PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN

FORMULARIUM
PUSKESMAS RIJALI
KOTA AMBON
 PEMERINTAH KOTA AMBON
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RIJALI
AMBON
Jln. Pertokoan Ruko Batu Merah

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RIJALI

NOMOR: /VIII/SK/RJ/XI/2022

TENTANG
FORMULARIUM OBAT DI PUSKESMAS RIJALI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS RIJALI,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan upaya

pelayanan kesehatan di Puskesmas Rijali,
diperlukan dukungan logistik obat-obatan yang
efektif, aman dan efisien sesuai perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang farmasi
dan peralatan kesehatan serta tuntutan masyarakat
terhadap pelayanan kesehatan yang lebih baik;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimna
dimaksud dalam butir (a) di atas, maka perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Penetapan Formularium Obat di
Puskesmas Rijali;
Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Permenkes Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189 Tahun
2006 tentang Kebijakan Obat Nasional;
 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 312 Tahun
2013 tentang Obat Essensial;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 659 Tahun
2017 tentang Formularium Nasional;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN PIMPINAN PUSKESMAS RIJALI
TENTANG FORMULARIUM OBAT DI
PUSKESMAS RIJALI
Kesatu : Menetapkan daftar Formularium obat (nama, dosis
sediaan, khasiat & efek samping) yang ada di
PUSKESMAS RIJALI sebagaimana tersebut dalam
lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari
keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan akan diadakan perubahan jika diperlukan.

Ditetapkan di : Ambon
Pada Tanggal : ..... ..... .....

KEPALA PUSKESMAS RIJALI

Dr. Adriyati Arief

Nip. 196401112006042002

LAMPIRAN
 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RIJALI

NOMOR : /SK/RJ/ /2022

TENTANG FORMULARIUM OBAT DI

PUSKESMAS RIJALI

FORMULARIUM UNTUK OBAT PELAYANAN DASAR KESEHATAN

DI PUSKESMAS RIJALI KOTA AMBON

I. FORMULARIUM OBATA PELAYANAN KESEHATAN DASAR

PUSKESMAS RIJALI

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1.1 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI

NON STEROID DAN ANTI PIRAI
I.1.1. ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID
1 Asam mefenamat 500 mg Untuk menghilakan Sistem pencernaan :
tab nyeri ringan sampai Mual, muntah, dan
sedang sehubungan rasa sakit pada
dengan sakit kepala, abdominal.
sakit gigi, disminoure Pada saraf pusat :
primer, nyeri otot dan Rasa mengantuk,
nyeri sesudah operasi pusing, penghilang
kabur dan insomnia
3 Ibuprofen tab/syr 200 mg Untuk meringankan Gejala alergi obat
400 mg gejala-gejala penyakit seperti gatal,wajah
rematik tulang, sendi tempak bengkak,dan
dan non sendi sesak napas,muntah
darah atau BAB
berdarah, Leher kaku,
gangguan fungsi ginjal
yg ditandai dengan
pembengkakan di
tungkai dan frekuensi
BAK yg berkurang,
gangguan irama
jantung.
4 Natrium 50 mg Pengobatan akut dan Efek samping yang
diklofenak tab kronis gejala-gejala umum terjadi seperti
reumatoid artritis dan nyeri/kram perut,
 osteteoartritis konstipasi. Peninggian
enzim-enzim
aminotransferase
(SGOT, SGPT)
hepatitis
5 Paracetamol 100 mg Meringankan rasa Penggunaan jangka
tab/syr 500 mg sakit pada keadaan lama dan dosis besar
120 mg/ml sakit kepala, sakit gigi dapat menyebabkan
dan menurunkan kerusakan hati, reaksi
demam hipersensitifitas.
6 Piroksikam tab 10 mg Untuk menghilangkan Gangguan saluran
20 mg nyeri radang sendi cerna seperti iritasi
atau rhematik lambung, mual,
muntah, diare, pusing,
mengantuk, nyeri
perut, ruam kulit

7 Meloxicam tab 7,5 mg Untuk meredakan Gangguan pencernaan,

gejala-gejala arthritis edema, nyeri, pusing,
sakit kepala, anemia,
arthralgia, back pain,
insomnia, batuk,
infeksi saluran napas,
ruam, ISK
I.1.2. ANTIPIRAI
1 Alopurinol tab 100 mg Untuk kelebihan asam Reaksi
urat (gout) hipersensitivitas
seperti reaksi alergi
pada kulit.

2 Colchicine tab 0,5 mg Meredakan gout akut, Efek samping sesuai

dapat juga digunakan dengan masing-
sebagai profilaksis masing individu. Efek
(pencegahan) samping yg mungkin
terjadi dalam
penggunaan obat :
Mual,muntah,dan
nyeri pada perut
1.2 ANASTESI LOKAL
1 Etilklorida 100 ml Untuk menghilangkan Perubahan warna pada
Semprot rasa sakit tanpa kulit, nyeri seperti
disertai hilangnya kulit mencair, infeksi
kesadaran pada area, pemulihan
luka yang lambat.
2 Lidokain inj 2% Untuk menghilangkan Kejang, gangguan
(HCL) rasa sakit tanpa irama jantung atau
+epinefrin disertai hilangnya henti jantung,nyeri
l:80.00 kesadaran sendi atau nyeri otot
0-2 ml

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1.3 ANTI ALERGI DAN OBAT ANAFILAKSIS
1 Dexametason 5 mg/ml Untuk rinitis alergi,
inj/tab (i.v / i.m) asabronkial, deratitik
0,5 mg mata atau peradangan
atau alergi dan bukan
karena disebabkan
oleh virus, sebagai
terapi tambahan untuk
jangka pendek pada :
artritis rematik
2 Prednison tab 5 mg Rematoid artritis,
demam rematis yang
akut, asa bronkial
lupus ariteatosus,
penyakit kulit dan ata
karena alergi dan
inflamasi
3 Cetirizin tab/syr 10 mg Untuk pengobatan
parenial rhinitis,
alergi rhenitis, dan
uritkaria idipatik
4 Chlorpheniramine 4 mg Untuk mengobati
maleat kelebihan
antihistamin seperti
gatal-gatal yang
disebabkan bukan
karena jamur
1.4 ANTIBIOTIK
1 Amoksisilin 250 mg Untuk infeksi saluran
kap/syr 500 mg nafas atas seperti
125 mg/ml tonsilitis dan infeksi
pernafasan bawah
seperti bronkitis akut
dan infeksi saluran
kemih
2 Ampicillin tab/inj 500 mg Untuk infeksi saluran
1 g/vial nafas atas seperti
(i.m/i.v) tonsilitis dan infeksi
pernafasan bawah
seperti bronkitis akut
dan infeksi kulit dan
jaringan lunak seperti
Demam, perubahan
emosi, tubuh mudah
lelah, nyeri di tulang,
sendi, atau otot,
pembengkakan di
tungkai, gangguan
penglihatan, tinja
berwarna hitam,
jantung berdebar,
kejang
Moonface dapat
terjadi pada
penggunaan jangka
panjang, tetapi akan
lenyap bila
pengobatan
dihentikan. Bila
digunakan jangka
panjang terjadi
osteoporosis,
hipersensitif pada
kulit, dan ulkus
peptikum
Sakit kepala, pusing,
mengantuk, agitasi,
mulut kering, rasa tak
enak pada gigi, reaksi
hipersensitivitas
Gangguan
penglihatan, kejang,
kesulitan buang air
kecil, denyut jantung
cepat atau tidak
teratur, gelisah, atau
menjadi linglung,
setelah mengonsumsi
chlorpheniramine
Reaksi kepekaan yang
serius dan fatal adalah
anafilaksis terutama
terjadi pada penderita
yang hipersensitivitas
terhadap penisilin
Reaksi alergi
(urtikaria dan ruam
kulit lainnya),
gastrointestinal
(stomatitis, mual,
muntah dan diare pada
pseudomembran
 luka-luka dan siswtitis colitis pada
hematopoeitik dan
limfotik (anemia,
trombositopenia,
leukopenia dan
agranulositis)
3 Ciprofloxacin tab 500 mg Untuk pengobatan Sakit kepala hebat,
infeksi yang mata dan kulit
disebabkan oleh berwarna kuning, sulit
bakteri yang buang air kecil,
disebabkan oleh muncul ruam kulit,
bakteri sensitif sakit maag hebat, dan
terhadap jantung berdebar
ciprofloksasin
4 Cefadroxil kap 500 mg Untuk infeksi saluran Gangguan saluran
pernafasan, infeksi pencernaan (seperti
kulit dan jaringan kram perut, nyeri,
lunak, infeksi saluran mual, muntah, diare)
kemih & reaksi
ghipersensitivitas
(seperti ruam kulit
merah-merah, gatal)
dapat terjadi

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1.5 ANTI BAKTERI LAIN

1 Cotrimoksazol 480 mg Untuk infeksi saluran Mual, muntah, dan
tab/syr kemih yang ruam kulit
disebabkan oleh e-coli
dan infeksi saluran
pernafasan bagian
atas dan bronchitis
kronis yang
disebabkan
streptococus
2 Kloramfenikol 250 mg Untuk infeksi Reaksi alergi obat
kaps/salep 1%5 gr salmonella typhi dan mudah memar, mudah
haemophillus terkena infeksi,
influenzae merasa sangat lemas
atau lelah, sulit
bernapas
3 Oksitetrasiklin 1% 5 gr Untuk pengobatan Sakit kepala,
salep kulit 3%, 3% 5 gr mata dan kulit yang gangguan penglihatan,
salep mata 1% disebabkan oleh nyeri dada, hilang
kuman yang peka nafsu makan, kulit dan
terhadap mata menguning,
oksitetrasiklin peningkatan
sensitivitas terhadap
sinar matahari
4 Gentamicin salep Gentamicin Infeksi kulit primer Iritasi ringan dan
kulit sulfat maupun sekunder dapat menimbulkan
 setara yang disebabkan reaksi hipesensitivitas,
dengan bakteri negatif eritema, pruritus dan
gentamicin aerobik yang sensatif sensitasi
1 mg

5 Bacitracin salep Bacitacin Untuk pengobatan Dapat menyebabkan

kulit 500 IU /g+ infeksi kulit yang reaksi alergi obat yang
polimiksin disebabkan oleh bisa ditandai dengan
10.000 mikro organisme munculnya ruam yang
IU/g gatal pada kulit atau
kesulitan bernapas
1.6 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin tab 125 mg Untuk menghilangkan Sakit kepala, mual,
atau menyembuhkan muntah, diare, sakit
penyakit infeksi yang perut, pusing, sulit
disebabkan oleh tidur,efek samping
jamur infeksi pada yang serius seperti:
kulit, rambut dan perubahan suasana
kuku (kecuali kuku hati, mati rasa atau
kaki), berhubungan kesemutan pada
dengan meningkatnya tangan atau kaki,
resiko infeksi jamur penyakit kuning, urine
berwarna gelap, nyeri
sendi atau nyeri otot
2 Miconazole salep Untuk mengobati Biduran, kulit
gatal-gatal, kadas, melepuh,
kudis dan kutu air hipopigmentasi,
dermatitis kontak,
iritasi saluran
pernapasan
1.7 ANTI VIRUS
ANTI HERPES
1 Asiklovir tab 200 mg Untuk pengobatan Sangat mengantuk,
scored Asiklovir 400 mg infeksi virus herpes volume urine berubah,
salep 5% tube 5 simplex pada kulit urine berwarna gelap,
gram dan selaput lendir, atau ada darah, sulit
termasuk herpes bicara jelas, linglung,
genitalis inisial dan dan berhalusinasi,
rekuren ruam, gatal-gatal, dan
bentol atau bengkak
pada kulit, gangguan
penglihatan, misalnya
pandangan menjadi
kabur, kulit dan mata
tampak menguning,
jantung berdebar dan
sulit bernapas, kejang

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1.8 ANTI HELMENTIK

1 Albendazol tab 400 mg Untuk memusnahkan Muncul tanda
cacing parasit yang kerusakan hati,
 ada dalam tubuh kejang, sakit kepala
manusia yang memberat,
kelelahan yang
ekstrim atau
perubahan tingkah
laku, demam, tidak
enak badan, atau sakit
tenggorokan,
gangguan penglihatan,
mudah memar
1.9 ANTI AMUBA
1 Metronidazol tab 250 mg Untuk mengobati Mati rasa atau
500 mg penyakit yang kesemutan pada
disebabkan protozoa tangan atay kaki,
seperti : disentri dan perubahan perilaku,
sakit di daerah merasa bingung, sulit
pencernaan berbicara, gangguan
penglihatan, sakit
kepala hebat, leher
terasa sakit atau kaku,
kejang
1.10 ANTIHIPERTENSI
1 Nifedipin tab 20 mg Untuk menurunkan Kaki bengkak, napas
peninggian tekanan pendek atau sesak
sistolic dan diastolik napas, kelelahan yang
140/90 mmHg tidak biasa atau lemas,
detak jantung tidak
beraturan, pingsan,
perubahan suasana
hati, gemetar atau
tremor
2 Amlodipin tab 5 mg Sebagai terapi utama Pada uji klinik dengan
10 mg untuk hipertensi dan plasebo sebagai
dapat digunakan kontrol pada pasien
sebagai obat tunggal hipertensi atau angina,
untuk mengontrol efek samping yang
tekanan darah pada sering timbul adalah
sebagian besar pasien sakit kepala udem,
kelelahan mengantuk,
mual, nyeri, abdomen,
dan pusing
3 Kaptopril tab 25-50 mg Untuk hipertensi berat Pruritus, gangguan
hingga sedang, indera pengecapan,
kombinasi dengan gangguan proteinuria,
tiazida memberikan meningkatnya nilai
efek aditif, sedangkan nitrogen urea darah
kombinasi dengan dan kreatinin,
beta bloker neutropenia
memberikan efek
yang kurang aditif

1.11 DIURETIKA
1 Furosemid tab 40 mg Untuk memperbanyak Kram perut, merasa

1.12 ANTIDIABETIKA ORAL
1 Glibenclamide 5 mg
tab
2 Metformin HCL 500 mg
3 Glimepirid tab 2 mg
pengeluaran air seni lelah, mulut terasa
(diuresis) akibat kering, aritmia, telinga
khasiat langsung berdenging, kulit
terhadap ginjal menguning, mudah
mengantuk, pingsan
Meningkatkan Berat badan
produksi insulin oleh meningkat, mual,
sel beta pankreas sensasi terbakar di
dada, perut terasa
penuh, jika muncul
reaksi alergi obat
ditandai dengan
munculnya ruam
merah, yang terasa
gatal di kulit, bengkak
pada bibir dan kelopak
mata, kesulitan
bernapas
Menurunkan produksi Anoreksia, mual,
glukosa oleh hepar, muntah, diare,
mengurangi berkurangnya absorpsi
penyerapan glukosa di vitamin B12, myalgia,
usus, meningkatkan kepala terasa ringan,
sensitivitas insulin di ruam kulit, keringat
jaringan perifer berlebihan, dan
gangguan daya
pengecapan
Mendorong pancreas Gangguan hati,
untuk memproduksi pendarahan yang tidak
insulin dan membantu normal, penyakit
tubuh infeksi, perubahan
memaksimalkan kerja suasana hati, kenaikan
insulin. Resiko berat badan dan
komplikasi akibat kejang
diabetes tipe 2 dapat
dikurangi

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1.13 ANTILIPIDEMIA
1 Simvastatin 10 mg Menghambat Abdominal pain,
20 mg biosintesis kolesterol konstipasi, flatus,
astenia, miopati,
rabdomiolis
1.14 OBAT SALURAN CERNA
14.1 ANTASIDA DAN ANTI ULKUS
1 Antasida DOEN I Menetralisir asam Efek samping yang
tablet kunyah lambung yang umu adalah sembelit,
kombinasi : A1 berlebih diare mual muntah,
Hidroksida 200 dan gejala tersebut
mg + Mag. akan hilang bila
 Hidroksida 200 pamakaian obat
mg dihentikan

2 Antasida DOEN Menetralisir asam Efek samping yang

II suspensi, lambung yang umu adalah sembelit,
kombinasi : berlebih diare mual muntah,
Aluminium dan gejala tersebut
Hidroksida 200 akan hilang bila
mg/ 5 ml pamakaian obat
Magnesium dihentikan
Hidroksida 200
mg/ 5 ml

3 Ranitidin tab/inj 150 mg Menghambat Nyeri perut, tidak

Reseptor Dopamine nafsu makan, urine
Dan Reseptor tampak keruh, kulit
Serotonin Di CTZ di mudah memar atau
CNS sehingga terluka, detak jantung
mengurangi refleks meningkat atau
muntah menurun, rambut
rontok, kebingungan,
halusinasi dan
penyakit kuning
4 Omeprazol tab 20 mg Meringankan gejala Rendahnya kadar
sakit maag dan kalium dalam darah,
membantu yang menimbulkan
penyembuhan gejala berupa kram
kerusakan pada otot, bertambah
jaringan lambung dan parahnya gejala pada
kerongkongan penderita lupus,
gangguan pencernaan,
kekurangan vitamin
B12, munculnya
ruam,pusing, hingga
sesak napas
5 cimetidin tab 200 mg Menghambat reseptor Pada saluran
dopamine dan pencernaan diare
reseptor serotonin ringan, system
CTZ di CNS sehingga endokrin
mengurangi refleks (ginekomatis), pada
muntah sistem hematologi
penurunan jumlah sel
darah putih

14.2 ANTIEMETIK
1 Domperidone tab 10 mg Untuk mual muntah Mulut kering, diare,
akut. Tidak rash kulit, rasa haus,
dianjurkan cemas, gatal
pencegahan rutin pada
muntah setelah
operasi
2 Metoklopramide 10 mg Menghambat reseptor Mengantuk, diare,
tab dopamine dan sembelit dan gejala
reseptor serotonin di ekstrapiramidal
 CTZ di CNS
sehingga mengurangi
refleks muntah
3 Dimenhidrinate 5 mg / 5 ml Dopamine dan Mengantuk, diare,
reseptor serotonin di sembelit dan gejala
CTZ di CNS sehingga ekstrapiramidal
mengurangi refleks
muntah
14.3 LAIN-LAIN
1 Garam oralit Mengganti kebutuhan Perut kembung, nyeri
kombinasi : elektrolit tubuh yang perut, hypernatremia
Natrium 0,52 g, berkurang setelah
kalium klorida diare
0,3 g, Trinatrium
sitrat dihidrat
0,58 g, Glukosa
anhidrat 2,7 g
1.15 OBAT NERVOUS SYSTEM
ANTIKONVULSI
1 Diazepam tab 2 mg Memodulisasi jalur Sulit bicara, kesulitan
GABA di CNS, buang air kecil,
sehingga depresi, halusinasi,
mempengaruhi sistem penyakit kuning, sulit
limbik untuk bernapas
menimbulkan efek
tenang
1.16 ANTIVERTIGO
1 Betahistine 6 mg Menghilangkan gejala Gangguan
mesilat tab sindroma meniere gastrointestinal, sakit
berupa vertigo, tinitus kepala, skin rash
dan berkurangnya
pendengaran
1.17 OBAT SALURAN NAFAS ATAS
ANTIASMA
1 Salbutamol tab 2 mg Meringankan spasme Nyeri atau kram otot,
bronkus pada asma rasa lelah dan lemas,
detak jantung tidak
teratur, merasa
linglung, pusing,
hingga ingin pingsan,
volume urine
berkurang, sering haus
dan mulut kering,
cemas, gugup, dan
berkeringat, sakit
kepala yang sangat
berat
1.18 OBAT BATUK
EKSEKTORAN
1 Gliseril guaikolat 100 mg Meredakan batuk Jarang terjadi yaitu :
berdahak (sebagai mual, mengantuk
ekspektoran)
MUKOLITIK
 1 Ambroxol tab 30 mg Sebagai sekretolitik Efek samping yang
pada gangguan ringan pada saluran
saluran nafas akut dan cerna
kronis khususnya
pada eksaserbasi
bronkitis kronis dan
bronkitis asmatik dan
asma bronkial
2 Bromhexin 8 mg Sebagai mukolitik Saluran cerna : mual,
yang meringankan gangguan pecernaan,
batuk berdahak perasaan penuh
diperut tetapi biasanya
ringan. Reaksi alergi :
gangguan
gastroinstestinal
ringan
3 Acetylcysteine 200 mg Mengurangi ikatan Reaksi
disulfide pada matriks hipersensitivitas
mukus (dahak) yang (misalnya urtikaria,
membuat mukus ruam kulit, hipotensi),
tersebut encer gangguan saluran
sehingga mukus lebih pencernaan (mual,
mudah dikeluarkan muntah), berpotensi
serta mengurangi fatal (bronkospasme,
menempelnya mukus angioderma)
pada dinding
tenggorokan dan
sebagai antidot pada
pasien yang overdosis
Paracetamol.
1.19 VITAMIN
1 Asam askorbat 50 mg Mencegah dan Insomnia, diare, mual
(Vit C) tab 250 mg mengobati gejala dan muntah, nyeri
500 mg defisiensi vit. C pada ulu hati, sakit
kepala, batu ginjal
2 Asam folat tab 1 mg Memenuhi kebutuhan Mual, kehilangan
Besi dan asam folat nafsu makan,
kembung, rasa pahit
atau tidak enak di
mulut, gangguan tidur,
perubahan mood
3 Piridoksin (Vit 10 mg Mencegah dan Kerusakan sistem
B6) mengobati gejala saraf, yang bias
defisiensi vit B6 ditandai dengan gejala
berupa kesemutan,
mati rasa, atau nyeri
yang menusuk.
4 Kalsium laktat 500 mg Memenuhi kebutuhan Gatal-gatal, kesulitan
(kalk) kalsium bernapas,
pembengkakan pada
wajah.
5 Tiamin (Vit. B1) 50 mg Mencegah dan Mual, perasaan
tab, injeksi mengobati gejala tercekat pada
 defisiensi Vit. B1 tenggorokan,
berkeringat, merasa
hangat, ruam atau
gatal, gelisah,
benjolan atau rasa
sakit dimana injeksi
thiamine diberikan
6 Vit. B kompleks Mencegah dan Diare ringan,
tab mengobati gejala polisitemia vera,
defisiensi Vitamin B thrombosis vascular
perifer, dan syok
anafilaktik. Rasa tidak
nyaman atau nyeri
juga dapat dirasakan
pada pemberian
intramuskular
7 Vit B12 Membantu
pembentukan sel
darah dan mencegah
anemia
8 Zinc tab/syr 20 mg Meningkatkan proses
perbaikan fili-fili usus
setelah diare pada
anak-anak
VITAMIN (LAIN-LAIN)
1 Neurotropik tab
2 Recovit syr Kekurangan zat Preparat yang
pembentuk darah mengandung zat bezi
terutama disebabkan dapat menyebabkan
defisiensi senyawa gangguan
ferro gastroinstestinal
seperti : mual,
diare/konstipasi
1.20 OBAT MATA TOPIKAL
1 Kloramfenikol 15% Mengobati gejala
tetes Otitis eksterna
1.21 OBAT TELINGA TOPIKAL
1 Kloramfenikol 1% Mengobati gejala
tetes telinga Otitis eksterna

1.22 OBAT KULIT TOPIKAL

1 Betametasone Krim 0,1% Anti radang,
valerat antipruritus, antialergi
infeksi kulit primer
2 Gentamicin 1,5 mg Maupun sekunder Iritasi ringan dan
sulfate setara yang disebabkan dapat menimbulkan
dengan bakteri gram negatif reaksi hipersensitif,
gentamicin aerobik yang sensitif eritema, pruritus dan
1g sensitilisasi
3 Hidrokortison Krim 2,5% Anti radang,
antipruritus, antialergi
4 Ketokonazol Krim 2% Antifungal
5 Oksitetrasiklin Salep 3% Antibakteri
 HCL
6 Salep 2-4 Antiskabies
kombinasi
7 Salisil bedak 2% Antipruritus
8 Meconazole Anti Untuk scabies dan
fungi doen pencegahan infeksi
sekunder yang
menyertainya
1.23 ANTIFIBRINOLITIK
1 Fitomenadion 10 mg Mencegah/mengatasi Hiperbilirubinemia
(Vit K) pendarahan akibat dapat terjadi pada
defisiensi vitamin K pemakaian dosis
tinggi secara berulang
2 Difenhidramin 10 mg/ml Antihistamin, Umum : urtikaria,
HCL antiparkinson dan syok anafilaksis
untuk pengobatan fotosensitifitas,
aktif pada mabuk keringat berlebihan,
perjalanan mulut kering
3 Epinefrin HCL 0,1% Agonis adrenergik, Tremor, takikardia,
vasokonstriksi aritmia, mulut kering,
pembuluh darah kaki tangan menjadi
dingin, ansietas,
palpasi, pusing,
perasaan lemah dan
kesulitan bernafas
4 Fitomenadione 10 mg/ml Kofaktor sintesis Hiperbilirubinemia
(Vit K) faktor pembekuan dapat terjadi pada
pemakaian dosis
tinggi secara berulang
5 Lidokain 2% = Ampul 2 Anestesi lokal
Epinefrin ml
1:80.000
6 Cyanocobalamin 500 mg Mencegah dan
(Vit. B12) mengobati gejala
defisiensi Vit. B12
7 Tiamine (Vit. B1) 100 mg/ml Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi Vit. B1

II. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIZI

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 Besi II sulfat 200 mg + Memenuhi kebutuhan

Asam folat 0,25 mg Besi dan asam folat
(tablet tambah darah
kombinasi)
2 Mineral mix,
kombinasi : Kalium
 klorida 1792 mg,
Trikalium sitrat
(1H2O) 648 mg,
Magnesium klorida
(6H2O) 608 mg, seng
asetat (2H2O) 66 mg,
Tembaga sulfat
(5H2O) 11 mg
3 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU, Mencegah dan
200.000 IU mengobati gejala
defisiensi Vit. A

III. DAFTAR FORMULARIUM OBAT KIA

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 Magnesium sulfat 40% 25 ml Berperan dalam

transmisi
2 Metilergometrin 2 0,2 mg/ml Meningkatkan
maleat injeksi kontraksi uterus,
sehingga mengurangi
perdarahan post
partum
3 Oksitosin injeksi 10 IU/ml Meningkatkan
kontraksi otor polos
uterus, untuk
mengurangi
perdarahan post
partum
4 Underpad

IV. DAFTAR FORMULARIUM OBAT IMUNISASI

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 Vaksin hepatitis B PIB 0,5 ml/dosis Kekebalan aktip

Pada intra terhadap inveksi virus
maskuler Hept. B dan kerusakan
hati
2 Vaksin BCG (bentuk 0,05 ml/ Kekebalan aktip
beku cairan) dosis pada terhadap tuberkulosa
intakutan
 dan pelarut
4 ml Nacl
0,9% setiap
ampul
3 Vaksin Polio (bentuk 0,05 ml/ Kekebalan aktip
cairan + pipet dropper) dosis terhadap polomyelitis
pemberian atau polio yang dapat
secara oral menyebabkan lumpuh
layuh pada tungkai atau
lengan
4 Vaksin DPT/HB 0,05 ml/ Kekebalan aktip difteri,
(bentuk cairan) dosis pada tetanus, hept. B atau
intra difter yang
muskuler menyebabkan
penyumbatan jalan
nafas, batuk rejan
(batuk 100 hari)
5 Vaksin Campak 0,5 ml/ Kekebalan aktip
(bentuk beku-kering) dosis pada terhadap penyakit
subkutan campak atau campak
yang dapat
mengakibatkan
komplikasi radang paru,
radang otak dan
kebutaan
6 Vaksin TT (bentuk Kekebalan aktip
cairan)
7 Vaksin DT 0,5 ml/ Kekebalan aktip difteri
(ABSORBED dosis intra dan tetanus
DIPTHERIA muskuler
TETANUS atau
VACCINE) >> subkutan
program tambahan dalam

V. DAFTAR FORMULARIUM OBAT POLI TB

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 OAT KATEKORI I-
KDT (FDC)
2 OAT KATEGORI II-
KDT (FDC)
3 OAT ANAK –KDT
4 ISONIAZIDE
 VI. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIGI

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 Devitalisasi Pasta
(Non Arsen)
2 Bahan tumpatan
sementara
3 Etyl Chloride Spray
4 Eugenol cairan
5 Kalsium Hidroksida
Pasta (Calcidor)
6 Glass Ionomer Cement
6 ART (Fuji IX ART)
7 Klorfenol Kamfer
Menthol (CHKM)
8 Mummying Pasta
9 Semen Seng Fosfat
serbuk dan cairan
(Multifix P/L)
10 Temporary Stopping
Fletcher serbuk dan
cairan

VII. DAFTAR FORMULARIUM OBAT (CAIRAN)

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 Aqua pro injeksi Pengencer obat injeksi

2 Glukosa Larutan infus Terapi cairan
5% steril
3 Natrium klorida 0,9% Terapi cairan
4 Povidon iodine 10% Antiseptik
5 Ringer Laktat Terapi cairan untuk Reaksi yang mungkin
mengembalikan terjadi karena
keseimbangan elektrolit larutannya atau cara
pada dehidrasi pemberiannya,
termasuk timbulnya
panas, infeksi pada
tempat penyuntikan,
flebitis yang meluas
pada penyuntikan

VIII. DAFTAR FORMULARIUM BAHAN HABIS PAKAI

NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING

DOSIS
 SEDIAAN

1 Alat Suntik Sekali

Pakai 0,05 ml
Alat Suntik Sekali
Pakai 0,5 ml
Alat Suntik Sekali
Pakai 1 ml
3 Alat Suntik Sekali
Pakai 3 ml
4 Alat Suntik Sekali
Pakai 5 ml
5 Alkohol swab
6 Aseptic Gel
7 Blood Lancet
8 Cat gut/benang bedah
no 2 & 3
9 Folley cateter no 16
10 Handscoon steril
11 Handscoon non seteril
12 Infusion set anak
13 Infusion set dewasa
14 IV cath no. 18G
15 IV cath no. 20G
16 IV cath no. 22G
17 Kapas pembalut 250 gr
18 Kapas pembalut 500 gr
19 Kapas pembalut 1000
gr
20 Kasa pembalut hidrofil
4 x 5cm
21 Kasa pembalut
hydrofil 40x80 yar
22 Kasa steril 16x16 cm
23 Masker
24 Nurce Cap
25 One Scrub
26 Plesterin
27 Test Glukosa
28 Test Uric Acid
29 Test Hemoglobin
20 Test Kolesterol

Ambon, ...... ....... .......

Kepala Puskesmas Rijali
 Dr. Adriyati Arief
NIP.196401112006042002