LAMPIRAN I

STOK OPNAME OBAT DAN ALKES PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG TGL 5 MARET 2021

NO NAMA OBAT STOK AKHIR OBAT SATUAN

1 Karbamazepin 650 Tablet

2 Chloramphenicol 500 mg(Chloramex) 4400 Tablet

3 Natrium Klorida (Nacl )0,9 % Infus 295 Botol

4 Multivitamin Sirup(becefort Sirup) 178 Botol

5 Albendazol Suspensi 530 Botol

6 Albendazol tablet 4400 Tablet

7 Permentrin 5% krim 176 Tube

Mengetahui tungkal Ulu, 5 Maret 2021

Kepala Puskesmas Pel.Dagang PJ. Gudang Obat

dr. Cerli Scorpio Rita Marlia,S.Farm,Apt.

19861110 201503 2 001 18940825 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jln. Kesehatan Kec. Tungkal Ulu Kel. Pel. Dagang Kode Pos 36552

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No:
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Rita Marlia,S.Farm,Apt
NIP : 19840825 201001 2 017
Jabatan : Penanggung jawab gudang obat
2. Nama : Julianto, Am. Kep
NIP : NIP. 19790706 200604 1 019
Jabatan : Kepala Pustu Tanjung Tayas
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Telah melakukan serah terima barang dengan rincian sebagai berikut

NO NAMA OBAT KEMASAN JUMLAH KET

1 Aminofilina 200mg Tablet Tablet 100
2 Aminofilina Injeksi 24mg / ml - 10ml Ampul 2
3 Amoxicillin 500mg Tab Tablet 200
4 Antasida DOEN tablet 200 mg Mersifarma Tablet 100
5 Antibakteri DOEN Salap Kombinasi(OVISKIN N) Tube 10
6 Asam askorbat ( Vit. C ) 50mg Tablet Tablet 100
7 Asiklovir 200mg Tab Tablet 150
8 Asiklovir 400mg Tab Tablet 50
9 Cefadroxil 500 mg kapsul 100
10 Ciprofloxacin 500mg Tab (ktk 50 tab) Tablet 100
11 Difenhidramine HCL inj 10mg /ml - ml Ampul 10
12 Fenol Gliserol Tetes Telinga 10 % (Fenol 100 mg/ 1 Botol 5
13 Flusinolon asetonid krim 0,025% (Synarcus krim) Tube 20
14 Furosemide 40mg Tab Tablet 100
15 Glibenclamide 5mg Tab Tablet 100
16 Glimepirid 1 mg tablet (ktk 50 tab) Tablet 100
17 Griseofulfin 125mg Tab Tablet 200
18 Hidrocortisone 1 % cream Marin Liza Tube 24
19 Kaptopril tab 12,5 mg Tablet 200
20 Kaptopril tab 25 mg Tablet 200
21 Kloramfenikol Salap Kulit (Bufacetin) Tube 24
22 Klorfeniramine Maleat ( CTM ) 4mg Tablet 100
23 Meloxicam 7,5 mg Tablet 100
24 Metformin HCl 500 mg Tablet 100
25 Multivitamin dan mineral Tablet lansia (GERIAVITA Botol/ 30 tab 2
26 Natrium Diklofenat 25mg Tab Tablet 100
27 Ondansetron tab 4 mg (3 x 10 tab) Tablet 30
28 Propanolol tablet 40 mg (HCl) Tablet 100
29 Teofilin Tablet 150 mg BRONSOLVAN tab Tablet 200
30 Tiamine HCL ( Vit. B1 ) 50mg Tablet Tablet 200
31 Vitamin B. Complex ab Tablet 300
32 Fresh Air Mask Ear Loop - Surgical mask Tie On (i ktk/50 20
33 Surgical Glove Non Steril No. XS, S, M, L (Cosmo ktk 30

Dengan catatan sebagai berikut:

1. Barang tersebut diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
2. Dengan terjadinya serah terima ini, maka selanjutnya tanggung jawab mengeanai pengelolaan barang
tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaiman
mestinya.

Tungkal Ulu,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Rita Marlia,S.Farm,Apt. Julianto, Am. Kep

19840825 201001 2 017 NIP. 19790706 200604 1 019

Kepala Puskesmas
Pelabuhan Dagang

Dr. Cerli Scorpio

19861110 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jln. Kesehatan Kec. Tungkal Ulu Kel. Pel. Dagang Kode Pos 36552

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No:
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Rita Marlia,S.Farm,Apt
NIP : 19840825 201001 2 017
Jabatan : Penanggung jawab gudang obat
2. Nama : Julianto, Am. Kep
NIP : NIP. 19790706 200604 1 019
Jabatan : Kepala Pustu Tanjung Tayas
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Telah melakukan serah terima barang dengan rincian sebagai berikut

NO NAMA OBAT KEMASAN JUMLAH KET

26 Antasida DOEN tablet 200 mg Mersifarma Tablet 100
63 Betahistin Mesilat 6 mg Tube 100
128 Etanol 70 % 1000 ml Botol 1
157 Glibenclamide 5mg Tab Tablet 100
193 Kalsium Laktat ( Kalk ) 500mg Tab Tablet 100
202 Ketokonazol 2% krim Tube 25
203 Ketokonazol 200 mg (ktk 50 tab) Tablet 50
247 Loratadine tablet 10 mg (ktk 50) Hexapharm Tablet 50
362 Simvastatin score 10 mg Tab. (ktk 30 tablet) Tablet 60
373 Tablet Tambah darah (Sangobion) Tablet 200
433 Alat suntik sekali pakai 5 ml COSMOMED Set 10
449 Fresh Air Mask Ear Loop - Surgical mask Tie On (i ktk/50 20
523 Surgical Glove Non Steril No. XS, S, M, L (Cosmo ktk 30

Dengan catatan sebagai berikut:

1. Barang tersebut diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
2. Dengan terjadinya serah terima ini, maka selanjutnya tanggung jawab mengeanai pengelolaan barang
tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaiman
mestinya.

Tungkal Ulu,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Rita Marlia,S.Farm,Apt. Julianto, Am. Kep

19840825 201001 2 017 NIP. 19790706 200604 1 019

Kepala Puskesmas
Pelabuhan Dagang

Dr. Cerli Scorpio

19861110 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jln. Kesehatan Kec. Tungkal Ulu Kel. Pel. Dagang Kode Pos 36552

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No:
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Rita Marlia,S.Farm,Apt
NIP : 19840825 201001 2 017
Jabatan : Penanggung jawab gudang obat
2. Nama : Julianto, Am. Kep
NIP : NIP. 19790706 200604 1 019
Jabatan : Kepala Pustu Tanjung Tayas
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Telah melakukan serah terima barang dengan rincian sebagai berikut

NO NAMA OBAT KEMASAN JUMLAH KET

1 Albendazole Suspensi 200 mg/ 5 ml botol 10
2 Allopurinol 100mg Tablet Tablet 200
3 Ambroxol Sirup 15mg / 5ml Botol 10
4 Ambroxol 30mg Tab Tablet 100
5 Amlodipin 10 mg (ktk 50 tablet) Tablet 100
6 Amoksisilin sirup kering 250 mg / 5ml - Forte Botol 10
7 Amoksisilin 250mg Capsul Kapsul 200
8 Amoxicillin 500mg Tab Tablet 300
9 Antalgin ( Metamizol ) 500mg Tablet 100
10 Antasida DOEN tablet 200 mg Mersifarma Tablet 100
11 Asam askorbat ( Vit. C ) 50mg Tablet Tablet 100
12 Atapulgit tablet 630 mg (Pularex) Tablet 100
13 Betahistin Mesilat 6 mg Tube 100
14 Bromhexin HCl Syrup (Hustab Sirup) botol 12
15 Cefadroxil 125 mg/ 5 ml Dry Syrup botol 10
16 Cetirizin 10 mg Tablet 200
17 Deksametasone inj 5mg / ml - 1ml Ampul 10
18 Eritromicin 250mg Capsul (ktk 10 x 10) Capsul 200
19 Etakridine ( Rivanol ) larutan 0,1 Onemed Botol 2
20 Etanol 70 % 1000 ml Botol 1
21 Glimepirid 1 mg tablet (ktk 50 tab) Tablet 100
22 Glimepirid 2 mg tablet (ktk 50 tab) Tablet 100
23 Griseofulfin 125mg Tab Tablet 100
24 Hidrocortisone 2,5% cream Tube 10
25 Ibuprofen sirup 100 mg/ml Botol 10
26 Ibuprofen sirup 200 mg/ml FORTE Botol 12
27 Kloramfenikol 500mg kapsul-CHLORAMEX Kapsul 100
28 Kloramfenikol tetes Telinga 3 % Botol 8
29 Klorfeniramine Maleat ( CTM ) 4mg Tablet 100
30 Kotrimoksazole 240 mg/ 5 ml Suspensi Botol 5
31 Kotrimoksazole 480mg Tab dewasa Tablet 100
32 Kotrimoksazole 840 mg Tab Forte dewasa Tablet 100
33 Lansoprazol 30 mg (ktk 2 x 10) Tablet 60
34 Lidocain injeksi 2% Ampul 15
35 Metilprednisolon 4 mg Tab Tablet 100
36 Metoklopramide 5 mg tablet (primperan tab) Tablet 100
 37 Metoklopramid drop 2 mg/ml (GEVISTAL) botol 4
38 Metronidazol sirup 125 mg/5 Ml (Farizol suspensi) Botol 10
39 Mikonazole 2% Cream Tube 5
40 Multivitamin Tablet (PEHAVRAL tab) Tablet 100
41 Multivitamin Sirup (BECEFORT Sirup) Botol 8
42 Natrium Diklofenat 25mg Tab Tablet 100
43 Obat Batuk Hitam ( OBH ) 100ml Syr Botol 10
44 Parasetamol sirup 120mg / 5ml Tablet 16
45 Parasetamol 500mg Tab Ampul 300
46 Pirantel Pamoat 125 mg/ mL Sirup botol 4
47 Piroxicam 10mg Tab Tablet 100
48 Povidon Iodida 10 % Larutan 300 mL Botol 1
49 Ranitidine 150mg Tab Tablet 100
50 Salbutamol 2 mg Tab Tablet 100
51 Salbutamol 4 mg Tab Tablet 100
52 Simvastatin score 10 mg Tab. (ktk 30 tablet) Tablet 120
53 Tablet Tambah darah (Kimia Farma) Tablet 200
54 Teofilin Tablet 150 mg BRONSOLVAN tab Tablet 200
55 Alat suntik sekali pakai 3 ml COSMOMED Set 18
56 Alat suntik sekali pakai 5 ml COSMOMED Set 21
57 Fresh Air Mask Ear Loop - Surgical mask Tie On (i ktk/50 20
58 Kapas Pembalut 25 g (Hospak) 2
59 Kapas Pembalut 100 g (Hospak) 1
60 Surgical Glove Non Steril No. XS, S, M, L (Cosmo ktk 20

Dengan catatan sebagai berikut:

1. Barang tersebut diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
2. Dengan terjadinya serah terima ini, maka selanjutnya tanggung jawab mengeanai pengelolaan barang
tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaiman
mestinya.

Tungkal Ulu,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Rita Marlia,S.Farm,Apt. Julianto, Am. Kep

19840825 201001 2 017 NIP. 19790706 200604 1 019

Kepala Puskesmas
Pelabuhan Dagang

Dr. Cerli Scorpio

19861110 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jln. Kesehatan Kec. Tungkal Ulu Kel. Pel. Dagang Kode Pos 36552

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No:
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Rita Marlia,S.Farm,Apt
NIP : 19840825 201001 2 017
Jabatan : Penanggung jawab gudang obat
2. Nama : Julianto, Am. Kep
NIP : NIP. 19790706 200604 1 019
Jabatan : Kepala Pustu Tanjung Tayas
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Telah melakukan serah terima barang dengan rincian sebagai berikut

NO NAMA OBAT KEMASAN JUMLAH

1 Komb. Kalamin + Zn Oksid + Difenhidramin (CALADIN LOTION) Botol 1
2 Permetrin krim 5 % (Scabimite Cream 10) Tube 3
3 Fresh Air Mask Ear Loop - Surgical mask Tie On (isi 50)-Face Maskties On ktk/50 20
4 Surgical Glove Non Steril No. XS, S, M, L (Cosmomed) ktk 20

Dengan catatan sebagai berikut:

1. Barang tersebut diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
2. Dengan terjadinya serah terima ini, maka selanjutnya tanggung jawab mengeanai pengelolaan barang
tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaiman
mestinya.

Tungkal Ulu,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Rita Marlia,S.Farm,Apt. Julianto, Am. Kep

19840825 201001 2 017 NIP. 19790706 200604 1 019

Kepala Puskesmas
Pelabuhan Dagang

Dr. Cerli Scorpio

19861110 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jln. Kesehatan Kec. Tungkal Ulu Kel. Pel. Dagang Kode Pos 36552

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No:
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Rita Marlia,S.Farm,Apt
NIP : 19840825 201001 2 017
Jabatan : Penanggung jawab gudang obat
2. Nama : Julianto, Am. Kep
NIP : NIP. 19790706 200604 1 019
Jabatan : Kepala Pustu Tanjung Tayas
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Telah melakukan serah terima barang dengan rincian sebagai berikut

NO NAMA OBAT KEMASAN JUMLAH

1 Allopurinol 100mg Tablet Tablet 30
2 Ambroxol Sirup 15mg / 5ml Botol 2
3 Ambroxol 30mg Tab Tablet 30
4 Amlodipin 10 mg (ktk 50 tablet) Tablet 20
5 Amoksisilin 250mg Capsul Kapsul 110
6 Amoxicillin 500mg Tab Tablet 130
7 Antalgin ( Metamizol ) 500mg Tablet 30
8 Antasida DOEN tablet 200 mg Mersifarma Tablet 80
9 Asam askorbat ( Vit. C ) 50mg Tablet Tablet 100
10 Asiklovir 200mg Tab Tablet 30
11 Asiklovir 400mg Tab Tablet 40
12 Atapulgit tablet 630 mg (Pularex) Tablet 40
13 Betahistin Mesilat 6 mg Tube 100
14 Bromhexin HCl Syrup (Hustab Sirup) botol 2
15 Cefadroxil 500 mg kapsul 20
16 Cefadroxil 125 mg/ 5 ml Dry Syrup botol 2
17 Cetirizin 10 mg Tablet 30
18 Deksametasone 0,5mg Tab Tablet 10
19 Eritromicin 250mg Capsul (ktk 10 x 10) Capsul 80
20 Etakridine ( Rivanol ) larutan 0,1 Onemed Botol 1
21 Etanol 70 % 1000 ml Botol 1
22 Fenol Gliserol Tetes Telinga 10 % (Fenol 100 mg/ 1 ml) (Karbo Gliserol) Botol 1
23 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tablet 10
24 Flusinolon asetonid krim 0,025% (Synarcus krim) Tube 6
25 Furosemide 40mg Tab Tablet 10
26 Garam Oralit untuk 200ml Air sase 2
27 Glibenclamide 5mg Tab Tablet 30
28 Glimepirid 1 mg tablet (ktk 50 tab) Tablet 30
29 Glimepirid 2 mg tablet (ktk 50 tab) Tablet 30
30 Griseofulfin 125mg Tab Tablet 30
31 Ibuprofen sirup 100 mg/ml Botol 2
32 Ibuprofen sirup 200 mg/ml FORTE Botol 1
33 Kalsium Laktat ( Kalk ) 500mg Tab Tablet 10
34 Kaptopril tab 12,5 mg Tablet 20
35 Kaptopril tab 25 mg Tablet 20
36 Ketokonazol 200 mg (ktk 50 tab) Tablet 10
37 Kloramfenikol Salap Kulit (Bufacetin) Tube 2
38 Kloramfenikol tetes Telinga 3 % Botol 3
39 Klorfeniramine Maleat ( CTM ) 4mg Tablet 70
40 Kotrimoksazole 240 mg/ 5 ml Suspensi Botol 2
41 Kotrimoksazole 480mg Tab dewasa Tablet 30
42 Kotrimoksazole 840 mg Tab Forte dewasa Tablet 10
43 Lansoprazol 30 mg (ktk 2 x 10) Tablet 20
44 Loratadine tablet 10 mg (ktk 50) Hexapharm Tablet 10
45 Meloxicam 7,5 mg Tablet 20
46 Metformin HCl 500 mg Tablet 10
47 Metilprednisolon 4 mg Tab Tablet 30
48 Metoklopramide 5 mg tablet (primperan tab) Tablet 10
49 Metronidazole 500mg Tab Tablet 10
 50 Metronidazol sirup 125 mg/5 Ml (Farizol suspensi) Botol 2
51 Mikonazole 2% Cream Tube 2
52 Multivitamin Tablet (PEHAVRAL tab) Tablet 10
53 Multivitamin Sirup (BECEFORT Sirup) Botol 1
54 Natrium Diklofenat 25mg Tab Tablet 70
55 Natrium Diklofenat 50mg Tab Tablet 20
56 Obat Batuk Hitam ( OBH ) 100ml Syr Botol 5
57 Omeprazol kapsul 20 mg (ktk 3 x 10) kapsul 10
58 Parasetamol sirup 120mg / 5ml Tablet 7
59 Parasetamol 500mg Tab Ampul 80
60 Piridoksine HCL 10mg Tab Tablet 20
61 Piroxicam 10mg Tab Tablet 20
62 Ranitidine 150mg Tab Tablet 10
63 Simvastatin score 10 mg Tab. (ktk 30 tablet) Tablet 40
64 Tablet Tambah darah (Kimia Farma) Tablet 30
65 Tiamine HCL ( Vit. B1 ) 50mg Tablet Tablet 10
66 Fresh Air Mask Ear Loop - Surgical mask Tie On (isi 50)-Face Maskties On ktk/50 3
67 Hand Rub 500 mL (Policlean) Botol 1
68 Paper Tape 2.5 cm x 9.14 m Aximed Rol 1
69 Surgical Glove Non Steril No. XS, S, M, L (Cosmomed) ktk 2

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaiman
mestinya.

Tungkal Ulu,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Rita Marlia,S.Farm,Apt. Julianto, Am. Kep

19840825 201001 2 017 NIP. 19790706 200604 1 019

Kepala Puskesmas
Pelabuhan Dagang

Dr. Cerli Scorpio

19861110 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jln. Kesehatan Kec. Tungkal Ulu Kel. Pel. Dagang Kode Pos 36552

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No:
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Rita Marlia,S.Farm,Apt
NIP : 19840825 201001 2 017
Jabatan : Penanggung jawab gudang obat
2. Nama : Julianto, Am. Kep
NIP : NIP. 19790706 200604 1 019
Jabatan : Kepala Pustu Tanjung Tayas
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Telah melakukan serah terima barang dengan rincian sebagai berikut

NO NAMA OBAT KEMASAN JUMLAH

1 Ketokonazol 2% krim Tube 25
2 Fresh Air Mask Ear Loop - Surgical mask Tie On (isi 50)-Face Maskties On ktk/50 20
3 Surgical Glove Non Steril No. XS, S, M, L (Cosmomed) ktk 30

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaiman
mestinya.

Tungkal Ulu,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Rita Marlia,S.Farm,Apt. Julianto, Am. Kep

19840825 201001 2 017 NIP. 19790706 200604 1 019

Kepala Puskesmas
Pelabuhan Dagang

Dr. Cerli Scorpio

19861110 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jln. Kesehatan Kec. Tungkal Ulu Kel. Pel. Dagang Kode Pos 36552

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No:
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Rita Marlia,S.Farm,Apt
NIP : 19840825 201001 2 017
Jabatan : Penanggung jawab gudang obat
2. Nama : Julianto, Am. Kep
NIP : NIP. 19790706 200604 1 019
Jabatan : Kepala Pustu Tanjung Tayas

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Telah melakukan serah terima barang dengan rincian sebagai berikut

NO NAMA OBAT KEMASAN JUMLAH

1 Amlodipin 10 mg (ktk 50 tablet) Tablet 100
2 Metronidazole 500mg Tab Tablet 100
3 Parasetamol 500mg Tab Ampul 100
4 Piroxicam 10mg Tab Tablet 100
5 Simvastatin score 20 mg Tab. (ktk 100 tablet) Tablet 50
6 Fresh Air Mask Ear Loop - Surgical mask Tie On (isi 50)-Face Maskties On ktk/50 20
7 Surgical Glove Non Steril No. XS, S, M, L (Cosmomed) ktk 20

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaiman
mestinya.

Tungkal Ulu,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Rita Marlia,S.Farm,Apt. Julianto, Am. Kep

19840825 201001 2 017 NIP. 19790706 200604 1 019

Kepala Puskesmas
Pelabuhan Dagang

Dr. Cerli Scorpio

19861110 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jln. Kesehatan Kec. Tungkal Ulu Kel. Pel. Dagang Kode Pos 36552

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No:
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Rita Marlia,S.Farm,Apt
NIP : 19840825 201001 2 017
Jabatan : Penanggung jawab gudang obat
2. Nama : Julianto, Am. Kep
NIP : NIP. 19790706 200604 1 019
Jabatan : Kepala Pustu Tanjung Tayas

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Telah melakukan serah terima barang dengan rincian sebagai berikut

NO NAMA OBAT KEMASAN JUMLAH

1 Allopurinol 100mg Tablet Tablet 100
2 Amlodipin 5 mg (ktk 30 tablet) Tablet 200
3 Amoksisilin sirup kering 100 mg / DROP Botol 6
4 Amoksisilin sirup kering 250 mg / 5ml - Forte Botol 6
5 Amoxicillin 500mg Tab Tablet 200
6 Antasida DOEN tablet 200 mg Mersifarma Tablet 100
7 Antasida DOEN Syrup / 60 ml Lucas Botol 10
8 Antibakteri DOEN Salap Kombinasi(OVISKIN N) Tube 25
9 Asam Tranexamat 500 mg Tablet 200
10 Asiklovir 5% Cream Tube 25
11 Asiklovir 400mg Tab Tablet 200
12 Atapulgit tablet 630 mg (Pularex) Tablet 200
13 Betahistin Mesilat 6 mg Tube 100
14 Betametasone Cream Tube 20
15 Bromhexin HCl 8 mg (Hustab P Tab) @ 30 Tablet 300
16 Bromhexin HCl Syrup (Hustab Sirup) botol 12
17 Clyndamicin 150 kaps (ktk 50 kaps) kapsul 50
18 Ciprofloxacin 500mg Tab (ktk 50 tab) Tablet 100
19 Doksisiklin 100mg Tab Tablet 100
20 Eritromicin 250mg Capsul (ktk 10 x 10) Capsul 200
21 Etakridine ( Rivanol ) larutan 0,1 Onemed Botol 2
22 Etanol 70 % 1000 ml Botol 1
23 Fenol Gliserol Tetes Telinga 10 % (Fenol 100 mg/ 1 ml) (Karbo Gliserol) Botol 12
24 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tablet 200
25 Garam Oralit untuk 200ml Air sase 100
26 Gentamicin Salep mata 0,3 % (Genoint Salep Mata) Botol 12
27 Gentamicin Tetes Mata 0,3 % 3
28 Glibenclamide 5mg Tab Tablet 100
29 Glimepirid 2 mg tablet (ktk 50 tab) Tablet 100
30 Glukosa Larutan infus 5 % 500ml Botol 1
31 Griseofulfin 125mg Tab Tablet 100
32 Hidrocortisone 2,5% cream Tube 6
33 Ibuprofen sirup 100 mg/ml Botol 12
34 Ibuprofen sirup 200 mg/ml FORTE Botol 12
35 Kaptopril tab 12,5 mg Tablet 300
36 Kaptopril tab 25 mg Tablet 300
37 Ketokonazol 2% krim Tube 22
38 Kloramfenikol Salap Kulit (Bufacetin) Tube 16
39 Kloramfenikol Salap Mata1 % Tube 24
40 Kloramfenikol tetes Telinga 3 % Botol 6
41 Klorfeniramine Maleat ( CTM ) 4mg Tablet 300
42 Kombinasi: parafin + gliserin + fenolftalein Susp. (Laxadine Emulsi 30 mL) Botol 6
43 Kotrimoksazole 240 mg/ 5 ml Suspensi Botol 24
44 Kotrimoksazole 480mg Tab dewasa Tablet 200
45 Kotrimoksazole 840 mg Tab Forte dewasa Tablet 200
46 Loratadine tablet 10 mg (ktk 50) Promedrahardjo Farmasi Tablet 100
47 Metformin HCl 500 mg Tablet 200
48 Metilprednisolon 4 mg Tab Tablet 100
 49 Metoklopramide 5 mg tablet (primperan tab) Tablet 300
50 Metoklopramide 10 mg Tab Tablet 200
51 Metoklopramida sirup 5mg/ ml/ PIRALEN SIRUP/ PRIMPEN botol 3
52 Metoklopramid drop 2 mg/ml (GEVISTAL) botol 6
53 Metronidazol sirup 125 mg/5 Ml (Farizol suspensi) Botol 6
54 Mikonazole 2% Cream Tube 6
55 Multivitamin Sirup (BECEFORT Sirup) Botol 6
56 Natrium Diklofenat 25mg Tab Tablet 200
57 Obat Batuk Hitam ( OBH ) 100ml Syr Botol 12
58 Oksitetrasiklin HCL Salap Mata (Terracortil SM) Tube 25
59 Ondansetron tab 4 mg (3 x 10 tab) Tablet 60
60 Ondansetron tab 8 mg (2 x 6 tab) Tablet 24
61 Parasetamol Drop 100 mg/ml @ 15 ml (60mg/0,6ml) SANMOL drop Tube 1
62 Parasetamol sirup 120mg / 5ml Tablet 36
63 Parasetamol 500mg Tab Ampul 200
64 Perak Sulfadiazin Krim 1 % Tube 2
65 Permetrin krim 5 % (Scabimite Cream 10) Tube 6
66 Pirantel Pamoat 125mg Tab (25 x 4) Tablet 200
67 Piridoksine HCL 10mg Tab Tablet 300
68 Povidon Iodida 10 % Larutan 300 mL Botol 1
69 Propanolol tablet 10 mg (HCl) Tablet 200
70 Rifampicin 300mg Tab Tablet 100
71 Rifampicin 600mg Tab Tablet 100
72 Salbutamol 2 mg Tab Tablet 100
73 Salbutamol 4 mg Tab Tablet 100
74 Salbutamol 2 mg/ 5 ml Sirup Botol 12
75 Sianokobalamin ( Vit.B12 ) inj 500mcg / ml (Neurobion inj) Ampul 1
76 Teofilin Tablet 150 mg BRONSOLVAN tab Tablet 300
77 Tiamine HCL ( Vit. B1 ) 50mg Tablet Tablet 100
78 Zinc Dispersal 20 mg Tablet Tablet 200
79 Zinc drop 10 mg/ ml (Zinc Pro/ INTERZINC SIRUP)- Indofarma Botol 5
80 Zinc sirup 20 mg/ 5 ml (Zircum Kid, Meprofarm) botol 12
81 Alat suntik sekali pakai 1 ml COSMOMED Set 10
82 Alat suntik sekali pakai 3 ml COSMOMED Set 20
83 Alat suntik sekali pakai 5 ml COSMOMED Set 10
84 Fresh Air Mask Ear Loop - Surgical mask Tie On (isi 50)-Face Maskties On ktk/50 25
85 Infuset Dewasa (PKD-1) bks/25 set/ Intravascular administration set Set 2
86 Kapas Pembalut 100 g (Hospak) 2
87 Paper Tape 1.25 cm x 9.14 m Aximed Rol 1
88 Pharmaplast SA Egypt Pharmafix (Plesterku) Rol 1
89 Surgical Glove Non Steril No. XS, S, M, L (Cosmomed) ktk 40
90 Venican IV Cath G.18 Aximed Set 2
91 Venican IV Cath G. 20 Set 2
92 Venican IV Cath G. 22 Set 2
93 Venican IV Cath G. 24 Set 2
94 Multivitamin anak sirup(ETACURVITA) BOTOL 12

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaiman
mestinya.

Tungkal Ulu,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Rita Marlia,S.Farm,Apt. Julianto, Am. Kep

19840825 201001 2 017 NIP. 19790706 200604 1 019

Kepala Puskesmas
Pelabuhan Dagang

Dr. Cerli Scorpio

19861110 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jln. Kesehatan Kec. Tungkal Ulu Kel. Pel. Dagang Kode Pos 36552

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No:
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Rita Marlia,S.Farm,Apt
NIP : 19840825 201001 2 017
Jabatan : Penanggung jawab gudang obat
2. Nama : Julianto, Am. Kep
NIP : NIP. 19790706 200604 1 019
Jabatan : Kepala Pustu Tanjung Tayas

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Telah melakukan serah terima barang dengan rincian sebagai berikut

NO NAMA OBAT KEMASAN JUMLAH

1 Amlodipin 5 mg (ktk 30 tablet) Tablet 300

2 Betametasone Cream Tube 12

3 Bromhexin HCl 8 mg (Hustab P Tab) @ 30 Tablet 300

4 Dimenhydrinat 50mg Tab Tablet 100

5 Glibenclamide 5mg Tab Tablet 200

6 Griseofulfin 125mg Tab Tablet 100

7 Multivitamin Tablet (PEHAVRAL tab) Tablet 200

8 Obat Batuk Hitam ( OBH ) 100ml Syr Botol 1

9 Simvastatin score 20 mg Tab. (ktk 100 tablet) Tablet 200

10 Fresh Air Mask Ear Loop - Surgical mask Tie On (isi 50)-Face Maskties On ktk/50 50

11 Paper Tape 2.5 cm x 9.14 m Aximed Rol 12

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaiman
mestinya.

Tungkal Ulu,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Rita Marlia,S.Farm,Apt. Julianto, Am. Kep

19840825 201001 2 017 NIP. 19790706 200604 1 019

Kepala Puskesmas
Pelabuhan Dagang

Dr. Cerli Scorpio

19861110 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jln. Kesehatan Kec. Tungkal Ulu Kel. Pel. Dagang Kode Pos 36552

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No:
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Rita Marlia,S.Farm,Apt
NIP : 19840825 201001 2 017
Jabatan : Penanggung jawab gudang obat
2. Nama : Teguh Prasetya ,S.Ag
NIP : 19770208 200710 1 002
Jabatan : Kepala MTS PN Tungkal Ulu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Telah melakukan serah terima barang dengan rincian sebagai berikut

NO NAMA OBAT KEMASAN JUMLAH

1 pharmafix roll 1

2 betadin botol 1

3 kapas 25 gr pcs 1

4 kasa steril kotak 2

5 garam orali pcs 100

6 hidrocortison 1% tube 6

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaiman
mestinya.

Tungkal Ulu,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Rita Marlia,S.Farm,Apt. Teguh Prasetya ,S.Ag

19840825 201001 2 017 19770208 200710 1 002

Kepala Puskesmas
Pelabuhan Dagang

Dr. Cerli Scorpio

19861110 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jln. Kesehatan Kec. Tungkal Ulu Kel. Pel. Dagang Kode Pos 36552

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No:
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Rita Marlia,S.Farm,Apt
NIP : 19840825 201001 2 017
Jabatan : Penanggung jawab gudang obat
2. Nama : H. Fahrizal,S.Pd
NIP : -
Jabatan : Ketua Kwartir Ranting Tungka Ulu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Telah melakukan serah terima barang dengan rincian sebagai berikut

NO NAMA OBAT KEMASAN JUMLAH

1 Pct tablet Tablet 100

2 oralit pcs 100

3 Nacl kolf 2

4 kasa steril kotak 5

5 kapas 100gr pcs 2

6 Pharmafix roll 1

7 betadine 300 ml botol 1

8 paper tape 1.25X1M pcs 21

9 paper tape 2.5X1M pcs 14

10 antasida Tablet 100

11 Asam mefenamat Tablet 100

12 kain kasa gulung roll 5

13 pularex Tablet 100

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaiman
mestinya.

Tungkal Ulu,24 Mei 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Rita Marlia,S.Farm,Apt. H. Fahrizal,S.Pd

19840825 201001 2 017 -

Kepala Puskesmas
Pelabuhan Dagang

Dr. Cerli Scorpio

19861110 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jln. Kesehatan Kec. Tungkal Ulu Kel. Pel. Dagang Kode Pos 36552

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No:
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Meylani Susanti
NIP : -
Jabatan : Staf gudang obat
2. Nama : Teguh Prasetio M.M
NIP : -
Jabatan : Ketua

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Telah melakukan serah terima barang dengan rincian sebagai berikut

NO NAMA OBAT KEMASAN JUMLAH

1 Pct tablet Tablet 100

2 antasida botol 5

3 Pharmafix kotak 1

4 kasa steril kotak 2

5 kapas 250mg pcs 1

6 kassa gulung pcs 2

7 betadine 30 ml botol 2

8 alkohol 100ml pcs 1

9 pularex Tablet 100

100

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaiman
mestinya.

Tungkal Ulu,11 Agustus 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Meylani Susanti Am.Keb Teguh Prasetio M.M

- -

Kepala Puskesmas
Pelabuhan Dagang

Dr. Cerli Scorpio

19861110 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jln. Kesehatan Kec. Tungkal Ulu Kel. Pel. Dagang Kode Pos 36552

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No:
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Maya Listya,S.Farm., Apt
NIP : 19950422 201903 2 001
Jabatan : Penanggungjawab gudang obat
2. Nama : Wanto, S.Pd
NIP : 19690605 199103 1 010
Jabatan : Pembina UKS
SMK Negeri 4 Tanjabbar

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Telah melakukan serah terima barang dengan rincian sebagai berikut

NO NAMA OBAT KEMASAN/SATUAN JUMLAH

1 Antasida DOEN Tab Tablet 100
2 Paracetamol 500mg Tab Tablet 100
3 Hustab (Bromhexin Hcl) Tab Tablet 300
4 Cetirizine 10 mg Tablet 100
5 Silver Sulfadiazine Krim Tube 1
6 Betadine 60mL Btl 1
7 Kain Kassa Pack 2
8 NaCl 0,9% Kolf 2

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tungkal Ulu,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Maya Listya,S.Farm., Apt Wanto, S.Pd

19950422 201903 2 001 19690605 199103 1 010

Kepala Puskesmas
Pelabuhan Dagang

Dr. Cerli Scorpio

19861110 201503 2 001