14 Surabaya
Telp : (031)8410871 Email : klinik@poltekbangsby.ac.id
LEMBAR PENGESAHAN
FORMULARIUM OBAT
KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA
TAHUN 2023
TIM PENYUSUN
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas Karunia dan Hidayah-Nya penyusunan Formularium
Obat untuk Pelayanan Kesehatan di Klinik Pratama Poltekbang Surabaya ini dapat terselesaikan.
Dengan ini maka Formularium ini disusun dengan tujuan :
a. Mendorong pengunaan obat secara rasional dan mengikuti standar terapi yang sesuai dengan
semangat profesionalisme yang harus dijunjung tinggi.
b. Menjamin aksesbilitas obat dalam jenis dan jumlah yang cukup.
c. Mencegah terjadinya penumpukkan obat-obat yang slow moving dan memudahkan
pengelolaan obat yang mencakup administrasi, pengadaan, penyimpanan maupun
pendistribusiannya.
Akhir kata masukan dan saran dari teman sejawat dokter maupun berbagai pihak selalu kami
harapkan, bagi penyempurnaan maupun evaluasi lebih lanjut penggunaan Formularium ini di
lingkungan Klinik Pratama Poltekbang Surabaya.
Sebagai penutup, kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu tersusunnya Formularium obat ini dengan baik. Demikian, semoga hal ini bisa memberi
manfaat. Amin.
Tim Penyusun
iii
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL………...……………………………...……………………………….i
LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................................ii
KATA PENGANTAR................................................................................................... iii
DAFTAR ISI ...............................................................................................................iv
DAFTAR FORMULARIUM OBAT............................................................................... 1
PENUTUP ................................................................................................................ 27
iv
DAFTAR FORMULARIUM OBAT
DI KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA
DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1 2 3 4
1.1 ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID; MUSCLE
RELAXANT; DAN ANTI PIRAI
1.1.1. ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID
1. Asam Mefenamat 500 mg untuk Sistem pencernaan :
tab menghilangkan mual,muntah,dan rasa
nyeri ringan sakit pada abdominal.
sampai sedang Pada saraf pusat : rasa
sehubungan mengantuk, pusing,
dengan sakit dan insomnia.
kepala sakit
gigi,
disminoure
primer, nyeri
otot.
2. Antalgin tab 500 mg untuk Reaksi hipersensitivitas :
meringankan reaksi pada kulit,
rasa sakit, misalnya kemerahan
terutama kolik Agranulositis.
dan sakit
setelah operasi
3. Ibuprofen tab 400 mg untuk mual, muntah, pusing,
meringankan sakit kepala
gejala-gejala
penyakit rematik
tulang , sendi
dan non sendi
4. Natrium diklofenak 50 mg pengobatan Efek samping yang
tab akut dan kronis umum terjadi seperti
1.4 ANTIBIOTIK
1. Amoksisilin kap 500mg untuk infeksi Reaksi kepekaan yang
saluran nafas serius dan fatal adalah
atas seperti anafilaksis terutama
tonsilitis dan terjadi pada penderita yg
infeksi hipersensitivitas
pernafasan terhadap penisilin
bawah
sepertibronkitis
akut dan infeksi
saluran kemih
2. Ciprofloxacin tab 500mg untuk Gangguan pencernaan
pengobatan seperti mua, muntah,
infeksi yang diare, sakit perut. Sakit
disebabkan oleh kepala dan tes fungsi
bakteri yang hati yang abnormal.
disebabkan oleh
bakteri yang
sensitif terhadap
ciprofloksasin
1.12 ANTILIPIDEMIA
Tim Penyusun