Pemesanan,
3. SOP Pengelolaan Obat
Datang
4. SOP Pengawasan dan
Pengendalian Obat
Kadaluwarsa, FIFO &
FEFO 6. SOP peresepan
psikotropika dan
narkotika
5. 7.
6. 8. SOP Penyimpanan
 Obat
7. 9. SOP pemberian obat
kepada pasien, SOP
pelabelan
8. 10. SOP pemberian
informasi penggunaan
obat ini apa betul Cuma
untuk Apoteker ?
9. 11. SOP pelaporan efek
samping obat
10. 12. SOP identifikasi dan
pelaporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
11. 13. SOP penyediaan
obat-obat emergensi
12. 14. SOP penyimpanan
obat emergensi
13. 15. SOP monitoring
penyediaan obat
emergensi
Siapa yg berhak menulis
resep? Siapa yang
8.2.2 menyediakan obat? Apakah
sudah sesuai dengan
kompetensi?
Bagaimana penatalaksanaan
obat-obat psikotropika?
Bagaimana penyimpanan
8.2.3
obat dilakukan?
Bagaimana pemberian obat
dilakukan?
Bagaimana pemberian
informasi obat dilakukan?
Bagaimana penanganan obat
kadaluwarsa?
Bagaimana pelaporan bila
8.2.4
ada ES ?
Apakah KTD dan KNC
ditatalaksana?
Bagaimana Penatalaksanaan
Obat Emergensi di unit yang
membutuhkan?
Siapa yg berhak menulis
resep? Siapa yang
menyediakan obat? Apakah
sudah sesuai dengan
kompetensi?
Nama unit yang diaudit : Unit Pelayanan Laboratorium Puskesmas Cikokol
Auditor : 1.
2. .
Waktu pelaksanaan : .

INSTRUMEN AUDIT

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

dokumen lapangan audit audit
1 Standar Apakah jenis-jenis
akreditasi pelayanan yang tersedia
Puskesmas di laboratorium sesuai
8.1.1. dengan yang ditetapkan
8.1.2
Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan
sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan
interpertasi dilakukan
oleh petugas yang terlatih
Apakah petugas tertib
menggunakan APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil
8.1.4 lab sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
Apakah pelaporan hasil
lab yang kritis dilakukan
sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan
reagensia memenuhi
ketentuan yang
ditetapkan
Apakah semua reagensia
diberi label
DOKUMEN AUDIT INTERNAL

UKP

UKM
ADMEN