LAPORAN KASUS

__________________________________________________________________
Inisial Pasien: Tn. Bbg Berat Badan: Ginjal: -

Umur : 66 thn Tinggi Badan: -

Hepar: -

Keluhan utama :
Badan sebelah kiri tidak dapat digerakkan dan lemas. Jatuh dari kamar mandi tadi sore
jam 12.00, tangan kiri susah digerakkan. Pasien datang ke UGD tanggal 16/4/2010 jam
18.50 WIB

Diagnosis :
CVA-Ischemia + Brain atropi + anemia

Riwayat Penyakit :
Hipertensi, post-op BPH, CKD, asam urat

Riwayat Pengobatan :-
Piroxikam (pasien memiliki riwayat asam urat tinggi)

Alergi : -

Kepatuhan - Obat-obatan -
tradisional
Merokok - OTC Piroksikam

Alkohol - Lain-lain -
Catatan Pengobatan Pasien

Tanggal Problem/ Kejadian/ Tindakan klinisi

Pada hari sebelumnya pasien jatuh di kamar mandi, tangan kiri susah
digerakkan. Sejak jatuh itu, tubuh sebelah kiri tidak dapat digerakkan. Dan
saat diajak bicara tidak dapat menjawab tapi mengerti apa yang di tanyakan
ke pasien. Pasien masuk UGD pada tanggal 16 Juni 2010 jam 18.50 dengan
data klinik dan laboratorium sebagi berikut:
Tax=36,9°C, nadi 100/menit, TD 150/100 mmHg.
Hb = 4,4 g/dl, WBC = 19200/m3, HCT = 13,3 %, PLT = 341.000/µL, GDA
= 97 mg/dl, BUN = 44,5 mg/dl, Kreatinin = 3,3 mg/dl, Na+ = 134 mmol/L,
K+ = 5,7 mmol/L, Cl- = 109 mmol/L.
Hasil CT-scan menunjukkan adanya Ischemic stroke
Pasien mendapat terapi : D5% 20 tts/men
Brainact 3 dd 500 mg
Plavix 1 dd 1
17/ 4/10 Alinamin F 2 dd 1 ampul
Metil kobalamin 1 dd 1 amp
Sulfadril Sulfat 3 dd 1 tab
Tranfusi PRC  Hb s/d 7 gr/dl
Kemudian pada jam 21.34 di pindah ke ruangan BII dan mendapat terapi
sebagai berikut :
Infus comafusin : Tiofusin 1:1
Iverbal 100mg 1-0-0
Neurodex 1-0-0
Furosemide 1-0-0
Aminefron 2 dd II
Methioson 1-0-0
Curcuma 1-0-0
Pasien masih mendapat PRC 1 bag.
 Pasien dengan GCS 4-5-6 dan bagian tubuh sebelah kiri tetap tidak dapat
18/6/10 digerakkan. Terapi yang diberikan Neolin 3 dd 500 mg, clopidogrel 1-0-0,
Plavix 0-0-1 dan terapi lain tetap (sesuai tanggal 17/6/2010).
19/6/10 Terapi tetap
20/6/10 Terapi tetap
GCS 4-5-6. Pasien dikonsulkan untuk fisioterapi. Pasien mendapat PRC 1
21/6/10
bag
22/6/10 Pasien tidak mendapat PRC. Terapi tetap seperti sebelumnya.
Terapi tetap seperti sebelumnya. Pasien mengalami konstipasi sehingga
23/6/10
pasien diberi dulcolax
Data asam urat pasien 12,2 mg/dl. Pasien diberikan allopurinol 100 mg 2 dd
24/6/10
1. Terapi lainnya tetap.
dilakukan tindakan USG abdomen.
Hasil CT scan :
25/6/10 - CKD bilateral dengan Nefritis Chronis Bilateral
- BPH
Terapi tetap
26/6/10 Terapi tetap
27/6/10 Terapi tetap
Terapi tambahan Kalxetin 0-0-1, terapi lainya tetap. Pasien sudah dapat
28/6/10
menggerakkan tangan dengan leluasa
29/6/10 Terapi tetap. Pasien ACC KRS
 Data Klinis Pasien Pasien Tn. Bbg

Tanggal (Juni 2010) Komentar

Data Nilai
Klinik Normal 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
80-100
Nadi 80 80 92 80 84 90 82 85 82 84 92 84 88
x/mnt
Suhu
37±0,5 37.5 37.2 36 36 36 36,2 36.6 36.2 36,5 36,5 36.6 36,6 37,2
(oC)
120-80 120/ 110/ 150/ 120 140 160/ 160 / 140 / 130/ 130/ 140/ 140/ 140/
TD
mmHg 80 70 80 /80 /90 90 100 80 70 80 90 90 90
20 x/
RR 28 24 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
menit
GCS
(4-5-6) + + + + + + + + + + + + +
(4-5-6)
5/5 5/1 5/3 5/3 5/3 5/5
motorik
5/5 5/0 5/0 5/0 5/2 5/5

Data Laboratorium Komentar

CT scan CKD bilateral dengan nefritis kronik bilateral

CT scan kepala Hemiplegic sinistra, ante Ischemic Stroke
USG Abdomen Prostat membesar ringan
Data Laboratorium Pasien Tn. Bbg
Data Tanggal (Juni 2010)
No Nilai normal Komentar
Laboratorium 16 18 21 23 24 25 29
1 Hb 11,4-15,1 g/dl 4,4 6,7 6,8 10,5 11,6 
2 Leukosit 4,5-10,5 x 103/µL 19,2x103 12,9x103 25,6x103 15,1x103 15,0x103
3 PLT 150-450 x 103/µL 341x 103 275x 103 296x 103 277x 103 293x 103
4 HCT 35 – 60 % 13,3 19,2 20,4 29,0 31,7
5 GD sesaat <130 mg/dl 94
6 GD2PP < 110 mg/dL 147
7 Natrium 135 – 158 mmol/L 134 132 129
8 Kalium 3.5 – 5.0 mmol/L 5,7 4,9 5,9
9 Cl 94-104 mmol/L 109 99
10 Kolesterol total >200 mg/dl 96
11 HDL > 50 mg/dl 21,2
12 LDL <150 mg/dl 41,6
13 TG 34-143 mg/dl 131
14 SGOT 0 – 38 U/L 8
15 SGPT 0 – 41 U/L 8
16 Bilirubin total 0,2 – 1 mg/dl 0,18
17 Bilirubin direk <0,3 mg/dl 0,06
18 Bilirubin indirek <0,75 mg/dl 0,12
19 Alkali fosfatase 64-306 U/I 51
20 Gama GT 21
21 BUN 8-23 mg/dl 95,3 76,31 67,4 18,4 90,2
22 Serum Kreatinin 0.5-1.2 mg/dl 1.21 1,87 3,92 3,1 3,98
23 Asam urat 2-6 mg/dl 9,5 12,2 10,5
24 Albumin 3,5 – 5,5 g/dl 3,5 4,3
25 Globulin 2,5-3,5 g/dl 3,3 3,9
No.DMK: 0033457 MRS: 2/7/2009 Alergi: -
Keluhan Utama: Lemas separuh badan sebelah kiri,
Initial Pasien: Tn.BBG KRS : PP tidak bisa bicara Merokok/Alkohol:
10/7/2009
Diagnosa: CVA-Iskemia + Brain atropi + anemia
Obat Tradisional:
Umur/BB/Tinggi: 66 tahun/ -kg/ -cm
Riwayat Penyakit: Hipertensi, stroke, CKD, post-
BPH, asam urat OTC: -
Alamat: Demak
Riwayat Obat: Kepatuhan : -
Riwayat Sosial: Umum
PROFIL PENGOBATAN PADA SAAT MRS
Tanggal Pemberian Obat (Juni 2010)
Obat Rute Dosis Frek 16 1 1 1 2 2 22 2 2 25 26 27 28 29
UGD 7 8 9 0 1 3 4
10-20
Infus Comafusin: triofusin 1:1 i.v 1:1     //
tpm
20
D5% i.v 5%
tts/mnt
  //
Citicoline (Neulin®) i.v 500 mg 1 dd 1        
mecobalamin (Nerfeco®) i.v 500 mcg 3 dd 1       
Citicoline (Brainact®) i.v 500 mg 0-1-0      // 
Alinamin F i.v 5 mg 2x1   //
Furosemid p.o 40 mg 1-0-0           
Clopidogrel (Plavix®) p.o 75 mg 0-0-1       //
Clopidogrel p.o 75 mg 1-0-0            
Irbesartan (Iverbal®) p.o 100 mg 1-0-0        
Diltiazem p.o 60 mg     
Neurodex p.o * 1-0-0            
 Tanggal Pemberian Obat (Juni 2010)
Obat Rute Dosis Frek 16 1 1 1 2 2 2 2
22 25 26 27 28 29
UGD 7 8 9 0 1 3 4
Aminefron® p.o ** 2dd 2           
Methioson-curcuma p.o *** 1-1-0            
Fluoxetin HCl (Kalxetin®) p.o 20 mg 0-0-1  
Fosfatidil serin (Memoran®) p.o 100 mg 2dd1       
Escovit p.o **** 2 dd1      
Omeprazol (Pumpitor®) p.o 20 mg 1-0-0     
3,335
Laktulosa (Syr lactulax®) p.o 3 x 1c           
mg/ 5 ml
Bisakodil (Dulcolax®) p.o 5 mg 0-0-2  
Allopurinol p.o 100 mg 2 dd1 
Tranfusi PRC i.v  
* Neurodex mengandung vit B1 00 mg, vit B6 200 mg, vit B12 250 mcg
**Aminefron mengandung α-keto isoleusin 67 mg, α-keto leusin 101 mg, α-keto fenilalanin 68 mg, α-hidroksi metionin 59 mg, α-
ketovalin 86 mg, L-triptopan 53 mg, L-histidin 38 mg, I-tirosin 30 mg, L-lisin asetat 05 mg, Ca mg
***Methioson drag mengandung Metionin 100 mg, kolin bitartrat 100 mg, vit B1 2 mg, vit B2 2 mg, vit B6 2 mg, vit B12 0,67 mcg, vit
E 3 mg, nicotinamide 6 mg, pantothenol 3 mg, biotin 100 mcg, asam folat 400 mcg
****Escovit mengandung 300 mg lesitin, vit B1 1,4 mg, B2 1,6 mg, B6 2 mg, B12 1,6 mcg, Nikotinamide 2 mg, vit E 20 mg,
betakaroten 2 mg,
 PROFIL PENGOBATAN OBAT
Pemantau
Berhe Indikasi obat an
Jenis obat* Rute Dosis Frek Mulai Komentar dan alasan
nti pada pasien kefarmasi
an
Infus Comafusin: 10-20
i.v 1:1 tpm
17/06 20/06
triofusin 1:1
20 tts/
D5% i.v 5% 17/06 18/06
mnt
Citicoline 500 ad
i.v 1 dd 1 21/06
(Neolin®) mg KRS
Citicoline 500
i.v 0-1-0 17/06 20/06
(Brainact®) mg
Alinamin F i.v 5 mg 2x1 17/06 18/06
Neurodex p.o * 1-0-0 17/06 29/06
Mecobalamin 500
(Nerfeco®)
i.v 3 dd 1 21/06 23/06
mcg
Fosfatidil serin 100 ad
p.o 2dd1 23/06
(Memoran®) mg KRS
2x 1
Escovit® p.o * 23/06 28/06
tab
Methioson-
Curcuma
p.o * 1-1-0 17/06 29/06
Aminefron® p.o * 2dd 2 18/06 29/06
Fluoxetin HCl 20 ad
p.o 0-0-1 28/06
(Kalxetin®) mg KRS
Furosemid p.o 40 mg 1-0-0 18/06 29/06
Irbesartan 100
p.o 1-0-0 21/06 29/06
(Iverbal®) mg
60
Diltiazem p.o 24/06 29/06
mg

Clopidogrel
0-0-1 17/06 22/06
(Plavix®) 75
p.o
mg

Ad
Clopidogrel 1-0-0 18/06
KRS
Omeprazol 20
p.o 1-0-0 24/06 29/06
(Pumpitor®) mg
3,335
Laktulosa
p.o mg/ 5 3 x 1c 18/06 29/06
(Syr lactulax®)
ml
Bisakodil
p.o 5 mg 0-0-2 23/06 24/06
(Dulcolax®)
100
Allopurinol p.o 2 dd1 24/06 25/06
mg
Tranfusi PRC i.v 2 bag 2 bag 19/06 20/06