1.

SATUAN KERJA ADALAH NAMA APOTEK, FKTP, FKRTL atau DINKES PROVINSI dan KAB/KOTA
2. SISA STOK PER 31 DESEMBER 2022 ADALAH SISA STOK PER 31 DESEMBER 2022 DI SATUAN KERJA
3. PREDIKSI PENGADAAN TAHUN 2023 ADALAH PREDIKSI JUMLAH YANG DIRENCANAKAN UNTUK DIADAKAN TAHUN 2023
4. PEMAKAIAN RATA-RATA PER BULAN SELAMA 2022 ADALAH PEMAKAIAN RATA-RATA PER BULAN DI SATKER SELAMA TAHUN 2022
5. PREDIKSI SISA STOK 31 DESEMBER 2023 ADALAH SISA STOK PER 31 DESEMBER 2022 DITAMBAH PREDIKSI PENGADAAN TAHUN 2023 DIKURANGI (12 x PEMAKAIAN RATA-RATA PER BULAN TAHUN 2022)
6. JUMLAH KEBUTUHAN TAHUN 2024 ADALAH PEMAKAIAN RATA-RATA PER BULAN SELAMA 2022 DIKALI 18 BULAN DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI : TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / S
7. RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2024 ADALAH JUMLAH KEBUTUHAN YANG DIHITUNG BERDASARKAN METODE KONSUMSI DIKURANGI DENGAN PREDIKSI SISA STOK PER 31 DESEMBER 2023
8. RENCANA PENGADAAN TAHUN 2024 ADALAH RENCANA UNTUK PENGADAAN DI TAHUN 2024 DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI: TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF YAN
9. RENCANA PENGADAAN TAHUN 2023 ADALAH OTOMATIS TERISI DARI SISTEM JIKA SATKER TELAH MENGIRIMKAN PELAPORAN RKO TAHUN 2023
10. REALISASI PENGADAAN TAHUN 2022 ADALAH REALISASI PENGADAAN OBAT JKN BAIK E-PURCHASING MAUPUN MANUAL SELAMA TAHUN 2022

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2024

SATUAN KERJA : Dinas Kesehatan Kota Ambon

NO NAMA OBAT SATUAN SISA STOK PER 31 PREDIKSI PEMAKAIAN RATA- JUMLAH KEBUTUHAN
DESEMBER 2022 PENGADAAN RATA PER BULAN TAHUN 2024
TAHUN 2023 SELAMA 2022

(a) (b) (c) (e) = (c) x 18

1 Air untuk injeksi Botol 100 ml 0 0 0 0
2 Air untuk injeksi Botol 250 ml 0 0 0 0
3 Air untuk injeksi ampul/vial/botol 10 mL 0 0 0 0
4 Air untuk injeksi amp 20 ml ampul/vial/botol 15 11.25 1.25 22.5
5 Air untuk injeksi amp 25 ml ampul/vial/botol 25 mL 0 0 0 0
6 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol 0 0 0 0
7 Albendazol tab 400 mg tablet/kapsul/kaplet 2995 2246.25 249.583333333333 4492.5
8 Alopurinol tab 100 mg Tab 2257 1692.75 188.083333333333 3385.5
9 Alopurinol tab 300 mg tablet/kapsul/kaplet 500 375 41.6666666666667 750
10 Aminofilin inj 24 mg/ml ampul/vial 10 ml 0 0 0 0
11 Aminofilin tab 150 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
12 Aminofilin Tab 200 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
13 Amitriptilin tab sal 25 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
14 Amlodipin tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 565 423.75 47.0833333333333 847.5
15 Amlodipin tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 1275 956.25 106.25 1912.5
16 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol @20 ml 0 0 0 0
17 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol @10 ml 0 0 0 0
18 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol @15 ml 0 0 0 0
19 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml botol 60 ml 18 13.5 1.5 27
20 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol 0 0 0 0
21 Amoksisilin tab 250 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
22 Amoksisilin tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
23 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial ampul/vial 0 0 0 0
24 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial 0 0 0 0
25 Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2% + epinefrin 1 : ampul/vial 0 0 0 0
80.000 inj 2 ml
26 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + magnesium tablet/kapsul/kaplet 8109 6081.75 675.75 12163.5
hidroksida 200 mg
27 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + magnesium botol 60 ml 0 0 0 0
hidroksida 200 mg
28 Antibakteri kombinasi : Basitrasin 500 UI/g + Polimiksin B 10.000 Tube 0 0 0 0
UI/g
29 Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+ asam salisilat 3% pot 30 g 18 13.5 1.5 27

30 Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen Suppositoria 10 7.5 0.833333333333333 15

2,5 mg + lidokain lidokain 10 mg+ seng oksida 120 mg + sup ad 2 g

31 Aquadest cairan 500 ml Botol 500 ml 0 0 0 0

32 Articulating paper kertas warna penanda oklusi Kertas warna penanda oklus 0 0 0 0
33 Asam asetat tetes telinga 2% Botol 0 0 0 0
34 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
35 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tab 0 0 0 0
36 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg tablet/kapsul/kaplet 4326 3244.5 360.5 6489
37 Asam folat tab 0,4 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
38 Asam folat tab 1 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
39 Asam folat tab 5 mg Tab 838 628.5 69.8333333333333 1257
40 Asam mefenamat kaps 250 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
41 Asam mefenamat kaps 500 mg tablet/kapsul/kaplet/kapta 6473 4854.75 539.416666666667 9709.5
42 Asam retinoat krim 0,05% Tube/pot 0 0 0 0
43 Asam salisilat salep 10% Tube 0 0 0 0
44 Asam salisilat salep 2% Tube 0 0 0 0
45 Asam salisilat salep 5% Tube 0 0 0 0
46 Asetazolamid tab 250 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
47 Asiklovir tab 200 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
48 Asiklovir tab 400 mg tablet/kapsul/kaplet 899 674.25 74.9166666666667 1348.5
49 Atapulgit 600 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
50 Atapulgit tab 630 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
51 Atapulgit tablet 650 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
52 Atapulgit tablet 750 mg Tab 0 0 0 0
53 Atenolol tab 100 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
54 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul 0 0 0 0
55 Atropin tab 0,5 mg Tab 0 0 0 0
56 Bahan tumpatan sementara lar, serb Botol 0 0 0 0
57 Bedak salisil serb 2% Dus/Sachet/Plastik 0 0 0 0
58 Benzatin benzilpenisilin inj 1,2 juta UI/ml (i.m.) Vial 0 0 0 0
59 Benzatin benzilpenisilin inj 2,4 juta UI/ml (i.m.) Vial 0 0 0 0
60 Betahistin tab 6 mg tablet/kapsul/kaplet 1215 911.25 101.25 1822.5
61 Betametason krim 0,1% tube 5 gram 456 342 38 684
62 Betametason krim 0,5 mg/g Tube 0 0 0 0
63 Bisakodil sup 10 mg Suppositoria 0 0 0 0
64 Bisakodil sup 5 mg Suppositoria 0 0 0 0
65 Bisakodil tab sal 5 mg tablet/kapsul/kaplet 100 75 8.33333333333333 150
66 Bisoprolol tab 2,5 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
67 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml Botol @ 4 ml 0 0 0 0
68 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml, respoules 2 ml respoules 0 0 0 0
69 Budesonid cairan ih 0,5 mg/ml Botol @ 4 ml 0 0 0 0
70 Budesonid cairan ih 0,5 mg/ml, respoules 2 ml respoules 0 0 0 0
71 Budesonid serb ih 200 mcg/dosis 200 dosis 0 0 0 0
 72 Budesonid serb ih 200 mcg/dosis 100 dosis 0 0 0 0
73 Dapson tab 100 mg Tab 0 0 0 0
74 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) ampul/vial 70 52.5 5.83333333333333 105
75 Diazepam enema 10 mg/2,5 ml tube @ 2,5 mL 0 0 0 0
76 Diazepam enema 5 mg/2,5 ml tube @ 2,5 mL 0 0 0 0
77 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) ampul/vial 3 2.25 0.25 4.5
78 Diazepam tab 2 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
79 Diazepam tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 100 75 8.33333333333333 150
80 Dietilkarbamazin tab 100 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
81 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) ampul/vial 42 31.5 3.5 63
82 Dimenhidrinat tab 50 mg tablet/kapsul/kaplet 100 75 8.33333333333333 150
83 Doksisiklin kaps 100 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
84 Domperidon susp 5 mg/5 ml botol @60 ml 0 0 0 0
85 Domperidon tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 2397 1797.75 199.75 3595.5
86 Ekstrak Herba meniran (Phyllanthi niruri herba) Botol 0 0 0 0
87 Ekstrak Herba meniran (Phyllanthi niruri herba) Kapsul 0 0 0 0
88 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul 24 18 2 36
89 Ergotamin tab 1 mg Tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
90 Eritromisin kaps 250 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
91 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol @ 60 ml 0 0 0 0
92 Eritromisin tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
93 Etambutol tab 400 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
94 Etanol 70% cairan 70% Botol 7 5.25 0.583333333333333 10.5
95 Etil klorida semprot 100 ml Botol 0 0 0 0
96 Etonogestrel implan 68 mg Set 0 0 0 0
97 Eugenol Botol 0 0 0 0
98 Fenitoin Na inj 50 mg/ml (100 mg/ 2 mL) ampul @ 2 ml 0 0 0 0
99 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps 0 0 0 0
100 Fenitoin Na kaps 30 mg Kaps 0 0 0 0
101 Fenobarbital inj 50 mg/ml Ampul 0 0 0 0
102 Fenobarbital tab 100 mg Tab 0 0 0 0
103 Fenobarbital tab 30 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
104 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg Tab 0 0 0 0
105 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg Tab 0 0 0 0
106 Ferrakrilum cairan 1% Botol 0 0 0 0
107 Ferro Sulfat sir 150 mg/5 ml botol 0 0 0 0
108 Ferro Sulfat tab sal selaput 300 mg tablet salut selaput 0 0 0 0
109 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (i.m.) ampul/vial 5 3.75 0.416666666666667 7.5
110 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tab sal 100 75 8.33333333333333 150
111 Fitomenadion (vitamin K1) inj 10 mg/ml (i.m) tablet salut gula/kaplet salu 0 0 0 0
112 Flufenazin Dekanoat inj 25 mg/ml (i.m) Vial 0 0 0 0
113 Fluoksetin kaps 10 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
114 Fluoksetin kaps 20 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
115 Fluor kapl 1 mg Kaplet 0 0 0 0
116 Fluor sediaan topikal Tube 0 0 0 0
117 Flutikason propionat cairan ih 0,5 mg/dosis Botol 0 0 0 0
118 Formokresol Botol 0 0 0 0
119 Fraksi dari ekstrak campuran Daun bungur (Lagerstroemiae Kapsul 0 0 0 0
speciosae folium) dan Kulit kayu manis (Cinnamomi burmannii
cortex)

120 Fraksi dari ekstrak Kulit kayu manis (Cinnamomi burmannii cortex) Kaplet 0 0 0 0

121 Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch 0 0 0 0

122 Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) ampul/vial 5 3.75 0.416666666666667 7.5
123 Furosemid tab 40 mg tablet/kapsul/kaplet 100 75 8.33333333333333 150
124 Galactose microparticle 200-400 mg micropart/ml Vial 0 0 0 0
125 Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g + kalium klorida sachet 437 327.75 36.4166666666667 655.5
0,30 g + trinatrium sitrat 0,58 g + glukosa anhidrat 2,7 g
126 Gentamisin salep mata 0,3% Tube 0 0 0 0
127 Gentamisin tts mata 0,3% Botol 0 0 0 0
128 Glibenklamid tab 2,5 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
129 Glibenklamid tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 2820 2115 235 4230
130 Glimepirid tab 1 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
131 Glimepirid tab 2 mg tablet/kapsul/kaplet 337 252.75 28.0833333333333 505.5
132 Glimepirid tab 3 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
133 Glimepirid tab 4 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
134 Glipizid tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
135 Glipizid tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
136 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
137 Gliserol obat luar 100 ml Botol 0 0 0 0
138 Glukosa Larutan Infus 10% steril 100 ml Botol 0 0 0 0
139 Glukosa Larutan Infus 10% steril 250 ml Botol 0 0 0 0
140 Glukosa Larutan Infus 10% steril 500 ml Botol 0 0 0 0
141 Glukosa Larutan Infus 40% Ampul @25 ml 0 0 0 0
142 Glukosa Larutan Infus 5% steril 100 ml Botol 0 0 0 0
143 Glukosa Larutan Infus 5% steril 250 ml Botol 0 0 0 0
144 Glukosa Larutan Infus 5% steril 500 ml Botol 5 3.75 0.416666666666667 7.5
145 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg tablet/kapsul/kaplet 700 525 58.3333333333333 1050
146 Griseofulvin (micronized) tab scored 250 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
147 Griseofulvin tab 500 mg Tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
148 Haloperidol Dekanoat inj 50 mg/ml Vial 0 0 0 0
149 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial 0 0 0 0
150 Haloperidol tab 0,5 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
151 Haloperidol tab 1,5 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
152 Haloperidol tab 2 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
153 Haloperidol tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
154 Haloperidol tts 2 mg/ml botol 0 0 0 0
155 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 110 IU Ampul 0 0 0 0
156 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 200 IU Ampul 0 0 0 0
157 Hepatitis B imunoglobulin (human) Inj 220 IU Ampul 0 0 0 0
158 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol 0 0 0 0
159 Hidroklorotiazid tab 25 mg tablet/kapsul/kaplet 100 75 8.33333333333333 150
160 Hidrokortison krim 1% tube @ 5 g 0 0 0 0
161 Hidrokortison krim 2,5% tube @ 5 g 245 183.75 20.4166666666667 367.5
162 Hidrokortison serb inj 100 mg Vial 0 0 0 0
163 Hiosina butilbromida tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
164 Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) Ampul 0 0 0 0
165 Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.) Ampul 0 0 0 0
166 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml botol @ 60 ml 0 0 0 0
167 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml botol @ 60 ml 10 7.5 0.833333333333333 15
168 Ibuprofen tab 200 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
169 Ibuprofen tab 400 mg tablet/kapsul/kaplet 4359 3269.25 363.25 6538.5
170 Ipratropium bromida aerosol 20 mcg/semprot Botol 0 0 0 0
171 Ipratropium bromida cairan ih 0,025% Botol 0 0 0 0
172 Isoniazid tab 100 mg Tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
173 Isoniazid tab 300 mg Tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
174 Isosorbid dinitrat tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
175 Kalamin Tube 0 0 0 0
176 Kalium Klorida tab lepas lambat 600 mg tab 0 0 0 0
177 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml ampul/vial 0 0 0 0
178 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube 0 0 0 0
179 Kalsium hipoklorit serb Sachet 0 0 0 0
180 Kalsium karbonat tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
181 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 11473 8604.75 956.083333333333 17209.5
182 Kaptopril tab 12,5 mg tablet/kaplet 0 0 0 0
183 Kaptopril tab 25 mg tablet/kaplet 175 131.25 14.5833333333333 262.5
184 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol 0 0 0 0
185 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
186 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol 0 0 0 0
187 Ketokonazol krim 2% Tube 10 g 10 7.5 0.833333333333333 15
188 Ketokonazol scalp sol 2% botol 0 0 0 0
189 Ketokonazol tab 200 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
190 Klindamisin kaps 150 mg Tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
191 Klindamisin kaps 300 mg tablet/kapsul/kaplet 500 375 41.6666666666667 750
192 Klofazimin, micronized kaps 50 mg Kapsul 0 0 0 0
193 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul 0 0 0 0
194 Kloramfenikol kaps 250 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
195 Kloramfenikol salep mata 1% tube @ 5 gram 0 0 0 0
196 Kloramfenikol serb inj 1.000 mg/ml vial/ampul 0 0 0 0
197 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml botol 60 ml 0 0 0 0
198 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol 20 15 1.66666666666667 30
199 Kloramfenikol tts mata 0,5% botol 0 0 0 0
200 Kloramfenikol tts mata 1% Botol 0 0 0 0
201 Klorfeniramin tab 4 mg tablet/kapsul/kaplet 2488 1866 207.333333333333 3732
202 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Botol 0 0 0 0
203 Klorheksidin lar 0,2% Botol 0 0 0 0
204 Klorheksidin lar 15% Botol 0 0 0 0
205 Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) ampul/vial 0 0 0 0
206 Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) ampul/vial 0 0 0 0
207 Klorpromazin tab sal 100 mg tablet salut selaput/kaplet 0 0 0 0
208 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal 0 0 0 0
209 Kodein tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
210 Kodein tab 15 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
211 Kodein tab 20 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
212 Kolkisin tab 500 mcg Tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
213 Komb: Deksametason 0,1% Thymol 5% Paraklorphenol 30 Botol 0 0 0 0
214 Kombinasi (DHP) : dihidroartemisin 20 mg + Piperakuin 160 mg tab tablet dispersible 0 0 0 0
dispersible
215 Kombinasi : artemether 20 mg + lumefantrin 120 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
216 Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
217 Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + etinilestradiol 30 mcg tab salut gula 0 0 0 0
218 Kombinasi : triamsinolon asetonoid + dimetil-klortetrasiklin pasta Pasta tube 0 0 0 0

219 Kombinasi ekstrak Herba seledri (Apii graveolentis herba) dan Kapsul 0 0 0 0
ekstrak Daun kumis kucing (Orthosiphonis staminei folium)

220 Kombinasi ekstrak Ikan gabus (Ophiocephali striati), ekstrak Buah Sachet 0 0 0 0
jeruk (Citri sinensidis fructus), dan ekstrak Rimpang kunyit
(Curcumae longae rhizoma)

221 Kombinasi: Ipratropium bromida 0,5 mg + Salbutamol 2,5 mg, Ampul/vial 0 0 0 0

cairan ih
222 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tab 0 0 0 0
223 Kombinasi: lidokain + medisinal creosote phenol + eugenol + benzil Botol 0 0 0 0
alkohol, cairan
224 Komposit resin Set 0 0 0 0
225 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg+ tab/kaptab 881 660.75 73.4166666666667 1321.5
trimetoprim 80 mg
226 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 800 mg+ tab/kaptab 0 0 0 0
trimetoprim 160 mg
227 Kotrimoksazol kombinasi tiap 5 ml suspensi : sulfametoksazol 200 botol 60 mL 0 0 0 0
mg + trimetoprim 40 mg
228 Kuinin tab 200 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
229 Laktulosa sir 3,335 g/5 ml botol @ 60 mL 0 0 0 0
230 Larutan mengandung elektrolit (CaCl2H2O 0,165 gr, KCl 0,15 gr, Botol plastik @500 ml 0 0 0 0
NaCl 4,3 gr)
231 Larutan mengandung Elektrolit (Kalium Klorida) Botol 0 0 0 0
232 Larutan mengandung Elektrolit (KCl 0,15%, NaCL 0,9%) (KN1) Botol 0 0 0 0
233 Larutan mengandung Elektrolit (KCl 0,3%,NaCl 0,9%) (KN2) Botol 0 0 0 0
234 Larutan mengandung Elektrolit (Na 130 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Softbag @ 500 ml 0 0 0 0
Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq) Ringer Asetat
235 Larutan mengandung Elektrolit (Na 130 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Botol plastik @ 500 ml 0 0 0 0
Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq) Ringer Asetat
236 Larutan mengandung Elektrolit (Sodium Lactate sol (50%) 113 gr/L, Botol 0 0 0 0
Potassium Chloride 0.3 gr/L, Calcium Chloride 0.2 gr/L, elektrolit)

237 Larutan mengandung Elektrolit (Tiap 1000 ml mengandung Botol 0 0 0 0

electrolit: Sodium 145 mmol/l, Potassium 4.0 mmol/l, Calcium 2.5
mmol/l, Magnesium 1.0 mmol/l, Chloride 118 mmol/l, Acetate 24
mmol/l, Malate 5.0 mmol/l)

238 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 120 g, glucose 66 g, Botol 0 0 0 0

Xylitol 60 g/ L)
239 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 15 mg, glucose softbag 0 0 0 0
monohydrate 30 mg, xylitol 15 mg)
240 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 200 g, glucose 110 g, Botol 0 0 0 0
Xylitol 100 g/ L)
241 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 60 g, glucose 33 g, Botol 0 0 0 0
Xylitol 30 g/ L)
242 Larutan mengandung Karbohidrat (Maltose 10%) Botol 0 0 0 0
243 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (25.00g dextrose Botol plastik @500 ml 0 0 0 0
anhidrat, 3.00 g sodium chloride, 0.15 g potassium chloride, 0.10 g
calcium chloride dihydrate dan 1.55 g sodium lactate)

244 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (25.00g maltose, Botol plastik @500 ml 0 0 0 0
3.00 g sodium chloride, 0.15 g potassium chloride, 0.10 g calcium
chloride dihydrate dan 1.55 g sodium lactate)

245 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Acetate, Na, K, Cl, Botol 0 0 0 0

Ca, Mg, Sorbitol 50 gr/L)
246 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Dextrose 5%, NaCL Botol 0 0 0 0
0,45%, KCl) (HSD)
247 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Fructose 120 g, Botol 0 0 0 0
glucose 66 g, Xylitol 60 g/ L + elektrolit)
248 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 25 g, NaCl Botol 0 0 0 0
2,0 g, KCl 1,3 g, Natrium Laktat 3,1 g, air untuk injeksi ad 1000 ml)

249 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa 55 g ; Botol 0 0 0 0

Natrium Chloride 9 g, air untuk injeksi ad 1000 ml) (D5-NS)
250 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 110.0 g; botol/softbag 0 0 0 0
NaCl: 1.80 g) (D10-1/5NS)
251 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 25,0 g; Botol 0 0 0 0
NaCl: 4,5 g)
252 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 55.0 g; botol/softbag @ 100 mL 0 0 0 0
NaCl: 2.25 g) (D5-1/4NS)
253 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 55.0 g; botol/softbag @ 500 mL 0 0 0 0
NaCl: 2.25 g) (D5-1/4NS)
254 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Glukosa: 55.0 g; Botol 0 0 0 0
NaCl: 4.5 g) (D5-1/2NS)
255 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan nutrisi Botol 0 0 0 0
kombinasi infus per L: Na. 100mEQ, K 18mEQ, Ca. 4mEQ, Mg
6mEQ, Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ, Sorbitol 50g)

256 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan Ringer & Botol 0 0 0 0

Glukosa 5%)
257 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (NaCl 1.125 gr, Botol 0 0 0 0
Dekstrosa 18.75 gr) (KA EN 1B)
258 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (NaCl 1.75 g, KCL Botol 0 0 0 0
1.5g, Glukosa 100 gr)
259 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (NaCl 1.75 g, KCL Botol 0 0 0 0
1.5g, Na Lactate 2.24 g, Glukosa 100 gr)
260 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 Botol 0 0 0 0
gr, Na Lactat 2.24 gr, Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3B)
261 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 2.34 gr, Na Botol 0 0 0 0
Laktat 2.24 gr, KCL 0.75 gr Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3A)
262 Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) pack/ sachet/ set 0 0 0 0
263 Lidokain gel 2% syringe/syringe plastik 0 0 0 0
264 Lidokain inj 2% (infiltr/p.v.) ampul/vial 80 60 6.66666666666667 120
265 Lidokain salep 5% Tube 0 0 0 0
266 Lidokain spray topikal 10% botol 0 0 0 0
267 Linestrenol tab 0,5 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
268 Liquor carbonis detergens lar 5% Botol 0 0 0 0
269 Lisinopril tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
270 Lisinopril tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
271 Loratadin tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 170 127.5 14.1666666666667 255
272 Lorazepam tab 0,5 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
273 Lorazepam tab 1 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
274 Lorazepam tab sal 2 mg Tab sal 0 0 0 0
275 Magnesium sulfat inj 20% ampul/vial 7 5.25 0.583333333333333 10.5
276 Magnesium sulfat inj 20% ampul/vial @25 ml 0 0 0 0
277 Magnesium sulfat inj 40% ampul/vial 0 0 0 0
278 Magnesium sulfat inj 40% ampul/vial @25 ml 0 0 0 0
279 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet 0 0 0 0
280 Manitol lar infus 20% Botol @ 100 ml 0 0 0 0
281 Manitol lar infus 20% Botol @ 250 ml 0 0 0 0
282 Manitol lar infus 20% Botol @ 500 ml 0 0 0 0
283 Mebendazol sir 100 mg/5 ml Botol 0 0 0 0
284 Mebendazol tab 100 mg Tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
285 Mebendazol tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
286 Medroksi progesteron asetat inj 150 mg/ml ampul/vial 0 0 0 0
287 Metadon sir 50 mg/5 ml Botol 1000 ml 0 0 0 0
288 Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab salut enterik 500 Tab salut 0 0 0 0
mg
289 Metformin tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 8455 6341.25 704.583333333333 12682.5
290 Metformin tab 850 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
291 Metildopa tab 250 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
292 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml ampul/vial 0 0 0 0
293 Metilergometrin tab salut 0,125 mg tablet/kaplet salut selaput 0 0 0 0
294 Metilprednisolon inj 125 mg ampul/vial 0 0 0 0
295 Metoklopramid inj 5 mg/ml ampul/vial 0 0 0 0
296 Metoklopramid tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 171 128.25 14.25 256.5
297 Metoklopramid tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
298 Metronidazol susp 125 mg/5 ml Botol @ 60 ml 0 0 0 0
299 Metronidazol susp 125 mg/5 ml Botol @ 100 ml 0 0 0 0
300 Metronidazol tab 250 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
301 Metronidazol tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 500 375 41.6666666666667 750
302 Mikonazol krim 2% tube 402 301.5 33.5 603
303 Mikonazol serb 2% botol / sachet 0 0 0 0
304 Mometason furoat krim 0,1% Tube 5 gram 0 0 0 0
305 Mometason furoat krim 0,1% tube 10 gram 0 0 0 0
306 N-asetil sistein kaps 200 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
307 N-asetil Sistein sir 100 mg/5ml botol 0 0 0 0
308 NaCl 0,9% Larutan Botol @250 ml 0 0 0 0
309 NaCl 0,9% Larutan Botol @25 ml 0 0 0 0
310 NaCl 0,9% Larutan Ampul/botol @ 10 mL 0 0 0 0
311 NaCl 0,9% Larutan Botol @100 ml 0 0 0 0
312 NaCl 0,9% Larutan Botol @500 ml 19 14.25 1.58333333333333 28.5
313 NaCl 0,9% Larutan Botol @1.000 mL 0 0 0 0
314 NaCl 3% Larutan Botol plastik @500 ml 0 0 0 0
315 Natrium bikarbonat tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
316 Natrium diklofenak tab 25 mg tablet salut enterik/kaplet 1063 797.25 88.5833333333333 1594.5
317 Natrium diklofenak tab 50 mg tablet salut enterik/kaplet 750 562.5 62.5 1125
318 Natrium Diklofenak Tetes Mata 1 mg/ml botol 5 mL 0 0 0 0
319 Natrium fluoresein tetes mata 2% Botol 0 0 0 0
320 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Botol 0 0 0 0
321 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) Ampul 0 0 0 0
322 Nistatin susp 100.000 UI/ml botol/vial 0 0 0 0
323 Nistatin tab salut 500.000 UI tablet salut gula/kaplet salu 0 0 0 0
324 Nistatin tab vaginal 100.000 UI tablet/kaplet 0 0 0 0
325 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol 0 0 0 0
326 Oksimetazolin tts hidung 0,025% botol @ 10 mL 0 0 0 0
327 Oksimetazolin tts hidung 0,050% botol @ 10 mL 0 0 0 0
328 Oksitetrasiklin 1% Salep Mata tube 0 0 0 0
329 Oksitosin inj 10 UI/ml ampul/vial 0 0 0 0
330 Olopatadin tts mata 0,1% Botol 0 0 0 0
331 Omeprazol inj 40 mg ampul/vial 0 0 0 0
332 Omeprazol kaps 20 mg tablet/kapsul/kaplet 328 246 27.3333333333333 492
333 Parasetamol sir 120 mg/5 ml botol @ 60 mL 393 294.75 32.75 589.5
334 Parasetamol tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 7995 5996.25 666.25 11992.5
335 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml botol @ 15 mL 0 0 0 0
336 Pasta devitalisasi (non arsen) Tube 0 0 0 0
337 Pasta pengisi saluran akar (pasta) Tube 1 0.75 0.083333333333333 1.5
338 Perak sulfadiazin krim 1% Tube 0 0 0 0
339 Permetrin krim 5 % Tube 15 g 0 0 0 0
340 Permetrin krim 5 % Tube 10 g 0 0 0 0
341 Permetrin krim 5 % Tube 30 g 0 0 0 0
342 Pilokarpin tetes mata 2% Botol 5 ml 0 0 0 0
343 Pilokarpin tetes mata 2% Catchcover, botol 0,6 ml 0 0 0 0
344 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml Botol 0 0 0 0
345 Pirantel pamoat tab scored 125 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
346 Pirantel pamoat tab scored 250 mg Tab 0 0 0 0
347 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg tab/kap/kapl 0 0 0 0
348 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
349 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300 ml 0 0 0 0
350 Povidon iodin lar 100 mg/ml botol @ 1.000 mL 0 0 0 0
351 Povidon iodin lar 100 mg/ml botol 30 mL 0 0 0 0
352 Povidon iodin lar 100 mg/ml botol @ 60 mL 0 0 0 0
353 Povidon iodin lar obat kumur 1% Botol 0 0 0 0
354 Povidon iodin tts mata 2,5% botol/strip 0 0 0 0
355 Prazikuantel tab scored 600 mg Tab 0 0 0 0
356 Prednison tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 100 75 8.33333333333333 150
357 Probenesid tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
358 Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial (i.m.) ampul/vial 0 0 0 0
359 Propranolol tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
360 Ranitidin tab 150 mg tablet/kapsul/kaplet 1673 1254.75 139.416666666667 2509.5
361 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI kaps lunak 127 95.25 10.5833333333333 190.5
362 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI kaps lunak 223 167.25 18.5833333333333 334.5
363 Rifampisin kaps 300 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
364 Ringer Laktat Larutan Botol 25 18.75 2.08333333333333 37.5
365 Risperidon tab sal 2 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
366 Salbutamol cairan ih 1 mg/mL ampul/vial/botol 0 0 0 0
367 Salbutamol tab 2 mg tablet/kapsul/kaplet 300 225 25 450
368 Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ belerang endap 4 % pot 30 gram 0 0 0 0
369 Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ belerang endap 4 % pot 15 gram 112 84 9.33333333333333 168
370 Sefadroksil drops 150 mg/ml botol 0 0 0 0
371 Sefadroksil kaps 250 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
372 Sefadroksil kaps/tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 468 351 39 702
373 Sefadroksil sir kering 125 mg/5 ml botol @ 60 mL 0 0 0 0
374 Sefadroksil sir kering 250 mg/5 ml botol @ 60 mL 0 0 0 0
375 Serum anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua) inj Vial 0 0 0 0
(i.m./i.v.)
376 Serum anti bisa ular :A.B.U.II (khusus ular dari Papua) inj (i.m./i.v.) Vial 0 0 0 0

377 Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial 0 0 0 0

378 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial 0 0 0 0
379 Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Inj 10.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial 0 0 0 0
380 Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.) Ampul 0 0 0 0
381 Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial 0 0 0 0
382 Serum antitetanus (A.T.S) inj 5.000 IU/mL (i.m) Ampul/vial 0 0 0 0
383 Setirizin sir 5 mg/5 ml. botol @ 60 mL 0 0 0 0
384 Setirizin tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 610 457.5 50.8333333333333 915
385 Sianokobalamin (vitamin B12) inj 500 mcg/ml ampul/vial 0 0 0 0
386 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
387 Simvastatin tab sal 10 mg tablet/kapsul/kaplet/tablet 542 406.5 45.1666666666667 813
388 Simvastatin tab sal 20 mg tablet/kapsul/kaplet/tablet 3544 2658 295.333333333333 5316
389 Simvastatin tab sal selaput 40 mg Tab salut selaput 0 0 0 0
390 Siprofloksasin tab scored 500 mg tablet salut selaput/kaplet 3427 2570.25 285.583333333333 5140.5
391 Spironolakton tab 25 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
392 Streptomisin serb inj 1.000 mg/vial ampul/vial 0 0 0 0
393 Surgical ginggival pack Tube 0 0 0 0
394 Terbutalin cairan ih 2,5 mg/ml Botol 0 0 0 0
395 Terbutalin inj 0,5 mg/ml ampul/vial 0 0 0 0
396 Tetanus toxoid inj Ampul 0 0 0 0
397 Tetrakain tts mata 0,5% Botol 0 0 0 0
398 Tetrasiklin kaps 250 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
399 Tetrasiklin kaps 500 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
400 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg tablet/kapsul/kaplet 5899 4424.25 491.583333333333 8848.5
401 Timolol tts mata 0,25% botol @ 5 mL 0 0 0 0
402 Timolol tts mata 0,5% botol @ 5 mL 0 0 0 0
403 Tropikamid tts mata 0,5% Catchcover, botol 0,6 ml 0 0 0 0
404 Tropikamid tts mata 0,5% Botol @ 5 ml 0 0 0 0
405 Tropikamid tts mata 1% Botol @ 0,6 ml 0 0 0 0
406 Tropikamid tts mata 1% Botol @ 5 ml 0 0 0 0
407 Urea krim 10 % Tube/pot 0 0 0 0
408 Urea krim 20 % Tube/pot 0 0 0 0
409 Vaksin bivalen OPV (b-OPV) drops 10 dosis Vial 0 0 0 0
410 Vaksin Hepatitis Rekombinan Inj Prefilled Injection Device (Uniject) Vial 0 0 0 0
0,5 ml (i.m)
411 Vaksin measless rubella (MR) Inj 0,5 mL (s.k) Vial 0 0 0 0
412 Vaksin polio IPV inj 0,5 ml Vial 0 0 0 0
413 Vaksin rabies, untuk manusia serb Inj 2,5 IU Vial 0 0 0 0
414 Valproat sir 250 mg/5 ml botol @ 120 ml 0 0 0 0
415 Valproat tab lepas lambat 250 mg tabet lepas lambat/kaplet l 0 0 0 0
416 Valproat tab lepas lambat 500 mg tabet lepas lambat/kaplet l 0 0 0 0
417 Valproat tab sal enterik 250 mg tablet salut enterik/ kaplet 0 0 0 0
418 Vitamin B kompleks tablet 7554 5665.5 629.5 11331
419 Zinc drops 10 mg/ml Botol 0 0 0 0
420 Zinc sir 20 mg/5 ml botol 0 0 0 0
421 Zinc tab disp 20 mg tablet dispersible 0 0 0 0
Tambahan 0 0 0
1 Ketorolac inj 30mg/ml Ampul 10 7.5 0.833333333333333 15
2 Karbamazepin Tab 100 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
3 Azithromicin kaps 500mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
4 Sefotaksim serb inj 1000mg Vial 0 0 0 0
5 Rifampisin kaps 450 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
6 Rifampisin kaps 600 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
7 Kombinasi KDT/FDC Untuk Dewasa 4 KDT (FDC) tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
Rifampisin Kapl 150 mg 0 0 0 0
isoniazid Tab 75 mg 0 0 0 0
Pirazinamid tab 400 mg 0 0 0 0
Etambutol Tab 275Mg 0 0 0 0
8 Kombinasi KDT/FDC Untuk Dewasa 2 KDT (FDC) tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
Rifampisin Kapl 150 mg 0 0 0 0
isoniazid Tab 7150 mg 0 0 0 0
9 Kombinasi KDT/FDC Untuk Anak 3KDT (FDC) tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
Rifampisin Kapl 75 mg 0 0 0 0
isoniazid Tab 50 mg 0 0 0 0
Pirazinamid tab 100 mg 0 0 0 0
10 Kombinasi KDT/FDC Untuk Anak 2 KDT (FDC) tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
Rifampisin Kapl 75 mg 0 0 0 0
isoniazid Tab 50 mg 0 0 0 0
11 Kombinasi : Dalam Bentuk Kombipak Untuk Dewasa . Kombipak II tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
Terdiri :
11 tablet/kapsul/kaplet

Rifampisin Kapl 450 mg 0 0 0 0

isoniazid Tab 300 mg 0 0 0 0
Pirazinamid tab 500 mg 0 0 0 0
Etambutol Tab 250 da 500Mg 0 0 0 0
12 Kombinasi : Dalam Bentuk Kombipak Untuk Dewasa . Kombipak III tablet/kapsul/kaplet 5 3.75 0.416666666666667 7.5
Terdiri :
Rifampisin Kapl 450 mg 0 0 0 0
isoniazid Tab 300 mg 0 0 0 0
13 Kombinasi : Paket Kombipak Untuk Dewasa tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
Rifampisin Kapl 350 mg 0 0 0 0
isoniazid Tab 300 mg 0 0 0 0
Etambutol tab 400 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
14 Kombinasi : Paket Kombipak Untuk Anak Kombipak A Terdiri Dari 1 0.75 0.083333333333333 1.5

Rifampisin Kapl 75 mg 0 0 0 0
isoniazid Tab 100 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
Pirazinamid Tab 200 mg 0 0 0 0
15 Kombinasi : Paket Kombipak Untuk Anak Kombipak B Terdiri Dari 0 0 0 0

Rifampisin Kapl 75 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0

isoniazid Tab 100 mg 0 0 0 0
16 Pirazinamid Tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
17 Kombinasi Antimlaria: ( Sulfadoksin 500mg + Primetamin 25mg ) tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0

18 Kombinasi ( Artemether 20mg + lumefantrin 120mg ) tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0

19 Kombinasi (DHP) : dihidroartemisin 40 mg + Piperakuin 320mg tab tablet/kapsul/kaplet 17 12.75 1.41666666666667 25.5
dispersible
20 Kuinin tab 222 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
21 Kuinin tab 250 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
22 Primakuin tab 15mg tablet/kapsul/kaplet 86 64.5 7.16666666666667 129
23 Triheksifenidil Tab 2mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
24 Kombinasi: ferro sulfat 200 mg + asam folat 0.25mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
25 Asam traksenamat inj 50mg/ml tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
26 Tuberkulin protein purified derivative serb inj 2 TU 0 0 0 0
27 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) cocoa Sachet 0 0 0 0
butter 5 g
28 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) lar Botol 0 0 0 0
29 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) serb Vial 0 0 0 0
30 Digoksin tab 0.25mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
31 Copper T Set 0 0 0 0
32 Propiltiourasil tab 100mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
33 Deksametason 0.5mg tablet/kapsul/kaplet 9598 7198.5 799.833333333333 14397
34 Metilprednisolon Tab 4mg tablet/kapsul/kaplet 3315 2486.25 276.25 4972.5
35 Kaptopril tab 50 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
36 Nifedipin tab 10mg tablet/kapsul/kaplet 881 660.75 73.4166666666667 1321.5
37 Gentamisin salep 2% Tube 7 5.25 0.583333333333333 10.5
38 Atropin tts mata 0.5% botol 0 0 0 0
39 Atropin tts mata 1% botol 0 0 0 0
40 CD carpine 1% Tetes Mata botol 0 0 0 0
41 CD catarlent tetes mata botol 0 0 0 0
42 CD Catarlent tetes mata MD 0.6ml ampul 0 0 0 0
43 CD Efrisel 10% tetes mata botol 0 0 0 0
44 CD fenicol 0.25% tetes mata botol 0 0 0 0
45 CD floxa tetes mata MD 0.6ml ampul 0 0 0 0
46 CD genta 0.3% tetes mata botol 18 13.5 1.5 27
47 CD lyteers tetes mata botol 2 1.5 0.166666666666667 3
48 CD lyteers tetes mata MD 0.6ml ampul 0 0 0 0
49 CD mydrlatil 0.5% tetes mata botol 0 0 0 0
50 CD pantocaine 0.5% tetes mata botol 0 0 0 0
51 CD pantocaine 2% tetes mata botol 0 0 0 0
52 CD polydek tetes mata botol 0 0 0 0
53 CD timol 0.5% tetes mata botol 0 0 0 0
54 CD tropin 0.5% tetes mata botol 0 0 0 0
55 CD xitrol salep mata botol 0 0 0 0
56 CD xitrol tetes mata MD 0.6ml ampul 0 0 0 0
57 CD xitrol tetes mata botol 0 0 0 0
58 CD asthenof botol 0 0 0 0
59 CD catarlent ED 15ml botol 0 0 0 0
60 CD floxa botol 0 0 0 0
61 CD hyalub MD 0.6ml ampul 0 0 0 0
62 CD LFX MD 0.6ml botol 0 0 0 0
63 CD natacen MD 0.6ml Ampul 0 0 0 0
64 CD noncort MD 0.6ml Ampul 0 0 0 0
65 CD oculenta VD gel botol 0 0 0 0
66 CD p.pred MD 0.6ml botol 0 0 0 0
67 CD protagenta MD 0.6ml botol 0 0 0 0
68 CD posop MD 0.6ml ampul 0 0 0 0
69 CD siloxan Botol 0 0 0 0
70 CD timol 0.25% MD 0.6ml ampul 0 0 0 0
71 CD Gentamicyn ointment tube 0 0 0 0
72 CD Vasacon-A ED 15ml Botol 0 0 0 0
73 CD vernacel MD 0.6ml Botol 0 0 0 0
74 CD vitrolenta Botol 0 0 0 0
75 Ranitidin Inj 25mg/ml Ampul 11 8.25 0.916666666666667 16.5
76 Ondansetron inj 4mg/2ml ampul 20 15 1.66666666666667 30
77 Loperamid tab 2mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
78 Salbutamol tab 4 mg tablet/kapsul/kaplet 419 314.25 34.9166666666667 628.5
79 Ambroksol tab 30 mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
80 Gliseril Guaiakolat tab 100mg tablet/kapsul/kaplet 2119 1589.25 176.583333333333 3178.5
81 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 150 IU Vial 17 12.75 1.41666666666667 25.5
82 Serum antidifteri (A.D.S) (i.m.) Inj 10.000 UI/vial (i.m) Vial 0 0 0 0
83 Serum antidifteri (A.D.S) (i.m.) Inj 20.000 UI/vial (i.m) Vial 0 0 0 0
84 Vaksin BCG serb inj 0.75mg/ml Vial 24 18 2 36
85 Vaksin kombinasi DPT-HB-HIB inj (i.m) Vial 0 0 0 0
86 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) inj 40/15 If per ml (i.m) Vial 30 22.5 2.5 45
87 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) inj 4/15 If per ml (i.m) Vial 0 0 0 0
88 Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DPT) inj (i.m) Vial 17 12.75 1.41666666666667 25.5
89 Vaksin bivalen OPV (b-OPV) drops 10 dosis Vial 1 0.75 0.083333333333333 1.5
90 Ferro fumarat kaps 300mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
91 Kombinasi: ferro sulfat 60mg + asam folat 0.4mg tablet/kapsul/kaplet 13077 9807.75 1089.75 19615.5
92 Kombinasi: ferro fumarat 180mg + asam folat 0.4mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
93 Nikotinamid tab 20mg tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
94 Piridoksin (vitamin B6) Inj 100mg/ml tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
95 Mutivitamin tablet/kapsul/kaplet 0 0 0 0
96 Mutivitamin drops 15 11.25 1.25 22.5
97 Mutivitamin sirup 62 46.5 5.16666666666667 93

catatan :
warna kuning tidak ada di formularium dinas , jadi sebaiknya tidak direncanakan, tetapi kalo butuh berikan alasan di kolom samping kanan
jangan menyelipkan baris baru di tengan, krn akan merubah format RKO yang ada, kalo mau tambahkan di bagian bawah
item yang ada di formularium dinas dan bisa dibuatkan perencanaan
kolom e dan i merupakan rumus jangan dirubah
kolom f merupakan isisan, bisa sesuaikan kolom f ataupun bisa utk disesuiakan kebutuhan real
kolom h diisikan harga sesuai kemasan
 PER BULAN TAHUN 2022)
ET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF
EMBER 2023
/ VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF YANG AKAN DIADAKAN TAHUN 2024 BERDASARKAN

RENCANA Harga per kemasan Total KETERANGAN

KEBUTUHAN TAHUN
2024

(f) (g) (h) (i)

0 0
0 0
0 0
7.5 0
0 0
0 0
1497.5 0
1128.5 0
250 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
282.5 0
637.5 0
0 0
0 0
0 0
9 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

4054.5 0

0 0

0 0

9 0

5 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2163 0
0 0
0 0
 419 0
0 0
3236.5 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
449.5 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
607.5 0
228 0
0 0
0 0
0 0
50 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
35 0
0 0
0 0
1.5 0
0 0
50 0
0 0
21 0
50 0
0 0
0 0
1198.5 0
0 0
0 0
12 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
3.5 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
2.5 0
50 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
2.5 0
50 0
0 0
218.5 0

0 0
0 0
0 0
1410 0
0 0
168.5 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2.5 0
350 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
50 0
0 0
122.5 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 5 0
0 0
2179.5 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
5736.5 0
0 0
87.5 0
0 0
0 0
0 0
5 0
0 0
0 0
0 0
250 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
10 0
0 0
 0 0
1244 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
440.5 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
40 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
85 0
0 0
0 0
0 0
3.5 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0

4227.5 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
85.5 0
0 0
0 0
0 0
0 0
250 0
201 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
9.5 0
0 0
0 0
0 0
531.5 0
 375 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
164 0
196.5 0
3997.5 0
0 0
0 0
0.5 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
50 0
0 0
0 0
0 0
836.5 0
63.5 0
111.5 0
0 0
12.5 0
0 0
0 0
150 0
0 0
56 0
0 0
0 0
234 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
305 0
0 0
0 0
271 0
1772 0
0 0
1713.5 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2949.5 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
3777 0
0 0
0 0
0 0
0 0
5 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
2.5 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0.5 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
8.5 0

0 0
0 0
43 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
4799 0
1657.5 0
0 0
440.5 0
3.5 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
9 0
1 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
5.5 0
10 0
0 0
209.5 0
0 0
1059.5 0
8.5 0
0 0
0 0
12 0
0 0
15 0
0 0
8.5 0
0.5 0
0 0
 6538.5 0
0 0
0 0
0 0
0 0
7.5 0
31 0

rikan alasan di kolom samping kanan

an di bagian bawah