LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UNIT LAYANAN PUSKESMAS SUNGAI DAREH
NOMOR : 445/ /KPTS/PKMSD/
TANGGAL : JANUARI 2023
TENTANG : PENETAPAN FORMULARIUM PUSKESMAS
NO NAMA OBAT
ANALGETIK NON NARKOTIK,ANALGETIK,ANTIPYRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID,
1.1 ANTIPIRAI
1.1.1. ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID
1 ASAM MEFENAMAT
2 IBUPROFEN TABLET
3 IBUPROFEN TABLET
4 IBUPROFEN SYR
5 NATRIUM DIKLOFENAK
6 PARASETAMOL TABLET
7 PARASETAMOL SYR
8 TRAMADOL INJEKSI
1.1.2 ANTIPIRAI
1 ALLOPURINOL
2 PIROXICAM
3 PIROXICAM
4 kolkisin
1.1.3 ANTI NEUROPATIK
1 AMYTRIPTILLIN
/2023
DOSIS SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING
untuk menghilangkan
nyeri ringan sampai Sistem pencernaan :
sedang sehubungan mual,muntah,dan rasa sakit
500 Mg dengan sakit kepala sakit pada abdominal. Pada saraf
gigi, disminoure primer, pusat : rasa mengantuk,
nyeri otot dan nyeri pusing,penghilang kabur
sesudah operasi dan insomnia
Gangguan Saluarn
pencernaan,mual,muntah,diar
200 Mg untuk meringankan gejala- e,konstipasi,nyeri
gejala penyakit rematik lambung,terjadi ruam
tulang, sendi dan non kulit,penyempitan
sendi bronchus,trombositipenia
Gangguan Saluarn
pencernaan,mual,muntah,diar
400 Mg untuk meringankan gejala- e,konstipasi,nyeri
gejala penyakit rematik lambung,terjadi ruam
tulang, sendi dan non kulit,penyempitan
sendi bronchus,trombositipenia
Gangguan Saluarn
pencernaan,mual,muntah,diar
100 Mg untuk meringankan gejala- e,konstipasi,nyeri
gejala penyakit rematik lambung,terjadi ruam
tulang, sendi dan non kulit,penyempitan
sendi bronchus,trombositipenia
Efek samping yang umum
terjadi seperti nyeri/kram
50 Mg pengobatan akut dan perut,konstipasi. peninggian
kronis gejala-gejalan enzim-enzim
reumatoid artritis dan aminotransferase
osteteoartritis (SGOT,SGPT)hepatitis
meringankan rasa sakit Penggunaan jangka lama
500 Mg dan 100 Mg pada keadaan asakit dan dosis besar dapat
kepala, sakit gigi dan menyebabkan kerusakan
menurunkan demam hati, reaksi hipersensitifitas
meringankan rasa sakit Penggunaan jangka lama
100 Mg pada keadaan asakit dan dosis besar dapat
kepala, sakit gigi dan menyebabkan kerusakan
menurunkan demam hati, reaksi hipersensitifitas
50 Mg/Ml Nyeri akut dan kronis Mual,muntah,konstipasi,dis
berat,nyeri setelah operasi pepsia,diare,nyeri perut.
Reaksi hipersensitivitas
100 Mg untuk kelebihan asam urat seperti reaksi alergi pada
(gout) kulit.
untuk menghilangkan
10 Mg nyeri radang sendi atau
rhematik Stomatitis,anoreksia,
untuk menghilangkan
20 Mg nyeri radang sendi atau
rhematik Stomatitis,anoreksia,
500 Mg
Rasa kering di
25 Mg Digunakan pada keadaan mulut,sembelit,retensi
ansietas dan depresi urine,sedasi
 NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

2 KARBAMAZEPIN 200 Mg Epilepsi grandmal,epilepsi

persial komplek dan Pusing,mengantuk,mual,mu
kombinasi epilepsi di atas ntah,diare,nyeri abdomen.

2 ANASTETIK LOKAL
untuk menghilangkan rasa
1 ETIL CHLORIDA SEMPROT 100 Ml sakit tanpa disertai
hilangnya kesadaran Sensitasi kulit

Lidocain 2% (HCL) untuk menghilangkan rasa

2 LIDOCAIN COM INJ sakit tanpa disertai Hipersensitif,mengantuk,mu
+epinefrin1:80.000-2 ml
hilangnya kesadaran al,muntah
untuk menghilangkan rasa
sakit tanpa disertai Hipersensitif,mengantuk,mu
3 LIDOCAIN INJ Lidocain 2% (HCL) hilangnya kesadaran al,muntah
3 ANTI ALERGI DAN OBAT ANAFILAKSIS
3.1 ANTI ALERGI
untuk rinitis alergi, asa
bronkial,deratitik kontak,
penyakit mata atau
peradangan atau alergi
1 DEXAMETHASONE TABLET 0,5 Mg dan bukan karena
disebabkan oleh
virus,sebagai terapi
tambahan untuk jangka Muskuloskeletal,gangguan
pendek pada : artritis cairan dan elektrolit,gagal
rematik jantung bawaan.

untuk rinitis alergi, asa

bronkial,deratitik kontak,
penyakit mata atau
peradangan atau alergi
2 DEXAMETHASONE INJ 5 Mg/ml(IV/i.m dan bukan karena
disebabkan oleh
virus,sebagai terapi
tambahan untuk jangka Muskuloskeletal,gangguan
pendek pada : artritis cairan dan elektrolit,gagal
rematik jantung bawaan.
untuk mengobati
kelebihan antihistamin
3 KLORFENIRAMINI MALEAT TAB4 Mg seperti gatal-gatal yang Mulut
disebabkan bukan karena kering,mengantuk,pandanga
jamur n kabur
Sakit
4 CETRIZIN TABLET 10 Mg untuk pengobatan parenial kepala,mengantuk,agitasi,m
rhinitis, alergi rhenitis, dan ulut kering,rasa tidak enak
uritkaria idipatik pada pencernaan.
Sakit
5 CETRIZIN SYR 5 mg/5 ml untuk pengobatan parenial kepala,mengantuk,agitasi,m
rhinitis, alergi rhenitis, dan ulut kering,rasa tidak enak
uritkaria idipatik pada pencernaan.

6 LORATADIN 10 Mg Alergi seperti bersin,pilek Insomnia,mulut kering,sakit

rasa gatal pada hidung kepela.
3.2 ANAFILAKSIS
Tremor, takikardia, aritmia, mulut
Agonis adrenergik, vasokonstriksi kering,kaki tangan menjadi dingin,
1 Epinefrin Inj 0.10%
pembuluh darah ansietas, palpasi, pusing, perasaan
lemah dan kesulitan bernafas.

4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

1 Natrium Bicarbonas 500 mg
2 Atropin inj
5 ANTI INFEKSI
5.1 ANTIBIOTIKA

untuk infeksi saluran Reaksi kepekaan yang serius

nafas atas seperti tonsilitis
1 AMOXICILLIN KAPLET 500 Mg dan infeksi pernafasan
bawah sepertibronkitis
akut dan infeksi saluran
kemih
dan fatal adalah anafilaksis
terutama terjadi pada
penderita yg
hipersensitivitas terhadap
penisilin
NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

untuk infeksi saluran Reaksi kepekaan yang serius

nafas atas seperti tonsilitis
2 AMOXICILLIN SYR 125 Mg /5 Ml dan infeksi pernafasan
bawah sepertibronkitis
akut dan infeksi saluran
kemih
dan fatal adalah anafilaksis
terutama terjadi pada
penderita yg
hipersensitivitas terhadap
penisilin

untuk infeksi saluran Reaksi kepekaan yang serius

nafas atas seperti tonsilitis
3 AMOXICILLIN SYR FORTE 250 Mg/ 5 Ml dan infeksi pernafasan
bawah sepertibronkitis
akut dan infeksi saluran
kemih
dan fatal adalah anafilaksis
terutama terjadi pada
penderita yg
hipersensitivitas terhadap
penisilin

untuk pengobatan infeksi

4 CIPROFLOXACIN TABLET 500 Mg yang disebabkan oleh Mual,muntah,gangguan
bakteri yang disebabkan pencernaan,dispepsia,pusin
oleh bakteri yang sensitif g,sakit
terhadap ciprofloksasin kelapa,insomnia,tremor

Gangguan saluran
pencernaan (seperti kram
perut,
5 CEFADROXIL CAPSUL 500 Mg nyeri,mual,muntah,diare) &
untuk infeksi saluran reaksi
pernafasan , infeksi kulit ghipersensitivitas(seperti
dan jaringan lunak, infeksi ruam kulit merah-
saluran kemih merah,gatal) dapat terjadi

Gangguan saluran
pencernaan (seperti kram
perut,
6 CEFADROXIL SYR 125 Mg /5 Ml nyeri,mual,muntah,diare) &
untuk infeksi saluran reaksi
pernafasan , infeksi kulit ghipersensitivitas(seperti
dan jaringan lunak, infeksi ruam kulit merah-
saluran kemih merah,gatal) dapat terjadi

Gangguan saluran
pencernaan (seperti kram
perut,
7 CEFADROXIL SYR FORTE 250 Mg/ 5 Ml nyeri,mual,muntah,diare) &
untuk infeksi saluran reaksi
pernafasan , infeksi kulit ghipersensitivitas(seperti
dan jaringan lunak, infeksi ruam kulit merah-
saluran kemih merah,gatal) dapat terjadi

untuk infeksi saluran

8 KOTRIMOXAZOL TABLET 480 Mg kemih yang disebakan oleh
e.coli dan infeksi saluran
pernafasan bagian atas
dan bronchitis kronis yang
disebabkan streptococus
Hipersensitif,ranm
kulit,sakit kepala,gangguan
pencernaan,mual,muntah,di
are.

untuk infeksi saluran

9 KOTRIMOXAZOL SYR 240 Mg/ 5 ml kemih yang disebakan oleh
e.coli dan infeksi saluran
pernafasan bagian atas
dan bronchitis kronis yang
disebabkan streptococus
untuk infeksi salmonella
10 THIAMFENIKOL CAPSUL 500 Mg
typhi dan haemophillus
influenza
11 TETRASIKLIN CAPSUL 500 Mg
Hipersensitif,ranm
kulit,sakit kepala,gangguan
pencernaan,mual,muntah,di
are.
Dikrasia darah terutama
anemia aplastik yang dapat
menjadi serius dan fatal.
Reaksi hipersensitivitas
(misalnya:anafilaktik,
urtikaria)

Infeksi saluran
12 DOXICYCLIN CAPSUL 100 Mg nafas,saluran
cerna,saluran Malaisa,muntah,diare,derma
uroginetal,dematologis, titis,alergi

13 CEFIXIM CAPSUL 100 mg Pengobatan infeksi saluran

kemih,faringitis,tonsisitas, Shock,hipersensitivitas,hem
bronchitis akut atologik,hepatik

14 CEFIXIM SYR 100 Mg/5 ml Pengobatan infeksi saluran

kemih,faringitis,tonsisitas, Shock,hipersensitivitas,hem
bronchitis akut atologik,hepatik
Infeksi bakteri karena Gangguan saluran
penyakit paru pencernaan
15 AZYTROMICIN TABLET 500 mg kronik,pnemonia makanan,diare,gangguan
ringan,penyakit karena perut,dispepsia,mual,munta
hubungan seksual h,kembung.
NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

16 ERYTROMICIN CAPSUL 250 Mg Infeksi saluran Gangguan yang bersifat

pernafasan,infeksi salura ringan pada saluran
lunak,meningitis otitis pencernaan

17 ERYTROMICIN CAPSUL 500 Mg Infeksi saluran Gangguan yang bersifat

pernafasan,infeksi salura ringan pada saluran
lunak,meningitis otitis pencernaan

18 ERYTROMICIN SYR 200 Mg/5 ml Infeksi saluran Gangguan yang bersifat

pernafasan,infeksi salura ringan pada saluran
lunak,meningitis otitis pencernaan
Infeksi saluran
pernafasan,kulit dan
19 KLINDAMICIN CAPSUL 150 Mg jaringan
lunak,septisemia,infeksi Gangguan fungsi
intra abdodomen, ginjal,raum kulit,sakit kulit
Infeksi saluran
pernafasan,kulit dan
20 KLINDAMICIN CAPSUL 300 Mg jaringan
lunak,septisemia,infeksi Gangguan fungsi
intra abdodomen, ginjal,raum kulit,sakit kulit

Untuk mengobati
21 METRONIDAZOL TABLET 500 Mg pengobatan yang Mual,anoreksia,nyeriepigast
disebabkan protozoa rium
seperti:disentri dan sakit di konsusivesesune,neoropati
daerah pencernaan primer

5.2 ANTELMENTIKA
untuk memusnahkan Perasaan kurang nyaman
1 Albendazol Tablet 400 Mg cacing parasit yang ada pada saluran pencernaan
dalam tubuh manusi dan kepala
untuk memusnahkan Perasaan kurang nyaman
2 Albendazol Syr 200 Mg/5ml cacing parasit yang ada pada saluran pencernaan
dalam tubuh manusi dan kepala
Infeksi tunggal/campuran
3 Pirantel Tablet 125 Mg
A

5.3 ANTI TUBERCULOSIS

1 INH 300 Mg Tablet
2 OAT Kategori I Rifampicin kapsul 150 mg
isoniazid tablet 75 mg
pirazinamid tablet 400 mg
etambutol tablet 275 mg
Tuberculosis dalam
kombinasi dengan obat
lain
Pengobatan TB
mual,diare,air seni berubah
warna
mual,diare,air seni berubah
warna

3 OAT Anak rifampicin kapsul 75 mg

isoniazid tablet 50 mg
mual,diare,air seni berubah
pirazinamid tablet 150 mg Pengobatan TB warna

4 OAT Kategori II rifampicin kapsul 75 mg

isoniazid tablet 100 mg
pirazinamid tablet 500 mg
mual,diare,air seni berubah
streptomicin injeksi 1000 mg Pengobatan TB warna
5.4 ANTI FUNGI

Untuk menghilangkan
atau menyembuhkan
penyakit infeksi yang
1 Griseofulvin Tablet 500 Mg disebkan oleh jamur
infeksi pada kulit, rambut
dan kuku (kecuali kuku
kaki), berhubungan Hipersensitif,kering pada
dengan meningkatnya mulut,muntah,rasa tertekan
resiko infeksi jamur pada hulu hati
Iritasi dan sensasi
2 Ketokonazol Tablet 200 mg Mengobati infeksi jamur pada terbakar,alergi kulit lokal
permukaan kulit dermatitis kontak
Iritasi dan sensasi
3 Ketokonazol cr 3% Mengobati infeksi jamur pada terbakar,alergi kulit lokal
permukaan kulit dermatitis kontak
untuk mengobati gatal-
4 Myconazol Cr 3% gatal, kadas, kudis dan
kutu air Iritasi pada kulit
 NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

5 Nistatin UI Tablet 500.000UI Kanddiasis mukosa mulut

dan saluran pencernaan Mual,muntah dan diare
6 Nistatin Vaginal
7 Nistatin Drop
5.5 ANTI VIRUS

Untuk pengobatan infeksi

1 Asiklovir Tablet 200 Mg virus herpes simplex pada
kulit dan selaput lendir,
termasuk herpes genitalis Raum merah pada kulit,efek
inisial dan rekuren neurogikal,mual,muntah,diare.

Untuk pengobatan infeksi

2 Asiklovir Tablet 400 Mg virus herpes simplex pada
kulit dan selaput lendir,
termasuk herpes genitalis Raum merah pada kulit,efek
inisial dan rekuren neurogikal,mual,muntah,diare.

Untuk pengobatan infeksi

3 Asiklovir Salep 5% virus herpes simplex pada
kulit dan selaput lendir,
termasuk herpes genitalis Raum merah pada kulit,efek
inisial dan rekuren neurogikal,mual,muntah,diare.

6 ANTI MIGREN
6.1 PROFILAKSIS

Gangguan susunan saraf

Hipertensi,aritma,angina pusat,depresi mental,gangguan
1 Propanolol Tablet 10 Mg pektoris ppenglihatan

6.2 ANTIVERTIGO
Menghilangkan gejala Gangguan
sindroma meniere berupa gastrointestinal,sakit
1 Betahistin Napadisilat Tablet vertigo, tinitus dan kepala,skin rash
berkurangnya
pendengaran
6 Mg

7 ANTIDIABETIK ORAL
Meningkatkan produksi Gangguan saluran cerna,sakit
insulin oleh sel beta kepala,demam,alergi ada kulit
1 Glibenclamid Tablet
pankreas
5 Mg
Menurunkan produksi Anoreksia,gangguan
glukosa oleh hepar, perut,mual,muntah,rasa logam
mengurangi penyerapan pada mulut
2 Metformin Tablet glukosa di usus,
meningkatkan sensitivitas
insulin di jaringan perifer
500 Mg
Sebagai tambahan terhadap Hipoglikemia,gangguan
diet olah raga penglihatan
untukmenurunkan glukosa
3 Glimepirid Tablet darah pada pasien dengan
tipe II diabetes melitus

1 mg
Sebagai tambahan terhadap Hipoglikemia,gangguan
diet olah raga penglihatan
untukmenurunkan glukosa
4 Glimepirid Tablet darah pada pasien dengan
tipe II diabetes melitus

2 Mg

8 OBAT KARDIOVASKULAR

8.1 ANTI ANGINA

1 digoxin Tablet 0,25 Mg

2 Propanolol Tablet 10 mg
Hipertensi,aritma,angina Gangguan saraf pusat,depresi
pektoris mental,gangguan penglihatan
Pengobatan dan pencegahan Sakit kepala,raum pada
3 ISDN Tablet 5 Mg serangan akut angina kulit,muka merah,palpitasi.
pektoris
 NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

8.2 ANTI HIPERTENSI

sebagai terapi utama Pada uji klinik dngn plasebo
untuk hipertensi dan sebagai kontrol pada pasien
dapat digunakan sebagai hipertensi atau angina.sakit
obat tunggal untuk kepala,udem,kelelahan,men
mengontrol tekanan darah gantuk,mual.
1 Amlodipin Tablet 5 Mg pada sebagai obat tunggal
untuk mengontrol darah
pada sebagian besar
pasien

sebagai terapi utama Pada uji klinik dngn plasebo

untuk hipertensi dan sebagai kontrol pada pasien
dapat digunakan sebagai hipertensi atau angina.sakit
obat tunggal untuk kepala,udem,kelelahan,men
mengontrol tekanan darah gantuk,mual.
2 Amlodipin Tablet 10 Mg pada sebagai obat tunggal
untuk mengontrol darah
pada sebagian besar
pasien

Sebagai terapi Pusing,vertigo,sakit kepala

3 Bisoprolol Tablet 5 Mg tunggal/kombinasi dengan
anti hipertensi
Udem karna payah jantung
kongesif,serosis
4 HCT Tablet 25 Mg hati,gangguan fungsi hati
dan ginjal
untuk hipertensi berat Muka merah,pucat,hilang
hingga sedang, kombinasi rasa,anemia,nyeri ada dada
dengan tiazida
memberikan efek aditif,
5 Captopril Tablet 12,5 Mg sedangkan kombinasi
dengan beta bloker
meberikan efek yang
kurang aditif

untuk hipertensi berat Muka merah,pucat,hilang

6 Captopril Tablet 25 Mg
hingga sedang, kombinasi rasa,anemia,nyeri ada dada
dengan tiazida
memberikan efek aditif,
7 Metildopa Tablet 250 mg Hipertensi
untuk menurunkan Sakit kepala,pusing,gangguan
peninggian tekanan sistolic lambung,udema,tremor
8 Nifedipin Tablet 10 Mg dan diastolik140/90
mmHg

8.3 ANTI AGREGAT PLATELES

1 Asetosal Tablet 100 Mg

8.4 OBAT GAGAL JANTUNG

Sebagai terapi Pusing,vertigo,sakit kepala
1 Bisoprolol Tablet 5 Mg tunggal/kombinasi dengan
anti hipertensi
2 digoxin Tablet 0,25 Mg
Mulut kering,haus,mutah,tuli
Untuk memperbanyak sementara,diare,anoreksia
pengeluaran air
3 Furosemid Tablet 40 g seni(diuresis) akibat
khasiat langsung terhadap
ginjal
Pengobatan dan pencegahan Sakit kepala,raum pada
4 ISDN Tablet 5 Mg serangan akut angina kulit,muka merah,palpitasi.
pektoris
Muka merah,pucat,hilang
untuk hipertensi berat rasa,anemia,nyeri ada dada
hingga sedang, kombinasi
dengan tiazida
5 Captopril Tablet 12,5 Mg memberikan efek aditif,
sedangkan kombinasi
dengan beta bloker
meberikan efek yang
kurang aditif
Muka merah,pucat,hilang
untuk hipertensi berat rasa,anemia,nyeri ada dada
hingga sedang, kombinasi
dengan tiazida
6 Captopril Tablet 25 Mg memberikan efek aditif,
sedangkan kombinasi
dengan beta bloker
meberikan efek yang
kurang aditif
9 DIURETIK
 NO NAMA OBAT DOSIS SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

Mulut kering,haus,mutah,tuli
Untuk memperbanyak sementara,diare,anoreksia
pengeluaran air
1 furosemid Tablet 40 Mg seni(diuresis) akibat
khasiat langsung terhadap
ginjal
Udem karna payah jantung
kongesif,serosis
2 HCT Tablet 25 Mg hati,gangguan fungsi hati
dan ginjal
Perdarahan di
Pengobatan pada
lambung,tukak,gastritis,kram
3 Spironolacton Tablet 25 Mg hiperaldosteronisme
perut,mual,muntah
primer,gagal jantung
kongesif,serosis hati

10 ANTILIPIDEMIA

1 simvastatin Tablet 20 Mg Hiperkolesterolemia Tremor,anafilaksis,muntah,keh

ilangan libido,mempercepat
katarak

2 simvastatin Tablet 10 Mg Hiperkolesterolemia Tremor,anafilaksis,muntah,keh

ilangan libido,mempercepat
katarak

11 KORTICOSTEROID
1 Dexamethason Tablet
2 Metilprednisolon Tablet
untuk rinitis alergi, asa
bronkial,deratitik kontak,
penyakit mata atau
peradangan atau alergi Muskuloskeletal,gangguan
0,5 Mg dan bukan karena cairan dan elektrolit,gagal
disebabkan oleh jantung bawaan.
virus,sebagai terapi
tambahan untuk jangka
pendek pada : artritis
rematik
Gangguan Nyeri,lemah otot,penyembuhan
4 Mg endokrin,gangguan luka yang
rematik,penyakit kolagen tertunda,osteoporosis

Gangguan Nyeri,lemah otot,penyembuhan

3 Metilprednisolon Tablet 8 Mg endokrin,gangguan luka yang
rematik,penyakit kolagen tertunda,osteoporosis

12 ANTI ENEMI
Memenuhi kebutuhan besi reaksi alergi dan
1 Asam folat Tablet 1 Mg
dan asam folat hipersensitivitas

2 Fe Sulfat Tablet memenuhi kebutuhan zat

besi dan mengurangi anemia
Mecegah dan mengobati
3 Sianocobalamin Tablet 50 mcg
gejala defisiensi vit b12

13 ANTI KOAGULANSIA
1 Asam Tranexamat Kaplet
2 fitomendion Tablet
Prostatektomi,konisasi pada Gangguan pencernaan
500 Mg
rahim
Mengatasi pendarahan akibat
defisiensi vitamin K
10 Mg Hiperbilirubinemia dapat
terjadi pada pemakaian dosis
tinggi secara berulang

Ditetapakan di Sungai Dareh

Pada Tanggal Januari 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI DAREH

MULIATI