LO M B O K U TA R A PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG
Jl. Kembang Dangar– Lendang Galuh Sokong, Tanjung
Email : pkmtanjungklu@gmail.com kode post 83352

Nomor : / 2 /PKM.T / V /2019 Tanjung, 15 Mei 2019

Lampiran : -
Perihal : Usulan Penambahan Perbekalan Farmasi

Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Utara

di-
Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan usulan penambahan jumlah obat, BMHP dan
Reagen di Puskesmas Tanjung untuk antisipasi selama libur lebaran sebagai
penunjang pelayanan di UPTD Puskesmas Tanjung.

Adapun nama obat, BMHP, dan Reagen yang kami usulkan sebagai terlampir.

Demikian surat usulan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Kepala UPT BLUD Puskesmas Tanjung

(A H M A D, SKM)
NIP. 19780101 200003 1 001
 Lampiran : Daftar Obat, BMHP, dan Reagen

No Nama Satuan Jumlah Keterangan

OBAT
1 Antasida Doen Tab 4000
2 Ciprofloxacin 500mg Tab 500
3 Garam Oralit Bks 1000
4 Haloperidol 1,5mg Tab 400
5 Kotrimozaxol 480mg Tab 2000
6 Lanzoprazole Kapsul 300
7 Nipedipin Tab 100
8 Nystatin Vaginal Tab 20
9 Omeprazole Kapsul 600
10 Parasetamol 500mg Tab 5000
11 Piroxicam Kapsul 500
12 Zink Tab 1000
13 Antasida Susp Botol 150
14 Ambroxol Syr Botol 100
15 Amoxicillin DS Botol 180
16 Parasetamol Syr Botol 300
17 Ampiciliin Inj Vial 50
18 Fitomenadion Inj Ampul 30
19 Lidocain HCl Inj Ampul 70
20 MgSO4 25% Inj Botol 12
21 Oksitosin Inj Ampul 70
22 Ranitidin Inj Ampul 100
23 Aqua p.i Botol 120
24 NaCl Infus Botol 40
25 Ringer Laktat Infus Botol 200
26 Hydrocortison SK Tube 24
27 KLoramfenikol TT Botol 20
28 Oksitetrasiklin SM Tube 25
29 Povidon 300ml Botol 6
30 Salisil Talk Kotak 30

BMHP
1 Spuit 5ml Pcs 100
2 Cat Gut Plain Pcs 24
3 Folley Catheter no. 18 Pcs 20
4 Hanscon Steril Psng 150
5 Infus Set Makro Pcs 100
6 IV Catheter no. 18 Pcs 50
7 IV Catheter no. 20 Pcs 100
8 Kasa 4X10 Rol 200

REAGEN
1 Diluend Emerald Galon 2
2 Cleaner Emerald Botol 2
3 Reagen Widal Set 2
4 Stik Asam Urat Easy Touch Kotak 2
5 Stik Cholesterol Easy Touch Kotak 2
6 Stik GDS On Call Plus Kotak 5
7 Stik GDS Easy Touch Kotak 5

Mengatahui,

Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Petugas Gudang Obat

(A H M A D, SKM) (Wiwik Mardani, Amd.Far)

NIP.19780101 200003 1 001 NIP.19790320 201101 2 005