PEMERINTAH KABUPATEN SUMBATENGAH

UPTD PUSKESMAS MALINJAK

Jln. Mambitul, DesaMalinjak
SMS Center. 0813 3803 6765
Emai. pmalinjak@yahoo.com

Kepuasan Pelanggan UPTD PuskesmasMalinjak

DM: Tanggal:

Petunjuk Pengisian:
 Identitas responden akan dirahasiakan
 Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Umur : ........... tahun.
2. Jenis Kelamin: perempuan/laki-laki
3. Alamat : ....................................................................

4. Pekerjaan :
1. Petani 4. PNS 7. Ibu Rumah Tangga
2. Buruh tani 5. TNI/POLRI 8. Swasta
3. Pedagang 6. Peternak 9. Lain-lain: .............
5. Pendidikan terakhir
1. Tidak sekolah 5. SLTA
2. TidakTamatSD 6. D1-D3
3. Tamat SD 7. Sarjana
4. SLTP
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBATENGAH
UPTD PUSKESMAS MALINJAK
Jln. Mambitul, DesaMalinjak
SMS Center. 0813 3803 6765
Emai. pmalinjak@yahoo.com

II. PELAYANAN

Unit Loket

 Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan diloket?

1. Sangat bagus dan sangat cepat
2. Bagus dancepat
3. Kurang dan lambat
4. Sangat kurang dan sangat lambat

 Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas

pelayanan di loket?
1. Sangat Ramah
2. Ramah
3. Kurang
4. Sangat kurang Ramah

 Bagaiamana menurut anda pemberian informasi yang diberikan petugas di loket?

1. Sangat baik dan sangatjelas
2. Baik dan jelas
3. Kurangdankurangjelas
4. Sangatkurangdantidakjelas

 Bagaimana menurut anda waktu tunggu pendaftaran di loket?

1. Sangat baik (kurang dari 5 mnt)
2. Baik (kurang dari 10 menit)
3. Kurang (lebih dari 10 menit)
4. Sangatkurang (lebih dari 30 menit)

 Bagaimana pendapat Anda tentang perlakuan yang sama

(keadilan) dalam mendapatkan pelayanan?
1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang
4. Sangat kurang
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBATENGAH
UPTD PUSKESMAS MALINJAK
Jln. Mambitul, DesaMalinjak
SMS Center. 0813 3803 6765
Emai. pmalinjak@yahoo.com

Kesling (KesehatanLingkunganPuskesmas)

 Bagaimana pendapat Anda tentang kenyamanan

lingkungan Puskesmas?
1. Sangatnyaman
2. Nyaman
3. Tidaknyaman
4. Sangattidaknyaman

 Bagaimana pendapat Anda tentang kebersihan dan

kenyamananruangtungguPuskesmas?
1. Sangatnyaman
2. Nyaman
3. Tidaknyaman
4. Sangattidaknyaman

 Bagaimanakebersihan di ruangpelayanansetiap unit

pelayanan?
1. Sangat bersih
2. Bersih
3. Kotor
4. Sangat kotor

 Bagaimana pendapat Anda tentang

kenyamanandankebersihan toilet Puskesmas?
1. Sangatnyamandanbersih
2. Nyamandanbersih
3. Tidaknyamandankurangbersih
4. Sangattidaknyamandansangatkotor

 Bagaimana pendapat Anda tentang

keamananlingkunganpuskesmas?
1. Sangataman
2. Aman
3. Tidakaman
4. Sangattidakaman
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBATENGAH
UPTD PUSKESMAS MALINJAK
Jln. Mambitul, DesaMalinjak
SMS Center. 0813 3803 6765
Emai. pmalinjak@yahoo.com

III. Saran danKritik

 Setiap saran dan kritik responden untuk setiap Unit pelayanan ataupun secara
keseluruhan diharapkan di tuliskan di lembar ini
 Diharapkan setiap saran yang diberikan untuk satu tujuan yaitu membangun dan
memperbaiki kinerja pelayanan Puskesmas Malinjak, bukan untuk menjelekan atau
memojokan satu pihak tertentu
 Terimakasih untuk waktu dan ketersediaan bapak/ibu untuk ikut serta dalam membangun
dan memperbaiki pelayanan Puskesmas Malinjak kedepannya dengan mengisi setiap
pertanyaan yang disediakan

Saran/kritik: