Manajeme
n
Keuangan
Manajeme
n Peralatan
Tim Audit Apriani Apriani Apriani
Yublina Yublina Yublina
Lampiran 2 Instrumen Audit Internal
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Poli
Umum/BP
Standar Akreditasi 1. Apakah pemeriksaan di Poli Umum dilakukan oleh
dokter/ perawat yang terlatih?
2. Apakah tenaga dokter cukup/sesuai dengan jumlah
pasien?
3. Apakah ada kejelasan pendelegasian kewenangan secara
tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangan)?
4. Apakah petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai?
5. Apakah peralatan dan tempat pemeriksaan memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien?
6. Apakah peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan pasien dan petugas?
7. Apakah rencana layanan setiap pasien dibuat ?
Unit yang Diaudit: Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP Puskesmas Wairasa
: 1.
Auditor
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran
Kriteria Audit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
KIA
Indikator Mutu 1. Apakah dilakukan pengkajian awal secara terfokus pada
Pelayanan Klinis asuhan antenatal (ruangan yang memadai, peralatan yang
KIA-KB Standar siap digunakan, anamnesa dan pengkajian data,
Kinerja Pelayanan pemeriksaan fisik, penkes dan konseling, perencanaan
Kesehatan Ibu dan persalinan dan evaluasi asuhan dan merencanakan
kunjungan selanjutnya )?
2. Apakah ibu hamil diperiksa7T , termasuk lab (goldar,
Hb, proteinuri) dan screening HIV-AIDS dan IMS ?
Anak di Puskesmas
: Asuhan Antenatal
3. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi
terfokus
identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan
fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan
pemeriksa) ?
Standar Kinerja 1. Apakah petugas memeriksa kartu imunisasi anak ?
Pelayanan
Kesehatan Ibu dan 2. Apakah pemberian imunisasi pada anak dengan suntik
Anak di Puskesmas sesuai prosedur ?
: Imunisasi Anak 3. Apakah pemberian imunisasi pada anak dengan metode
oral sesuai prosedur ?
4. Apakah petugas memberikan penyuluhan kepada pasien
mengenai tujuan vaksinasi, efek samping dan cara
menanganinya, jadwal imunisasi selanjutnya ?
5. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi
identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan
fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan
pemeriksa) ?
6. Apakah pengelolaan penyimpanan vaksin sudah tepat ?
Standar Kinerja 1. Apakah ruangan yang digunakan untuk konseling KB
Pelayanan sudah memadai ?
Kesehatan Ibu dan
2. Apakah tersedia peralatan yang bersih dan siap pakai
Anak di Puskesmas
untuk pelayanan KB ?
: Pelayanan
Keluarga 3. Apakah peralatan dan bahan habis pakai memadai untuk
Berencana, memberikan pelayanan KB ?
Indikator Mutu 4. Apakah petugas menggunakan keterampilan
UKP interpersonal dan mengidentifikasi kebutuhan pasien ?
5. Apakah petugas memberikan informasi tentang metode
kontrasepsi yang tersedia di Puskesmas ?
6. Apakah pemberian konseling pada kunjungan KB baru
dan ganti cara menggunakan ABPK ?
7. Apakah petugas memberikan pelayanan kontrasepsi pil,
suntik, implant, AKDR sesuai prosedur ?
8. Apakah petugas memberikan penyuluhan mengenai efek
samping dan jadwal kunjungan ulang ?
9. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi
identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan
fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan
pemeriksa) ?
Standar Kinerja 1. Apakah pemeriksaan MTBS dilakukan oleh dokter/
Pelayanan bidan yang terlatih ?
Kesehatan Ibu dan 2. Apakah ada kejelasan pendelegasian kewenangan secara
Anak di Puskesmas tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangan) ?
: MTBM dan
3. Apakah petugas yang diberi kewenangan telah
MTBS, Standar
mengikuti pelatihan yang memadai ?
Akreditasi
4. Apakah petugas melakukan identifikasi awal masalah
pada bayi dan bayi ?
5. Apakah petugas memeriksa tanda bahaya umum pada
bayi dan anak ?
6. Apakah petugas menggunakan alat bantu Buku Bagan
MTBM dan MTBS dalam memberikan asuhan ?
7. Apakah petugas berkolaborasi dengan dokter dalam
memberikan asuhan ?
8. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi
identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan
fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan
pemeriksa) ?
9. Apakah dilakukan pencatatan hasil kegiatan pelayanan
KIA-KB (buku kohort ibu dan bayi, buku KIA, KMS, kartu
KB ) ?
Standar Kinerja 1. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan sesuai
Pelayanan prosedur ?
Kesehatan Ibu dan
2. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi tersedia
Anak di Puskesmas
di ruangan ?
: Pencegahan
Infeksi 3. Apakah wadah peralatan tajam digunakan dengan
benar ?
4. Apakah bahan antiseptik, desinfektan dan bahan
pembersih selalu tersedia ?
5. Apakah pencucian alat, dekontaminasi alat dan proses
DTT dilakukan dengan benar ?
8.1.2.9 6. Apakah pengelolaan bahan berbahaya dan limbah lab sesuai dengan
prosedur ?
8.1.3.1 7. Apakah penyerahan hasil lab sesuai dengan ketentuan yang
berlaku ?
8.1.4.1 8. Apakah pelaporan hasil lab yang kritis dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan ?
8.1.5.3 9. Apakah penyimpanan reagensia memenuhi ketentuan yang
ditetapkan ?
8.1.5.5 10. Apakah semua reagensia diberi label ?
8.1.6.6 11. Apakah ada mekanisme rujukan spesimen bila pemeriksaan tidak
dilakukan di Puskesmas ?
8.1.7.2 12. Apakah dilakukan kalibrasi alat ukur sesuai prosedur ?
8.1.8.7 13. Apakah ada pelatihan prosedur terbaru bagi staf lab ?
Indikator Mutu 14. Apakah waktu pemeriksaan Laboratorium kurang dari 120 menit ?
UKP
Indikator Mutu 15. Apakah pernah terjadi salah identifikasi pasien di lab ?
Sasaran
Keselamatan Pasien
Standar Kinerja 16. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan sesuai prosedur ?
Pelayanan
Kesehatan Ibu dan 17. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi tersedia di
Anak di Puskesmas ruangan ?
18. Apakah wadah peralatan tajam digunakan dengan benar ?
: Pencegahan
Infeksi
K1 : 66,38 V
K4 : 63,84 V
Fe 1 : 58,97 V
Fe 3 : 52,67 V
PKO : 38, 89 V
Neonatus (KN 1) : 62,67 V
Neonatus (KN 2) : 62,43 V
PKN : 36,05 V
Persalinan : 57,9 V
Nifas (KF 3) : 53,74 V
Indikator Mutu KIA- V
Angka Kematian Bayi (AKB) per 1.000 KH : 23
KB
Angka Kematian Balita (AKABA) per 1.000 KH : 32 V
7. Apakah program P4K dan kelas ibu hamil berjalan dengan baik ? V
8. Apakah program Jampersal sudah mulai berjalan dengan baik ? v
Kegiatan apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan peserta KB aktif ?
Apa penyebab cakupan tersebut masih rendah dan rencana apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan nya :
Permasalahan :
Pemecahan :
Pemecahan :
Permasalahan :
Pemecahan :
Permasalahan :
Pemecahan :
Permasalahan :
Pemecahan :
Instrumen Audit Internal Puskesmas Wairasa
Unit yang Diaudit : Program Gizi Puskesmas Wairasa
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
Gizi 1. Apakah ada petugas gizi? V
Permasalahan :
Pemecahan :
Permasalahan :
Pemecahan :
Instrumen Audit Internal Puskesmas Wairasa
Unit yang Diaudit : Unit Kesling Puskesmas Wairasa
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran
Kriteria Audit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Kesehatan
Standar Akreditasi Lingkungan
8.5.2.2 1. Apakah pengendalian dan pembuangan limbah medis di
puskesmas sesuai prosedur ?
8.5.2.4 2. Apakah dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap prosedur penanganan limbah berbahaya di
puskesmas ?
Target Indikator 3. Apakah cakupan program kesling sudah tercapai ?
Mutu Kesling
Cakupan TTU : 75 %
Cakupan Akses air bersih : 85 %
Cakupan Jamban : 80 %
Cakupan TPM : 70 %
Cakupan Rumah Sehat : 70 %
4. Apakah permintaan pengambilan sampel air ditindak
lanjuti maksimal 1 hari kerja Lab ?
Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :
Pemecahan masalah :
Instrumen Audit Internal Puskesmas Wairasa
Unit yang Diaudit : Program Promkes Puskesmas Wairasa
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
Promkes 1. Apakah metode dan media yang digunakan untuk
promkes sudah tepat ?
2. Apakah ada program pelatihan bagi petugas promkes ?
3. Apakah puskesmas memiliki standar minimal
sarana/peralatan promkes ?
4. Apakah kegiatan promkes di dalam gedung puskesmas
sudah terlaksana dan efektif ?
5. Apakah kegiatan promkes di luar gedung puskesmas
sudah terlaksana dan efektif ?
Target PKP 6. Apakah cakupan program promkes sudah tercapai :
Cakupan KIP/K : 5,0
Cakupan penyuluhan kelompok oleh petugas dalam gedung
: 100
Cakupan institusi kesehatan ber-PHBS : 100
Cakupan pengkajian dan pembinaan PHBS di tatanan
rumah tangga : 65
Cakupan pemberdayaan masyarakat melalui penyuluhan
kelompok oleh petugas di masyarakat : 100
Cakupan pembinaan UKBM dilihat melalui presentase
posyandu purnama dan mandiri : 65
Cakupan pembinaan pemberdayaan masyarakat dilihat
melalui persentase desa siaga aktif : 60
Cakupan pemberdayaan individu/keluarga melalui
kunjungan rumah : 100