Anda di halaman 1dari 6

Tinjauan Pustaka

Tinjauan Pustaka
Infark Miokard Perioperatif
Tatalaksana Terkini Dislipidemia
Suparto*, Cindy E. Boom**
Rabieah, Friedi Kristian Carlos, Johanna Griselda S, Wijihari Purnama Sari,
*Fellow Anestesi Kardiovaskuler, RSJPN
Stella Kusumawardhani, Harapan
Marshell Kita, Jakarta
Tendean
** Konsultan Anestesi Kardiovaskuler, RSJPN Harapan Kita, Jakarta
Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510
Abstrak
Kejadian
Abstrak infark miokard perioperatif/perioperative myocardial infarct (PMI) sering dijumpai
padaLipid
pasien dengan
adalah faktorutama
komponen resiko jantung
yang yangmembentuk
berfungsi menjalanibeberapa
tindakan operasi.
bagian tubuhPencegahan PMI
yang berfungsi
menjadi sangat penting untuk memberikan hasil yang baik dari suatu operasi. Pada
sebagai sumber energi. Lipid memiliki kaitan erat dengan penyakit jantung koroner (PJK) apabila dasarnya
patofisiologi terjadinyanormal.
kadarnya melebihi PMI dapat berupa merupakan
Dislipidemia suatu ruptur plak atau
kelainan akibat ketidakseimbangan
metabolisme lipoprotein yang
bermanifestasi
pasokan dengan meningkatnya
dan kebutuhan total kolesterol,
oksigen. Terapi untuk PMIlow density lipoprotein
ditujukan pada (LDL) dan penurunan
stabilisasi plak dan
high density lipoprotein (HDL). Dislipidemia berkaitan erat dengan penyakit
menjaga keseimbangan oksigen tersebut. Mendiagnosa suatu PMI memerlukan monitoring aterosklerosis yang
bermanifestasi menjadi PJK. Peningkatan kadar trigiliserida dapat menyebabkan nyeri perut berulang
jantung, baik melalui perubahan EKG, transesophageal echocardiography (TEE) maupun
dan pankreatitis akut. Obat-obat terkini yang lazim digunakan meliputi : Statin sebagai penghambat
biomarker.
kompetitifTinjauan
HMG-CoApustaka
reduktaseini berisi
yang tentang
efektif mekanisme,
dalam menurunkan diagnosis,
kadar pilihan
LDL kolesterol terapiAsam
plasma. serta
tatalaksana dalam penanganan infark miokard perioperatif.
nikotinat vitamin B-kompleks yang merupakan hipolipidemik paling efektif untuk meningkatkan
HDL. Asipimoks suatu analog sintetik asam nikotinat yang menghambat lipolisis dalam lemak. Fibrat
berguna
Kata untuk
kunci: menurunkan
Infark miokard kadar kolesterolterapi,
perioperatif, serummonitoring,
dengan menurunkan very low desity lipoprotein
pencegahan
(VLDL) dan trigliserida (TG).
Abstract
Kata Kunci : dislipidemia, tatalaksana, lipid
Perioperative myocardial infarct (PMI) is a common event in patients with cardiac risk
factors undergoing surgery. Prevention of a PMI is very important in improving
postoperative outcome. Basically, there are two mechanisms of PMI, due to plaque rupture
Abstract supply-demand imbalance. Management of PMI is to address these two causes,
or oxygen
Lipids
which areareplaque
a majorstabilization
component forming parts of the body
and maintaining thealso serves as
balance of aoxygen
source ofsupply-demand.
energy that is
closely linked with coronary heart disease (CHD) if the levels are in excess of the normal.
Diagnosis of PMI however, needs a careful monitoring, either from recognizing the ECG
Dyslipidemia is a disorder of lipoprotein metabolism manifested by increased serum total cholesterol,
changes, TEE lipoprotein
low density or from the cardiac
(LDL) biomarkers.
and decreased These report
concentrations willdensity
of high discuss the mechanism,
lipoprotein (HDL).
diagnosis, therapeutic
Dyslipidemia options
is closely relatedand managementdisease
to atherosclerotic of perioperative
is manifest myocardial infarct.
as CHD, recurrent abdominal
pain due to an increase in blood triglyceride levels, and acute pancreatitis due to relatively high
Keylevels
words:of blood trigiliserida.
Perioperative Current drugs
myocardial used therapy,
infarct, today include: Statins asprevention
monitoring, a competitive inhibitor of
HMG-CoA reductase inhibitors are effective in lowering plasma levels of LDL cholesterol. Nicotinic
acid is a vitamin B-complex which is the most effective hypolipidemic to increase HDL. Asipimoks a
synthetic analogue of nicotinic acid which inhibits lipolysis in fat. Fibrat useful for lowering serum
Pendahuluan permasalahan
cholesterol levels by lowering very low density lipoprotein (VLDL) andkardiak yang
trigliserid menjalani operasi,
(TG).
sehingga infark miokard perioperatif juga
Terdapat lebih: dyslipidemia,
Keywords dari 230 jutamanagement,
tindakan operasi
lipid diprediksi akan meningkat. Komplikasi
mayor yang dilakukan diseluruh dunia setiap kardiak merupakan penyebab paling sering
tahun dan jumlah ini terus bertambah setiap terjadinya mortalitas dan morbiditas paska
tahunnya.1 Dari jumlah tindakan tersebut, bedah.3 Kejadian mortalitas ini dipengaruhi
diperkirakan kejadian infark miokard oleh kecepatan diagnosis dimana angka
perioperatif sekitar 1-4%.2 mortalitas pada diagnosis infark miokard
Angka harapan hidup yang bertambah perioperatif yang terlambat mencapai 30-
membuat populasi pasien dengan usia lanjut 70%.1
semakin bertambah. Hal ini berdampak Insiden PMI pada pasien resiko rendah
dengan lebih banyaknya pasien dengan tanpa adanya riwayat penyakit jantung koroner

28 J. Kedokt Meditek Vol. 20 No. 54, Sept-Des 2014


Tatalaksana Terkini Dislipidemia

Pendahuluan Dislipidemia

Lipid merupakan komponen utama Dislipidemia adalah suatu kelainan


dari membran sel, asam empedu, dan hormon metabolisme lipoprotein. Gangguan ini
steroid. Lipid sangat penting untuk menunjang ditandai dengan meningkatnya total serum
fungsi sel, dan digunakan sebagai sumber kolesterol, low density lipoprotein (LDL) dan
energi, pelindung tubuh, pembentukan sel, penurunan konsentrasi high density lipoprotein
sintesis hormon steroid, dan prekursor (HDL). Dislipidemia ini diduga berhubungan
prostaglandin.1 dengan hiperinsulinemia.1,3 Dalam proses
Telah diketahui bahwa kadar lipid terjadinya aterosklerosis, ketiganya memiliki
darah yang tinggi memiliki kaitan yang erat peran yang penting dan sangat erat kaitannya
dengan penyakit jantung koroner (PJK). satu sama lain. Dislipidemia dapat
Kolesterol yang menentukan risiko menimbulkan aterosklerosis yang
aterosklerosis atau PJK adalah kolesterol LDL, termanifestasi menjadi PJK, nyeri perut
Trigliserid, dan kolesterol HDL. Ketiga berulang yang disebabkan oleh peningkatan
senyawa ini dikenal sebagai triad lipid. kadar trigliserid (TG) darah dan dapat tejadi
Penelitian dari Yuliani Zalukhu, dkk pada 54 pankreatitis akut yang membahayakan jiwa
pasien yang didiagnosis angina pektoris stabil bila kadar TG darah cukup tinggi.1,4 Nilai
yang di angiografi menunjukkan bahwa obat- normal kolesterol darah dan resiko PJK (Tabel
obat penurun lipid darah memperlambat 1).
stenosis koroner.1,2

Tabel 1. Nilai Kolesterol Darah

Total Kolesterol (mg/dl) Resiko Penyakit Jantung


< 200 Rendah
200-239 Batas tinggi
> 240 Tinggi

Kadar Kolesterol LDL Resiko Penyakit Jantung


<100 Rendah
100-129 Cukup rendah
130-159 Batas tinggi
160-189 Tinggi
>190 Sangat tinggi

Kadar Kolesterol HDL Resiko Penyakit Jantung


>60 Rendah
50-59 Cukup rendah
40-49 Batas tinggi
<39 Tinggi

Kadar Trigliserida Resiko Penyakit Jantung


<150 Rendah
151-199 Cukup rendah
200-499 Batas tinggi
>500 Tinggi
Sumber :tropicanaslim.com/kontrol-abc-untuk-diabetes Dikunjungi 13 November 2014.

Obat-obat terkini yang lazim Statin


digunakan meliputi statin, niasin, dan fibrat.
Obat-obat ini memiliki mekanisme kerja yang Statin adalah penghambat kompetitif
berbeda dalam menurunkan kolesterol darah. HMG-CoA reduktase, suatu enzim yang
mengkontrol biosintesis kolesterol.5,6 Senyawa

J. Kedokt Meditek Vol. 20 No. 54, Sept-Des 2014 29


Tatalaksana Terkini Dislipidemia

tersebut merupakan analog struktural dari diukur. Pada sekitar 2% pasien, beberapa
HMG-CoA (3-hydroxy-3-methylglutaryl- diantaranya dengan penyakit hati ataupun
coenzyme A). Ada beberapa penghambat riwayat penyalahgunaan alkohol, maka kadar
HMG-CoA reduktase yang dikenal, yaitu: aminotransferase dapat melebihi tiga kali batas
lovastatin, atorvastatin, fluvastatin, normal. Pengobatan sebaiknya langsung
pravastatin, simvastatin, dan rosuvastatin. dihentikan pada pasien-pasien dengan
Obat-obat ini sangat efektif dalam hepatotoksisitas yang mengalami penurunan
menurunkan kadar LDL kolesterol plasma.5 LDL yang mendadak, malaise, dan anoreksia
serta pada pasien tanpa gejala akan tetapi
Cara Kerja Statin aktifitas aminotransferase-nya tetap meningkat
sampai lebih dari 3 kali di atas batas normal.
Penghambat HMG-CoA reduktase Dosis penghambat reduktase juga harus
berfungsi menghambat sintesis kolesterol di diturunkan pada pasien-pasien dengan
hati dan mengakibatkan penurunkan kadar penyakit hati parenkimal. Secara umum
LDL plasma. Penghambat reduktase aktifitas aminotransferase sebaiknya diukur
menginduksi suatu peningkatan reseptor LDL dalam jangka waktu 1-2 bulan dan kemudian
dengan afinitas tinggi. Efek tersebut setiap 6 bulan selama terapi. 8
meningkatkan baik kecepatan katabolisme Katabolisme lovastatin, simvastatin,
fraksional LDL maupun ekstraksi prekursor dan atorvastatin berlangsung melalui sitokrom
LDL oleh hati (VLDL sisa), sehingga P450 3A4, sedangkan fluvastatin dan
mengurangi simpanan LDL plasma. cerivastatin diperantarai masing-masing oleh
Penurunan yang sedikit dalam trigliserida CYP2C9 dan suatu kombinasi 3A4 dan 2C9.
plasma dan sedikit peningkatan dalam kadar Penghambat reduktase yang bergantung pada
kolesterol HDL terjadi pula selama 3A4 cenderung berakumulasi di dalam plasma
pengobatan. Obat ini mengakibatkan dengan adanya obat-obat yang menghambat
penurunan kolesterol dengan cara atau bersaing untuk mendapatkan sitokrom
meningkatkan jumlah reseptor LDL, sehingga 3A4. Beberapa penghambat tersebut termasuk
akanterjadi penurunan kadar kolesterol antibiotika golongan macrolide, ketoconazole,
(LDL).5,7 verapamil, cyclosporine.Sebaliknya, obat-obat
seperti phenytoin, griseofulvin, barbiturate
Penggunaan & Dosis Terapeutik adalah meningkatkan ekspresi CYP3A4 dan
dapat menurunkan konsentrasi plasma
Oleh karena pola biosintesis kolesterol penghambat reduktase yang bergantung
yang diurnal, maka penghambat reduktase kepada 3A4. 5,8
sebaiknya diberikan pada malam hari apabila Terapi kombinasi obat statin dapat
menggunakan dosis tunggal satu kali sehari. menginduksi efek samping miopati. Sebagian
Absorpsi pada umumnya (kecuali pravastatin) kecil pasien yang menggunakan statin dapat
ditingkatkan dengan penggunaannya bersama mengalami peningkatan aktifitas kinase yang
dengan makanan. Dosis harian lovastatin signifikan, sehingga kadar kreatinin kinase
bervariasi dari 10 mg hingga 80 mg. sebaiknya diukur sebelum pengobatan dan
Simvastatin dua kali lebih kuat dan diberikan kemudian dua kali setahun sampai satu kali
dalam dosis sebesar 5-80 mg sehari. setahun selama terapi. Apabila terjadi nyeri
Cerivastatin diberikan dengan dosis sebesar otot yang bermakna, atau muncul rasa lemah,
0,3-0,8 mg sehari. Sementara atorvastatin atau tidak berdaya, maka aktifitas kreatin
diberikan dalam dosis sebesar 5-80 mg sehari.5 kinase sebaiknya segera diukur dan obat
Toksisitas Peningkatan aktifitas dihentikan apabila aktifitas enzim tersebut
aminotransferase serum (sampai tiga kali meningkat melebihi batasan normal.5,9
kadar normal) terjadi pada beberapa pasien Berikut adalah tabel nama-nama obat
yang menerima penghambat reduktase HMG- statin Potensi dari masing-masing obat untuk
CoA. Peningkatan tersebut seringkali tidak menurunkan LDL sangat bervariasi.
teratur dan biasanya tidak dihubungkan Cerivastatin adalah yang paling ampuh, diikuti
dengan kejadian lain mengenai toksisitas hati. oleh (dalam rangka penurunan potensi),
Terapi dapat dilanjutkan pada pasien tersebut rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin,
apabila tidak menimbulkan gejala dan lovastatin, pravastatin, dan fluvastatin (Tabel
sebaiknya kadar aminotransferase harus sering 2).9

30 J. Kedokt Meditek Vol. 20 No. 54, Sept-Des 2014


Tatalaksana Terkini Dislipidemia

Tabel 2. Nama-Nama Obat Statin

Statin Nama merek Turunan


Atorvastatin Lipitor, Torvast Sintetis
Cerivastatin Lipobay, Baycol. Sintetis
(Ditarik dari pasar di Agustus 2001
karena resiko Rhabdomyolysis)
Fluvastatin Lescol, Lescol XL Sintetis
Lovastatin Mevacor, Altocor, Altoprev Berasal dari fermentasi alami
jamur tiram dan Angkak.
Mevastatin - Secara alami senyawa
ditemukan di Angkak.
Pitavastatin Livalo, Pitava Sintetis
Pravastatin Pravachol, Selektine, Lipostat Fermentasi yang diturunkan
Rosuvastatin Crestor Sintetis
Simvastatin Zocor, Lipex (Simvastatin adalah sintetis
derivate produk fermentasi)
Simvastatin + Ezetimibe Vytorin Kombinasi terapi
Lovastatin + niasin Advicor Kombinasi terapi
diperpanjang-release
Atorvastatin + Caduet Kombinasi terapi - kolesterol
Amlodipine Besylate + tekanan darah
Simvastatin + niasin Simcor Kombinasi terapi
diperpanjang-release

Sumber: Recommendations for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of
cardiovascular disease. Dikunjungi 2 November 2014

Asam Nikotinat sehingga kadar LDL menurun. Niasin juga


meningkatkan aktivitas LPL yang akan
Asam nikotinat Niasin) merupakan menurunkan kadar kilomikron dan trigliserida
salah satu vitamin B-kompleks yang hingga VLDL. Kadar HDL meningkat sedikit sampai
kini digunakan secara luas di Amerika Serikat sedang karena menurunnya katabolisme Apo
untuk pengobatan dislipidemia.10 Al. Obat ini tidak mempengaruhi
katabolismeVLDL, sintesis kolesterol total
Farmakodinamik atau ekskresi asam empedu.7,10
Asam nikotinat merupakan
Niasin bekerja menghambat hipolipidemik yang paling efektif dalam
diaclyglycerol acyltransferase-2 yang meningkatkan HDL (30-40%). Obat ini
merupakan enzim kunci untuk sintesa menurunkan trigliserida sebaik fibrat (35-
trigliserida. Sebagai hasilnya, degradasi apo B 45%) dan menurunkan LDL (20-30%). Kadar
hati ditingkatkan dan sekresi VLDL dan LDL Lp(a) menurun hingga 40%. Niasin
oleh hati berkurang. Untuk mendapatkan efek merupakan obat penurun lipid pertama dalam
hipolipidemik, asam nikotinat harus diberikan penurunan mortalitas pada pasien dengan
dalam dosis yang lebih besar daripada yang penyakit arteri coroner.7,10,11
diperlukan untuk efeknya sebagai vitamin.
Niasin menghambat hidrolisis trigliserida oleh Efek Samping
hormone-sensitive lipase pada jaringan lemak,
sehingga mengurangi transport asam lemak Efek samping niasin pada pengobatan
bebas ke hati dan mengurangi sintesis hiperlipidemia adalah gatal dan kemerahan
trigilserida hati. Penurunan sintesis trigliserida kulit terutama di daerah wajah dan tengkuk,
menyebabkan berkurangnya produksi VLDL

J. Kedokt Meditek Vol. 20 No. 54, Sept-Des 2014 31


Tatalaksana Terkini Dislipidemia

yang timbul dalam beberapa menit hingga akan tetapi kerjanya terhadap penurunan LDL
beberapa jam setelah makan obat.10,11 lebih ringan, karena umumnya penurunan
Efek samping yang paling berbahaya VLDL disertai kenaikan LDL. Fibrat
adalah gangguan fungsi hati yang disebabkan merupakan obat lini pertama pada pasien
karena penghambatan sintesis NAD yang dengan kadar trigliserida plasma yang sangat
ditandai dengan kenaikan kadar alkali tinggi yang berisiko mengalami
fosfatase dan transaminase terutama pada pankreatitis.8,11
pemberian dosis tinggi (diatas 3gr). Efek Efek samping yang ditimbulkan
samping lain yang dapat timbul adalah berupa gangguan pada saluran cerna, nyeri
gangguan saluran cerna (muntah, diare, ulkus kepala, mengantuk, eksantema, stimulasi nafsu
lambung karena sekresi asam lambung makan, rambut rontok, dan impotensi. Risiko
meningkat), Hiperurisemia, hiperglikemia, batu empedu dan radang kandung empedu
lacanthosis nigricans dan pandangan kabur meningkat.7,8 Insidens miositis meningkat
pada pemakaian jangka lama. Gangguan faal dengan penggunaan bersama statin dan
hati, hiperurisemia dan hiperglikemia bersifat kombinasi tersebut sebaiknya dihindari.7-9
reversible dan menghilang jika obat Dosis awal fibrat adalah 500 mg/ hari yang
dihentikan. Efek samping lain yang jarang lalu dinaikan perlahan-lahan sampai 1000 mg /
terjadi adalah amblyopia toksik dan hari yang dibagi dalam 3-4 kali pemakaian.8,9
makulopati toksik yang bersifat reversible.
Niasin menimbulkan defek janin pada hewan Terapi Pilihan
coba dan tidak dianjurkan pemberiannya pada
wanita hamil. Karena banyaknya efek samping Terapi pada hiperlipoproteinemia
asam nikotinat ini, maka banyak pasien biasanya dimulai dengan satu obat. Kombinasi
menghentikan pengobatan dan mengganti dua obat sering diperlukan untuk mencapai
dengan obat lain.10 penurunan lipid plasma (penurunan kolesterol
LDL 15% atau lebih dan penurunan kadar
Indikasi dan Dosis trigliserida 30% atau lebih).1 Pengobatan
menggunakan statin merupakan pilihan
Niasin merupakan obat pilihan pertama pertama untuk menurunkan kadar LDL pada
untuk pengobatan semua jenis pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 dengan
hipertrigliseridemia dan hiperkolesterolemia, gangguan jantung atau pada pasien usia diatas
kecuali tipe I. Niasin terutama bermanfaat 40 tahun dengan resiko gangguan jantung.
pada pasien hiperlipoproteinemia tipe IV yang Meskipun terjadi penurunan LDL secara
tidak berhasil diobati dengan resin. Dosis adekuat, resiko terjadinya gangguan jantung
penggunaan niasin diberikan secara per oral 2- tetap tinggi pada beberapa pasien.12
6 gr sehari terbagi dalam 3 dosis bersama Niasin dapat meningkatkan reseptor
makanan, mula-mula dalam dosis rendah (3 LDL sehingga sintesis VLDL dapat ditekan.
kali 100-200 mg/hari ) lalu dinaikkan setelah Kombinasi statin dengan zat pengikat asam
1-3 minggu.8,10 empedu telah menunjukkan manfaat dalam
menurunkan kadar kolesterol LDL.1
Asipimoks Terapi kombinasi disarankan pada
pengobatan pasien diabetes dislipidemia untuk
Derivat pirazinkarbonat ini merupakan mencapai kadar lemak yang optimal. Terapi
analog sintetik asam nikotinat yang juga kombinasi antara niasin dan statin memiliki
menghambat lipolisis pada jaringan lemak. resiko terjadinya miopati. Terapi kombinasi
Obat ini menurunkan lemak darah dan antara niasin dan lapopirant (antagonist
meningkatkan HDL pada pasien prostaglandin D2 receptor)dapat memperbaiki
hyperlipidemia tipe II,III,IV.8,10 profil lipid pada pasien diabetes mellitus tipe 2
dengan flushing.12
Fibrat
Kesimpulan
Fibrat (Ester-butirat) menurunkan
kadar VLDL dan TG sekitar 30% berdasarkan Dyslipidemia adalah suatu kelainan
stimulasi aktivitas lipoproteinlipase. Obat ini metabolisme lipoprotein, termasuk didalamnya
sangat efektif untuk menurunkan kadar TG, kelebihan produksi lipoprotein atau

32 J. Kedokt Meditek Vol. 20 No. 54, Sept-Des 2014


Tatalaksana Terkini Dislipidemia

kekurangan lipoprotein. Gangguan ini dapat 6. Stringer JL. Obat-obat penurun lipid
bermanifestasi dengan meningkatnya total konsep dasar farmakologi: panduan untuk
serum kolesterol, low density lipoprotein mahasiswa. 3rd edition. Jakarta: EGC;
(LDL) dan penurunan konsentrasi high density 2008. Pg. 119.
lipoprotein (HDL). 7. Waller DG, Sampson AP, Renwick AG,
Maka dari itu, pada obat-obat Hillier K. Lipid disorders dalam medical
Dislipidemia berguna untuk menurunkan pharmacology and therapeutics. 4th
kadar kolesterol dalam darah. Dengan edition. UK: Elsevier; 2014. Pg. 3729,
berbagai mekanisme yang telah dijelaskan. 3808.
8. Tjay HT, Rahardja K. Antilipemika dalam
Daftar Pustaka obat-obat penting: khasiat, penggunaan,
dan efek sampingnya. 6th edition. Jakarta:
1. Rahardjo R. Obat-obat penurun lipid darah Elex Media Komputindo; 2007. Pg. 577-
dalam kumpulan kuliah farmakologi. 2nd 82
edition. Jakarta: EGC; 2008. Hal 404. 9. McPherson R, Frohlich J, Fodor G, &
2. Zalukhu Y. Hubungan antara small dense Genest J. Recommendations for the
low density lipoprotein (sd-LDL) dengan diagnosis and treatment of dyslipidemia
persentase aterosklerosis secara angiografi and prevention of cardiovascular disease.
pada penyakit jantung koroner. Can J Kardiol. 2006; 22 (11): 913-927.
Yogyakarta: Universitas Gadjah Mada; Diunduh dari http://idocc.ca pada tanggal
2011. Diunduh dari http://etd.ugm.ac.id/ 2 November 2014.
pada tanggal 18 November 2014. 10. Risk A. Dyslipidemia. Can J Kardiol.
3. Rohman MS. Patogenesis dan terapi 2006; 22 (11): 1-5. Diunduh dari Suyatna
sindroma metabolic. J Kardiol Ind. 2007; FD. Hipolipidemik dalam farmakologi dan
28 (2): 162. terapi. 5th edition.Jakarta:Balai Penerbit
4. Ahmed SM, Clasen ME, Donnelly JF. FKUI: 2009. Pg.384-6.
Management of dyslipidemia in adults. 11. Neal MJ. Obat penurun lipid dalam at a
Wright State University School of glance farmakologi medis. 5th edition.
Medicine, Dayton, Ohio: 1998; 57 (9). Jakarta: Erlangga; 2006. Pg. 46-7.
Diunduh dari aafp.org pada tanggal 2 12. Vijayaraghavan K. Treatment of
november 2014. dyslipidemia in patients with type 2
5. Katzung BG. Obat-obat dislipidemia diabetes. Lipids Health and disease.
dalam basic and clinical pharmacology. 2010;9:144. Diunduh dari
7thedition. United States of America: biomedcentral.com pada tanggal 16
McGraw-Hill, 1998: pg. 570-5. November 2014.

J. Kedokt Meditek Vol. 20 No. 54, Sept-Des 2014 33