Cased Based Discussion

Riwayat Perjalanan Penyakit Ny. A / 45 thn

Keluhan utama : Sesak napas.

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit, keluhan dirasakan terus-menerus dan disertai bunyi mengi
(+), pasien masih sadar penuh, pasien berbicara kata perkata, duduk
membungkuk, keluhan disertai batuk berdahak namun dahak sulit keluar,
keluhan disertai nyeri ulu hati (+) yang dirasakan hingga ke punggung,
keluhan nyeri dada disangkal, demam (-), keringat malam (-), berat badan
turun (-), pasien sudah 3 tahun didiagnosis asma, belum pernah spirometri,
pasien sudah 2 bulan tidak memakai pengontrol karena merasa sudah baik,
sebelumnya pasien rutin menggunakan symbicort 2x1 puff dan ventolin
jika serangan sesak.
 Riwayat Sebelumnya Ny. A / 45 thn

Riwayat Pasien rutin menggunakan obat asma sejak 3 tahun lalu namun berhenti sejak 2
Pengobatan bulan ini

Riwayat Penyakit
Dahulu Tidak ada

Riwayat Penyakit TB (-), keganasan (-), asma (-), alergi (-), DM (-), hipertensi (-), penyakit jantung
Keluarga (-)

• Riwayat merokok: merokok IB Berat

• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Riwayat Sosial • Rumah : Atap genteng, lantai semen, lokasi jauh dari pabrik
• Narkoba suntik (-), penggunaan alkohol (+), tato (+)
• Jaminan Kesehatan : BPJS
 Pemeriksaan Fisis 30/3/2022 Ny. A/ 45 thn

KU : Tampak sakit berat Paru :

Kesadaran: Compos mentis I : Simetris statis dan dinamis
TD : 120/80 mmHg P : Fremitus kanan = kiri
FNd : 121 x/menit P : Sonor/sonor
FNp : 30 x/menit A : SN vesikular +/+, ronki-/-, mengi +/+
S : 36,4 C
SpO2 : 98% dengan KHAT 34/45/40 →
IMT : 60 kg/170 cm Abdomen : Supel, BU (+), nyeri tekan epigastrik
ACT : 10 (-), hepatosplenomegali (-).

Kepala : Normosefal Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT < 2”

Mata : Konjungtiva pucat (-/-),
sklera ikterik (-/-), pupil isokor
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : BJ I-II regular, murmur (-) gallop (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG (Lab) Ny. A/ 45 th

LAB 29/3 12/3 Nilai normal

Hb/Ht 14.2/42.3 12.0/ 36.2 13-16/37-43

Trombosit 398.000 279.000 150-400

Leukosit 15.880 5840 5.0-10.0

Neutrofil/ Limfosit 86/8.3 66.6/23.5 0-1/1-3/ 52-76/20-40/2-8

Na / K / Cl 144/4.2/112 - 135-145/3,5-5,0/98-107
SGOT/ SGPT 20/12 - 5-34/0-55
Ur/Cr 17/0.7 - 21-43/06-1.2
GDS/HbA1c 123 - <140/ <5.7-6.4
Albumin 4.7 - 3,5-5,2
Bil.Direk 0.22 - 0.0-0.3
Bil.Indirek 0.29 - 0.30-0.90
Bi.Total 0.51 - 0.10-1.20
PCT/CRP/Laktat 0.04/3.6/1.4 - < 0.05/ < 5.0/1.0-1.8
 PEMERIKSAAN PENUNJANG (Lab) Ny. A/ 45 th

LAB 29/3 Nilai normal

Troponin I 496.1 <= 26

CK/CKMB 200/37 29 - 168/< 25

Anti HIV nonreaktif nonreaktif

D dimer 210 0-500

PT/APTT 11/34 9.8-11.2/31-47

 PEMERIKSAAN PENUNJANG (Lab) Ny. A/45 th

AGD 29/3 30/3 31/3 Normal

pH 7.315 7.34 7.412 7,35-7,45

pCO2 40.3 32.9 31.7 35-45

pO2 85 169.2 91.2 75-100

HCO3 20.7 18.1 20.4 21-25

BE -5.6 -7.9 -4.4 -2,5–2,5

SaO2 95.7% 99.8 97.6 95-98

Device KH 3 lpm KHAT 34/45/40 KH 6 lpm

Kesan Asidosis metabolik Asidosis metabolik Asidosis metabolik

terkompensasi
 Tn. MY/21
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Lab) th

Urin 30/3 Normal

Warna Kuning pucat

Kerjernihan Jernih

Leukosist 84.4 0.1-6.6

Eritrosit 910.2 0.1-6.6

Bakteri 88.4 0.06-58.23

Protein 1+ Negatif

Glukosa 1+ Negatif

Keton 2+ Negatif
 Pemeriksaan Penunjang(mikro) Ny. A / 45 thn

Sampel : Urin

Lab Hasil
Biakan urin Menunggu hasil
 APE Ny. A / 45 thn

APE prediksi: 470 L/menit

Tanggal Pre Bronkodilator Post Bronkodilator

30/3/2022
150 L/menit 220 L/menit
(malam)
31/3/2022
200 L/menit 250 L/menit
(pagi)
31/3/2022
220 L/menit 300 L/menit
(malam)
1/4/2022
300 L/menit
(pagi)
Foto Toraks 29/3 Ny. A / 45 thn
Diagnosis dan Tatalaksana Tn. MY / 21 thn

Terapi :
-Bolus aminofilin 240 mg
-Drip aminofilin 30 mg/jam
-MgSO4 2 gram dalam D5 100 cc
-Levofloksasin 1x750 g
-Salbutamol/ipratropium bromida
4x1
-Metilprednisolon 3x40 mg (H3
Stop)
-Simvastatin 1x20 mg
-Aspirin 1x80 mg
-Klopidogrel 1x75 mg
-Lovenox 2x0.6 cc
-Metformin 2x500 mg
-Budesonide 2x1 mg

Rencana :
Spirometri dan ekokardiografi
 KONSULTASI Ny. A/45 thn

Bidang HASIL/SARAN
IPD A: Diabetes mellitus tipe 2 , ISK
P: Metformin 2x500 mg
Jantung A:Cedera miokardium dd/ Emboli paru
P : Loadinga Aspirin 1x160 mg, klopidogrel 1x300 mg,
Selanjutnya aspirin 1x80 mg, klopidogrel 1x75 mg,
ISDN 3x5 mg, Simvastatin 1x20 mg, Laxadyn 1x10 mg,
Lovenox 2x0.6 cc
Terima Kasih