Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit

Internal

PEDOMAN AUDIT INTERNAL

BAB I

1
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit
Internal

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan

kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat, pusat
Pelayanan Kesehatan Strata Pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi tersebut,
maka perlu ditunjang sarana dan prasarana yang memadai, berupa sarana fisik
(bangunan gedung, peralatan medis maupun non medis) serta sumber daya
manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan fungsi Puskesmas sebagaimana
mestinya, harus ditunjang dengan manajemen yang baik, dimana diperlukan
perencanaan yang jelas, strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian juga
diperlukan pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap semua
kegiatan Puskesmas.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat,
maka perlu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas agar bisa
memenuhi tuntutan sesuai standar akreditasi Puskesmas. Pedoman mutu ini akan
menjadi pedoman Puskesmas dalam menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara
berdaya guna dan berhasil guna, serta menjelaskan secara garis besar sistem
manajemen mutu Puskesmas Cikalong. Pedoman mutu Puskesmas Cikalong ini
dibuat dengan tujuan menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu
Puskesmas Cikalong.
Mutu pelayanan kesehatan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat
kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan
kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk,
serta dipihak lain tata cara penyelenggaraannya sesuai dengan standar kode etik
profesi yang telah ditetapkan.
Beberapa fakta menunjukkan adanya masalah yang perlu ditindaklanjuti
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Indonesia. Untuk itu perlu
adanya upaya pengendalian mutu yang diterapkan, diwujudkan dalam kegiatan
2
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit
Internal

monitoring dan penilaian kinerja. Monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik
melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya
mini triwulanan, penilaianan kinerja semester dan penilaian kinerja tahunan.
Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja
puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan. Berdasarkan hasil
analisis masalah yang didapatkan tiap unit pokja yaitu dari pokja UKM yang
dilakukan audit internal adalah PIS-PK (Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga). Pokja UKP yaitu pengelolahan, pengendalian bahan
berbahaya dan limbah medis Pokja Admen yaitu pemeliharaan lingkungan fisik
puskesmas
Hasil audit internal harus segera ditindaklanjuti oleh unit pelayanan yang
diaudit, hasilnya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Mutu
dan juga akan dibahas dalam pertemuan tinjauan manajemen. Pertemuan tinjauan
manejemen merupakan pertemuan yang dipimpin oleh Penanggungjawab mutu dan
harus dihadiri oleh Kepala Puskesmas untuk membahas capaian kinerja pelayanan,
adanya keluhan pelanggan, umpan balik pelanggan, hasil survey kepuasan, hasil
audit internal sebagai dasar untuk melakukan perbaikan/penyempurnaan pelayanan,
perubahan kebijakan, prosedur, sistem pelayanan dan sistem manajemen mutu jika
diperlukan.
Pedoman ini disusun dengan tujuan untuk memberi arah bagi puskesmas,
khususnya tim audit internal untuk melaksanakan audit internal, dan bagi
Penanggungjawab Mutu untuk mempersiapkan Pertemuan Tinjauan Manajemen.

Prioritas audit dilakukan menurut hasil kinerja masing masing program yang tidak
mencapai target dan menjadi masalah serius sehingga harus dilakukan audit.
B. TUJUAN AUDIT

Pada dasarnya audit merupakan instrumen bagi manajemen untuk membantu

mencapai visi, misi dan tujuan organisasi dengan cara mendapatkan data dan

3
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit
Internal

informasi faktual dan signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian, rekomendasi
auditor sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian manajemen,
perbaikan dan atau perubahan agar dapat melakukan peningkatan mutu pelayanan
yang mampu memberikan kepuasan kepada pelanggan.

C. PENGERTIAN

Pengertian Audit

Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan

melalui interaksi secara sistematis (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang
berujung pada penarikan kesimpulan), objektif dan terdokumentasi yang berorientasi
pada azas penggalian nilai atau manfaat dengan cara membandingkan antar
standar yang telah disepakati bersama dengan apa yang dilaksanakan/diterapkan di
lapangan.

Audit merupakan proses yang sistematis, mandiri, dan terdokumentasi untuk

memperoleh bukti audit dan menilai secara objektif untuk menentukan sejauh mana
kriteria audit telah dipenuhi. Kriteria audit adalah kriteria yang digunakan untuk
melakukan audit berdasarkan standar yang digunakan dalam penilaian audit.

D. MANFAAT AUDIT

Pengambilan keputusan untuk perbaikan, meningkatkan efisiensi dan

efektifitas fungsi organisasi

BAB II

AUDIT INTERNAL

Dikenal ada dua jenis audit, yaitu: audit eksternal dan audit internal. Audit eksternal
adalah penilaian yang dilakukan oleh pihak di luar organisasi menggunakan standar

4
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit
Internal

tertentu. Akreditasi Puskesmas/Klinik merupakan salah bentuk audit ekternal yang

dilakukan berdasarkan standar akreditasi oleh Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer. Audit internal adalah suatu proses penilaian yang dilakukan di dalam
suatu organisasi oleh auditor internal yang juga adalah karyawan yang bekerja pada
organisasi tersebut, untuk kepentingan internal organisasi tersebut.

A. ESSENSI AUDIT
Untuk mencapai tujuan dan memperoleh manfaat tersebut, maka audit perlu
dilaksanakan dengan pendekatan sebagai berikut:

1. Proses interaktif

2. Kegiatan sistematis: direncanakan, dikoordinasikan, dilaksanakan dan

dikendalikan secara efisien

3. Dilakukan dengan azas manfaat

4. Dilakukan secara objektif

5. Berpijak pada fakta dan kebenaran

6. Melibatkan proses analisis/evaluasi/penilaian/pengujian

7. Bermuara pada pengambilan keputusan

8. Dilaksanakan berdasar azas/standar/kriteria tertentu

9. Merupakan kegiatan berulang

10. Menghasilkan laporan

B. AKTIFITAS AUDIT

Proses pelaksanaan audit terdiri dari kegiatan untuk: Memastikan (konfirmasi dan
verifikasi); Menilai (mengevaluasi dan mengukur); dan Merekomendasi
(memberikan saran/masukan). Ketiga kegiatan ini umumnya dilakukan oleh auditor
dengan cara:

1. Telaah dokumen
5
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit
Internal

2. Observasi

3. Meminta penjelasan dari auditee (yang di-audit)

4. Meminta peragaan dilakukan oleh auditee

5. Membandingkan kenyataan dengan standar/kriteria

6. Meminta bukti atas suatu kegiatan/transaksi

7. Pemeriksaan secara fisik terhadap fasilitas

8. Pemeriksaan silang (cross-check)

9. Mengakses catatan yang disimpan auditee

10. Mewawancarai auditee

11. Menyampaikan angket survey

12. Menganalisis data

BAB III

MERENCANAKAN DAN MELAKSANAKAN AUDIT INTERNAL

A.TAHAPAN AUDIT INTERNAL.

Audit Internal dilaksanakan mengikuti empat tahapan sebagai berikut:

Tahap I : Penyusunan rencana audit: menentukan unit-unit kerja yang akan

diaudit, tujuan audit, jadwalan audit, dan menyiapkan instrumen audit.
Program audit internal harus direncanakan untuk seluruh kegiatan
6
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit
Internal

audit selama satu tahun. Dalam program audit tahunan tersebut

ditentukan unit-unit kerja yang akan diaudit dan ditetapkan juga
periode untuk melakukan audit ulang pada unit-unit kerja tersebut.
Periode audit ulang dapat dilakukan tiap triwulan atau tiap semester
tergantung ketentuan yang ditetapkan oleh organisasi. Berdasarkan
program audit tersebut, tim audit internal menyusun rencana audit
untuk tiap-tiap unit kerja yang akan diaudit.

Tahap II: Tahap pengumpulan data dengan menggunakan instrumen audit yang
disusun berdasarkan standar tertentu, misalnya standar akreditasi,
standar/pedoman program, standar pelayanan minimal,
standar/indikator kinerja) untuk mengukur tingkat kesesuaian terhadap
standar tersebut. Untuk dapat mengumpulkan data dengan baik,
harus disusun instrumen audit berdasarkan standar/kriteria yang telah
ditetapkan

Tahap III : Tahap analisis data audit, perumusan masalah, prioritas masalah, dan
rencana tindak lanjut audit. Hasil pengumpulan data dianalisis dengan
cara membenturkan dengan standar/kriteria yang digunakan, dengan
demikian akan diperoleh temuan-temuan berupa ketidak sesuaian.
Temuan-temuan tersebut dibahas bersama dengan auditee untuk
menentukan prioritas masalah yang harus ditindaklanjuti oleh auditee
dengan kegiatan dan batas waktu penyelesaian yang disepakati
bersama.

Tahap IV: Tahap pelaporan dan diseminasi hasil audit. Keseluruhan hasil audit
harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan disampaikan
kepada unit yang diaudit.

B.PENYUSUNAN RENCANA AUDIT.

Sesuai dengan standar akreditasi, audit internal harus direncanakan dan

dilaksanakan secara periodik. Auditor internal perlu menyusun program audit

7
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit
Internal

internal selama satu tahun mulai bulan Januari sampai dengan Desember. Tiap-
tiap bulan perlu direncanakan unit kerja yang mana yang akan diaudit, misalnya
bulan september akan mengaudit: UKM (PIS-PK), UKP (pengelolahan,
pengendalian bahan berbahaya dan limbah medis.), Administrasi Manajemen
(Pemeliharaan lingkungan fisik puskesmas). Audit harus dilaksanakan secara
periodik, maka Kepala Puskesmas perlu menetapkan siklus suatu unit kerja akan
diaudit ulang, misalnya selang tiga bulan unit kerja tersebut akan diaudit ulang.

Rencana program audit sebagaimana dapat dilihat pada lampiran 1, berisi antara
lain:

1. Tujuan audit:

Tim audit harus menentukan tujuan audit, yaitu untuk melakukan penilaian
kinerja dibandingkan dengan standar tertentu.

2. Lingkup audit:

Dalam rencana audit harus dijelaskan lingkup audit, yaitu unit kerja yang
akan diaudit

3. Objek audit:

Rencana audit juga harus menjelaskan apa saja yang akan diaudit
sebagai objek audit

4. Alokasi waktu:

Alokasi waktu yang akan digunakan dalam kegiatan audit juga harus
ditetapkan, dengan kejelasan penjadualan kegiatan.

5. Metoda audit:

Metoda yang akan digunakan dalam kegiatan audit harus dijelaskan

dalam rencana audit.

6. Persiapan audit:
8
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit
Internal

Persiapan audit meliputi: persiapan auditor, penetapkan kriteria audit, dan

penyusunan instrumen audit.

7. Jadwal program audit satu tahun.

Sesuai dengan persyaratan yang diminta dalam standar akreditasi,

puskesmas perlu menyusun rencana kegiatan audit selama satu tahun,
dan secara periodik dilakukan,.

Selanjutnya disusun rencana audit untuk tiap-tiap unit kerja yang akan diaudit, yang
berisi rincian kegiatan audit, seperti contoh pada lampiran 2.

C.PENGUMPULAN DATA

Pengumpulan data pada pelaksanakan audit dilakukan dengan berbagai metoda,

antara lain adalah:

1. Mengamati proses pelaksanakan kegiatan

2. Meminta penjelasan kepada auditee

3. Meminta peragaan oleh auditee

4. Memeriksa dan menelaah dokumen

5. Memeriksa dengan menggunakan instrumen daftar tilik

6. Mencari bukti-bukti

7. Melakukan pemeriksaan silang

8. Mewawancarai auditee

9. Mencari informasi dari sumber luar

10. Menganalisis data dan informasi

11. Menarik Kesimpulan

D.ANALISIS DATA

9
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit
Internal

Analisis data dilakukan dengan cara membandingkan fakta yang diperoleh pada
waktu proses pengumpulan data dengan kriteria audit yang telah ditetapkan.
Bila ditemukan kesenjangan antara fakta dengan kriteria audit, maka auditor
bersama auditee melakukan analisis lebih lanjut untuk mengenal penyebab
timbulnya kesenjangan, dan menyusun rencana tindak lanjut.

Kesenjangan yang ditemukan terhadap standar/kriteria yang digunakan dalam

audit dibahas bersama dengan auditee. Auditor bersama dengan auditee
melakukan analisis penyebab masalah dengan menggunakan pohon masalah
atau diagram tulang ikan untuk mengenali akar-akar penyebab masalah.
Berdasarkan akar-akar penyebab masalah tersebut dikembangkan alternatif
perbaikan, untuk disepakati alternatif terbaik untuk menyelesaikan kesenjangan
yang dituangkan dalam rencana tindak lanjut.

Pada kegiatan audit ulang, tim audit perlu membandingkan hasil audit yang
sekarang dengan hasil audit yang sebelumnya, apakah upaya-upaya perbaikan
yang disepakati bersama sudah dilaksanakan dan menghasilkan perbaikan.

E. MENYUSUN LAPORAN AUDIT

Hasil audit internal harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas/Klinik dan
kepada unit yang diaudit. Hasil audit juga dilaporkan pada saat rapat tinjauan
manajemen untuk melaporkan hasil audit, tindak lanjut yang telah dilakukan,
kendala dalam perbaikan sehingga dapat memperoleh dukungan manajemen
dalam upaya perbaikan kinerja maupun perbaikan sistem manajemen/pelayanan.

Hasil audit perlu dilaporkan kepada pucuk pimpinan dan kepada unit yang
diaudit. Dalam laporan audit harus memuat:

1.Latar belakang dilakukan audit: Dalam latar pelakang perlu ada penjelasan
alasan mengapa dilakukan audit.

2.Tujuan audit: Laporan audit juga harus menjelaskan tujuan dilaksanakan audit.

10
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit
Internal

3.Lingkup audit: Dalam laporan audit perlu dijelaskan unit yang diaudit.

4.Objek audit: Sebagaimana pada rencana audit, dalam laporan audit juga
dijelaskan apa saja yang diaudit.

5.Standar/Kriteria yang digunakan untuk melakukan audit.Laporan audit harus

jelas menjelaskan standar/kriteria yang digunakan sebagai pembanding
dalam pelaksanaan kegiatan audit.

6.Auditor.Personil yang melakukan audit harus dijelaskan dalam laporan audit.

7.Proses audit.Dalam laporan audit metoda, proses pelaksanaan audit dan

jadual pelaksanaan audit harus dijelaskan.

8.Hasil dan analisis hasil audit.Hasil audit dianalisis, dalam laporan audit
dijelaskan temuan audit yang merupakan ketidak sesuaian fakta dengan
standar/kriteria audit. Analisis mengapa terjadi kesenjangan juga harus
dijelaskan dalam laporan audit.

9.Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati oleh

auditee.Berdasarkan hasil audit, auditor diwajibkan untuk memberikan
rekomendasi perbaikan dengan adanya kesepatan dari pihak auditee untuk
menyelesaikannya.

11
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit
Internal

BAB IV

PELAPORAN

Hasil audit perlu dilaporkan kepada pucuk pimpinan dan kepada unit yang
diaudit. Dalam laporan audit harus memuat:

1. Latar belakang dilakukan audit: menjelaskan mengapa perlu dilakukan audit

2. Tujuan audit: menjelaskan tujuan dilaksanakan audit

3. Lingkup audit: menjelaskan unit yang diaudit

4. Objek audit: menjelaskan apa saja yang diaudit

5. Standar/Kriteria yang digunakan untuk melakukan audit

6. Auditor: menjelaskan siapa yang melaksanakan kegiatan audit

7. Proses audit: menjelaskan metoda, proses pelaksanaan audit dan jadual

pelaksanaan audit

12
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit
Internal

8. Hasil dan analisis hasil audit: menjelaskan temuan audit dan analisis mengapa
terjadi kesenjangan terhadap standar/kriteria yang ditetapkan

9. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati oleh auditee:

berdasarkan hasil audit, auditor diwajibkan untuk memberikan rekomendasi
perbaikan dengan adanya kesepatan dari pihak auditee untuk
menyelesaikannya.

BAB V

TINDAK LANJUT AUDIT

Berdasarkan rekomendasi yang diberikan oleh auditor internal berdasarkan hasil

audit internal, unit kerja yang diaudit wajib melakukan tindak lanjut terhadap temuan
audit dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
Setelah memperoleh laporan hasil audit, auditee harus mempelajari laporan
audit tersebut, untuk kemudian menyusun rencana perbaikan. Rencana perbaikan
disusun dengan batas waktu yang jelas, sehingga pelaksanaan perbaikan dapat
dikerjakan sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan atau disepakati bersama dengan
auditor.
Pada saat pelaksanaan kegiatan perbaikan, auditor dapat melakukan monitoring
kegiatan-kegiatan tindak lanjut yang dilakukan oleh auditee dan memberikan arahan
atau bimbingan jika diperlukan.
Hasil perbaikan wajib dilaporkan oleh auditee kepada pucuk pimpinan dan
disampaikan tembusan kepada auditor internal.

13
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit
Internal

BAB VI
PENUTUP

Pedoman ini merupakan panduan bagi tim audit internal dan Penanggung jawab mutu
untuk melaksanakan kegiatan audit internal yang sistematis dan pelaksanaan
pertemuan tinjauan manajemen yang efektif. Baik hasil audit maupun hasil pertemuan
tinjauan manajemen harus ditindak lanjut oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
mutu, para penanggung jawab atau koordinator kegiatan pelayanan di Puskesmas baik
UKP maupun UKM dengan tujuan peningkatan mutu/kinerja pelayanan.

14
Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit
Internal

15
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit Internal

Lampiran 1: Jadwal audit internal

JADWAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2017
UNIT KERJA
YANG JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
1. UKP √
2. UKM √
3. ADMEN √
Tim Audit 1. Hana
2. Eti Rositawati
3. Nurfitri
4. Desi
5. Dr.mustofal
6. Nadya

16
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit Internal

Lampiran 2: Rencana audit.

UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITERIA TGL& TGL&

PROSES YANG DIAUDIT YANG MENJADI WAKTU WAKTU
ACUAN AUDIT I AUDIT II
UKP 1. Eti rositawati Pengelolahan, pengendalian 1. Daftar Tilik 24 September 19
2. Hana bahan berbahaya dan limbah 2. SOP
medis.
UKM 1. Dr. Mustofal Program Indonesia Sehat 1. Daftar Tilik 27 September19
2. Nurfitri dengan Pendekatan Keluarga 2. SOP
ADMEN 1. Desi Pemeliharaan Lingkungan fisik 1. Daftar Tilik 28 September19
2. Nadya puskesmas 2. SOP
MENGETAHUI, Cikalong , 30 September 2019
KETUA TIM AUDIT Anggota Tim Audit:
a. Harna marya e. Nadya
b. Eti Rositawati f. Dewi S
Novie Nuraini c. Nurfitri
NIP.19860214 201704 2 010 d. Desi Risnawati

17
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit Internal

Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : Sanitarian dan petugas kebersihan

Auditor : 1. Eti Rositawati, Am.Keb.
2. Hanna Maryana, S.E.
Waktu pelaksanaan : 24 September 2019

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak berlaku

1 Mendata bahan-bahan berbahaya √

2 Mengelola bahan-bahan berbahaya dengan

√
menggolongkannya agar mudah dikenali

3 Menyimpan stock bahan-bahan berbahaya dalam

ruangan khusus yang jauh dari jangkauan pihak √
yang tidak berkepentingan

4 Menyimpan bahan-bahan berbahaya yang mudah

√
terbakar secara terpisah

5 Tidak menyimpan bahan-bahan berbahaya secara

√
alfabetis

18
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit Internal

6 Membuat laporan dan investigasi apabila ada

√
tumpahan, paparan dan insiden lain

7 Melaksanakan pembuangan sesuai prosedur yang

√
benar

8 Melaksanakan prosedur perlindungan diri yang

√
benar

9 Melakukan pendokumentasian terhadap

√
pengelolaan bahan-bahan berbahaya

10 Memasang label bahan-bahan berbahaya √

11 Sanitarian melakukan identifikasi limbah

√
berbahaya secara periodik

12 Sanitarian menulis hasil identifikasi tersebut

√
dalam buku khusus tiap unit penanggung jawab

13 Petugas Laboratorium melakukan identifikasi

√
limbah berbahaya secara periodik

14 Petugas Laboratorium melaporkan hasil limbah

berbahaya kepada sanitarian dengan mengisi √
laporan bulanan limbah berbahaya

15 Petugas limbah mengangkut limbah berbahaya ke

√
TPS

16 Limbah yang sudah penuh di unit pelayanan, √

akan dikoordinir pengangkutannya oleh
19
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit Internal

sanitarian

17 Sanitarian memverifikasi jenis dan jumlah limbah

√
berbahaya yang dihasilkan

18 Limbah berbahaya lainnya disimpan di dalam

TPS dan dipisahkan menurut sifat dan √
karakteristik limbahnya

19 Masa simpan di TPS maksimal 90 Hari √

20 Mengisi ceklis inventory limbah berbahaya √

21 Mengisi neraca limbah berdasarkan inventarisasi

√
limbah berbahaya sementara

22 Melaksanakan pemantauan dan penanganan

√
bahan berbahaya dari masing-masing ruangan

23 Mencatat hasil pemantauan bahan berbahaya √

24 Melakukan evaluasi terhadap pemantauan bahan

√
berbahaya

25 Membuat rencana tindak lanjut √

Total 10 15

Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100

Tingkat Kepatuhan (compliance rate) 40 %
%

20
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit Internal

Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses UNIT
SOP Pemantauan Pelaksanaan Prosedur Penanganan Bahan Berbahaya
SOP Pengendalian dan Pembuangan Limbah Bahan Berbahaya Usaha Kesehatan
Kriteria Audit
SOP Inventarisasi, Pengelolaan, Penyimpanan, Penggunaan Bahan Perorangan (UKP)
Berbahaya

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Mendata bahan-bahan Tidak ada catatan mengenai data-data limbah dan bahan-bahan berbahaya Melihat dokumen dan
berbahaya rekaman yang ada

Membuat laporan dan Tidak ada catatan ataupun laporan mengenai hal tersebut Melihat dokumen dan
investigasi apabila rekaman yang ada

21
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit Internal

ada tumpahan,
paparan dan insiden
lain

Melaksanakan Saat pelaksanaan pembuangan limbah dan bahan berbahaya, petugas Observasi dan
pembuangan sesuai bersangkutan mengambil satu persatu limbah berbahaya dari tempat Wawancara
prosedur yang benar sampah, tidak langsung dengan plastiknya dengan alasan penghematan
plastik

Melaksanakan Petugas bersangkutan hanya memakai handskun, bukan sarung tangan Observasi
prosedur rumah tangga yang tebal dan kedap air
perlindungan diri
yang benar
Melakukan Tidak ada catatan ataupun laporan mengenai hal tersebut Melihat dokumen dan
pendokumentasian rekaman yang ada
terhadap pengelolaan
bahan-bahan
berbahaya

Memasang label Tidak ditemukannya label tertentu saat dilakukan audit internal Observasi
bahan-bahan
berbahaya

Sanitarian melakukan Tidak ada catatan ataupun laporan mengenai hal tersebut Melihat dokumen dan
identifikasi limbah rekaman yang ada
berbahaya secara
periodik

Sanitarian menulis Tidak ada catatan ataupun laporan mengenai hal tersebut Melihat dokumen dan
hasil identifikasi rekaman yang ada
tersebut dalam buku
22
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit Internal

khusus tiap unit

penanggung jawab

Petugas Laboratorium Tidak ada catatan ataupun laporan mengenai hal tersebut Melihat dokumen dan
melaporkan hasil rekaman yang ada
limbah berbahaya
kepada sanitarian
dengan mengisi
laporan bulanan
limbah berbahaya

Sanitarian Tidak ada catatan ataupun laporan mengenai hal tersebut Melihat dokumen dan
memverifikasi jenis rekaman yang ada
dan jumlah limbah
berbahaya yang
dihasilkan

Limbah berbahaya Temuan di lapangan saat pelaksanaan audit internal, limbah dan bahan Observasi
lainnya disimpan di berbahaya lainnya disimpan di satu tempat dan tidak dipisahkan
dalam TPS dan berdasarkan sifat dan karakteristiknya
dipisahkan menurut
sifat dan karakteristik
limbahnya

Masa simpan di TPS Berdasarkan hasil wawancara limbah di TPS disimpan lebih dari 90 hari, Wawancara
maksimal 90 Hari karena lambatnya pengangkutan dari pihak ketiga pengangkut limbah
medis

Mengisi ceklis Tidak ada catatan ataupun laporan mengenai hal tersebut Melihat dokumen dan
inventory limbah rekaman yang ada
berbahaya
23
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit Internal

Mengisi neraca Tidak ada catatan ataupun laporan mengenai hal tersebut Melihat dokumen dan
limbah berdasarkan rekaman yang ada
inventarisasi limbah
berbahaya sementara

Mencatat hasil Tidak ada catatan ataupun laporan mengenai hal tersebut Melihat dokumen dan
pemantauan bahan rekaman yang ada
berbahaya

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

24
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit Internal

IDENTIFIKASI MASALAH TIDAK ADA CATATAN DAN TIDAK DILAKSANAKANNYA SOP

INVENTARISASI, PENGELOLAAN DAN PENYIMPANAN LIMBAH MEDIS BERBAHAYA
DENGAN BENAR

Man Methode Kurangnya pengawasan

terhadap pengelolaan
Petugas merasa segan untuk limbah medis dan bahan
Pengetahuan petugas
menyampaikan saran dan berbahaya
terbatas
aspirasi kepada pihak terkait
Kurangnya
Petugas memiliki rangkap pembinaan terhadap
jabatan sehingga Kurangnya kepatuhan petugas lapangan
pekerjaan menumpuk terhadap SOP yang berlaku Tidak adanya catatan dan
tidak dilaksanakannya SOP
Inventarisasi, pengelolaan
dan penyimpanan limbah
medis dan bahan berbahaya
Kurangnya sarana untuk Belum adanya anggaran dengan benar
memfasilitasi pelaksanaan yang mencukupi
pengelolaan lombah medis
Tidak adanya lahan yang memadai agar
dan bahan berbahaya
kegiatan dilaksanakan secara maksimal

TPS menyatu dengan kandang ayam dan burung

membuat TPS terlihat sangat kumuh

Material Money Environment

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

25
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit Internal

Pembinaan petugas kebersihan, petugas laboratorium dan sanitarian

Pengajuan pembuatan IPAL
Pengajuan pemeliharaan TPS
Pengajuan anggaran BHP untuk pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya lainnya
Penertiban penncatatan pelaporan
Penertiban TPS agar lebih bersih, terawat dan aman
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Dilakukannya monitoring dan evaluasi oleh pihak terkait secara berkala

Unit kerja: Auditor Auditee

Usaha Kesehatan Perorangan (UKP) Eti Rositawati, Am.Keb. Petugas Kebersihan, Petugas Laboratorium,
Hanna Maryana, S.E. dan Sanitarian
Tanggal: 24 September 2019

26
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit
Internal

DOKUMENTASI AUDIT INTERNAL

1. Observasi Pelaksanaan Pengelolaan, Penyimpanan dan Pengendalian Limbah Medis dan

Bahan Berbahaya Lain

2. Petugas kebersihan tidak menggunakan APD yang cukup saat mengambil limbah medis

3. Limbah medis yang sudah dipisahkan di tempat sampah, kembali disatukan dalam satu
wadah saat akan diangkut

4. TPS sudah terkunci dan terdapat

peringatan bahaya

27
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit
Internal

5. Limbah medis dan bahan berbahya belum ditempatkan sesuai identifikasi

6. Sudah terdapat tempat pemisahan jenis limbah

7. Lingkungan sekitar TPS

28
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit
Internal

8. TPS berdekatan dengan tempat pelayanan PONED

9. Limbah medis belum ditata

10. Wawancara
dengan Petugas
kebersihan

29
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit
Internal

Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit : Petugas SKM dan Anggota pelaksana PIS PK
Auditor : 1. Dr Muhammad Mustopal Karim
2. Nurfitri Santi Dewi A. md.Kes
Waktu pelaksanaan : 27 September 2019

30
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit
Internal

Kegiatan (diisi sesuai kegiatan

No Ya Tidak Tidak berlaku
dalam SOP)

1 Tim pengumpul data harus

menghormati norma sosial √
setempat

2 Sebelum wawancara dilakukan,

pewawancara harus
menerangkan secara jelas tujuan
√
wawancara sehingga dapat
memahami tujua pelaksanaan
pendataan keluarga sehat

3 Meminta persetujuan dari

anggota keluarga atau mewakili
bahwa mekar tidak keberatan
√
atau secara sukarela setuju
untuk di wawancarai, di lakukan
pengukuran dan pemeriksaan.

4 Pada waktu menggali informasi

petugas atau anggota,
pewawancara harus
menciptakan suasana yang baik
memperhatikan dan
bersikapnetral terhadap respon
dari anggota keluarga, tidak
√
memeberi kesan memaksa,
tidak emosi, tidak mengarahkan
jawaban, emghindari
percakapan yang menyimpan
atau bertele-tele, minta maaf
sebelumnya untuk pertanyaan
sensitif

5 Hal yang perlu di lakukan √

dalam melakukan wawan cara :

1.penampilan dan sikap

wawancara

2. kemampuan umum yang

31
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit
Internal

harus di miliki pewawancara

Total 5 0

Tingkat Kepatuhan Jumlah Ya dibagi dengan

100 %
(compliance rate) jumlah (Ya+Tidak) x 100 %

Kegiatan (diisi sesuai kegiatan

No Ya Tidak Tidak berlaku
dalam SOP)

1 Buka web
√
https://keluargasehat.kemenskes.go.id

2 Masukkan password dan username √

3 Klik “Data Rumah Tangga” √

4 Klik “Tambah” √

5 Isi Kolom : Kelurahan RT ( tiga digit

angka) RW ( tiga digit angka) No
urut bangunan rumah ( tiga digit √
angka) No urut keluarga ( tiga digit
angka)alamat rumah

6 Klik “Lanjut” √

7 Isi Kolom : Nama KK Jumlah ART

( dua digit)klik jawaban masing-
√
masing pertanyaan jika sudah terisi
klik “lanjut”

8 Isi kolom keterangan anggota rumah

tangga, setiap selesai mengisi data
atau ART klik “simpan ART” √
setelah melakukan pengisian semua
ART baru klik “lanjut”

9 Klik “survey” pada masing-masing

ART dan isi sesuai jawaban di
√
Pokesga. Jika semua telah terisi
klik “simpan”

Total 0 9

32
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit
Internal

Jumlah Ya dibagi dengan

Tingkat Kepatuhan (compliance
jumlah (Ya+Tidak) x 100 0%
rate)
%

Keterangan :

1. Dari sampling 10 petugas pendataan PIS PK semua tidak mengentry data ke KEMENKES.

33
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit Internal

Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses UNIT
Wawancara
SOP Pendataan PIS PK
SOP Entry data PIS PK Usaha Kesehatan
Kriteria Audit
Target pendataan PIS PK Masyarakat (UKM)
Acuan buku panduan pelaksanaan PIS PK

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Pendataan hasil PIS Jumlah petugas terbatas Wawancara dan data di
PK Tidak ada stiker untuk jumlah rumah yang sudah di lakukan pendataan PIS lapangan
PK

Tidak ada SOP yang dibuat jika ada kekeliruan data dan Tidak ada catatan Wawancara dan
Membuat laporan dan ataupun laporan mengenai hal tersebut Melihat dokumen dan
investigasi apabila rekaman yang ada
terdapat data tidak
sesuai

Tidak ada SOP pengumpulan data PIS PK Wawancara dan

Petugas tidak mengumpulkan data sesuai waktu dan standar ( waktu cros melihat dokumen dan
cek ) rekaman yang ada
Metode pengumpulan Petugas mengerjakan Pendataan PIS PK tapi tidak di kumpulkan
data PIS PK

34
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit Internal

Petugas yang mengentri hanya 1 orang sedangkan data yang di input Observasi dan
terlalu banyak Wawancara
Jaringan KEMNKES tidak stabil karena banyak yang mengentri (loss time)
Metode Pengentrian
data PIS PK
( Kemenkes)

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

Man Methode

Target dan Capaian

pelaksanaan program
IDENTIFIKASI MASALAH PIS PK tidak sesuai
2017 – 2018.
Kurangnya pengawasan
dan evaluasi terhadap
pelaporan, entry data
PISPK (Manajemen 35
Puskesmas)

Material Money Environment

 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit Internal

Petugas Entry hanya

1 orang
Belum ada petugas khusus
Petugas memiliki rangkap pendataan Kurangnya
jabatan pembinaan terhadap
Kurangnya kepatuhan petugas lapangan
terhadap SOP yang berlaku

Kurangnya sarana dan pra

Belum adanya anggaran
sarana pelaksanaan program
yang mencukupi (SDM)
PISPK (Laptop, Tensi)
Akases entry data PISPK Kemenkes sering mengalami
gangguan

METODE USG MASALAH PIS PK 2017 - 2018

NO MASALAH URGENCY SERIOUSNESS GROWTH TOTAL

1. Petugas entry hanya 1 orang 5 5 5 15

2. Kurangnya sarana dan prasarana 3 3 3 9

36
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit Internal

untuk pelaksanaan PIS PK.

3. Kurangnya pengawasan dan evaluasi 4 5 4 13

terhadap pelaporan, entry data PISPK
(Manajemen Puskesmas)

4. Anggaran yang tidak mencukupi. 3 4 3 10

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

1. Pengajuan petugas pendataan dan entry untuk PIS PK diberikan SK
2. Pembuatan dan modifikasi SOP petugas entry data
3. Pembuatan dewan pengawas PIS PK dan SOP serta SK
4. Pengajuan anggaran BHP untuk laptop baru, tensi dan anggaran petugas PIS PK
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Dilakukannya monitoring dan evaluasi oleh Kepala Puskesmas dan Dewan Pengawas PIS PK

Unit kerja: Auditor Auditee

Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Dr Muhammad Mustopal Karim Petugas Penganggung Jawab PIS PK ,
Nurfitri Santi Dewi A. md.Kes anggota pengumpulan data PISK PK
Tanggal: 27 September 2019

37
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit
Internal

DOKUMENTASI AUDIT INTERNAL

1. Wawancara target dan pencapaian PIS PK

2.Wawancara petugas pendataan dan pengentry data

38
Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit
Internal

Instrumen Audit

39
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit
Internal

Nama unit yang diaudit : Bendahara Aset

Auditor : 1. Desi Risnawati
2. Nadya Nur Ulfa
Waktu pelaksanaan : 28 September 2019

Kegiatan (diisi sesuai kegiatan

No Ya Tidak Tidak berlaku
dalam SOP)

1 Membuat ceklist pemantauan √

2 membuat jadwal pemeliharaan,

dan perbaikan sarana dan √
peralatan

3 Membuat SOP pemantauan

pemeliharaan, dan perbaikan √
sarana dan peralatan

4 Melakukan pemantauan
√
pemeliharaan di semua ruangan

5 Mencatat kondisi sarana dan

peralatan yang rusak untuk √
diperbaiki

6 Mengidentifikasi sarana dan

peralatan yang memerlukan √
pemeliharaan dan perbaikan

7 Melaporkan perbaikan barang

√
dan rencana pemeliharaan

8 Menjadwalkan perbaikan
√
sarpras

9 Melaksanakan perbaikan
√
sarpras

10 Mengevaluasi hasil perbaikan √

11 Melakukan catatan hasil

√
perbaikan

40
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit
Internal

Total 1 10

Tingkat Kepatuhan Jumlah Ya dibagi dengan

9.09 %
(compliance rate) jumlah (Ya+Tidak) x 100 %

41
Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit
Internal

42
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit Internal

Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses UNIT
Administrasi
Kriteria Audit SOP Pemantauan pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan puskesmas
Manajemen (ADMEN)

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Membuat Checklist Tidak ada catatan mengenai data-data pemeliharaan lingkungan fisik Melihat dokumen dan
pemantauan puskesmas rekaman yang ada
pemeliharaan

Membuat jadwal Tidak ada catatan apapun mengenai data-data pemeliharaan lingkungan Melihat dokumen dan
pemeliharaan, dan fisik puskesmas rekaman yang ada
perbaikan sarana dan
peralatan

Melakukan Kenyataan di lapangan petugas tidak melakukan pemantauan terhadap Melihat dokumen dan
pemantauan di semua semua sarana dan prasarana yang ada di semua ruangan puskesmas rekaman yang ada
ruangan melainkan hanya menunggu laporan dari masing-masing ruangan apabila
ada kerusakan.

Mencatat kondisi Petugas tidak pernah mencatat daftar barang yang rusak atau memerlukan Wawancara
sarana dan peralatan perbaikan sehingga tim audit tidak menemukan satupun bukti fisik
yang rusak untuk pemeliharaan sarana dan prasarana puskesmas
diperbaiki
43
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit Internal

Mengidentifikasi Tidak ada catatan ataupun laporan mengenai hal tersebut

sarana dan peralatan Wawancara
yang memerlukan
pemeliharaan dan
perbaikan

Melaporkan Tidak ada catatan ataupun laporan mengenai hal tersebut Wawancara
perbaikan barang dan
rencana pemeliharaan

Petugas Petugas tidak pernah membuat jadwal perbaikan sarpras puskesmas Wawancara
menjadwalkan
perbaikan sarpras
Wawancara
Mengevaluasi hasil Tidak ada catatan ataupun laporan mengenai hal tersebut
perbaikan

Melakukan catatan Tidak ada catatan ataupun laporan mengenai hal tersebut Wawancara
hasil perbaikan

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

44
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit Internal

IDENTIFIKASI MASALAH TIDAK ADA CATATAN DAN TIDAK DILAKSANAKANNYA SOP

PEMELIHARAAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS
DENGAN BENAR

MAN METHODE

Kurangnya peetugas
Petugas tidak terbiasa
melakukan pencatatan
Belum adanya anggaran
Sarana & prasarana terbatas
Pencatatan tidak lengkap
Kurangnya kepatuhan thd SOP
Petugas rangkap jabatan Tidak ada catatan dan
tidak dilaksanakannya
SOP pemeliaharaan
lingkungan fisik
puskesmas dengan benar
yang mencukupi

Kebiasaan petugas
tidak melakukan pencatatan

MATERIAL MONEY ENVIRONTMENT

45
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit Internal

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Pembinaan petugas bendahara aset
Pengajuan pemeliharaan sarana dan prasarana secara berkala
Pencatatan pemeliharaan sarana dan prasarana puskesmas secara lengkap sesuai SOP

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Dilakukannya monitoring dan evaluasi oleh pihak terkait secara berkala

Unit kerja: Auditor Auditee

Usaha Kesehatan Perorangan (UKP) Desi Risnawati Petugas Bendahara aset
Nadya Nur Ulfa
Tanggal: 28 September 2019

46
 Akreditasi Puskesmas Cikalong Pedoman Audit
Internal

DOKUMENTASI AUDIT INTERNAL

1. Wawancara Pemantauan Pemeliharaan Lingkungan Fisik Puskesmas

47