Instrumen Audit Internal Puskesmas Marisa

Unit yang Diaudit : Program KIA-KB Puskesmas Marisa

:1
Auditor
2
Waktu pelaksanaan

Kriteria Sasaran Fakta Lapangan

Pertanyaan
Audit Unit Ya Tidak
1. Apakah SK, SOP, Pedoman lengkap?
2. Apakah dokumen direview secara berkala?
3. Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan
dengan baik)
4. Apakah dokumen mudah diidentifikasi?
5. Apakah data-data terkait dengan program tercatat
lengkap?
6. Apakah data dapat tersedia tepat waktu?
7. Apakah bidan desa membuat peta wilayah kerja ?
8. Apakah bidan desa mencatat pelayanan KIA dalam kartu
ibu, kohort ibu, kartu bayi, kohort bayi, kohort anak balita,
kohort KB dan buku KIA ?
9. Apakah bidan desa membuat laporan bulanan KIA ?
10. Apakah bidan koordinator membuat grafik PWS-KIA ?
11. Apakah hasil analisis PWS-KIA dijadikan dasar dalam
perencanaan program KIA ?
12. Bagaimana cakupan K1, K4, Pertolongan Nakes,
Kunjungan Neonatal
13. Indikator Kinerja yang tidak tercapai yang mana?
Mengapa?
14. Adakah upaya perbaikan dari indikator yang tidak
dicapai
15. Apakah dilakukan sweeping ibu hamil bagi yang tidak
periksa di Posyandu / Puskesmas
16. Apakah Cakupan KB sudah mencapai Target
17. Kegiatan apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan
cakupan peserta KB aktif ?
18. Apakah program P4K dan kelas ibu hamil berjalan
dengan baik ?
19. Apakah program Jampersal sudah mulai berjalan dengan
baik ?
 Auditor

( )
esmas Marisa

Temuan Audit Rekomendasi Audit

 Audite

( )
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Marisa

Unit yang Diaudit : Program Gizi Puskesmas Marisa

Auditor : 1.
: 2.
Waktu pelaksanaan :

Kriteria Sasaran Fakta Lapangan

Pertanyaan
Audit Unit Ya Tidak
Gizi 1. Apakah SK, SOP, Pedoman lengkap?
2. Apakah dokumen direview secara berkala?
3. Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan?
(tersimpan dengan baik)
4. Apakah dokumen mudah diidentifikasi?
5. Apakah data-data terkait dengan program tercatat
lengkap?
6. Apakah data dapat tersedia tepat waktu?
7. Apakah petugas membuat jadwal keposyandu
8. Apakah petugas mengikuti proses pelaksanaan
pemantauan pertumbuhan di posyandu
9. Apakah petugas melakukan pengecekan sarana,
peralatan, dan form pencatatan pelaporan posyandu
10. Apakah petugas melakukan pemeriksaan
pemasangan dacin dan microtoice
11. Apakah petugas memantau cara kader menimbang
dan mengukur balita ?
12. Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak
dipakai
13. Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur
14. Apakah petugas memantau cara pengisian KMS
dan cara pemantauan status pertumbuhan balita
15. Apakah ada masalah peningkatan BGM pada anak?
16. Apakah pemberian PMT sudah sesuai dengan
persyaratan?
17. Apakah ada bukti pemberian PMT?
18. . Apakah ada peningkatan kasus obesitas?
19. Apakah ada peningkatan kasus balita pendek ?
20. Apakah cakupan program gizi mencapai target :
21. Apakah petugas memantau cara pencatatan dan
pelaporan hasil pemanatauan pertumbuhan pada buku
SIP dan F1 Gizi
 22. Petugas bersama kader merekap balita BGM, 2T,
dan Gizi buruk
23. Petugas mengevaluasi hasil pemantauan
pertumbuhan (N,T,O,B,K/S,D/S,N/D)
24. Apakah Petugas memberi masukan dan saran
kepada kader tentang hal - hal yang berkaitan dengan
proses pelaksanaan pemantauan pertumbuhan di
posyandu
25. Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu
mengirim data program?

Apa penyebab cakupan tersebut masih rendah dan rencana apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan nya

Distribusi vit A Bufas

Permasalahan :
Pemecahan :

Auditor

( )
al Puskesmas Marisa

Temuan Audit Rekomendasi Audit

k meningkatkan cakupan nya :

Distribusi tablet Fe 90 tablet pada Bumil

Permasalahan :
Pemecahan :

Audite

( )
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Marisa

Unit yang Diaudit : Program Kesling Puskesmas Marisa

Auditor :1
2
Waktu pelaksanaan :

Fakta Lapangan
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan
Ya Tidak
Kesehatan
Standar Akreditasi
Lingkungan
1. Apakah SK, SOP, Pedoman lengkap?
2. Apakah dokumen direview secara berkala?
3. Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan?
(tersimpan dengan baik)
4. Apakah dokumen mudah diidentifikasi?
5. Apakah data-data terkait dengan program
tercatat lengkap?
6. Apakah data dapat tersedia tepat waktu?
7. Apakah petugas melaksanakan kegiatan
pemeriksaan sanitasi?
8. Apakah dilakukan pencatatan hasil
pemeriksaan?
9. Apakah pengendalian dan pembuangan
limbah medis di puskesmas sesuai prosedur ?
10. Apakah dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap prosedur penanganan
limbah berbahaya di puskesmas ?
11. Apakah sampah medis dikirim ke rumah
sakit tepat waktu? Cek berita acara pengiriman
dan penerimaan sampah medis
12. Apakah sampah medis ditimbang dan dicatat
volumenya sebelum diserah terimakan?
13. Apakah sampah non medis diangkut setiap
hari?
14. Apakah petugas melaksanakan kegiatan
8.5.2.2
pengawasan TPM? Cek hasil laporan
15. Apakah petugas melaksanakan kegiatan
pengawasan TTU? Cek hasil laporan
16. Apakah petugas melaksanakan kegiatan
pengawasan depo air minum? Cek hasil laporan
 Target Indikator 17. Apakah cakupan program kesling sudah
Mutu Kesling tercapai ?
18. Apakah ada formulir kunjungan lapangan

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Auditor

( )
mas Marisa

Temuan Audit Rekomendasi Audit

 Audite

( )
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Marisa
Unit yang Diaudit : Program Promkes Puskesmas Marisa
Auditor : 1.

Waktu pelaksanaan :

Kriteria Fakta Lapangan

Sasaran Unit Pertanyaan
Audit Ya Tidak
1. Apakah SK, SOP, Pedoman lengkap?
2. Apakah dokumen direview secara
berkala?
3. Apakah dokumen tersedia ketika
dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)
4. Apakah dokumen mudah diidentifikasi?
5. Apakah data-data terkait dengan program
tercatat lengkap?

6. Apakah data dapat tersedia tepat waktu?

7. Apakah metode dan media yang

Promkes
digunakan untuk promkes sudah tepat ?
8. Apakah ada program pelatihan bagi
petugas promkes ?
9. Apakah puskesmas memiliki standar
minimal sarana/peralatan promkes ?
10. Apakah kegiatan promkes di dalam
gedung puskesmas sudah terlaksana dan
efektif ?

11. Apakah kegiatan promkes di luar gedung

puskesmas sudah terlaksana dan efektif ?

12. Apakah cakupan program promkes

sudah tercapai :

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Internal Puskesmas Marisa

Temuan Audit Rekomendasi Audit


Unit yang Diaudit
Auditor
Waktu pelaksanaan
Kriteria Audit Sasaran Unit
Imunisasi
Instrumen Audit Internal Puskesmas Marisa
: Program Imunisasi Puskesmas Marisa
: 1.
:
Fakta Lapangan
Pertanyaan
Ya Tidak
1. Apakah SK, SOP, Pedoman lengkap?
2. Apakah dokumen direview secara
berkala?
3. Apakah dokumen tersedia ketika
dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)
4. Apakah dokumen mudah diidentifikasi?
5. Apakah data-data terkait dengan program
tercatat lengkap?
6. Apakah data dapat tersedia tepat waktu?
7. Apakah Petugas melaksanakan kegiatan
imunisasi sesuai dengan SOP
8. Apakah petugas melakukan pengecekan
suhu ruangan dan suhu di dalam lemari es
9. Apakah petugas melakukan pengadaan
dan pendistribusian vaksin
10. Apakah petugas melaksanakan kegiatan
imunisasi sesuai dengan jadual yang
ditentukan
11. Apakah vaksin disimpan dalam kulkas
khusus vaksin?
12. Apakah dilakukan monitoring
penyimpanan vaksin dalam suhu 2-8°
Celcius 2 kali setiap hari ?
13. Apakah cara penyuntikan imunisasi
sudah sesuai dengan prosedur ?
14. Apakah penanganan limbah imunisasi
sudah sesuai prosedur ?
15. Apakah perencanaan program imunisasi
sesuai dengan jumlah sasaran ?
16. Apakah program imunisasi sudah
mencapai target cakupan Puskesmas
(cakupan desa UCI, PIN) ?
 17. Apakah cara penyimpanan vaksin untuk
pelayanan imunisasi di lapangan sudah
sesuai dengan prosedur ?

18. Apakah petugas memberikan penyuluhan

sebelum dan sesudah pelayanan imunisasi ?

19. Apakah petugas melalukan skrining dan

pemeriksaan sasaran ?

20. Apakah dilakukan pencatatan dan

pelaporan hasil kegiatan pelayanan imunisasi
? (buku kohort bayi dan ibu, buku KIA,
KMS, buku stok vaksin, Format PWS,
Format pelaporan KIPI, Buku grafik
pencatatan suhu Lemari es)
21. Apakah program imunisasi sudah
mencapai target :

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :
uskesmas Marisa

Temuan Audit Rekomendasi Audit