LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BONTOSUNGGU

NOMOR 2018
RMULARIUM OBAT DI UPT PUSKESMAS BONTOSUNGGU

FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN

DI PUSKESMAS BONTOSUNGGU KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

I. FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS BONTOSUNGGU

DOSIS
NO NAMA OBAT SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

1.1 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID DAN ANTI PIRAI
1.1.1. ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID
1 Asam mefenamat 500 mg untuk menghilangkan nyeri ringan sampai sedang sehubungan dengan Sistem pencernaan :
tab Dosis Dewasa : 500 Mg/Hari sakit kepala sakit gigi, disminoure primer, nyeri otot dan nyeri sesudah mual,muntah,dan rasa
Dosis Anak ( 14-18 Thn) : operasi sakit pada abdominal.
500 Mg dilanjutkan 250 Mg setiap 6 Pada saraf pusat : rasa
jam sesuai yang dibutuhkan mengantuk,
pusing,penghilang kabur
dan insomnia
2 Antalgin tab/inj 500 mg untuk meringankan rasa sakit, terutama kolik dan sakit setelah operasi Reaksi hipersensitivitas :
250mg/ml reaksi pada kulit, misalnya
Dosis Dewasa : 250-500 Mg/Hari kemerahan Agranulositis.
Dosis Anak ( 2 Thn) :
2,5 – 10 Mg/ kg BB
3 ibuprofen tab/syr 200 mg untuk meringankan gejala-gejala penyakit rematik tulang, sendi dan
400 mg non sendi
Dosis Dewasa : 400-800 mg/ Hari
Dosis Bayi dan Anak (6-12 bln) :
4- 10 mg/kg BB
 5 natrium diklofenak
tab
6 Paracetamol tab/sry
1.1.2 ANTIPIRAI
7 Piroksikam tab
8 Alopurinol tab
1.2 ANASTESI LOKAL
1 Etilklorida Semprot
2 lidokain inj
50 mg pengobatan akut dan kronis gejala-gejalan reumatoid artritis dan Efek samping yang umum
Dosis Dewasa : 25- 50 mg osteteoartritis terjadi seperti nyeri/kram
perut,konstipasi. peninggian
enzim-enzim
aminotransferase
(SGOT,SGPT)hepatitis
100 mg meringankan rasa sakit pada keadaan asakit kepala, sakit gigi dan Penggunaan jangka lama
500mg menurunkan demam dan dosis besar dapat
120mg/ml menyebabkan kerusakan
Dosis dewasa : 325- 650 mg Tiap hati, reaksi hipersensitifitas.
4-6 jam
1000 mg tiap 6 jam oral/rektal
Dosis infus :
Anak <2 thn : 7,5- 15mg/kg/dosis
tiap 6 jam
Anak 2-12 thn : 15 mg/kg/dosis
10 mg untuk menghilangkan nyeri radang sendi atau rhematik
20mg
100 mg untuk kelebihan asam urat (gout) Reaksi hipersensitivitas
seperti reaksi alergi pada
kulit.
100 ml untuk menghilangkan rasa sakit tanpa disertai hilangnya kesadaran
2% (HCL) +epinefrin1:80.000-2 ml untuk menghilangkan rasa sakit tanpa disertai hilangnya kesadaran

NO NAMA OBAT
1.3 ANTI ALERGI DAN OBAT
ANAFILAKSIS
1 Dexametason inj/tab
2 prednison tab
3 Cetirizin tab
4 klorfeniramin maleat tab
1.4 ANTIBIOTIK
1 Amoksisilin kap/syr
2 Ampicillin tab/inj
3 ciprofloxacin tab
DOSIS
SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING
5 mg/ml (i.v / i.m) 0,5 mg untuk rinitis alergi, asa bronkial,deratitik kontak, penyakit mata atau
peradangan atau alergi dan bukan karena disebabkan oleh
virus,sebagai terapi tambahan untuk jangka pendek pada : artritis
rematik
5 mg rematoid artritis, demam rematis yang akut, asa bronkial lupus Moonface dapat terjadi pada
ariteatosus, penyakit kulit dan ata karena alergi dan inflamasi penggunaan jangka panjang,tetapi
akan lenyap bila pengobatan
dihentikan. Bila digunakan jangka
panjang terjadi osteoporosis,
hipersensitif pada kulit, dan ulkus
peptikum
10 mg untuk pengobatan parenial rhinitis, alergi rhenitis, dan uritkaria idipatik
4 mg untuk mengobati kelebihan antihistamin seperti gatal-gatal yang
disebabkan bukan karena jamur
250 mg, 500mg untuk infeksi saluran nafas atas seperti tonsilitis dan infeksi pernafasan Reaksi kepekaan yang serius dan
125mg/ml bawah sepertibronkitis akut dan infeksi saluran kemih fatal adalah anafilaksis terutama
terjadi pada penderita yg
hipersensitivitas terhadap penisilin
500 mg untuk infeksi saluran nafas atas seperti tonsilitis dan infeksi pernafarsan Reaksi alergi(urtikaria dan ruam
1g/vial bawah seperti bronkitis akut dan infekswi kulit dan jaringan lunak seperti kulit lainnya),
(i.m/i.v) luka-luka dan siswtitis gastrointestinal(stomatitis,mual,mu
ntah dan diare pada
pseudomembran colitis pada
hematopoeitik dan limfotik (anemia,
trombositopenia, leukopenia dan
agranulositis)
500 mg untuk pengobatan infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang
disebabkan oleh bakteri yang sensitif terhadap ciprofloksasin
 4 cefadroxil kap
NO NAMA OBAT
1.5 ANTI BAKTERI LAIN
1 kotrimoksazol tab/syr
2 thiamphenicol kaps
3 kloramfenikol kaps/salep
4 tetrasiklin HCL kaps
5 Oksitetrasiklin salep kulit
3%, salep mata1%
6 Gentamicin salep kulit
7 bacitracin salep kulit
1.6 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin tab
2 Meconazole salep
500 mg untuk infeksi saluran pernafasan , infeksi kulit dan jaringan lunak, Gangguan saluran pencernaan
infeksi saluran kemih (seperti kram perut,
nyeri,mual,muntah,diare) & reaksi
ghipersensitivitas(seperti ruam kulit
merah-merah,gatal) dapat terjadi
DOSIS
SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING
480 mg untuk infeksi saluran kemih yang disebakan oleh e.coli dan infeksi
saluran pernafasan bagian atas dan bronchitis kronis yang disebabkan
streptococcus
250-500 mg untuk infeksi salmonella typhi dan haemophillus influenza Dikrasia darah terutama anemia
aplastik yang dapat menjadi serius
dan fatal. Reaksi hipersensitivitas
(misalnya:anafilaktik, urtikaria)
250 mg untuk infeksi salmonella typhi dan haemophillus influenza
1%5gr
250-500 mg
1 % 5gr untuk pengobatan mata dan kulit yang disebabkan oleh kuman yang
3% 5gr peka terhadap oksitetrasiklin
gentamici n sulfat setara dengan infeksi kulit primer aupun sekunder yang disebabkan bakteri negatif Iritasi ringan dan dapat
gentamici n 1 mg aerobik yang sensatif menimbulkan reaksi
hipersensitivitas, eritema, pruritus
dan sensitasi.
Bacitacin untuk pengobatan infeksi kulit yang disebabkan oleh mikro organisme
500 IU /g+ polimiksin10.000 IU/g
125 mg Untuk menghilangkan atau menyembuhkan penyakit infeksi yang
disebkan oleh jamur infeksi pada kulit, rambut dan kuku (kecuali kuku
kaki), berhubungan dengan meningkatnya resiko infeksi jamur
untuk mengobati gatal- gatal, kadas, kudis dan kutu air
1.7 ANTI VIRUS
ANTI HERPES
1 Asiklovir tab scored
Asiklovir salep
NO NAMA OBAT
1.8 ANTI HELMENTIK
1 Albendazol tab
1.9 ANTI AMUBA
1 Metronidazol tab
1.10 ANTIHIPERTENSI
1 Nifedipin tab
2 Amlodipin tab
3 kaptopril tab
4 Propanolol tab
1.11 DIURETIKA
1 Furosemid tab
2 Hidroklortiazida tab
200mg-400mg Untuk pengobatan infeksi virus herpes simplex pada kulit dan selaput
5%tube 5 gram lendir, termasuk herpes genitalis inisial dan rekuren
DOSIS
SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING
400 mg untuk memusnahkan cacing parasit yang ada dalam tubuh manusia
250 mg untuk mengobati penyakit yang disebabkan protozoa seperti : disentri
500 mg dan sakit di daerah pencernaan
20 mg untuk menurunkan peninggian tekanan sistolic dan diastolik140/90
mmHg
5 - 10 mg sebagai terapi utama untuk hipertensi dan dapat digunakan sebagai Pada uji klinik dgn plasebo
obat tunggal untuk mengontrol tekanan darah pada sebagai obat sebagai kontrol pada pasien
tunggal untuk mengontrol darah pada sebagian besar pasien hipertensi atau angina, efek
samping yang sering timbul
adalah sakit kepala
udem,kelelahan
mengantuk,mual,nyeri
abdomen, dan pusing
12,5,25,50 mg untuk hipertensi berat hingga sedang, kombinasi dengan tiazida
memberikan efek aditif, sedangkan kombinasi dengan beta bloker
meberikan efek yang kurang aditif
40 mg
40 mg Untuk memperbanyak pengeluaran air seni(diuresis) akibat khasiat
langsung terhadap ginjal
25 mg edema karena payah jantung kongesif, sirosis hati, gangguan fungsi
hati dan ginjal
1.12 ANTIDIABETIKA ORAL
1 Glibenclamide tab
3 Metformin HCL
NO NAMA OBAT
1.13 ANTILIPIDEMIA
1 Simvastatin tab
1.14 OBAT SALURAN CERNA
14.1 ANTASIDA DAN ANTI
ULKUS
1 Antasida DOEN I tablet
kunyah kombinasi: Al
Hidroksida 200 mg +
Mag. Hidroksida 200 mg
2 Antasida DOEN II
suspensi, kombinasi:
Aluminium
Hidroksida200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida
200mg/5 ml
3 Ranitidin tab/ inj
4 Omeprazol tab
5 cimetidin tab
5 mg Meningkatkan produksi insulin oleh sel beta pancreas
500 mg Menurunkan produksi glukosa oleh hepar, mengurangi penyerapan
glukosa di usus, meningkatkan sensitivitas insulin di jaringan perifer
DOSIS
SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING
10 mg menghambat biosintesis kolesterol Abdominal pain, konstipasi,
flatus, astenia, miopati,
rabdomiolis
Menetralisir asam lambung yang berlebih Efek samping yang umum
adalah sembelit,diare mual
muntah, dan gejala tersebut
akan hilang bila pemakaian
obat dihentikan
Menetralisir asam lambung yang berlebih Efek samping yang umum
adalah sembelit,diare mual
muntah, dan gejala tersebut
akan hilang bila pemakaian
obat dihentikan.
150 mg Menghambat reseptor dopamine dan reseptor serotonin di CTZ di CNS
sehingga mengurangi refleks muntah
200 mg Menghambat reseptor dopamine dan reseptor serotonin di CTZ di CNS Pada saluran pencernaan
sehingga mengurangi refleks muntah diare ringan, system
endokrin (ginekomatis),pd
sistem hematologi

14.2 ANTIEMETIK
1 Domperidone tab
2 Metoklopramide tab
3 Dimenhidrinate
14.3 LAIN-LAIN
1 Garam oralit kombinasi:
Natrium0,52 g, kalium
klorida0,3 g, Trinatrium
sitrat dihidrat 0,58 g,
Glukosa anhidrat 2,7 g
1.15 OBAT NERVOUS SYSTEM
ANTIKONVULSI
1 Diazepam tab
penurunan jumlah sel darah
putih)
10 mg Untuk mual muntah akut. Tidak dianjurkan pencegahan rutin pada Mulut kering, diare, rash
muntah setelah operasi kulit, rasa haus, cemas,
gatal.
10 mg Menghambat reseptor dopamine dan reseptor serotonin di CTZ di CNS Mengantuk, diare, sembelit
sehingga mengurangi refleks muntah dan gejala ekstrapiramidal
5 mg/5 ml dopamine dan reseptor serotonin di CTZ di CNS sehingga mengurangi Mengantuk, diare, sembelit
refleks muntah dan gejala ekstrapiramidal
Mengganti kebutuhan elektrolit tubuh yang berkurang setelah diare
2- 5 mg Memodulasi jalur GABA di CNS, sehingga mempengaruhi sistem limbik
untuk menimbulkan efek tenan

1.16 ANTIVERTIGO
1 Betahistine mesilat tab 6 mg Menghilangkan gejala sindroma meniere berupa vertigo, tinitus dan Gangguan
berkurangnya pendengaran gastrointestinal,sakit
kepala,skin rash.

1.17 OBAT SALURAN NAFAS ATAS

ANTIASMA
1 Salbutamol tab 2-4 mg Meringankan spasme bronkus pada asma
2 Aminofilin 24 Mg/Ml Pengobatan rumatan untuk penderita asma dan PPOK
1.18 OBAT BATUK
ANTITUSIVE NON NARKOTIK
1 Obat Batuk Hitam Mengencerkan produksi mukus di saluran pernafasan
(OBH) syr
2 EKSPEKTORAN
4
2 Gliseril guaikolat
MUKOLITIK
3 Ambroxol tab
4 Acetylsistein
1.19 VITAMIN
1 Asam askorbat (Vit C)
tab
2 Asam folat tab
3 Piridoksin (Vit B6)
4 Kalsium laktat (kalk)
5 Tiamin (vit. B1) tab
6 Vit. B kompleks tab
7 Vit B12
8 Zinc tab/syr
VITAMIN (LAIN-LAIN)
1 Neurotropik tablet
2 Camvita syrup
1.20 OBAT MATA TOPIKAL
1 Kloramfenikol tetes mata
100 mg Meredakan batuk berdahak ( sebagai ekspektoran) jarang terjadi yaitu : mual,
mengantuk
30 mg sebagai sekretolitik pada gangguan saluran nafas akut dan kronis efek samping yang ringan
khususnya pada eksaserbasi bronkitis kronis dan bronkitis asmatik dan pada saluran cerna
asma bronkial
200 Mg sebagai mukolitik yang berfungsi mengencerkan dahak,. saluran cerna : mual,
mengantuk, muntah,
sariawan, pilek, dan demam
50-25 mg Mencegah dan mengobati gejala defisiensi vit. C
1 mg Memenuhi kebutuhan Besi dan asam folat
10 mg Mencegah dan mengobati gejala defisiensi vit. B6
500 mg Memenuhi kebutuhan kalsium
50 mg Mencegah dan mengobati gejala defisiensi Vit. B1
Mencegah dan mengobati gejala defisiensi Vitamin B
20 mg Meningkatkan proses perbaikan fili- fili usus setelah diare pada anak-
anak
kekurangan zat pembentuk darah terutama disebabkan defisiensi preparat yang mengandung
senyawa ferro zat bezi dapat menyebabkan
gangguan gastroinstestinal
seperti : mual,
diare/konstipasi
15% Mengobati gejala Otitis eksterna
1.21 OBAT TELINGA TOPIKAL
1 Kloramfenikol tetes
telinga
1.22 OBAT KULIT TOPIKAL
1 Betametasone valerat
2 Gentamicin sulphate
3 Hidrokortison
4 Ketokonazol
5 Oksitetrasiklin HCL
6 Salep 2-4 kombinasi
7 Salisil bedak
8 Meconazole
Anti fungi doen
1.23 ANTIFIBRINOLITIK
1 Fitomenadion (Vit K)
tablet salut gula
1.24 OBAT INJEKSI
1 Dexamethason
2 Difenhidramin HCL
3 Epinefrin HCL
4 Fitomenadione (Vit K)
1% Mengobati gejala Otitis eksterna
krim 0,1% Anti radang, antipruritus, antialergi infeksi kulit primer
1,7 mg setara dengan gentamicin1 maupun sekunder yang disebabkan bakteri gram negatif aerobik yang iritasi ringan dan dapat
g sensitif menimbulkan reaksi
hipersensitif,eritema, pruritus
dan sensitilisasi.
krim 2,5% Anti radang, antipruritus, antialergi
krim 2% Antifungal
salep 3% Antibakteri
Antiskabies
2% Antipruritus
untuk scabies dan pencegahan infeksi sekunder yang menyertainya
10 mg mencegah/mengatasi pendarahan akibat defisiensi vitamin k hiperbilirubinemia dapat
terjadi pada pemakaian
dosis tinggi secara berulang
5 mg/ml Terapi gejala alergi
10 mg/ml Antihistamin, antiparkinson dan untuk pengobatan aktif pada mabuk Umum: urtikaria, syok
perjalanan anafilaksis fotosensitifitas,
keringat berlebihan, mulut
kering
0,1% Agonis adrenergik, vasokonstriksi pembuluh darah Tremor, takikardia, aritmia,
mulut kering,kaki tangan
menjadi dingin, ansietas,
palpasi, pusing, perasaan
lemah dan kesulitan
bernafas.
10 mg/ml kofaktor sintesis faktor pembekuan Hiperbilirubinemia dapat
terjadi pada pemakaian
dosis tinggi secara berulang
5 Lidokain 2% = Epinefrin Ampul 2 ml anestesi local
1: 80.000
6 Cyanocobalamin (Vit. 500 mg Mencegah dan mengobati gejala defisiensi vit. B12
B12)
14 Tiamine (vit. B1) 100 mg/ml Mencegah dan mengobati gejala defisiensi vit. B1

II. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIZI

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 Besi II sulfat 200 mg + Memenuhi kebutuhan

Asam folat 0,25 mg (tablet Besi dan asam folat
tambah darah kombinasi)
2 Mineral mix,
kombinasi:Kalium klorida
1792 mg, Trikalium sitrat
(1H2O) 648 mg,
Magnesium klorida(6H2O)
608 mg, seng asetat(2H2O)
66 mg, Tembaga sulfat
(5H2O) 11 mg
3 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU, Mencegah dan
200.000 IU mengobati gejala
defisiensi Vit. A
III. DAFTAR FORMULARIUM OBAT KIA
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 Magnesium sulfat 40% 25 ml Berperan dalam

transmisi
2 Metilergometrin maleat inj/ 2 0,2 mg/ml Meningkatkan
kontraksi
t uterus,
sehingga
a mengurangi
perdarahan
b post
partum
3 Oksitosin injeksi 10IU/ml Meningkatkan
kontraksi otor polos
uterus, untuk
mengurangi
perdarahan post
partum
4 Underpadd

IV. DAFTAR FORMULARIUM OBAT

IMUNISASI
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1 Vaksin Hepatitis B PIB 0,5ml/dosis Kekebalan aktip
pada intra terhadap inveksi virus
recombinan (bentuk cairan) Hept.B dan kerusakan
maskuler hati

2 Vaksin BCG (bentuk beku 0,05ml / Kekebalan aktip

kering) dosis pada terhadap tuberkulosa
intrakutan
dan pelarut 4
ml Nacl 0,9%
setiap ampul

3 Vaksin Polio (bentuk cairan + 0,05 ml/dosis Kekebalan aktip

pipet dropper) pemberianse terhadap polomyelitis
cara oral atau polio yang dapat
menyebabkan lumpuh
layuh pada tungkai
atau lengan

4 Vaksin DPT / HB (Bentuk 0,05 ml/ Kekebalan aktip

cairan) dosis pada difteri, tetanus, Hept.
intra B atau difteri yang
muskuler menyebabkan
penyumbatan jalan
nafas, batuk rejan
(batuk 100 hari)

5 Vaksin Campak (bentuk 0,5 ml / dosis Kekebalan aktip

beku-kering) pada terhadap penyakit
subkutan campak atau campak
yang dapat
mengakibatkan
komplikasi radang
paru, radang otak dan
kebutaan

6 Vaksin TT (Bentuk Cairan) Kekebalan aktip

7 Vaksin DT ( ABSORBED 0,5 ml/dosis Kekebalan aktip Difteri
 DIPTHERIA TETANUS intra dan Tetanus
VACCINE) >> program muskuler
tambahan atau
subkutan
dalam

V. DAFTAR FORMULARIUM OBAT POLI TB

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

OAT KATEGORI I-
1 KDT(FDC)

OAT KATEGORI II-

2 KDT(FDC)

3 OAT ANAK -KDT

4 Pehavral
VI. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIGI

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

Devitalisasi Pasta (Non

Arsen)

Bahan tumpatan sementara

2
Etyl Chloride Spray
3
Eugenol cairan
4
Kalsium Hidroksida Pasta
5 (Calcidor)
Glass Ionomer Cement 6
6 ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol
7 (CHKM)
8 Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk
9 dan cairan(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher
10 serbuk dan cairan

VII. DAFTAR FORMULARIUM OBAT (CAIRAN)

N DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
O SEDIAAN

1 Aqua pro injeksi Pengencer obat injeksi

Glukosa Larutan infus 5%
2 steril Terapi cairan
3 Natrium klorida 0,9% Terapi Cairan
4 Povidon iodine 10% Antiseptik
5 Ringer Laktat Terapi cairan Untuk Reaksi yang
mengembalikan mungkin terjadi
keseimbangan elektrolit karena larutannya
pada dehidrasi atau cara
pemberiannya,
termasuk timbulnya
panas, infeksi pada
tempat penyuntikan,
flebitis yang meluas
pada penyuntikan
6 KA-EN 3B

7 ASSERING
VIII. DAFTAR FORMULARIUM BAHAN HABIS PAKAI

DOSIS EFEK SAMPING

NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN

Alat Suntik Sekali Pakai 1

1 ml

Alat Suntik Sekali Pakai 2,5

2
ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
3
Cat gut/benang bedah no 2 &
4
3
5 Folley cateter no 16
6 Handscoon seteril
7 handscon non steril
8 Infusion set anak
9 Infusion set dewasa
10 IV cath no. 18G
11 IV cath no. 20G
12 IV cath no. 22G
13 Kapas pembalut 250gr
14 Kasa kompres 40/40
15 Kasa pembalut 2m x 80cm
Kasa pembalut hidrofil 4m x
16 15
17 Kasa steril 16x16
18 masker
19 Plester
20 Canula Oksigen Dewasa
21 Canula Oksigen Anak

Bontosunggu, Januari 2018

Kepala UPT Puskesmas Bontosunggu

Rosmawaty.AMK
NIP. 19681225 198803 2 009