PEMERINTAH DAERAH KAB.

TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS CIKALONG
Jl. Raya Cikalong km. 1 Kabupaten Tasikmalaya 46195
E-MAIL : puskesmas_cikalong@yahoo.com Telp.(0265)7580225

No : Singaparna, 20 September 2021

Lampiran : -
Hal : Permohonan Obat dan BMHP diluar LPLPO Kepada Yth.
Kepala UPT Instalasi Farmasi
Kabupaten Tasikmalaya
Di tempat

Berdasarkan kebutuhan obat di Puskesmas Cikalong, dikarenakan ada beberapa obat yang
kosong, maka kami ajukan permintaan obat diluar LPLPO Puskesmas Cikalong.

Berikut daftar permintaan obat dan BMHP diluar LPLPO sebagai berikut :

No Nama Obat Satuan Permintaan

1. Plester 1 inchs x 10 yard hypoallergenic Rol 240 rol
2. Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Set 1000
3. Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Set 1000
4. Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Set 1000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cikalong Penanggungjawab Farmasi

Dayat, S. KM apt. Yusup Dadan Saori, S. Farm.

NIP.19640812 198803 1 011 NIP. 19941022 202012 1 013