PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOLAK KECAMATAN LOLAK
Jalan. Pejuang Kesehatan No. 01 : Kode Pos : 95761

Nomor : 800/PKM-L/ /IV/2023 Lolak, April 2023

Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permintaan Logistik
Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Bolaang Mongondow c.q Kasubdin
P2P
Di –
Lolak

Sehubungan dilaksanakannya pemeriksaan dan pengobatan penderita dengan

gangguan kesehatan jiwa di Puskesmas Lolak, maka kami mengajukan permintaan obat-
obatan yang diperlukan dalam pengobatan penderita dengan ganggu jiwa dengan daftar
terlampir.

Demikian Surat permintaan obat ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lolak

Imran Mokoginta, A.Md.Gz

NIP. 19770420 200701 1 018
Lampiran

Nomor :

NO NAMA OBAT SATUAN PERMINTAAN DIBERIKAN KET

1. Clozapine 25 mg Tablet 500
2. Halloperidol 5 mg Tablet 500
3. Risperidon 2 mg Tablet 1000
4. Trihexphenidyl HCL Tablet 200