p PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RANTAU IKIL
Jl. Lintas Sumatra KM.50 Rantau Ikil Kec. Jujuhan Kab. Bungo

Rantau Ikil, Februari 2024

Nomor : 440/ /2021 Kepada Yth.

Lampiran : 1 ( Satu ) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan Obat Kabupaten Bungo
Di
Muara Bungo

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan kosongnya stock Obat untuk pasien di UPT Puskesmas Rantau Ikil,
maka dengan ini kami mohon bantuan Obat - Obatan yang mana akan dipergunakan untuk pasien
di UPT Puskesmas Rantau Ikil, adapun Obat yang dibutukan terlampir.

Demikian surat permintaan ini kami buat untuk dapat diketahui dan ditindak lanjuti, atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Rantau Ikil

UMI YANTI, S.Tr,Keb

NIP.19761027 200501 2 012

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo
2. Instalasi Farmasi Kabupaten Bungo
3. Arsip
Lampiran 1

Berikut kami lampirkan Obat untuk pasien di UPT Puskesmas Rantau Ikil :

No Nama Obat Jumlah Obat Satuan

1. Lidocain Injeksi 240 Ampul
2. Acyclovir tablet 5000 Tablet
3. Acyclovir zalf 72 Tube
4. Ambroxol Sirup 500 Botol
5. Ambroxol Tablet 10000 Tablet
6. Omeprazole cap 10000 Capsule
8. Ringger Lactat 600 Kolf
9. Silk 50 Box
10. Piroxicam tablet 5000 Tablet
11. Vit. B. Complek Injeksi 50 Ampul
12. Loperamid Tablet 5000 Tablet
MGSO4 Infus 40 Kolf
Dextrosa 40 % Infus 40 Kolf
Dextrosa 10 % Infus 40 Kolf
As. Tranexamat Injeksi 20 Ampul

Kepala UPT Puskesmas Rantau Ikil

UMI YANTI, S.Tr,Keb

NIP.19761027 200501 2 012