Auditor :
Waktu Pelaksanaan :
Fakta
Kriteria Sasaran Pertanyaan
Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Audit Unit
ya Tidak
Program 1. Apakah ada ruangan
HIV dan khusus untuk konseling ?
AIDS
Pedoman 2. Apakah sarana dan
Pelayanan prasarana di klinik
Konseling VCT/IMS sudah memadai
dan (ruang tunggu, materi
Testing KIE, alat peraga, lemari
HIV/AIDS arsip, ?
secara
Sukarela
(VCT)
3. Apakah petugas sudah
terlatih dan kompeten
dalam pelayanan VCT/IMS
?
4. Apakah pelayanan
VCT/IMS dilakukan
sesuai tahapan ?
5. Apakah dilakukan
informed consent
sebelum pemeriksaan
HIV/IMS
6. Apakah dilakukan
pengisian formulir-
formulir konseling dan
testing dalam
memberikan pelayanan
VCT/IMS ?
7. Apakah dilakukan
pencatatan dan
pelaporan hasil pelayanan
VCT/IMS ?
8. Apakah ada monitoring
dan evaluasi
pelayanan VCT/IMS (untuk
perencanaan,
tindak lanjut dan perbaikan
pelayanan VCT) ?
Instrumen Audit Internal Puskesmas Binamu
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :
Waktu Pelaksanaan :
Fakta
Kriteria Sasaran Pertanyaan
Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Audit Unit
ya Tidak
Perkesma 1. Apakah petugas sudah
s mendapatkan pelatihan
perkesmas?
Pedoman 2. Apakah ada PHN kit
Kegiatan untuk pelaksanaan
Perawat kegiatan?
Kesehatan 3. Apakah ada
Masyarakat standar/pedoman/SOP
di pelaksanaan
Puskesmas kegiatan ?
4. Apakah ada rencana
kegiatan perkesmas ?
5. Apakah petugas
perkesmas melakukan
kunjungan jika
ditemukan kasus penyakit
yang membutuhkan
perawatan dan
pemeliharaan kesehatan?
6. Apakah dilakukan
pendomentasian asuhan
keperawatan pada saat
kunjungan rumah
(pengkajian,
perencanaan,
implementasi dan
evaluasi ) ?
7. Apakah dilakukan
pencatatan dan pelaporan
kegiatan
perawat puskesmas ?
8. Apakah dilakukan
pematauan secara periodik
oleh
kepala puskesmas dan
perawat koordinator ?
9. Apakah cakupan upaya
perawatan kesehatan
masyarakat sudah tercapai
:
Target PKP Cakupan keluarga dibina
2022 (keluarga rawan) : 100 %
Cakupan keluarga rawan
selesai dibina : 100 %
Cakupan keluarga mandiri
III : 100 %
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :
Kriteria Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Audit Unit Lapangan
ya Tidak
UKGS 1. Apakah dilakukan
penyuluhan kesehatan gigi
oleh guru penjaskes/guru
pembina UKS/dokcil
secara teratur ?
Pedoman 2. Apakah ada UKGS kit?
Usaha 3. Apakah ada guru dan
Kesehatan dokter cilik yang
Gigi mengikuti pelatihan
Sekolah UKGS ?
(UKGS) 4. Apakah dilakukan
kegiatan pencegahan
penyakit gigi dan mulut
dengan sikat gigi
bersama setiap hari yang
dibimbing oleh guru?
5. Apakah petugas
melakukan penjaringan
kesehatan gigi dan mulut
pada murid TK dan SD?
6. Apakah petugas
melakukan intervensi
medis?
7. Apakah ada rencana
kerja kegiatan UKGS
?
8. Apakah ada kerjasama
lintas sektor dan
lintas program dalam
pelaksanaan kegiatan
UKGS ?
Target PKP 9. Apakah cakupan upaya
2015 kesehatan gigi dan
mulut sudah tercapai :
Cakupan pembinaan
kesehatan gigi di
masyarakat : 80 %
Cakupan pembinaan
kesehatan gigi di TK : 80
%
Cakupan pembinaan
kesehatan gigi dan mulut
di SD/MI : 80 %
Cakupan pemeriksaan
kesehatan gigi dan
mulut siswa TK : 80 %
Cakupan pemeriksaan
kesehatan gigi dan
mulut siswa SD : 80 %
Cakupan penanganan
siswa SD yang
membutuhkan perawatan
kesehatan gigi : 100 %
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :
5. Apakah ada
pemberatasan sumber
infeksi
di sekolah ?
6. Apakah dilakukan
pemeriksaan
kebersihan
sekolah/madrasah ?
7. Apakah dilakukan
pemantauan dan
pembinaan lingkungan
sekolah/madrasah
(pembinaan kantin
sekolah, sumber air
bersih, tempat
pembuangan sampah) ?
8. Apakah pelaksanaan
UKS memberi
dampak bagi peserta
didik ?
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :
Kriteria Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Audit Unit Lapangan
ya Tidak
Promkes 1. Apakah metode dan
media yang digunakan
untuk
promkes sudah tepat ?
2. Apakah ada program
pelatihan bagi petugas
promkes?
3. Apakah puskesmas
memiliki standar minimal
sarana/peralatan
promkes ?
4. Apakah kegiatan
promkes di dalam gedung
puskesmas
sudah terlaksana dan
efektif ?
5. Apakah kegiatan
promkes di luar gedung
puskesmas
sudah terlaksana dan
efektif ?
Target PKP 6. Apakah cakupan
program promkes sudah
tercapai :
Cakupan KIP/K :
Cakupan penyuluhan
kelompok oleh petugas
dalam gedung :
Cakupan institusi
kesehatan ber-PHBS :
Cakupan pengkajian dan
pembinaan PHBS di
tatanan
rumah tangga :
Cakupan pemberdayaan
masyarakat melalui
penyuluhan
kelompok oleh petugas di
masyarakat :
Cakupan pembinaan
UKBM dilihat melalui
presentase :
Cakupan pembinaan
pemberdayaan
masyarakat dilihat melalui
persentase desa siaga
aktif :
Cakupan pemberdayaan
individu/keluarga melalui
kunjungan rumah :
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :
Pemecahan masalah :
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :
Kriteria Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Audit Unit Lapangan
ya Tidak
Imunisasi
Indikator 1. Apakah vaksin disimpan
Mutu dalam kulkas khusus
Bagian vaksin?
Imunisasi 2. Apakah dilakukan
monitoring penyimpanan
vaksin dalam
suhu 2-8° Celcius 2 kali
setiap hari ?
Modul 3. Apakah cara
Pelatihan penyuntikan imunisasi
imunisasi sudah sesuai dengan
bagi prosedur ?
petugas 4. Apakah penanganan
Puskesmas limbah imunisasi sudah
sesuai
prosedur ?
5. Apakah perencanaan
program imunisasi sesuai
dengan
jumlah sasaran ?
6. Apakah program
imunisasi sudah mencapai
target cakupan
Puskesmas (cakupan desa
UCI, PIN) ?
7. Apakah cara
penyimpanan vaksin untuk
pelayanan
imunisasi di lapangan
sudah sesuai dengan
prosedur ?
8. Apakah petugas
memberikan penyuluhan
sebelum dan
sesudah pelayanan
imunisasi ?
9. Apakah petugas
melalukan skrining dan
pemeriksaan
sasaran ?
TT 2 :
TT 3 :
Campak (Bias) : 100
DT (Difteri Tetanus) :
TD (Tetanus Difteri) :
Apa penyebab cakupan tersebut masih rendah dan rencana apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan nya :
Permasalahan :
Pemecahan :
Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Binamu
Unit yang Diaudit : Program KIA
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Fakta Rekomendasi Audit
Unit Pertanyaa Lapangan Temuan Audit
n Ya Tidak
KIA
Apa penyebab cakupan tersebut masih rendah dan rencana apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan nya :
Permasalahan :
Pemecahan :
Instrumen Audit Internal Puskesmas Binamu
Unit yang Diaudit : Program Typoid
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
ISPA 1. Apakah setiap anak yang menderita Typoid diberikan
antibiotik ?
2. Apakah petugas telah mendapatkan pelatihan?
3. Apakah penderita Typoid segera dirujuk ke RS ?