Anda di halaman 1dari 38

Instrumen Audit Internal Puskesmas Binamu

Unit yang Diaudit : Program HIV/AIDS

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Fakta
Kriteria Sasaran Pertanyaan
Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Audit Unit
ya Tidak
Program 1. Apakah ada ruangan
HIV dan khusus untuk konseling ?
AIDS
Pedoman 2. Apakah sarana dan
Pelayanan prasarana di klinik
Konseling VCT/IMS sudah memadai
dan (ruang tunggu, materi
Testing KIE, alat peraga, lemari
HIV/AIDS arsip, ?
secara
Sukarela
(VCT)
3. Apakah petugas sudah
terlatih dan kompeten
dalam pelayanan VCT/IMS
?
4. Apakah pelayanan
VCT/IMS dilakukan
sesuai tahapan ?
5. Apakah dilakukan
informed consent
sebelum pemeriksaan
HIV/IMS
6. Apakah dilakukan
pengisian formulir-
formulir konseling dan
testing dalam
memberikan pelayanan
VCT/IMS ?
7. Apakah dilakukan
pencatatan dan
pelaporan hasil pelayanan
VCT/IMS ?
8. Apakah ada monitoring
dan evaluasi
pelayanan VCT/IMS (untuk
perencanaan,
tindak lanjut dan perbaikan
pelayanan VCT) ?
Instrumen Audit Internal Puskesmas Binamu

Unit yang Diaudit : Program Lansia

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Kriteria Sasaran Pertanyaan Fakta


Audit Unit Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
ya Tidak
Kesehatan 1. Apakah ada poli khusus
Lansia lansia?
Pengemban 2. Apakah sarana poli
gan lansia sudah sesuai
Puskesmas standar
Santun (akses jalan tidak licin, ada
Lansia pegangan untuk lansia,
lansia tersedia kursi
roda) ?
3. Apakah ada lansia kit
(tensimeter, stetoskop,
termometer, timbangan
badan dewasa,
glucotest, kolesterol dan
asam urat test, lampu
senter) ?
4. Apakah ada kegiatan
promorif yang
dilakukan (penyuluhan
kesehatan dan gizi,
peningkatan kebugaran
jasmani, pemeliharaan
kemandirian dan
produktivitas) ?
5. Apakah ada kegiatan
preventif yang
dilakukan (deteksi dini,
pematauan kondisi
kesehatan, sarana KMS
usila) ?
6. Apakah ada kegiatan
kuratif dan rehabilitatif
yang dilakukan ?
7. Apakah pembinaan
kesehatan lansia di
Puskesmas dan posyadu
sudah efektif ?
8. Apakah ada kegiatan
kelompok lansia ?
Pelaksanaa 9. Apakah kegiatan di
n posbindu menggunakan
Posyandu sistem 5 meja/tahapan?
Lansia
10. Apakah dilakukan
pencatatan dan
pelaporan hasil kegiatan
lansia ?
11. Apakah cakupan
upaya kesehatan usia
lanjut sudah tercapai :
Target PKP Cakupan pelayanan
tahun
kesehatan usia lanjut : 70
2022
%
Cakupan pembinaan usia
lanjut pada kelompok
usia lanjut : 100 %

(Jika cakupan belum tercapai)


Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Binamu

Unit yang Diaudit : Program Perkesmas


Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Fakta
Kriteria Sasaran Pertanyaan
Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Audit Unit
ya Tidak
Perkesma 1. Apakah petugas sudah
s mendapatkan pelatihan
perkesmas?
Pedoman 2. Apakah ada PHN kit
Kegiatan untuk pelaksanaan
Perawat kegiatan?
Kesehatan 3. Apakah ada
Masyarakat standar/pedoman/SOP
di pelaksanaan
Puskesmas kegiatan ?
4. Apakah ada rencana
kegiatan perkesmas ?

5. Apakah petugas
perkesmas melakukan
kunjungan jika
ditemukan kasus penyakit
yang membutuhkan
perawatan dan
pemeliharaan kesehatan?

6. Apakah dilakukan
pendomentasian asuhan
keperawatan pada saat
kunjungan rumah
(pengkajian,
perencanaan,
implementasi dan
evaluasi ) ?

7. Apakah dilakukan
pencatatan dan pelaporan
kegiatan
perawat puskesmas ?
8. Apakah dilakukan
pematauan secara periodik
oleh
kepala puskesmas dan
perawat koordinator ?
9. Apakah cakupan upaya
perawatan kesehatan
masyarakat sudah tercapai
:
Target PKP Cakupan keluarga dibina
2022 (keluarga rawan) : 100 %
Cakupan keluarga rawan
selesai dibina : 100 %
Cakupan keluarga mandiri
III : 100 %

(Jika cakupan belum tercapai)

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :


Instrumen Audit Internal Puskesmas Binamu

Unit yang Diaudit : Program UKGS

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :
Kriteria Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Audit Unit Lapangan
ya Tidak
UKGS 1. Apakah dilakukan
penyuluhan kesehatan gigi
oleh guru penjaskes/guru
pembina UKS/dokcil
secara teratur ?
Pedoman 2. Apakah ada UKGS kit?
Usaha 3. Apakah ada guru dan
Kesehatan dokter cilik yang
Gigi mengikuti pelatihan
Sekolah UKGS ?
(UKGS) 4. Apakah dilakukan
kegiatan pencegahan
penyakit gigi dan mulut
dengan sikat gigi
bersama setiap hari yang
dibimbing oleh guru?
5. Apakah petugas
melakukan penjaringan
kesehatan gigi dan mulut
pada murid TK dan SD?

6. Apakah petugas
melakukan intervensi
medis?
7. Apakah ada rencana
kerja kegiatan UKGS
?
8. Apakah ada kerjasama
lintas sektor dan
lintas program dalam
pelaksanaan kegiatan
UKGS ?
Target PKP 9. Apakah cakupan upaya
2015 kesehatan gigi dan
mulut sudah tercapai :
Cakupan pembinaan
kesehatan gigi di
masyarakat : 80 %
Cakupan pembinaan
kesehatan gigi di TK : 80
%
Cakupan pembinaan
kesehatan gigi dan mulut
di SD/MI : 80 %
Cakupan pemeriksaan
kesehatan gigi dan
mulut siswa TK : 80 %
Cakupan pemeriksaan
kesehatan gigi dan
mulut siswa SD : 80 %
Cakupan penanganan
siswa SD yang
membutuhkan perawatan
kesehatan gigi : 100 %

(Jika cakupan belum tercapai)

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Binamu

Unit yang Diaudit : Program UKS

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

Kriteria Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit


Audit Unit Lapangan
ya Tidak
Program 1. Apakah penjaringan
UKS anak sekolah dilakukan
setiap tahun?
Pedoman 2. Apakah dilakukan
Pembinaan pemeriksaan kesehatan
dan kepada anak sekolah
Pengemban secara berkala?
gan 3. Apakah alat/media
Usaha penyuluhan untuk anak
Kesehatan sekolah sesuai
Sekolah kebutuhan?
tahun 2022 4. Apakah kegiatan
ekstrakurikuler seperti
dokter cilik, PKS, lomba
kebersihan kelas
sudah berjalan ?

5. Apakah ada
pemberatasan sumber
infeksi
di sekolah ?

6. Apakah dilakukan
pemeriksaan
kebersihan
sekolah/madrasah ?

7. Apakah dilakukan
pemantauan dan
pembinaan lingkungan
sekolah/madrasah
(pembinaan kantin
sekolah, sumber air
bersih, tempat
pembuangan sampah) ?

8. Apakah pelaksanaan
UKS memberi
dampak bagi peserta
didik ?

Target PKP 9. Apakah cakupan upaya


2022 kesehatan sekolah
sudah mencapai target :
Cakupan sekolah yang
melaksanakan
penjaringan kesehatan :
100 %

(Jika cakupan belum tercapai)

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Binamu

Unit yang Diaudit : Program Promkes

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :
Kriteria Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Audit Unit Lapangan
ya Tidak
Promkes 1. Apakah metode dan
media yang digunakan
untuk
promkes sudah tepat ?
2. Apakah ada program
pelatihan bagi petugas
promkes?
3. Apakah puskesmas
memiliki standar minimal
sarana/peralatan
promkes ?
4. Apakah kegiatan
promkes di dalam gedung
puskesmas
sudah terlaksana dan
efektif ?
5. Apakah kegiatan
promkes di luar gedung
puskesmas
sudah terlaksana dan
efektif ?
Target PKP 6. Apakah cakupan
program promkes sudah
tercapai :
Cakupan KIP/K :
Cakupan penyuluhan
kelompok oleh petugas
dalam gedung :
Cakupan institusi
kesehatan ber-PHBS :
Cakupan pengkajian dan
pembinaan PHBS di
tatanan
rumah tangga :
Cakupan pemberdayaan
masyarakat melalui
penyuluhan
kelompok oleh petugas di
masyarakat :
Cakupan pembinaan
UKBM dilihat melalui
presentase :

Cakupan pembinaan
pemberdayaan
masyarakat dilihat melalui
persentase desa siaga
aktif :

Cakupan pemberdayaan
individu/keluarga melalui
kunjungan rumah :

(Jika cakupan belum tercapai)

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Binamu

Unit yang Diaudit : Program Surveilans

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

Kriteria Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit


Audit Unit Lapangan
ya Tidak
Surveilans 1. Apakah ada petugas
khusus surveilans?
2. Jika ada kasus DBD
apakah petugas surveilans
melakukan
kunjungan rumah?
3. Apakah setiap kasus
DBD yang sudah diberikan
perawatan
di RS ada data SO nya?
4. Apakah petugas telah
melakukan penyuluhan
tentang PSN
kepada masyarakat
sehingga permintaan
foging menurun?
5. Apakah pengumpulan
data menggunakan
metode surveilans
aktif dan pasif ?
6. Apakah petugas mengisi
formulir W1 (laporan
KLB/wabah
yang harus dilaporkan
dalam waktu 1x24 jam),
formulir W2
(laporan mingguan wabah
yang dilaporkan 1x
seminggu) dan
formulir Laporan surveilans
terpadu penyakit berbasis
puskesmas (laporan
bulanan surveilans
penyakit menular dan
penyakit tidak menular ) ?
7. Apakah ada peran lintas
sektor dalam pelaksanaan
surveilans ?
8. Apakah petugas
membuat PWS per
desa/per wilayah ?
9. Apakah petugas
menyampaikan hasil
analisis dan rencana
tindak lanjut PWS dalam
rapat koordinasi tingkat
kecamatan ?
10. Apakah petugas
menjalin kemitraan dengan
lintas sektor
dan lintas program ?
11. Apakah petugas
menjalankan sistem
kewaspadaan dini
KLB penyakit potensial
dengan pemetaan faktor
resiko dan
membuat rencana
intervensi faktor resiko ?

Apakah ada hambatan-hambatan pada program surveilans :

Pemecahan masalah :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Binamu

Unit yang Diaudit : Program Diare

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

Kriteria Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit


Audit Unit Lapangan
ya Tidak
Diare- 1. Apakah setiap anak yang
ISPA menderita diare
mendapatkan oralit?
2. Apakah setiap anak yang
menderita diare diberikan
Zink?
3. Apakah petugas telah
mendapatkan pelatihan?
4. Apakah penemuan penderita
diare dicatat dalam register
bulanan ?
Target PKP 5. Apakah cakupan penemuan
penderita penderita diare
mencapai target :
6.Cakupan penemuan penderita
diare :
7. Apakah ada kemitraan
dengan program lain dalam
pengendalian diare ?
8. Apakah ada media KIE diare
yang tersedia ?

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :


Instrumen Audit Internal Puskesmas Binamu

Unit yang Diaudit : Program Imunisasi

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :
Kriteria Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Audit Unit Lapangan
ya Tidak
Imunisasi
Indikator 1. Apakah vaksin disimpan
Mutu dalam kulkas khusus
Bagian vaksin?
Imunisasi 2. Apakah dilakukan
monitoring penyimpanan
vaksin dalam
suhu 2-8° Celcius 2 kali
setiap hari ?
Modul 3. Apakah cara
Pelatihan penyuntikan imunisasi
imunisasi sudah sesuai dengan
bagi prosedur ?
petugas 4. Apakah penanganan
Puskesmas limbah imunisasi sudah
sesuai
prosedur ?

5. Apakah perencanaan
program imunisasi sesuai
dengan
jumlah sasaran ?
6. Apakah program
imunisasi sudah mencapai
target cakupan
Puskesmas (cakupan desa
UCI, PIN) ?

7. Apakah cara
penyimpanan vaksin untuk
pelayanan
imunisasi di lapangan
sudah sesuai dengan
prosedur ?
8. Apakah petugas
memberikan penyuluhan
sebelum dan
sesudah pelayanan
imunisasi ?
9. Apakah petugas
melalukan skrining dan
pemeriksaan
sasaran ?

10. Apakah dilakukan


pencatatan dan pelaporan
hasil kegiatan
pelayanan imunisasi ?
(buku kohort bayi dan ibu,
buku KIA,
KMS, buku stok vaksin,
Format PWS, Format
pelaporan
KIPI, Buku grafik
pencatatan suhu Lemari
es)
11. Apakah masyarakat
dilibatkan dalam
mendukung program
imunisasi ?
12. Apakah ada prosedur
untuk mencegah terjadinya
kasus
KIPI ?

13. Apakah program


imunisasi khususnya
imunisasi booster
campak dan DPT sudah
tersosialisasi dengan baik?
PKP 14. Apakah program
imunisasi sudah mencapai
target :
BCG :
Pentabio 1 :
Pentabio 2 :
Pentabio 3 :
Polio 1 :
Polio 2 :
Polio 3 :
Polio 4 :
Campak :
Hepatitis 1 :
Hepatitis 2 :
TT 1 :

TT 2 :
TT 3 :
Campak (Bias) : 100

DT (Difteri Tetanus) :
TD (Tetanus Difteri) :

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Binamu


Unit yang Diaudit : Program Gizi
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
Gizi 1. Apakah ada petugas gizi?

2. Apakah ada ruang khusus untuk pemeriksaan pasien


dengan
masalah gizi?
3. Apakah pasien yang berkonsultasi gizi mendapatkan
informasi
KADARZI ?
4. Apakah ada masalah peningkatan BGM pada anak?
5. Apakah ada peningkatan kasus obesitas?
6. Apakah ada peningkatan kasus balita pendek ?
PKP 7. Apakah cakupan program gizi mencapai target :
Cakupan Keluarga Sadar Gizi :
Cakupan Balita Ditimbang :
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bayi (6 - 11 bulan) :
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Balita (12 - 59 bulan) :
95,64
Cakupan distribusi kapsul vitamin A ibu nifas : 53,74
Cakupan distribusi tablet Fe 90 tablet ibu hamil : 59,08
Cakupan distribusi MP - ASI balita gakin : 90,7
Cakupan balita gizi buruk / BGM : 0
Cakupan ASI eksklusif : 71

Apa penyebab cakupan tersebut masih rendah dan rencana apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan nya :

Permasalahan :

Pemecahan :
Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Binamu
Unit yang Diaudit : Program KIA
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Fakta Rekomendasi Audit
Unit Pertanyaa Lapangan Temuan Audit
n Ya Tidak
KIA

Capaian indikator 1. Bagaimana cakupan K1, K4, Pertolongan  Nakes,


KIA Kunjungan  Neonatal?
2.Indikator kinerja yang tidak tercapai yang mana?

3. Mengapa indikator tersebut tidak tercapai?

4. Adakah upaya yang dilakukan untuk mengupayakan


pencapaian indikator kinerja tersebut?
5. Apakah dilakukan  penapisan , reiko tinggi?

6.Apakah yang dilakukan sosialiasi peme,iksaan kehamilan sedini


mungkin?
7. Apakah dilakukan sweeping ibu hamil yang tid ak diper,iksa
posyandu?
8. Adakah proses indentifikasi kebuuthan masyarakat
sasaran untuk program KIA?
9. apakah sudah disusun rencana kegiatan berdasarkan
analisis kebutuhan diatas?
10. Sudahkah dilakukan identifikasi umpan balik?

11. Sudahkah dilakukan pembahasannya?

12. Sudahkah dilakukan evaluasi?

13. Sudahkah dilakukan monitoring pelaksanaan?

14. sudahkah dilakukan evaluasi monitoring?

15. Sudahkah dilakukan identifikasi masalah dan hambatan


pelaksanaan program KIA?
16. Sudahkah dilakukan analisanya?
17. Sudahkah dilakukan RTL perbaikan terhadapa masalah
yang dianalisa?

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Perawatan Binamu


Unit yang Diaudit : Program Posbindu PTM
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
Posbindu
PTM
PMK 71 tahun 2015 1.Apakah kegiatan posbindu dilakukan secara rutin dan
tentang terjadwal?
penanggulangan
penyakit tidak 2. Apakah sudah ada pemberitahuan undangan
menular sebelum/ H- pelaksanaan posbindu?
3. Apakah ada 2 kader posbindu?
4. Apakah pendaftaran sudah dilaksanakan dengan
tertib dan tercatat dibuku pendaftaran?
5. Apakah pasien ditimbang sudah benar?
6. apakah pasien sudah diukur tinggi badannya dengan
benar?
7. Apakah sudah diukur likngkar perut dan IMT dengan
benar dan dicatat di buku register posbindu?
8. Apakah ada pelayanan pemeriksaan kesehatan?
Capaian Indikator 9.Dalam membuat jadwal tersebut apakah sudah
UKM Posbindu dikomunikasikan dengan kader dan masyarakat, serta
Kabupaten mempertimbangkan masukan dari kader dan
Jeneponto Standar masyarakat?
Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan
Kabupaten
Jeneponto
Angka Cakupan 9.Apakah jadwal tersebut sudah disosialisasikan?
Posbindu PTM Ceritakan bagaimana
yang rendah

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :


Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Binamu


Unit yang Diaudit : Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit TB/Kusta
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Lapanga
n
Ya Tidak
1. Apakah ketenagaan dalam program
Pencegahan
penanggulangan TB/ Kusta sesuai standar
dan
(jumlah dan jenis tenaga) ?
Pengendalian
Penyakit
Pedoman 1. Apakah petugas TB paru/Kusta
Nasional telah mendapatkan pelatihan program
Pengendalian TB paru?
Tuberkulosis 2. Apakah setiap tersangka TB paru
tahun 2014 dilakukan pemeriksaan BTA?
3. Apakah ada hari khusus untuk
pemeriksaan TB paru/Kusta?
4. Apakah ada ruang khusus untuk
pemeriksaan TB
Paru/Kusta?
5. Apakah ruang pemeriksaan TB paru
terdapat ventilasi yang cukup?
6. Apakah ada ruang tunggu khusus pasien TB
paru/Kusta?
7. Apakah tatalaksana pasien TB/Kusta (mulai
dari penemuan, diagnosis, klasifikasi dan
pengobatan) sudah sesuai
standar ?
8. Apakah ada pengawasan langsung
pasien menelan obat oleh seorang PMO ?
9. Apakah pasien TB/Kusta mempunyai kartu
identitas pasien TB/Kusta dan kartu pengobatan
pasien TB/Kusta ?
10. Apakah petugas menggunakan APD dan
pasien menggunakan masker saat berada di
ruangan poli TB/Kusta ?
11. Apakah sistem ventilasi di poli TB sudah
baik ?
12. Apakah strategi TEMPO diterapkan
untuk pengendalian infeksi TB ?
13. Apakah petugas memberikan
penyuluhan mengenai etika batuk ?
14. Apakah disediakan tissu atau masker
untuk pasien TB ?
15. Apakah tempat pembuangan tissu dan
pembuangan dahak sudah benar ?
16. Apakah ada bahan untuk KIE di poli
TB/Kusta (poster, spanduk) ?
17. Apakah ada peran
masyarakat/kegiatan masyarakat dalam
pengendalian TB/Kusta ?
18. Apakah dilakukan pencatatan dan
pelaporan program TB/Kusta ?
19. Apakah logistik program TB/Kusta
selalu tersedia (obat-obatan)?
20. Apakah ada kegiatan kolaborasi TB/Kusta ?
21. Apakah tatalaksana pasien TB/Kusta
resisten obat sudah sesuai standar ?
22. Apakah indikator program TB/Kusta sudah
tercapai ?
Cakupan penemuan pasien baru TB BTA
positif/Kusta :
Target PKP 2015
Cakupan kesembuhan pasien TB BTA
positif/Kusta :

(Jika cakupan belum tercapai )

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :


Instrumen Audit Internal Puskesmas Binamu
Unit yang Diaudit : Program ISPA
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
ISPA 1. Apakah setiap anak yang menderita ISPA dan pneumonia
diberikan antibiotik ?
2. . Apakah petugas telah mendapatkan pelatihan?

3. Apakah penderita diare berat maupun pneumonia berat


segera dirujuk ke RS ?
4. Apakah penemuan penderita Pneumonia balita dicatat
dalam register bulanan?
Target PKP 2022 5. Apakah cakupan penemuan penderita Pneumonia balita
mencapai target :

Cakupan penemuan penderita pneumonia balita :


6.Apakah ada kemitraan dengan program lain dalam
pengendalian penyakit ISPA dan diare ?
7. Apakah ada media KIE ISPA yang tersedia ?

(Jika cakupan belum tercapai )

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :


Instrumen Audit Internal Puskesmas Binamu
Unit yang Diaudit : Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit DBD
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Ya Tidak
Program 1. Apakah kepala Puskesmas menetapakan indikator dan
Pencegahan target pencapaian program Berdasarkan program dan
dan acuan?
Pengendalian
Penyakit
DBD
2.Apakah penanggung jawab dan pelaksana mengumpulkan
data berdasarkan indikator yang ditetapkan?
3. Apakah penanggung jawab dan pelaksana menganalisis
berdasarkan capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan?
4. Apakah penanggung jawab dan pelaksana menindak lanjuti
hasil analisis, dalam bentuk upaya- upaya perbaikan?
5. Apakah penanggung jawab dan pelaksana hasil analisis dan
tindak lanjut di dokumentasikan?
6. Apakah rencana tahun berjaln berintegrasi dalam RPK
Puskesmas?
7.Apakah ada kejelasan sumber program baik pada RUK
maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta dan
swadaya masyarakat?
8. Apakah sudah dibuat KAK program?

9. Apakah jadwal kegiatan telah disusun oleh pelaksana


dipuskesmas?
10. Apakah penanggung jawab melakukan monitoring
pelaksanaan kegiatan?
11. Apakah pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
pelaksanaan yang jelas?
12. Apakah dilakukan pembahasan dengan terhadap hasil
monitoring oleh penanggung jawab dan pelaksanaan?
13. Apakah dilakukan penyusuaian rencana kegiatan oleh
penanggung jawab dan lintas program, lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran?
14. Apakah pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan?

Apa penyebab cakupan tersebut masih rendah dan rencana apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan nya :

Permasalahan :

Pemecahan :
Instrumen Audit Internal Puskesmas Binamu
Unit yang Diaudit : Program Typoid
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
ISPA 1. Apakah setiap anak yang menderita Typoid diberikan
antibiotik ?
2. Apakah petugas telah mendapatkan pelatihan?
3. Apakah penderita Typoid segera dirujuk ke RS ?

4. Apakah penemuan penderita Typoid dicatat dalam register


bulanan?
Target PKP 2022 5. Apakah cakupan penemuan penderita Typoid mencapai
target :
Cakupan penemuan penderita Typoid:
6.Apakah ada kemitraan dengan program lain dalam
pengendalian penyakit Typoid?
7. Apakah ada media KIE Typoid yang tersedia ?

(Jika cakupan belum tercapai )

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :


Instrumen Audit Internal Puskesmas Binamu
Unit yang Diaudit : Program KESORGA
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Ya Tidak

Anda mungkin juga menyukai