DIABETES

MELITUS
GANGREN PEDIS + SEPSIS
TINJAUAN
PENYAKIT
Tinjauan Ganren
Gangren adalah kondisi keparahan dari ulkus pedis

Ulkus kaki diabetik (DFU) adalah luka ketebalan penuh, nekrosis kulit
atau gangren di bawah pergelangan kaki yang disebabkan oleh neuropati
perifer atau penyakit arteri perifer pada pasien diabetes (Chuan et al,
2015)
Ulserasi kronis atau progresif atau lesi nekrotik
berdasarkan neuropati diabetik, PAD atau keduanya
didefinisikan sebagai ulkus / gangren diabetik. Dari lesi
ini, perubahan reversibel didefinisikan sebagai ulkus
diabetikum, dan perubahan nekrotik non-reversibel
.sebagai gangrene (Taiki et al., 2016).

Gangren pedis merupakan istilah untuk gangren yang terjadi di bagian kaki.

Klasifikasi Diabetic Ulcer
 Sepsis muncul
bersamaan dengan
infeksi, dan
seringkali dengan
penyakit penyerta
lainnya, yang
semuanya
menghasilkan tanda
dan gejala sendiri.
Recomendasi terapi sepsis +
Hiperglikemia

(Dipiro, 2020)
CATATAN PASIEN
Identitas Pasien
Data Klinik
Data Laboratorium
Data Terapi
 IDENTITAS PASIEN
     
No. DMK : 12.25.xx.xx
MRS : 25 April 2019
KRS : 13 Mei 2019
Inisial pasien : Tn MJ
Umur/BB/TB : 62th /46 kg/ 160cm
Alamat : Surabaya
Status/asuransi : BPJS
 DATA PASIEN
     
Keluhan utama : Luka di kaki kanan sejak 3 hari SMRS, awalnya kena paku, lalu makin bengkak
    dan nyeri, kaki terasa tebal sejak ± 5bulan yang lalu, badan panas sejak 3 hari
    SMRS, nafsu makan berkurang, mual muntah (-)
   
Diagnosa MRS : DM tipe II +gangrene Pedis (D) Wagner IV + sepsis+ hiperglikemia +
    hipoalbumin
Riwayat penyakit : DM > 5 tahun, pernah menggunakan insulin tapi tidak kontrol teratur, saat ini
    tidak pakai obat
 DATA KLINIK
Tanggal
Rentang
Data Klinik
normal
26/4 27/4 28/4 29/4 30/4 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5 6/5 7/5 8/5 9/5 10/5 11/5 12/5

Tekanan 110/ 120/ 120/ 130/ 110/ 130/ 120/ 120/ 120/ 120/ 130/ 150/
120/80mmHg          
darah 80 80 80 90 70 70 70 70 70 70 70 80

80 – 100 x/
Nadi 96     96 92         84 84 80 84 90     86
menit
RR 18 – 22 x/menit 20     20                          

Kondisi
Baik lemah lemah lemah lemah lemah lemah lemah lemah lemah lemah lemah lemah lemah lemah lemah lemah lemah
umum

Febris
negatif -   +                            
menggigil
Pusing negatif             +     +       + +    
 Tanggal
Data Lab Normal 26/4

DATA LAB
25/4 28/4 29/4 2/5 4/5 7/5
04.30 08.00 13.00
GDA <100 mg/dL 950 410 587 196 473   138    
GDP             106 199    
SGOT 15-37 U/L 16                
SGPT 12-78 U/L 12                
Serum
Creatinin 0,6-1,3 mg/dl 0,91           0,7    

BUN 7-18 mg/dl 21,5           10    

PPT pasien 11-14s 15,6                
PPT kontrol beda dg kontrol≤ 2s 12,7                
APTT pasien 25-40s 36,9                
APTT kontrol beda dg kontrol≤ 7s 25,8                
Albumin 3,4-5,0 g/dL 2,6           2,2   2,0
Bilirubin direk 0-0,2 mg/dL 0,23                
Bilirubun total 0,2-1 mg/dL 0,51                
Fosfat 2,5-4,9 mg/dL             3,5    
Cl 98-107mEq/L 96           103   100
K 3,5-5,1mEq/L 4,9           4,2   3,8
Na 136-145mEq/L 126           132   129
Ca 8,5-10,1 mg/dL             6,6    
WBC 4,5-10,5x103/ µL 14,7           10,8 6,33 9,26
RBC 4,0-6,0x106/µL 3,23           2,82 1,97 2,91
HB 11-18 g/dl 10,0           8,29 5,9 8,6
PLT 150-450103/ µL 287           536 461 552
HCT 35-60% 30,8           25,4 17,8 25,9
MCV 80,0 -99,9 mm3 95,4           90,1 90,2 89,0
MCH 27 -31,0 pg 31,0           29,2 29,9 29,6
MCHC 33,0-37,0 g/dl 32,5           32,4 33,2 33,2
CRP 0,0 – 10,0 264,48           3,4    
pH 7,35-7,45 7,459                
PCO2 35-45 30,5                
PO2 80-107 102                
HCO3 21-25 21,8                
BE 0 -2,2                
Kolesterol tot 0-200             56    
TGL 30-150             53    
HDL 40-60             18    
LDL 0-99             42    
CATATAN PASIEN
Riwayat pengobatan :-
Hasil Thorax :-
Hasil CT-Scan Abdomen : -
Hasil Kultur
Specimen diambil : 2 Mei 2019
Jenis specimen : Air kemih
Hasil specimen : 5 Mei 201
Kultur : Aerob
Hitung Koloni : ≥ 1055 cfu/ml
Biakan/Kultur : Acinetobacter baumanii atau Calcoaceticus complex
Hasil Uji :
Resisten : Tobramycin, gentamycin, amikacyn, amoxicillin-clavulanat acid,
ampicillin, piperacillin-tazobactam, cefazoline, ceftazidim,
cefotaxim, ceftriaxone, cotrimoxazole, tetrasiklin, kloramfenikol,
ciprofloksasin, levofloksasin, meropenem, nitrofurantoin,
Intermediate : Cefoperazone-sulbactam
Sensitif : Amplicillin-sulbactam
CATATAN PASIEN
Specimen diambil : 2 Mei 2019
Jenis specimen : Pus
Hasil specimen : 5 Mei 2019
Kultur : Aerob
Biakan/Kultur : Acinetobacter baumanii
Hasil Uj :
Resisten : Tobramycin, gentamycin, amikacyn, amoxicillin-clavulanat acid, ampicillin,
piperacillin-tazobactam, cefazoline, ceftazidim, cefotaxim, ceftriaxone,
cotrimoxazole, tetrasiklin, kloramfenikol, ciprofloksasin, levofloksasin,
meropenem, nitrofurantoin,
Intermediate : Tigecylcin
 
Specimen diambil : 2 Mei 2019
Jenis specimen : Darah
Hasil specimen : 7 Mei 2019
Kultur : Aerob dan Anaerob
Biakan/Kultur : Tidak ditemukan pertumbuhan kuman aerob dan anaerob
 DATA PEMBERIAN OBAT
Tanggal Pemberian Obat
Obat Rute Dosis
26/4 27/4 28/4 29/4 30/4 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5 6/5 7/5 8/5 9/5 10/5 11/5 12/5

Infuse PZ iv 21 tpm √ √ 14tpm 14tpm 14tpm 14tpm 14tpm 14tpm 14tpm 14tpm 14tpm 14tpm 14tpm 14tpm 14tpm 14tpm 14tpm

Metronidazole iv 3 x 500 mg √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Ceftriakson iv 2x1 g √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Omeprazole iv 2 x 40 mg √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Levemir sc 10-0-0 unit √ √ 0-0-10 0-0-12 0-0-12 0-0-12 0-0-12 0-0-12 0-0-12 0-0-12 0-0-12 0-0-12 0-0-12 0-0-12 0-0-12 0-0-12 0-0-12

Novorapid sc 3x10 unit √ √ √ 3x14 3x14 3x14 3x14 3x14 3x14 3x14 3x14 3x14 3x14 3x14 3x14 3x14 3x14

3x500 mg
Paracetamol p.o     √       √ √ √ √ √ √ √ √ √ √  
prn
Albumin iv drip 20%         √   √     √ √ √ √ √      

Tranfusi PRC iv 1 kolf/hari                   √ √ √ √ √ √ √  

PENGKAJIAN OBAT
Analisis Terapi
Tinjauan DRP
 Perhitungan Penggunaan Insulin
Insulin 26/4 27/4 28/4 29/4 s/d 12/5 Data 25/4 26/4 28/ 29/4 2/5
Lab 4
Levemir √ √ 0-0-10 0-0-12 04.30 : 410
Novorapid √ √ √ 3x14 GDA 950 08.00 : 587 473 138
13.00 : 196
GDP 106 199

25/4
Pasien DM Gangren, diberikan RCI Novorapid (Rapid Acting) Sub Cuttan dengan
perhitungan sebagai berikut:
GDA= 950 mg/Dl
Dosis 2n = 2 x 9 = 18U SC
Dosis rumatan = 3x 18U SC
Pasien DM Gangren, diberikan RCI Novorapid (Rapid Acting) IV dengan perhitungan
sebagai berikut:
GDA = 950 mg/Dl
Dosis 6-n = 6 – 1 = 5x pemberian dengan dosis 4U IV
Dosis rumatan 3 x 2n = 3x 18U SC
 Perhitungan Penggunaan Insulin
Insulin 26/4 27/4 28/4 29/4 s/d 12/5 Data 25/4 26/4 28/ 29/4 2/5
Lab 4
Levemir √ √ 0-0-10 0-0-12 04.30 : 410
Novorapid √ √ √ 3x14 GDA 950 08.00 : 587 473 138
13.00 : 196
GDP 106 199

26/4
Pasien DM Gangren, diberikan RCI Novorapid (Rapid Acting) Sub Cuttan dengan
perhitungan sebagai berikut:
GDA= 410 mg/Dl
Dosis 2n = 2 x 4 = 8U SC
Dosis rumatan = 3x 8U SC
Pasien DM Gangren, diberikan RCI Novorapid (Rapid Acting) IV dengan perhitungan
sebagai berikut:
GDA = 410 mg/Dl
Dosis 6-n = 4 – 1 = 3x pemberian dengan dosis 4U IV
Dosis rumatan 3 x 2n = 3x 8U SC
 Perhitungan Penggunaan Insulin
Insulin 26/4 27/4 28/4 29/4 s/d 12/5 Data Lab 25/4 26/4 28/4 29/4 2/5

Levemir √ √ 0-0-10 0-0-12 04.30 : 410

Novorapid GDA 950 08.00 : 587 473 138
√ √ √ 3x14
13.00 : 196
GDP 106 199

28/4
Pasien DM Gangren, diberikan insulin Levemir dengan perhitungan sebagai berikut:
GDA= 473 mg/Dl BB : 46 kg
Karena GDA tinggi diatas normal maka starting dose : 10 U

Titrasi dosis:
29/4 GDP : 106  Dosis Levemir tetap
2/5 GDP : 199  Dosis Levemir +8U = 18 U
 —ANALISIS DRP PEMBERIAN INSULIN

Subjektif -KU (26/4 – 12/5) : Lemas

(S)

Objektif
(O)

Assessment Pada tanggal 2/5 dosis insulin long acting (Levemir) tidak ditingkatkan +8 unit menjadi 18U karena
(A) GDP mengalami kenaikan >180mg/dl.
Plan 1. Merekomendasikan kepada dokter untuk meningkatkan dosis insulin Levemir menjadi 18 unit.
(P) 2. Monitoring GDP pasien dan KU
Implementation 1. Melanjutkan regimen terapi 0-0-12
(I) 2. Observasi GDP pasien
 —PENGKAJIAN PEMBERIAN ANTIBIOTIK

Subjektif -
(S)
- WBC 25 April: 14,7 x 103 /mm3
Objektif - WBC 2 Mei: 10,8 x 103 /mm3
(O) - Kultur air kemih : Acinetobacter baumanii atau Calcoaceticus complex
- Kultur pus : Acinetobacter baumanii
Assessment Tidak ada ditemukannya masalah karena WBC kembali normal, lanjutkan terapi ceftriaxone inj dan
(A) metronidazole inj.
Plan Monitoring WBC pasien, tanda-tanda infeksi local pada gangrene (timbulnya pus), data klinis suhu,
(P) RR, nadi.
 —PENGKAJIAN PEMBERIAN OMEPRAZOLE
P1.3 TIDAK ADA INDIKASI PENGGUNAAN OBAT
OMEPRAZOLE

Subjektif -
(S)
Objektif -
(O)

Assessment Pasien diberikan omeprazole injeksi mulai dari 26 April sampai dengan 12 Mei namun pasien tidak
(A) mengalami keluhan pada lambung, mual, serta muntah

Plan 1. Mengkonfirmasi dokter dan apoteker dan terkait pemberian omeprazole dikarenakan tidak ada
(P) indikasii penggunaan obat yang berhubungan dengan kondisi pasien
 —PENGKAJIAN PEMBERIAN PARASETAMOL
P1.3 TIDAK ADA INDIKASI PENGGUNAAN OBAT
PARACETAMOL

Subjektif -Pasien pusing pada 2,5,9,10 Mei

(S) -Pasien demam menggigil pada 28 April
Objektif -
(O)

Assessment Parasetamol oral diberikan pada 28/4 dan pada 2/5 s/d 11/5 namun pasien tidak mengalami keluhan
(A) apapun pada tanggal 3,4,7,8,11 Mei yang berhubungan dengan demam maupun pusing

Plan Mengkonfrimasi dokter dan apoteker terkait pemberian parasetamol pada tanggal 3,4,7,8,11 Mei
(P)
 Hipoalbumin pada
Sepsis

Peningkatan permeabilitas vaskular dan

Sepsis kebocoran vaskular

Penurunan kadar albumin instravaskular

HIPOALBUMIN

Verena, 2020
 Perhitungan Koreksi Albumin
Albumin pasien:
2/5 : 2,2
(RESTRIKSI FORNAS
7/5 : 2,0 ALBUMIN 100 CC PER HARI)
Target Albumin:
2,5 g/dl (alb.target - alb.pasien) x 0,8 x 46 kg = … g

Tanggal 2/5 (2.5-2.2)x0,8x46= 11,04 g

Pemberian albumin tgl 2/5 : (11,04/20)x100 cc = 56 cc
(drip albumin 20 % 56 cc/hari) sesuai fornas 100 cc/hari.

Tanggal 7/5 (2.5-2.0)x0,8x46= 18,4 g

Pemberian albumin tgl 7/5 : (18,4/20)x100 cc = 92 cc
(drip albumin 20 % 92 cc/hari) sesuai fornas 100 cc/hari
 —ANALISIS PEMBERIAN ALBUMIN 20% IV
DRIP

Subjektif -
(S)
Kadar albumin
Objektif
2/5 : 2,2 g/dL
(O)
7/5 : 2,0 g/dL
Assessment Pemberian albumin iv drip untuk meningkatkan kadar albumin pasien.
(A)
1. Rekomendasi pemberian albumin pada tgl 2/5 adalah 56 cc/hari bisa diberikan 100 cc/hari
2. Rekomendasi pemberian albumin pada tgl 7/5 adalah 92 cc/hari bisa diberikan 100 cc/hari
Plan
3. Rekomendasi pemantauan kadar albumin untuk mengetahui kadar albumin setelah dilakukan
(P)
pemberian terapi. Karena restriksi pemberian albumin yaitu 3x seminggu.
4. Target albumin yaitu > 2,5 g/dL.
 Perhitungan Koreksi Albumin
Albumin pasien:
2/5 : 2,2
7/5 : 2,0 (alb.target - alb.pasien) x 0,8 x 46 kg = … g
Target Albumin:
3,5 g/dl Tanggal 2/5 (3.5-2.2)x0,8x46= 47,84 g
Pemberian albumin tgl 2/5 : (47,84/20)x100 cc = 240 cc
(drip albumin 20 % 240 cc/hari).

Tanggal 7/5 (3.5-2.0)x0,8x46= 55,2 g

Pemberian albumin tgl 7/5 : (55,2/20)x100 cc = 276 cc
(drip albumin 20 % 276 cc/hari).
 Tanggal
Indikasi Pemantauan
Pemberia Obat Mekanisme kerja obat Komentar dan alasan
pada Pasien Kefarmasian
n Obat

26/4 Metronidazole Gangrene Menghambat sintesis Metronidazol memiliki aktivitas pada bakteri
s/d inj 3 x 500 mg wagner IV + WBC asam nukleat dengan anaerob yang sering dijumpai pada kasus
12/5 sepsis merusak DNA. DFU/Gangrene (Lofmark et al, 2010)

Memiliki aktivitas besar pada bakteri aerob gram

26/4 positif dan negatif dan bakteri anaerob gram
Membunuh bakteri
Gangrene negatif yang umumnya ditemukan pada
s/d Ceftriaxone inj dengan menginhibisi
2 x 1g
wagner IV + WBC DFU/Gangrene (Arambula et al, 2015).
12/5 sepsis sintesis dinding sel
Merupakan drug of choice terapi empiris pada
bakteri.
DFU/gangrene sedang hingga berat (Lipsky et
al, 2012).
26/4
s/d Omeprazole Penghambat pompa Pasien tidak mengalami keluhan mual muntah
Inj 2 x 40 mg
- -
12/5 proton selektif atau permasalahan pada kondisi lambungnya

Pasien mengalami demam diikuti peningkatan

Menghambat pembentukan nilai WBC diduga merupakan reaksi tubuh untuk
Parasetamol prostaglandin di dalam
28/4, 2/5 Badan panas melawan infeksi. Parasetamol juga dapat
po 3x500 mg
dan nyeri
Suhu tubuh tubuh, tanda peradangan
s/d 11/5 prn seperti demam dan nyeri mengurangi rasa nyeri tanpa efek samping pada
akan berkurang lambung dimana pasien mengalami penurunan
nafsu makan
 Tanggal
Indikasi Pemantauan
Pemberia Obat Mekanisme kerja obat Komentar dan alasan
pada Pasien Kefarmasian
n Obat
Pada sepsis akan terjadi vasodilatasi, capillary leak,
Infus PZ dan penurunan sirkulasi darah sehingga perlu
26/4 26/4-27/4 = 21 Menyediakan nutrisi
Sepsis Kadar dilakukan resusitasi cairan. Goal dari resusitasi
elektrolit secara
s/d tpm Resusitasi elektrolit cairan pada pasien sepsis yaitu untuk meningkatkan
parenteral, meningkatkan
12/5 Selanjutnya cairan darah vol. inttravaskular, meningkatkan hantaran oksigen
volume intravascular.
14 tpm ke jaringan dan mencegah disfungsi organ (Dugar,
2020)
Infeksi pada penderita gangrene dapat menyebabkan
penurunan kadar albumin dalam tubuh karena terjadi
Diberikan sebagai
Mencegah peningkatan permeabilitas mikrovaskular.
30/4 pengganti protein plasma,
hipoalbumin Hipoalbuminemia yang tidak segera dikoreksi pada
Albumin drip meningkatkan tekanan
2/5 dan Kadar albumin penderita gangrene mengakibatkan luka semakin
20% onkotik vaskular, dan
5/5 s/d 9/5 memelihara memburuk dan tidak kunjung sembuh (Gatta, 2012).
memobilisasi cairan dari
luka pasien Pemberian albumin pada pasien karena kadar albumin
interstisial ke intravaskular
pada tanggal 2/5 : 2,2 dan 7/5 : 2,0 (hipoalbumin
berat)
 Tanggal
Indikasi Pemantauan
Pemberia Obat Mekanisme kerja obat Komentar dan alasan
pada Pasien Kefarmasian
n Obat

5/5 Data lab pasein menunjukan adanya penurunan

Penurunan Pengganti darah
Kadar Hb, kadar Hb dan RBC pada tanggal 25/4 dansetelah di
s/d Transfusi PRC kadar HB (meningkatkan kadar
RBC, HCT cek kembali belum ada perbaikan sampai tanggal
11/5 dan RBC Hb,RBC)
7/5 sehingga diperlukantransfusi PRC.
Daftar Pustaka
Gatta, A., Verardo, A., Bolognesi, M. 2012. Hypoalbuminemia. Springer: Intern Emerg Med
Dugar S, Choudary C, Duggal A. 2020. Sepsis and Septic Shock : Management Guideline-
Based Management. Cleveland Clinic Journal of Medicine. Vol. 87 No. 1
Brodsky JW. 2001. Staging Clasification of Foot Lession in Diabetic Patients. 6 th Editions.
Mosby inc. 273-275
Fengning Chuan. Kang Tang, peng jiang, Bo Zhou and Xiaaoqun Reliability and Validity of the
Perfusion, Extent, Depth, Infection and Sensation (PEDIS) Classification System and Score
in Patients with Diabetic Foot Ulcer. 2015
DiPiro J.T., Wells B.G., Schwinghammer T.L. and DiPiro C. V., 2020, Pharmacotherapy
Handbook, Ed 11th., McGraw-Hill Education Companies, Inggris
Taiki et al., 2016. The wound/burn guidelines – 3: Guidelines for the diagnosis and treatment
for diabetic ulcer/gangrene.
Rodrigues J, Mitta N. 2014. Diabetic Foot and Gangrene. Department of Surgery Goa Medicine
College, India.
Thanks!
Do you have any
questions?
CREDITS: This presentation template was created
by Slidesgo, including icons by Flaticon, and
infographics & images by Freepik and illustrations
by Stories.