No Faskes Pelapor Awal RS Rujukan Nama

1 2 3 4
NIK Kondisi (Meninggal / Hidup) Tanggal sembuh / meninggal Tanggal Lahir Umur
5 6 7 8 9
 Riw kontak dgn orang gejala sama / hepatitis dlm 14 hari
Jenis Kelamin BB (Kg) TB (cm)
terakhir
10 11 12 13
Riw sumber / jenis makanan 14 hari terakhir Nilai SGOT
14 15
Nilai SGPT Nilai bilirubin total
16 17
Nilai lab penting lainnya (sebutkan) termasuk Hep D dan E Riw gangguan tumbuh kembang
18 19
Riw imunisasi rutin Pekerjaan
20 21
Komorbid / Riwayat Infeksi COVID-19
22
Diagnosis lengkap
23
Terapi yang diberikan
24
Alamat KTP RT RW Kelurahan KTP
25 26 27 28
Kecamatan KTP Kota KTP Propinsi KTP
29 30 31
Alamat Domisili RT RW Kelurahan Domisili
32 33 34 35
Kecamatan Domisili Kota Domisili Propinsi No. HP Kewarganegaraan
36 37 38 39 40
Faskes yang Melakukan PE Tanggal Gejala / Onset (DD/MM/YY)
41 42
Demam/ Riwayat Demam (YA/ TIDAK) Suhu Awal Kuning sklera mata (YA/ TIDAK)
43 44 45
Kuning kulit (YA/ TIDAK) Diare (YA/ TIDAK) Mual (YA/ TIDAK) Muntah (YA/ TIDAK)
46 47 48 49
Nyeri Bagian Perut (YA/ TIDAK) Perubahan Warna Urin - Gelap (YA/ TIDAK)
50 51
Perubahan Warna Feses - Pucat (YA/ TIDAK) Penurunan Kesadaran (YA/TIDAK)
52 53
Pembesaran hati / Hepatomegali (YA/TIDAK) Pruritis (Gatal) (YA/ TIDAK)
54 55
Arthralgia/ Myalgia (YA/ TIDAK) Hilang Nafsu Makan Malaise/ Lethargy (YA/TIDAK)
56 57 58
Gejala Lain (SEBUTKAN) ICU Intubasi EMCO
59 60 61 62
Kriteria Kasus Hepatitis (Konfirm / Probable) Pelaku Perjalanan Luar Negeri (YA/ TIDAK)
63 64
Riwayat Perjalanan Luar / Dalam Negeri Negara/ Kota yang Dikunjungi Tanggal Perjalanan
65 66 67
Tanggal Tiba di Indonesia/ Jakarta HIV (YA/TIDAK) Hepatitis A (YA/TIDAK) Hepatitis B (YA/TIDAK)
68 69 70 71
Hepatitis C (YA/TIDAK) Tanggal Kontak Terakhir dengan Kasus Index (JIKA ADA) Tanggal PCR Covid-19
72 73 74
Hasil PCR Covid-19 Tanggal antigen Covid-19 Hasil antigen Covid-19 CT Value
75 76 77 78
Laboratorium Pemeriksa Spesimen SGTF (S-Gene Target
Failure)
79
Hasil Pemeriksaan SGTF (S-Gene Target Failure) Tanggal Hasil Pemeriksaan SGTF
80 81
Laboratorium Pemeriksa Spesimen WGS Hasil Pemeriksaan WGS Tanggal Hasil WGS
82 83 84
Status Vaksinasi (DOSIS 1 / DOSIS 2/ BELUM PERNAH /
Riwayat Vaksinasi Pertama (DD/MM/YYYY)
TIDAK TAHU)
85 86
Riwayat Vaksinasi Kedua (DD/MM/YYYY) Riwayat Vaksinasi Ketiga (JIKA ADA) (DD/MM/YYYY)
87 88
Jenis Vaksin Hasil PE lingkungan rumah
89 90
Keterangan tambahan atau riw aktivitas 14 hari terakhir
91
 Nama Nama
Kondisi (Meninggal Tanggal sembuh / Tanggal
No Kasus Kontak NIK Umur
/ Hidup) meninggal Lahir
Indeks Erat

1 2 3 4 5 6 7 8
 Riw kontak dgn orang Riw sumber / jenis Nilai
Jenis Nilai Nilai
BB (Kg) TB (cm) gejala sama / hepatitis makanan 14 hari bilirubin
Kelamin SGOT SGPT
dlm 14 hari terakhir terakhir total

9 10 11 12 13 14 15 16
 Nilai lab penting lainnya Komorbid /
Riw gangguan tumbuh Riw imunisasi Riwayat Diagnosis
(sebutkan) termasuk hep Pekerjaan
kembang rutin Infeksi COVID- lengkap
D dan E
19

17 18 19 20 21 22
 Terapi
Alamat Kelurahan Propinsi Alamat
yang RT RW Kecamatan KTP Kota KTP
KTP KTP KTP Domisili
diberikan

23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Faskes yang
Kelurahan Kecamatan Kota Kewarganeg
RT RW Propinsi No. HP Melakukan
Domisili Domisili Domisili araan
PE

32 33 34 35 36 37 38 39 40
 Tanggal Nyeri
Onset / Demam/ Kuning Kuning Diare Mual Muntah Bagian
Riwayat
Gejala Suhu Awal sklera mata kulit (YA/ (YA/ (YA/ (YA/ Perut
Demam
(DD/MM/YY (YA/ TIDAK) TIDAK) TIDAK) TIDAK) TIDAK) (YA/
(YA/ TIDAK)
) TIDAK)

41 42 43 44 45 46 47 48 49
 Perubaha Penuruna Pembesar
Perubahan n Warna n an hati / Pruritis Arthralgia Hilang Malaise/ Gejala
Warna Urin - Feses - Kesadara Hepatom (Gatal) / Myalgia Lethargy Lain
Nafsu ICU
Gelap (YA/ Pucat n egali (YA/ (YA/ (YA/TIDA (SEBUTKA
Makan
TIDAK) (YA/ (YA/TIDA (YA/TIDA TIDAK) TIDAK) K) N)
TIDAK) K) K)

50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
 Kriteria Pelaku
Kasus Perjalana Riwayat Negara/ Tanggal Tanggal HIV Hepatitis
Hepatitis n Luar Kota yang Tiba di A
Intubasi EMCO Perjalana Perjalana (YA/TIDA
(Konfirm Negeri Dikunjun Indonesia (YA/TIDA
n n K)
/ (YA/ gi / Jakarta K)
Probable) TIDAK)

60 61 62 63 64 65 66 67 68 69
 Laborator
Tanggal ium
Kontak Hasil
Pemeriks
Hepatitis Hepatitis Terakhir Tanggal Tanggal Hasil a Pemeriks
B C dengan Hasil PCR aan SGTF
PCR antigen antigen CT Value Spesimen
(YA/TIDA (YA/TIDA Kasus Covid-19 (S-Gene
Covid-19 Covid-19 Covid-19 SGTF (S-
K) K) Index Target
Gene
(JIKA Failure)
Target
ADA)
Failure)

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79
 Status Riwayat
Laborator Vaksinasi
Riwayat Riwayat Vaksinasi
Tanggal ium Hasil Tanggal (DOSIS Vaksinasi Vaksinasi Ketiga Keterang
Hasil Pemeriks 1 / DOSIS Jenis an
Pemeriks Hasil Pertama Kedua (JIKA
Pemeriks a 2/ BELUM Vaksin tambaha
aan WGS WGS (DD/MM/ (DD/MM/ ADA)
aan SGTF Spesimen PERNAH / n
YYYY) YYYY) (DD/MM/
WGS TIDAK
YYYY)
TAHU)

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89