BAB III

ANALISIS SOAP

1. SUBJECTIF
Identitas Pasien
Pasien : Shd
Umur : 42 Thn
Ruang : C.II
Tanggal MRS : 3 Juni 2009
BB/TB : 44 kg/ 165 cm
No CM : 00-21-37-59
Keluhan Utama :
-Demam mendadak sejak sekitar 1 minggu SMRS,turun pada malam hari.

-Frekuensi kencing berkurang,
-nafsu makan normal, BAB normal.
Diagnosis :
- CRD
- Hipertiroid

Pasien menderita hipertensi sejak lama, rawat inap terakhir bulan januari
2009 dengan keluhan sama dengan keluhan utama. Mulai tanggal 27 Mei,
pasien dirawat di BK Lanal, Sorong, dengan diagnosa observasi renal failure.
Pasien pernah bekerja menjadi Anggota TNI AL, dinas di Papua. Sejak 27
Mei masuk ke BK Lanal Sorong, dan mendapat pengobatan : Captopril 25
mg 3x1, Diazepam 5 mg kp, Isoric 1 x 300 mg, Baquinor inj, 1 gr / 12 jam i.v
( 31 Mei – 2 Juni ),Alergi Obat:-
 2. OBJECTIF
Catatan Perkembangan Pasien :

PARAMETER Angka 4/6 6/6 13/6 17/6 20/6 24/6 27/6 28/6 30/6
Normal

Leukosit 4-10 ribu 23.000 26.500 24.100 59.400 28.500 40.400 40.000
HB 12-18 g/dl 17,3 18,3 18,6 19,2 16,1
Trombosit 150-400 ribu/ 205.000 183.000 125.000 94.000 87.000 118.000
mm3
Bilirubin total 0,2-1 mg/dL 0,96
kreatinin 0,5-1,5 mg/dL 5,84 4,18 4,29 3,04 2,89 2,91
BUN 10-24 mg/dl 74,7 93,1 100,9 84 66,5 50,9
albumin 3,5-5 mg/dl 2,5 3,7 3,3 2,9
Asam Urat 3,4-7 mg/dl 7,2 12,6 10,6
T3 0,6-2,1 mg/dl 2,7 2,2
T4 5-13 mg/dl 15,8 14,0
TSH 0,4-7,0 mg/dl 0,3
GD 2 jpp 80-125 178
TRIGLISERID 50-200 mg/dl 277
KOLESTEROL 150-250mg/dl 125

Parameter tanggal
3/06 4/06 5/06 6/06 7/06 8/06 9/06 10/06 11/06 12/06 13/06 14/06 15/06 16/06
Suhu 37,5 37,3 37,5 37,5 37,9 36,8 37,5 37 37,2 37 37,5 36,8 37,5 37,4
Nadi 110 85 80 98 110 90 120 120 85 138 79 80 75 79
TD 120/90 110/60 110/70 110/70 110/70 110/80 120/90 100/70 110/70 120/70 120/80 120/80 120/90 120/90
 Lanjutan

Parameter tanggal
17/06 18/06 19/06 20/06 21/6 22/06 23/06 24/06 25/06 26/06 27/06 28/06 29/06 30/06 1/06
Suhu 37,5 36,9 37 37,4 37 37,2 37,7 37 37,4 37,2 37,2 37,2 37,4 37,5 37,5
Nadi 70 75 79 80 75 78 60 60 80 70 65 82 78 85 85
TD 130/100 140/90 120/70 120/80 130/80 110/80 120/80 120/80 150/90 140/90 110/70 120/80 140/90 130/90 140/90

Pengobatan
NAMA DOSIS 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1/07
OBAT
Infus D5 ● ● ● ● ● ●
Cefotaxim inj 2x1 gr i.v
Vitarma ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
Paracetamol 4 x 500 mg ● ● ● ● ● ● ● ● ●
tab
Ceftriaxon 2x 1 gr i.v
Ciprofloxacin 2x500 mg ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
tab
Inf. EAS: D5 2:2 ● ● ● ● ● ● ●
Prednison 4-4-4 ● ● ● ● ● ● ●
Prednison 4-4-2 ● ● ● ● ●
Prednison 4-4-0 ●
Kemicetin 3x1 gr iv ● ● ● ●
Cimetidin 3x200 mg ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
tab
Propyltiourasil 3x100 mg ●
tab
Propanolol 2 x 10mg ●
tab
Pengobatan lanjutan

NAMA DOSIS 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1/07

OBAT
Infus D5 ● ● ● ● ● ●
Cefotaxim inj 2x1 gr i.v
Vitarma ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
Paracetamol 4 x 500 mg ● ● ● ● ● ● ● ● ●
tab
Ceftriaxon 2x 1 gr i.v
Ciprofloxacin 2x500 mg ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
tab
Inf. EAS: D5 2:2 ● ● ● ● ● ● ●
Prednison 4-4-4 ● ● ● ● ● ● ●
Prednison 4-4-2 ● ● ● ● ●
Prednison 4-4-0 ●
Kemicetin 3x1 gr iv ● ● ● ●
Cimetidin 3x200 mg ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
tab
Propyltiourasil 3x100 mg ●
tab
Propanolol 2 x 10mg ●
tab
{(140−𝑢𝑚𝑢𝑟} 𝑥 𝐵𝐵} {(140−42} 𝑥 44}
Klierens Kreatinin : = = 10,255 𝑚𝑔/𝑑𝑙
72 𝑥 𝑆𝑟 72 𝑥 5,84
 3. ASESSMENT

Problem
No Subjectif-Objectif Terapi DRP Analisis Komentar dan Saran
Medik
1 CRD Subjectif: demam Cefotaxim inj - Chronic Respiratory Disease Diet rendah lemak
Objectif: Cefriaxon (CRD) adalah penyakit diperlukan untuk
1. Demam: Suhu Ciprofloxacin menular menahun pada ayam memperbaiki gejala
tertinggi Kemicetin yang disebabkan oleh pencernaan. Konseling
tanggal 23/6 : Vitarma Mycoplasma Gallisepticum diet dengan dokter gizi
37,7 0C Paracetamol yang ditandai dengan sekresi diperlukan tidak hanya
2. Leukosit Infus D5 hidung katar, kebengkakan untuk mengurangi asupan
tertinggi muka, batuk dan terdengarnya lemak tetapi juga untuk
tanggal 20/6: suara sewaktu bernafas. mempertahankan asupan
59.400 Hipokolesterolemia familial, kalori menambahkan satu
3. Trombosit yaitu abeta lipoproteinemia, hingga tiga sendok teh
terendah pada hipo beta lipoproteinemia dan minyak kedelai per hari ke
tanggal 27/6: penyakit chylomicron retensi dalam makanan dan
87.000 disease (CRD), adalah meningkatkan konsumsi
penyakit genetik langka yang ikan hingga dua hingga
menyebabkan malnutrisi, , tiga kali per minggu
defisiensi vitamin E, kelainan (Leiper, 1998 ).
metabolisme atau sekresi,
menyebabkan malabsorpsi
lemak usus dengan retardasi
pertumbuhan dan komplikasi
neuro-ophtalmologis serta
komplikasi lainnya (Leiper,
1998 ). Cara penularan dapat
secara vertikal dan horizontal.
Penularan secara horizontal
dapat berupa kontak langsung
dari hewan dan secara vertikal
melalui telur yang dihasilkan.
penggunaan infus D5 adalah
untuk mengembalikan
elektrolit karena dehidrasi.
Dehidrasi yang disebabkan
oleh demam.
 Lini pertama pengobatan:
pemberian antibiotik
2 Hipertiroid Subjectif: - Prednison interaksi Gangguan tiroid mencangkup Pengangkatan kelenjar
dengan obat
Objectif : Propyltiourasil berbagai keadaan penyakit tiroid harus dilakukan
lain
- Kadar T3 tinggi Cimetidin yang mempengaruhi produksi pada pasien dengan
pada tanggal 17/6 atau sekresi hormone tiroid kelenjar besar (> 80 g),
dan 24/6 yaitu 2,7 yang mengakibatkan ophthalmopathy berat,
dan 2,2 perubahan metabolisme. atau kurangnya remisi
- Kadar T4 tinggi Mekanisme utama obat pada pengobatan obat
pada 17/6 dan antitiroid adalah blokade antitiroid (Dipiro, 2009).
24/6 yaitu 15,8 sintesis hormon tiroid melalui
dan 14,0 penghambatan sistem enzim
- Kadar TSH peroksidase tiroid dari
rendah pada kelenjar tiroid. PTU
tanggal 24/6 yaitu menghambat konversi perifer
0,3 T4 menjadi T3. Sedangkan
MMI tidak memiliki efek ini.
MMI dan PTU adalah obat
yang biasa digunakan di
United States. MMI diberikan
sekali sehari dan PTU tiga
kali sehari. Diagnosa penyakit
Graves dikonfirmasi dengan
peningkatan T4, FT4, atau
T3, disertai kadar TSH
dibawah normal. Pemberian
prednison disini adalah untuk
mengurangi peradangan dan
reaksi alergi (Infodatin,
2015).
Cimetidin digunakan untuk
mencegah naiknya asam
lambung. Karena pada
kondisi hipertiroid, waktu
pengosongan lambung
menjadi lebih cepat

Lini Pertama pengobatan:

 PTU atau metimazole (Dipiro,
2009).
3 Hipertensi Subjectif: Lemas Propanolol - Untuk mengurangi hipertensi, Pembatasan diet sodium
Objectif : memperkecil risiko gangguan menjadi 1,5g/hari
-Tekanan darah kardiovaskular juga (3,8g/hari NaCL) (Dipiro,
dari pasien tinggi Memperlambat perburukan 2009). Penurunan BB jika
pada 18/6, 25/6, kerusakan nefron. Beberapa BB berlebih. Diet
26/6, 1/7 obat antihipertensi terutama makanan mengurangi
penghambat enzim converting asupan Na. mengurangi
angiotensin (Angiotensin konsumsi alkohol.
Converting Enzym/ ACE Mengurangi kebiasaan
inhibitor dapat memperlambat merokok
proses perburukan fungsi (Sukandar, 2008).
ginjal. Pada kasus ini pasien
mendapatkan terapi
propanolol yang termasuk
golongan beta bloker
(O’Callaghan, 2009).
 Lini Pertama pengbatan :
Golongan diuretic Thiazid
(Dipiro, 2009)
4 CKD Subjectif: Infus EAS:D5 - Sindroma nefrotik merupakan Diet rendah protein (0,6
Frekuensi salah satu penyakit ginjal hingga 0,75g/kg/hari)
kencing yang terbanyak ditemukan. (Dipiro, 2009).
berkurang Hormon tiroid beredar dalam - Pilihan terapi lain seperti
Objectif : kadar darah berikatan dengan hemodialisis rumah dan
kreatinin tertinggi protein, sehingga pada peningkatan kualitas hidup
tanggal 4/6 yaitu gangguan kadar protein yang dibandingkan dengan
5,84 mg/dL berat seperti pada sindroma hemodialisis konvensional
nefrotik berpotensi (3 kali dalam seminggu)
mengganggu hormon tiroid dan dialisisperitoneum
(Asripurwanti, 2008). (Pierratos, 2005).

Lini Pertama Pengobatan :

Bagi pasien dengan gagal
ginjal kronik dengan
hipertensi pengobatannya
 adalah Obat Antihipertensi
golongan ACEI inhibitor
(Dipiro, 2009).
5 Asam Urat Subjectif: - - Indikasi Penyakit asam urat atau Pasien disarankan untuk
tanpa terapi
Objectif: dalam dunia medis disebut mengurangi asupan
-Kadar asam urat penyakit pirai atau penyakit makanan tinggi purin
tertinggi pada gout (arthritis gout) adalah (misalnya daging, Organ),
tanggal 13/6 yaitu penyakit sendi yang hindari alcohol,
12,6 disebabkan oleh tingginya menambah asupan cairan
asam urat di dalam darah. dan menurunkan berat
Ada tiga pilihan obat untuk badan jika obesitas
Arthritis gout akut: NSAID, (Dipiro, 2009).
kolkhisin, kortikosteroid.
Setiap obat ini memiliki
keuntungan dan kerugian.
Pemilihan untuk pasien
tetentu tergantung pada
beberapa faktor, termasuk
waktu onset dari serangan
yang berhubungan dengan
terapi awal, kontraindikasi
terhadap obat karena adanya
penyakit lain, efikasi versus
resiko potensial. NSAID
biasanya lebih dapat ditolerir
dibanding kolkhisin dan lebih
mempunyai efek yang dapat
diprediksi (Depkes RI, 2006).

Lini Pertama pengobatan:

obat NSAID (Dipiro, 2009).
 PLANNING
1) Dokter

Penggunaan antibiotic pada penyakit CRD karena penyakit tersebut

disebabkan karena virus, pemberian parasetamol adalah untuk demam yang
disebabkan karena virus tersebut. Penggunaan Dekstran merupakan semisintetik
koloid yang secara komersial dibuat dari sukrose oleh mesenteroides leukonostok
strain B 512 dengan menggunakan enzim dekstran sukrose. Ini menghasilkan
dekstran BM tinggi yang kemudian dilengketkan oleh hidrolisis asam dan
dipisahkan dengan fraksionasi etanol berulang untuk menghasilkan produk akhir
dengan kisaran BM yang relatif sempit. Cimetidine akan meningkatkan efek
prednisone dengan mempengaruhi enzim CYP3A4 di hati. Kebanyakan pasien
CKD dengan hipertensi memerlukan tiga atau lebih agen antihipertensi untuk
mencapai target terapi. Terapinya adalah obat antihipertensi golongan ACEI,
ARB dan CCB (Dipiro, 2009). Gejala asam urat dalam kasus ini tidak ada
obatnya atau tidak diterapi, pasien bisa direkomendasikan NSAID sejak terjadinya
gejala (Dipiro, 2009). Infus D5 digunakan untuk mengembalikan cairan tubuh
akibat dehidrasi, dehidrasi sendiri disebabkan karena pasien mengalami demam.

2) Pasien
Pasien disarankan untuk mengurangi asupan makanan tinggi purin
(misalnya daging, Organ), hindari alcohol, menambah asupan cairan dan
menurunkan berat badan jika obesitas (Dipiro, 2009). Diet rendah lemak
diperlukan untuk memperbaiki gejala pencernaan. Konseling diet dengan
dokter gizi diperlukan tidak hanya untuk mengurangi asupan lemak tetapi juga
untuk mempertahankan asupan kalori. Menambahkan satu hingga tiga sendok
teh minyak kedelai per hari ke dalam makanan dan meningkatkan konsumsi
ikan hingga dua hingga tiga kali per minggu (Leiper JM.1998 ). Pembatasan
diet sodium menjadi 1,5g/hari (3,8g/hari NaCL) untuk pasien hipertensi.
Pengangkatan kelenjar tiroid harus dilakukan pada pasien dengan kelenjar
 besar (> 80 g), ophthalmopathy berat, atau kurangnya remisi pada pengobatan
obat antitiroid (Dipiro, 2009).

3) Farmasis

1. Monitoring ESO

2. Monitoring Meso
 DAFTAR PUSTAKA

Asripurwanti, 2008. “Perubahan Kadar Hormon Tiroid Pada Penderita Sindroma

Nefrotik” Thyroid hormones levels in nephrotic syndrome.43(2).95-102.
Depkes RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah
Sakit di Indonesia. Jakarta: Depkes RI.
Dipiro.JT., 2009, Pharmacoterapy Handbook 7th edition, Mc Graw Hill, New York.

Giri, M. 2004. Pilihan terapi penggantian ginjal pada pasien dengan penyakit ginjal
stadium akhir diabetik.

Kementerian kesehatan RI. INFODATIN Pusat Data dan Informasi Kemeterian

Kesehatan RI Situasi Kesehatan Remaja. 2015.

Leiper JM, Bayliss JD, Pease RJ, Brett DJ, Scott J, Shoulders CC. 1998. Microsomal
triglyceride transfer protein, the abetalipoproteinemia gene product,
mediates the secretion of apolipoprotein B-containing lipoproteins from
heterologous cells. J Biol Chem. 1994;269:21951–21954
Lubis, 2008.“Pedoman Penatalaksanaan Gagal Ginjal Kronik” Universitas
Sumatera Utara.1-31.
O’Callaghan, Chris. 2009. At A Glance Sisten Ginjal Edisi Kedua. Jakarta: Erlangga.

Pierratos, A., McFarlane, P., dan Chan, C.T. 2005. Dialisis kuotidian-
pembaruan2005. Curr. Opin. Nephrol. Hipertensi.

Purwanto D, 2013. “Penyakit Ginjal Kronik Yang Terjadi Pada Pasien Dengan
Faktor Risiko Hipertensi” Medula. 1(1):49-56.
Sukandar, Elin Y.,dkk. 2008. “ISO Farmakoterapi”. ISFI Penerbitan. Jakarta.
Widyanto, Fandi Wahyu. 2014. “Artritis Gout Dan Perkembangannya”.
10(2):145-152.