PUSKESMAS KALIKAJAR 1 KABUPATEN WONOSOBO

UNIT PELAYANAN FARMASI

Jalan Letda Sudarmono No.57 Kalikajar Wonosobo Telepon (0286) 329293 Kode Pos 56372

FORM PERMINTAAN OBAT RUTIN PER PERIODE

PERIODE : 31 JANUARI 2021
Data Distribusi antara tanggal : 01/11/2020 sampai dengan 31/01/2021
Untuk memenuhi kebutuhan obat dan BMHP Puskesmas, kami mohon obat sebagai berikut :
No Nama Obat Satuan Rata2 Stok Akhir stok Optimum Ketersediaan Permintaan Pemberian
Distribusi ( 5 bulan) (dalam bulan)
Gololongan : OBAT
1 Acyclovir cream tube 1 21 5 21,00 0
2 Acyclovir tab 400mg tablet 25 254 127 10,03 0
3 Akarbose 50 mg tablet 0 0
4 Albendazol tab 400 mg tablet 8.000 4.310 40.000 0,54 35.690
5 Albendazole Suspensi 200 mg/5 ml botol 0 600 0 belum dipakai 0
6 Alopurinol tab 100 mg tablet 120 240 600 2,00 360
7 alopurinol tab 300mg tablet 0 0 0 belum dipakai 0
8 Ambroksol syr 15mg/ 5ml - 60ml botol 0 0 0 belum dipakai 0
9 Ambroksol tab 30mg tablet 0 0 0 belum dipakai 0
10 Aminofilin inj 24 mg/ml 10 mg ampul 0 10 0 belum dipakai 0
11 Aminofilin tab 200 mg tablet 53 735 265 13,87 0
12 Amitriptilin 25 mg tab tablet 0 100 0 belum dipakai 0
13 amlodipin tab 10mg tablet 700 370 3.500 0,53 3.130
14 amlodipin tab 5 mg tablet 308 1.690 1.542 5,48 0
15 Amoksisilin kaplet 250mg tablet 0 0 0 belum dipakai 0
16 Amoksisilin kaplet 500 mg tablet 1.897 13.790 9.483 7,27 0
17 Amoksisilin syr kering 125mg/5ml - 60ml botol 0 0 0 belum dipakai 0
18 Amoksisilin syr kering 250mg/5ml botol 20 482 98 24,51 0
19 Antalgin (Metampiron) tab 500 mg tablet 53 0 267 stok habis 267
20 Antasida DOEN Suspensi botol 28 179 138 6,47 0
21 Antasida DOEN tablet tablet 1.423 2.070 7.117 1,45 5.047
22 Anti Bakteri DOEN Salep tube 21 56 107 2,63 51
23 Anti Hemoroid DOEN Supp supp 16 25 82 1,53 57
24 Antidiare (kaolin+pectin) syr botol 0 0 0 belum dipakai 0
25 Antifungi DOEN kombinasi tube 0 0 0 belum dipakai 0
26 Antimigren DOEN tablet 2 140 12 60,00 0
27 Aqua pro inj steril, bebas pirogen vial 6 21 30 3,50 9
28 Asam Ascorbat (Vit C) tab 250 mg tablet 70 1.000 350 14,29 0
29 Asam Ascorbat (Vit C) tab 50 mg tablet 908 8.340 4.540 9,19 0
30 Asam Ascorbat (Vitamin C) Tab 500 mg tablet 0 0
31 asam asetilsalisilat tab (asetosal) 80mg tablet 133 410 667 3,08 257
32 asam folat tab 1 mg tablet 550 2.010 2.750 3,65 740
33 Asam Mefenamat tab 500 mg tablet 593 2.400 2.967 4,04 567
34 Asam traneksamat inj 100 mg/5 ml ampul 0 0
35 Asam traneksamat tab 500 mg tablet 15 0 75 stok habis 75
36 Atropin Sulfat inj 0,25 mg/ml- 1 ml ampul 2 0 8 stok habis 8
37 Attapulgit (Antidiare) tab tablet 167 700 833 4,20 133
38 Azitromisin tab 500 mg tablet 5 0 25 stok habis 25
39 Betahistin mesilat tab 6mg tablet 51 370 257 7,21 0
40 Betametason cream 0,05 % tube 19 3 95 0,16 92
41 Bisacodil tab tablet 13 50 67 3,75 17
42 bisakodil supp 10mg supp 0 16 0 belum dipakai 0
43 Bisakodil supp 5mg supp 0 0 0 belum dipakai 0
44 Bisoprolol 5mg tablet 52 150 258 2,90 108
45 Candesartan 16mg tablet 0 0
46 cefadroxil kapsul 500mg kapsul 61 510 307 8,32 0
47 Cefadroxil syr kering 125mg/5ml botol 0 0 0 belum dipakai 0
48 cefadroxil syr kering 250 mg/ 5 ml botol 1 148 3 222,00 0
49 CEFIXIM kapsul 100MG kapsul 0 0 0 belum dipakai 0
50 Cefixime kapsul 200mg kapsul 29 104 143 3,63 39
51 cetirizine syr 5mg/5ml botol 5 49 27 9,19 0
52 cetirizine tab 10mg tablet 127 705 633 5,57 0
53 ciprofloxaxin 500mg tablet 0 0 0 belum dipakai 0
54 clindamicin kapsul 150MG kapsul 98 690 492 7,02 0
55 clindamicin kapsul 300mg kapsul 0 0 0 belum dipakai 0
56 Clopidogrel 75mg tablet 0 0
57 Deksametason inj 5 mg/ml-1 ml ampul 2 34 8 20,40 0
58 Deksametason tab 0,5 mg tablet 0 0 0 belum dipakai 0

Laporan LPLPO Hal. 1 dari 8

 No Nama Obat Satuan Rata2 Stok Akhir stok Optimum Ketersediaan Permintaan Pemberian
Distribusi ( 5 bulan) (dalam bulan)
59 Dewasa FDC Triple : Tenofovir 300 mg + Lamivudine 300 mg+ E tablet 30 270 150 9,00 0
60 Diazepam inj 5 mg / ml- 2 ml ampul 0 0 0 belum dipakai 0
61 Diazepam lar rectal tube 10 mg/ 2.5ml tube 0 3 2 9,00 0
62 Diazepam lar rectal tube 5 mg/2,5 ml tube 0 0 0 belum dipakai 0
63 Diazepam tab 5 mg tablet 5 9 25 1,80 16
64 dietilkarbamazin sitrat tab 100mg tablet 23.783 650 118.917 0,03 118.267
65 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml ampul 1 48 3 72,00 0
66 Digoksin tab 0,25 mg tablet 18 90 92 4,91 2
67 Diltiasem tab tablet 0 0
68 Dimenhidrinat tablet 64 155 322 2,41 167
69 doksisiklin cap 100mg tablet 0 0
70 domperidon syr 5mg/5ml botol 2 100 8 60,00 0
71 Domperidon tab 10 mg tablet 73 130 367 1,77 237
72 Efavirenz 600mg tablet 30 60 150 2,00 90
73 Ekstrak Belladon tab 10 mg tablet 0 0 0 belum dipakai 0
74 Ekstrak Placenta + Neomisin jell tube 0 0 0 belum dipakai 0
75 Epinefrin HCl (Adrenalin) inj 0,1% - 1 ml ampul 3 18 17 5,40 0
76 Eritromisin kapsul/tablet 500 mg tablet 0 80 0 belum dipakai 0
77 Eritromisin syr 200mg/5ml - 60ml botol 0 0
78 Favirapir tablet 200mg tablet 0 0
79 Fenitoin Natrium kapsul 100 mg tablet 45 120 225 2,67 105
80 Fenitoin Natrium kapsul 30 mg tablet 0 0
81 Fenobarbital inj 50 mg/ml-2ml ampul 0 60 0 belum dipakai 0
82 Fenobarbital tab 30 mg tablet 0 0 0 belum dipakai 0
83 Fenofibrat 100mg kapsul 13 120 67 9,00 0
84 fenol gliserol (karbogliserin) TT 10% botol 8 58 38 7,57 0
85 Fitomenadion ( Vit K) inj 2 mg/ml 1ml ampul 27 120 133 4,50 13
86 Fitomenadion ( Vit K1) tab salut 10 mg tablet 10 104 50 10,40 0
87 Fluoksetin kaps 20 mg tablet 5 15 25 3,00 10
88 Framicetin Sulfat kasa gel sachet 0 0 0 belum dipakai 0
89 Furosemid tab 40 mg tablet 136 290 680 2,13 390
90 Garam oralit kombinasi sachet 123 980 615 7,97 0
91 Gemfibrozil 300 mg kapsul 10 160 50 16,00 0
92 Gentamisin inj 40mg/ml - 2ml ampul 0 0 0 belum dipakai 0
93 Gentamisin salep mata tube 0 0
94 Gentamisin Tetes Mata 0,3% botol 7 32 35 4,57 3
95 Gentian violet larutan 1 % pot 4 35 18 9,55 0
96 Glibenklamidum tab 5 mg tablet 0 0 0 belum dipakai 0
97 Glimepiride tab 2 mg tablet 203 200 1.017 0,98 817
98 Glimepiride tab 4 mg tablet 15 205 75 13,67 0
99 Gliseril Guayakolat (GG) tab 100 mg tablet 707 4.880 3.533 6,91 0
100 Glukosa larutan infus 5 % steril 500ml botol 0 11 0 belum dipakai 0
101 Griseofulvin (micronized) tab 500 mg tablet 0 0 0 belum dipakai 0
102 Griseofulvin 125 mg tab tablet 0 190 0 belum dipakai 0
103 haloperidol dekanoat inj 50mg/ml-1ml ampul 0 0 2 stok habis 2
104 Haloperidol tab 1,5 mg tablet 155 225 775 1,45 550
105 Haloperidol tab 5 mg tablet 120 770 600 6,42 0
106 Hidroklorotiazid ( HCT ) tab 25 mg tablet 33 390 167 11,70 0
107 Hidrokortison cream 2,5 % tube 27 36 135 1,33 99
108 Hyoscine-N-Butilbromide tablet 0 0 0 belum dipakai 0
109 ibuprofen Suspensi 100mg/5ml botol 0 100 0 belum dipakai 0
110 Ibuprofen Suspensi 200mg/5ml botol 1 70 3 105,00 0
111 Ibuprofen tab 200 mg tablet 0 0 0 belum dipakai 0
112 Ibuprofen tab 400 mg tablet 0 0 0 belum dipakai 0
113 Ichtiol Salf pot 0 0 0 belum dipakai 0
114 Isoniazida ( INH ) tab 100 mg tablet 3 400 17 120,00 0
115 Isoniazida ( INH ) tab 300 mg tablet 41 180 205 4,39 25
116 Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg tablet 0 100 0 belum dipakai 0
117 Isosorbid dinitrat tablet sublingual 10 mg tablet 0 0
118 kalium aspartat 300mg tablet 0 0 0 belum dipakai 0
119 Kalium Permanganat serbuk pot 0 0 0 belum dipakai 0
120 Kalsium Glukonas inj ampul 0 0 0 belum dipakai 0
121 Kalsium Lactat ( Kalk ) tab 500 mg tablet 1.863 1.190 9.317 0,64 8.127
122 Kaptopril tab 12,5 mg tablet 0 0 0 belum dipakai 0
123 Kaptopril tab 25 mg tablet 258 375 1.288 1,46 913
124 Karbamazepin tab 200 mg tablet 0 0 0 belum dipakai 0
125 karbon aktif tab tablet 0 160 0 belum dipakai 0
126 Ketokonazol cream 2% tube 5 24 25 4,80 1
127 Ketokonazol scalp solution 2% botol 0 0 0 belum dipakai 0
128 ketokonazol tab 200mg tablet 0 180 0 belum dipakai 0
129 Ketoprofen suppositoria supp 0 20 0 belum dipakai 0
130 Ketorolac inj 10mg ampul 0 0
131 Ketorolac inj 30mg ampul 0 0 0 belum dipakai 0

Laporan LPLPO Hal. 2 dari 8

 No Nama Obat Satuan Rata2 Stok Akhir stok Optimum Ketersediaan Permintaan Pemberian
Distribusi ( 5 bulan) (dalam bulan)
132 Kloramfenikol + prednisolon cream tube 0 0 0 belum dipakai 0
133 Kloramfenikol kapsul 500mg kapsul 10 390 50 39,00 0
134 Kloramfenikol salep kulit 2% tube 7 49 35 7,00 0
135 Kloramfenikol Salep Mata 1 % tube 13 54 67 4,05 13
136 Kloramfenikol syr 125mg/ 5ml - 60ml botol 0 0 0 belum dipakai 0
137 Kloramfenikol Tetes Mata 0.5% botol 0 0 0 belum dipakai 0
138 Kloramfenikol Tetes Telinga 1 % botol 0 0 0 belum dipakai 0
139 Kloramfenikol TT 3 % botol 0 0 0 belum dipakai 0
140 Klorfeniramin Maleat ( CTM ) tab 4 mg tablet 1.740 5.480 8.700 3,15 3.220
141 Klorpromazin HCl inj 25 mg/ml- 1 ml ampul 0 0 0 belum dipakai 0
142 Klorpromazin HCl tab 100 mg tablet 125 60 625 0,48 565
143 Klozapin tab 100 mg tablet 8 3 40 0,38 37
144 Klozapin tab 25 mg tablet 160 210 800 1,31 590
145 kodein tab 10mg tablet 0 0 0 belum dipakai 0
146 Kolkisin tab 0,5 mg tablet 0 0
147 kombinasi : parafin, Phenolphtaline, glycerol emulsi botol 1 3 7 2,25 4
148 Kotrimoksasol dewasa 480mg tablet 12 235 58 20,14 0
149 Kotrimoksasol Forte 960mg tablet 37 0 183 stok habis 183
150 Kotrimoksasol Syr 240mg/5ml - 60ml botol 0 92 2 276,00 0
151 laktulosa sir 10g/15ml botol 0 0 0 belum dipakai 0
152 Lamivudin (3TC) 150mg tablet 0 60 0 belum dipakai 0
153 Levofloxacin tab 500mg tablet 0 0
154 Lidokain + epineprin inj ampul 18 45 92 2,45 47
155 Lidokain murni inj 2 % ampul 3 100 17 30,00 0
156 Lisinopril tab 5 mg tablet 670 500 3.350 0,75 2.850
157 litium karbonat 200mg tablet 67 0 333 stok habis 333
158 Loperamide tablet 0 0 0 belum dipakai 0
159 Loratadine tablet 123 850 617 6,89 0
160 Magnesium sulfa inj (IV) 20 % / 25 ml vial 0 0 0 belum dipakai 0
161 Magnesium sulfa inj (IV) 40 % / 25 ml vial 3 16 13 6,00 0
162 Meloksikam tab 15 mg tablet 0 0 0 belum dipakai 0
163 Metformin 500mg tablet 975 0 4.877 stok habis 4.877
164 Metformin 850mg tablet 114 889 572 7,78 0
165 Metildopa tab 250 mg tablet 0 0
166 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg - 1 ml ampul 5 75 25 15,00 0
167 Metilergometrin Maleat tab 0,125 mg tablet 62 15 308 0,24 293
168 metilprednisolon tab 4 mg tablet 132 3.020 658 22,94 0
169 Metochlorpropramide tab 10 mg tablet 0 0 0 belum dipakai 0
170 Metronidazole syr botol 3 10 17 3,00 7
171 Metronidazole tab 250 mg tablet 0 0 0 belum dipakai 0
172 Metronidazole tab 500 mg tablet 55 2.835 275 51,55 0
173 Mikonazol cream/salep 2% (nitrat) tube 5 13 23 2,79 10
174 mineral mix sachet /8gr sachet 150 0 750 stok habis 750
175 multivitamin + Hepatoprotektor syr botol 15 58 75 3,87 17
176 multivitamin tab tablet 0 0 0 belum dipakai 0
177 N-asetil sistein tab 200mg tablet 497 1.870 2.483 3,77 613
178 Natrium Bikarbonat tab 500 mg tablet 11 430 53 40,31 0
179 Natrium Diklofenak tab 25mg tablet 53 1.190 267 22,31 0
180 Natrium Diklofenak tab 50 mg tablet 353 430 1.767 1,22 1.337
181 Natrium Klorida Larutan infus 0,9 % 10 ml botol 0 0
182 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % 500ml botol 6 10 28 1,76 18
183 Neurotropik tab tablet 67 0 333 stok habis 333
184 Nevirapine 200mg tablet 542 1.280 2.708 2,36 1.428
185 Nifedipin tab 10 MG tablet 4 163 20 40,75 0
186 Nifedipin tab 30 mg lepas lambat (orros) tablet 0 0
187 nistatin suspensi 100.000 ui/ml botol 1 37 5 37,00 0
188 Nistatin tab salut gula 500.000 IU / mg tablet 10 100 50 10,00 0
189 Nistatin vaginal tab 100.000 IU / mg tablet 11 112 57 9,88 0
190 OAT FDC anak paket 0 1 0 belum dipakai 0
191 OAT FDC kategori 1 paket 1 4 7 3,00 3
192 OAT FDC kategori 1 dosis harian paket 0 0
193 Obat Anti Malaria Kombinasi DHP (Dihydroartemisinin Piperaquin paket 3 0 15 stok habis 15
194 Obat Batuk Hitam ( OBH ) botol 0 0 0 belum dipakai 0
195 Obat Batuk Hitam (OBH) herbal botol 0 0
196 obat flu kombinasi syr (triprolidin+pseudiefedrin) botol 0 0 0 belum dipakai 0
197 obat flu kombinasi tab tablet 222 3.264 1.110 14,70 0
198 Obat Flu syr + Parasetamol botol 0 0 0 belum dipakai 0
199 Obat MDT Kusta MB Dewasa (dapson) strip 3 1 15 0,33 14
200 ofloxacin tablet salut selaput 400 mg tablet 185 690 925 3,73 235
201 Oksitetrasiklin HCL salep mata 1 % tube 4 32 22 7,38 0
202 Oksitoksin inj 10 IU/ ml - 1 ml ampul 128 135 642 1,05 507
203 omeprazole kapsul 20mg kapsul 0 0 0 belum dipakai 0
204 Ondansetron tab 8 mg tablet 0 0 0 belum dipakai 0

Laporan LPLPO Hal. 3 dari 8

 No Nama Obat Satuan Rata2 Stok Akhir stok Optimum Ketersediaan Permintaan Pemberian
Distribusi ( 5 bulan) (dalam bulan)
205 Oseltamivir tablet 0 0
206 Parasetamol drop botol 52 70 258 1,35 188
207 Parasetamol syr 120mg/5ml botol 248 147 1.242 0,59 1.095
208 Parasetamol tab 500 mg tablet 6.753 45.142 33.763 6,69 0
209 Perak Sulfadiazin cream 1 % tube 0 3 0 belum dipakai 0
210 Permetrin cream 5% 30gr tube 41 7 207 0,17 200
211 Permetrin solution 1% botol 0 0 0 belum dipakai 0
212 pilocarpin tetes mata 2 % (HCl/nitrat) botol 0 0 0 belum dipakai 0
213 Piracetam tab 800mg tablet 10 150 50 15,00 0
214 pirantel pamoat tab 125mg tablet 0 0 0 belum dipakai 0
215 Piridoxin HCL (vit B 6) tab 10 mg tablet 564 3.007 2.822 5,33 0
216 POLIKRESULEN 360 gr / 10 ml botol 0 0 0 belum dipakai 0
217 Povidon Iodine 10% 30 ml botol 10 95 52 9,19 0
218 Povidon Iodine 10% 300 ml botol 2 13 8 7,80 0
219 Prednison tab 5 mg tablet 824 3.599 4.118 4,37 519
220 Primakuin tab 15 mg tablet 1 6 7 4,50 1
221 Propranolol HCL tab 10 mg tablet 33 0 167 stok habis 167
222 Pyrazinamid 500mg tablet 0 0 0 belum dipakai 0
223 Ranitidin inj 25mg/ml@1ml ampul 0 0 0 belum dipakai 0
224 Ranitidin tab 150mg tablet 0 0 0 belum dipakai 0
225 Retinol 100.000 UI kapsul 100 0 500 stok habis 500
226 Retinol 200.000 UI kapsul 717 250 3.583 0,35 3.333
227 Rifampicin 450MG kapsul 0 0 0 belum dipakai 0
228 Rifapentine 300 mg / Isoniazid 300 mg tablet 0 0
229 Ringer Asetat infus steril + asam malat botol 100 40 502 0,40 462
230 Ringer lactat ( RL ) infus steril botol 5 19 27 3,56 8
231 risperidon tab 2 mg tablet 450 320 2.250 0,71 1.930
232 Salbutamol lar respirator utk nebulizer 1 mg/ml ampul 0 0 0 belum dipakai 0
233 Salbutamol tab 2 mg tablet 42 519 208 12,46 0
234 Salbutamol tab 4 mg tablet 54 4 270 0,07 266
235 Salep 2 - 4 pot 29 105 147 3,58 42
236 Salisil bedak 2 % pack 0 0 0 belum dipakai 0
237 Sianokobalamin (B 12) Inj 500 mg/ml ampul 0 0 0 belum dipakai 0
238 Sianokobalamin (B 12) tab 50mcg tablet 17 614 83 36,84 0
239 simvastatin tab 10mg tablet 83 400 417 4,80 17
240 Simvastatin tab 20 mg tidak dipakai tablet 27 420 133 15,75 0
241 Simvastatin tab sal 20 mg tablet 0 0 0 belum dipakai 0
242 Spironolacton tab 100mg tablet 15 44 73 3,00 29
243 Spironolacton tab 25mg tablet 57 0 283 stok habis 283
244 sukralfat 500mg tablet 0 0
245 sukralfat syr 500mg/5ml botol 0 0
246 Tambah darah kombinasi ( ferro fumarat 60 mg, asam folat 0,4 m tablet 3.705 9.755 18.525 2,63 8.770
247 Tambah Darah kombinasi tab (ferro fumarat + multivitamin) tablet 0 0 0 belum dipakai 0
248 TDF (300)/ 3TC (300)/ DTG (50) tablet 0 0
249 Tenofovir (QTDF) 300mg + emtricitabine 200mg tablet 281 634 1.405 2,26 771
250 Tenofovir (TDF) 300mg tablet 10 0 50 stok habis 50
251 Tetrakain HCl tetes mata 0.5% botol 0 0 0 belum dipakai 0
252 Tetrasiklin kapsul 500mg kapsul 0 0 0 belum dipakai 0
253 Tiamfenikol 500mg kapsul 0 0 0 belum dipakai 0
254 Tiamin HCL (B 1) tab 50 mg tablet 1.273 6.840 6.367 5,37 0
255 Trifluoperazin tab 5 mg tablet 43 50 217 1,15 167
256 Triheksifenidil HCl 2 mg tablet 677 358 3.387 0,53 3.029
257 Valproat sir 250 mg/5 ml botol 0 0
258 Valproat tab 250 mg tablet 73 180 367 2,45 187
259 Valsaltran 80mg tablet 0 0 0 belum dipakai 0
260 VALSARTAN 160 MG tablet 106 80 528 0,76 448
261 Vitamin B kompleks tab tablet 2.458 2.760 12.292 1,12 9.532
262 vitamin Imunomodulator tablet 0 0
263 Zidovudine + Lamivudine (300mg/150mg) tablet 87 120 433 1,38 313
264 Zinc drops 10 mg/ml botol 0 38 2 114,00 0
265 Zink Sirup 20mg/5 ml botol 13 62 65 4,77 3
266 Zink tab tablet 50 0 250 stok habis 250

Gololongan : OAI
267 Hepatoprotektor tab (Curcuma tablet) tablet 137 850 683 6,22 0

Gololongan : BAHAN GIGI

268 Boor Gigi (set isi 6) pack 0 0
269 Dentin conditioner pack 0 0 0 belum dipakai 0
270 Devitalisasi pasta ( Non Arsen ) pot 0 1 0 belum dipakai 0
271 Etil klorida / propane / butane spray botol 2 0 12 stok habis 12
272 Eugenol cairan botol 0 0 0 belum dipakai 0
273 Fluor topikal pack 0 0
274 Formokresol botol 0 0 0 belum dipakai 0

Laporan LPLPO Hal. 4 dari 8

 No Nama Obat Satuan Rata2 Stok Akhir stok Optimum Ketersediaan Permintaan Pemberian
Distribusi ( 5 bulan) (dalam bulan)
275 Glass Ionomer cement ART (Fuji IX ART) pcs 0 0 0 belum dipakai 0
276 Guta Percha pack 0 0 0 belum dipakai 0
277 Kalsium Hidroksida Pasta tube 0 1 0 belum dipakai 0
278 Klorfenol Kamfer Mentol (CHKM) botol 0 0 0 belum dipakai 0
279 Selluloid strip pack 0 0 0 belum dipakai 0
280 Spoon gelatin cubicles 1 x 1 x 1 cm pcs 0 0
281 Temporary Feling Pasta / Bahan tumpatan sementara (Caviton, C botol 0 0 0 belum dipakai 0

Gololongan : SERUM
282 Human tetanus imunoglobulin inj im 250 iu ampul 0 0 0 belum dipakai 0
283 Serum anti bisa ular (ABU 1) 5ml vial 0 0 2 stok habis 2
284 Serum anti tetanus inj 1.500 IU amp (ATS) vial 0 0 0 belum dipakai 0
285 Serum HBIG (Hiperheb) ampul 0 0 0 belum dipakai 0

Gololongan : VAKSIN
286 Vaksin BCG inj 20 DOSIS vial 17 4 85 0,24 81
287 Vaksin CAMPAK 10 DOSIS vial 0 0 0 belum dipakai 0
288 Vaksin Covid 19 AstraZeneca 10 dosis/vial vial 0 0
289 Vaksin Covid 19 Coronavac (2 dosis/vial) vial 0 0
290 Vaksin Covid 19 Covovax 10 dosis/vial vial 0 0
291 Vaksin Covid 19 MODERNA multidose (10 Dosis/Vial) vial 0 0
292 Vaksin Covid 19 MODERNA multidose (14 Dosis/Vial) vial 0 0
293 Vaksin Covid 19 SINOFARM single dose ampul 0 0
294 Vaksin Covid-19 coronavac (10 dosis/vial) vial 0 0
295 vaksin covid19 pfizer (6 dosis/vial) vial 0 0
296 Vaksin Covid19 Sinofarm 2 dosis/vial vial 0 0
297 Vaksin Covid-19 SINOVAC coronavac single dose ampul 14 0 72 stok habis 72
298 Vaksin DPT / HB 5 DOSIS vial 0 0 0 belum dipakai 0
299 Vaksin DPT-HB-Hib 5 dosis vial 47 14 235 0,30 221
300 Vaksin hepatitis B rekombinan inj 0,5 ml (Anak) vial 32 0 160 stok habis 160
301 Vaksin HPV 1 dosis/vial vial 0 0
302 Vaksin IPV vial 21 28 103 1,35 75
303 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) vial 18 0 92 stok habis 92
304 Vaksin jerap tetanus toxoid (TT) 10 DOSIS vial 0 0 0 belum dipakai 0
305 vaksin meningitis vial 0 0 0 belum dipakai 0
306 Vaksin MR vial 19 17 93 0,91 76
307 Vaksin polio bivalent 10 dosis vial 21 0 103 stok habis 103
308 Vaksin Tetanus (Td) vial 40 20 200 0,50 180

Gololongan : BMHP
309 Alat Kontrasepsi Laki-Laki pcs 0 0
310 Alat Suntik imunisasi 5 ml pcs 3 290 17 87,00 0
311 Alat Suntik Sekali Pakai 0.05 ml pcs 25 65 123 2,64 58
312 Alat Suntik Sekali Pakai 0.3 ml pcs 0 0
313 Alat Suntik Sekali Pakai 0.5 ml pcs 982 500 4.908 0,51 4.408
314 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml pcs 29 418 145 14,41 0
315 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml pcs 8 130 42 15,60 0
316 Alat suntik sekali pakai 20ml pcs 0 27 0 belum dipakai 0
317 Alat suntik sekali pakai 3 ml pcs 114 703 570 6,17 0
318 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml pcs 15 260 77 16,96 0
319 Alkohol (Etanol 70 %) 1000 ml botol 1 3 3 4,50 0
320 Alkohol 70% 20 liter botol 0 0
321 Alkohol 95% 1000 ml botol 0 0
322 Alkohol swab pcs 414 600 2.072 1,45 1.472
323 APD SET (masker bedah, faceshield, hansdsanitizer, sarung tang paket 0 50 0 belum dipakai 0
324 APD SET GAVI ( faceshield,masker bedah, hands sanitizer,sarun paket 0 0
325 Apron buah 6 22 30 3,67 8
326 baju cover all/ hasmart pcs 78 200 392 2,55 192
327 Cat gut /benang bedah cromic + jarum no 3/0 rol 0 0 0 belum dipakai 0
328 Cat gut /benang bedah cromic + jarum no 2/0 rol 8 12 40 1,50 28
329 Cat gut /benang bedah cromic 100 meter no 3/0 rol 0 0 0 belum dipakai 0
330 Cat gut /benang bedah plain + jarum no 2/0 rol 0 0 0 belum dipakai 0
331 Cat gut /benang bedah plain + jarum no 3/0 rol 27 182 135 6,74 0
332 Cat gut /benang bedah plain 100 meter no 3/0 rol 0 0 0 belum dipakai 0
333 Cat gut /benang bedah plain tanpa jarum no 2/0 rol 0 0 0 belum dipakai 0
334 cat gut /benang bedah plain tanpa jarum no 3/0 rol 0 0 0 belum dipakai 0
335 Clorin 1 liter 12% botol 1 2 5 2,00 3
336 Disinfektan / Lisol 1000 ml botol 0 9 2 27,00 0
337 Disinfektan / Lisol 5000 ml botol 0 0 2 stok habis 2
338 Face Shield (Pelindung Wajah) pcs 20 223 102 10,97 0
339 folley Catheter 14 pcs 0 2 0 belum dipakai 0
340 folley catheter 16 pcs 1 14 3 21,00 0
341 folley catheter 18 pcs 3 8 13 3,00 5
342 gelang bayi biru (blue) pcs 30 300 150 10,00 0

Laporan LPLPO Hal. 5 dari 8

 No Nama Obat Satuan Rata2 Stok Akhir stok Optimum Ketersediaan Permintaan Pemberian
Distribusi ( 5 bulan) (dalam bulan)
343 gelang bayi merah jambu (pink) pack 30 300 148 10,11 0
344 Gliserin 100ml botol 0 0 0 belum dipakai 0
345 Gown buah 13 0 67 stok habis 67
346 Gown Steril bahan Spunlace L pcs 13 2 63 0,16 61
347 hand sanitizer 100 ml botol 0 32 0 belum dipakai 0
348 hand sanitizer 500 ml (alkohol 70% + chlorhexidine) botol 8 7 42 0,84 35
349 hand sanitizer 5000 ml ( 5 liter) botol 0 0 0 belum dipakai 0
350 hand sanitizer gel+disps 500 ml (alkohol 70%) botol 0 0 0 belum dipakai 0
351 Handscoon panjang no. 6.5 (S) pasang 18 0 88 stok habis 88
352 Handscoon panjang no. 7.5 (M) pasang 76 3 378 0,04 375
353 Handscoon panjang no. 8.5 (L) pasang 8 0 42 stok habis 42
354 Handscoon pendek non steril no 6.5 (S) pasang 117 0 583 stok habis 583
355 Handscoon pendek non steril no 7 (M) pasang 650 100 3.250 0,15 3.150
356 Handscoon pendek non steril no 7.5 (L) pasang 67 300 333 4,50 33
357 Handscoon pendek steril no 6.5 (S) pasang 86 275 432 3,19 157
358 Handscoon pendek steril no 7 (M) pasang 44 39 220 0,89 181
359 Handscoon pendek steril no 7.5 (L) pasang 2 35 8 21,00 0
360 Hidrogen Peroksida 3% botol 0 0
361 Infusion set Anak pcs 0 36 0 belum dipakai 0
362 Infusion set Dewasa pcs 6 69 28 12,18 0
363 infusion set dewasa tipe Y pcs 0 35 0 belum dipakai 0
364 IV Catheter no 18 pcs 25 103 125 4,12 22
365 IV Catheter no 20 pcs 39 30 193 0,78 163
366 IV Catheter no 22 pcs 4 65 20 16,25 0
367 IV Catheter no 24 pcs 0 30 0 belum dipakai 0
368 Jarum Jahit (Bedah) No 10 cutting (kulit) pcs 0 0
369 Jarum Jahit (Bedah) No 12 cutting (kulit) pcs 0 0
370 Jarum Jahit (Bedah) No 12 TAPPER (otot) pcs 0 0 0 belum dipakai 0
371 Jarum Jahit (Bedah) No 14 cutting (kulit) pcs 0 0
372 Jarum Jahit (Bedah) No 9 cutting (kulit) pcs 0 0 0 belum dipakai 0
373 Jarum Jahit (Bedah) No 9 TAPPER (otot) pcs 0 0
374 Jarum jahit /bedah SE-MH 24 pcs 0 0 0 belum dipakai 0
375 Jarum jahit /bedah SE-MH 36 (03) pcs 0 0 0 belum dipakai 0
376 Jarum jahit /bedah SE-MH 40 (02) pcs 0 0 0 belum dipakai 0
377 Jas Hujan pcs 0 16 0 belum dipakai 0
378 JELLY USG botol 1 6 3 9,00 0
379 Kacamata Google pcs 0 6 0 belum dipakai 0
380 Kapas pembalut / adsorbens 250 gram rol 3 0 17 stok habis 17
381 Kasa kompres 40/40 steril rol 10 70 50 7,00 0
382 kasa Pembalut elastik 3 inchi rol 0 0 0 belum dipakai 0
383 Kasa Pembalut hidrofil 16 x 16 pack 51 120 253 2,37 133
384 Kasa Pembalut hidrofil 36m x 80 cm rol 1 0 5 stok habis 5
385 Kasa Pembalut hidrofil 4m x 10 cm rol 2 40 8 24,00 0
386 Kasa Pembalut hidrofil 4m x 15 cm rol 0 25 0 belum dipakai 0
387 Kasa Pembalut hidrofil 4m x 3 cm rol 0 100 0 belum dipakai 0
388 Kasa Pembalut hidrofil 4m x 5 cm rol 0 0 0 belum dipakai 0
389 Kasa Pembalut hidrofil steril18m x 22 cm (isi 12 lbr) rol 0 65 0 belum dipakai 0
390 Kertas puyer lebar pcs 0 0 0 belum dipakai 0
391 mandical packaging berbahan non wowen ukuran 120 cm x 120 c pack 0 0 0 belum dipakai 0
392 masker bedah pcs 1.450 650 7.250 0,45 6.600
393 Masker Kain pcs 31 340 155 10,97 0
394 Masker KN-95 pcs 53 90 267 1,69 177
395 Masker N95 pcs 10 70 50 7,00 0
396 Masker N95 + Aura pcs 0 0 0 belum dipakai 0
397 Masker Nebulizer set dewasa pcs 0 0 0 belum dipakai 0
398 Mucus ekstraktor FR 10 pcs 2 2 8 1,20 6
399 Nasal Oksigen size L pcs 3 2 13 0,75 11
400 Nasal Oksigen size M pack 1 5 5 5,00 0
401 Nasal Oksigen Size S pcs 1 3 5 3,00 2
402 NEEDLE 23 G pcs 0 0 0 belum dipakai 0
403 NEEDLE 24 G pcs 2 0 8 stok habis 8
404 NEEDLE 26 G pcs 5 185 25 37,00 0
405 Needle Terumo (Vaksin Meningitis) pcs 0 0
406 Oximeter buah 0 0
407 Paket Alat Deteksi Resiko Kehamilan (ADRK) paket 0 0 0 belum dipakai 0
408 Penutup Kepala (Head Cap) pcs 100 300 500 3,00 200
409 pisau bedah no 11 sd 25 pcs 0 0 0 belum dipakai 0
410 Pisau Bedah No 24 pcs 0 200 0 belum dipakai 0
411 Plaster 5 yard x 2 inch rol 0 0 0 belum dipakai 0
412 Plaster Bulat Non Woven pcs 67 200 333 3,00 133
413 Plaster polyester non-woven 10cm x 5 m rol 0 0
414 plaster polyester non-woven 5 yard x 2 ichi 5cm x 5m rol 0 0 0 belum dipakai 0
415 Plaster polyester Non-woven 5cm x 10m rol 3 1 15 0,33 14

Laporan LPLPO Hal. 6 dari 8

 No Nama Obat Satuan Rata2 Stok Akhir stok Optimum Ketersediaan Permintaan Pemberian
Distribusi ( 5 bulan) (dalam bulan)
416 Plaster polyester non-woven 5cm x 5 m rol 0 0 0 belum dipakai 0
417 Plastik pembungkus obat Klip 10 x 7 pack 10 0 50 stok habis 50
418 ROMPI ( Tim Vaksinasi Co pcs 1 0 3 stok habis 3
419 safety box pcs 0 75 2 225,00 0
420 Sepatu Boot pasang 0 6 0 belum dipakai 0
421 Shoe Cover pcs 1 0 7 stok habis 7
422 Silk No. 2/0 + jarum pcs 4 0 20 stok habis 20
423 Silk No. 2/0 tanpa jarum pcs 0 0 0 belum dipakai 0
424 Silk No. 3/0 + jarum pcs 0 0
425 Silk No. 3/0 100 meter rol 0 0 0 belum dipakai 0
426 Silk No. 3/0 tanpa jarum pcs 0 0 0 belum dipakai 0
427 Spekulum Disposible pcs 0 0
428 Tensimeter Digital buah 0 0
429 tranfusion set pcs 38 15 188 0,40 173
430 Umbilical cord clamps pcs 17 30 83 1,80 53
431 Underpads 60 x 90 pcs 23 80 117 3,43 37
432 urin bag pcs 3 36 15 12,00 0
433 Wing needle no 25 G pcs 0 80 0 belum dipakai 0

Gololongan : LAB_REAGEN
434 Aqua demineralisata 20 liter botol 0 0 0 belum dipakai 0
435 Kertas PH pack 0 0 0 belum dipakai 0
436 Larutan Eosin 2% 100ml/btl botol 0 0 0 belum dipakai 0
437 Larutan giemsa stain 100ml/btl botol 0 0 0 belum dipakai 0
438 Larutan HCl 0.1N botol 0 0 0 belum dipakai 0
439 Larutan Hemoglobin Sianida 500ml botol 0 0 0 belum dipakai 0
440 Larutan KOH 10% botol 0 0 0 belum dipakai 0
441 Larutan lugol 3% botol 0 0 0 belum dipakai 0
442 Larutan Metilen blue 0,5ml 250ml botol 0 0 0 belum dipakai 0
443 Larutan NaCl 0,9% botol 0 0 0 belum dipakai 0
444 Larutan natrium sitrat botol 0 0 0 belum dipakai 0
445 oil imersion botol 0 0 0 belum dipakai 0
446 RDT Covid19 antibodi IgG/IgM pcs 45 18 227 0,40 209
447 RDT covid19 Antigen buah 0 0
448 Reagen Cat Ziehl Nielsen (carbilfusin, etanol asam, metilen blue) kit 3 0 15 stok habis 15
449 Reagen EDTA botol 0 0 0 belum dipakai 0
450 Reagen golongan darah serum anti A botol 0 1 0 belum dipakai 0
451 Reagen golongan darah serum anti B botol 0 1 0 belum dipakai 0
452 Reagen golongan darah serum Anti D (anti RH) botol 0 0 0 belum dipakai 0
453 Reagen Widal antisera salmonella typhi H vial 0 1 0 belum dipakai 0
454 Reagen Widal antisera salmonella typhi O vial 0 1 0 belum dipakai 0
455 Reagen Widal antisera salmonella Typhi O dan H pack 0 0
456 stik asam urat strip 0 0
457 Stik Asam Urat alat Easy Touch strip 0 0 0 belum dipakai 0
458 Stik Asam Urat untuk alat benececk strip 0 0 0 belum dipakai 0
459 Stik glukosa strip 0 0
460 Stik glukosa utk alat ACCU-CECK Performa strip 0 0 0 belum dipakai 0
461 Stik glukosa utk alat acon strip 0 450 0 belum dipakai 0
462 Stik glukosa utk alat gluco Dr strip 0 0
463 Stik HbSAg test strip 17 50 83 3,00 33
464 Stik HCG strip 0 225 0 belum dipakai 0
465 stik hemoglobin (Hb) strip 0 450 0 belum dipakai 0
466 Stik Hemoglobin Quik Chek strip 0 0
467 Stik HIV test kit I strip 33 100 167 3,00 67
468 Stik HIV test kit I dan siphilis (combo) strip 0 0
469 Stik HIV test kit II strip 10 50 50 5,00 0
470 Stik HIV test kit III strip 12 20 58 1,71 38
471 Stik Kolesterol strip 0 0 0 belum dipakai 0
472 Stik Rapid Test Sifilis II (Human) strip 142 150 708 1,06 558
473 Stik Urin 10 parameter strip 0 1 2 3,00 1
474 Stik urin 2 parameter (protein & gula) strip 0 0 0 belum dipakai 0
475 Stik urin 3 parameter (glukosa,pH,protein) strip 0 0
476 tuberkulin PPD (test ktk 5vialx1,5ml) kit 1 0 5 stok habis 5
477 Yodina Test botol 0 0 0 belum dipakai 0

Gololongan : LAB_PENUNJANG
478 blood lancet pack 1 2 5 2,00 3
479 blue Tip pcs 0 0 0 belum dipakai 0
480 Box Slides pcs 0 0
481 Cotton Aplikator / Lidi Kapas pack 0 10 0 belum dipakai 0
482 Deck glass ktk 100pcs pack 0 200 0 belum dipakai 0
483 pot sputum pcs 0 0
484 pot sputum steril pcs 67 0 333 stok habis 333
485 Pot Urin pcs 167 0 833 stok habis 833

Laporan LPLPO Hal. 7 dari 8

 No Nama Obat Satuan Rata2 Stok Akhir stok Optimum Ketersediaan Permintaan Pemberian
Distribusi ( 5 bulan) (dalam bulan)
486 slide/d-glass/objek glass BTA pack 0 1 2 3,00 1
487 Tabung reaksi pcs 0 0 0 belum dipakai 0
488 Tabung Vac-tube EDTA K3 pcs 0 200 0 belum dipakai 0
489 Tabung Vac-tube serum plain tutup merah pcs 33 100 167 3,00 67
490 Vaccutainer Eclipse Blood colection Needle 21Gx 1,5 pcs 167 0 833 stok habis 833
491 VIRAL TRANSPORT MEDIUM (VTM) pack 213 0 1.067 stok habis 1.067
492 Yellow tip pcs 0 0 0 belum dipakai 0

Wonosobo, 01 Februari 2021

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1 PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN FARMASI

dr. ANDRE SETYA K Endah Wahyuningsih K

NIP. 197805242008011022 NIP. 197712152010012005

Laporan LPLPO Hal. 8 dari 8