LAPORAN JAGA

Selasa, 29 Maret 2022

2
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. AR
• Umur : 44 tahun
• Agama : Islam
• No rekam medis : 01-44-xx-xx
• Alamat : Blora
• Status care : BPJS Non PBI
KELUHAN UTAMA

Nyeri perut
PRIMARY SURVEY
Airway : Pasien terpasang ETT, Agitasi (-), sianosis (+), Snoring (-), gurgling (+),
stridor (-), hoarsness (-), 98%

Breathing : Nafas spontan (-), pengembangan dinding dada simetris

Circulation : Pasien terpasang infus, perdarahan eksternal/internal (+), nadi

83 x/menit, CRT<2 detik, akral dingin (-)

Disability : Somnolen (E3M6Vet), Pupil ø 2 mm/2 mm, Refleks Cahaya (+)

Exposure : Jejas kepala (+), Jejas wajah (+) , Jejas thoraks (-), Jejas abdomen (-),
Jejas ekstremitas (-)
SECONDARY
SURVEY
A: Tidak ada riwayat alergi obat-obatan maupun
makanan
M: Pasien tidak meminum obat – obatan tertentu

P: tidak memiliki riwayat penyakit

L: 8 jam sebelum operasi (masuk IBS jam 8)

E: Pasien merupakan seorang laki-laki berusia 44

tahun

8
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut pada ulu hati sejak 2
bulan SMRS. Keluhan dirasakan hilang timbul dan semakin
memburuk sejak 1 minggu. Pasien juga mengeluhkan BAK sejak
2 bulan yang lalu seperti teh, kentut (+). BAB dbn, VAS 6-7.
pasien sering mengkonsumsi makanan pedas.

9
PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan Fisik (Post operasi)
KU : Lemah
Kesadaran : Somnolen, GCS : E3 M6 V (et)
TD : 49/30 mmHg
HR : 83 x/menit
RR : 12 x/menit
T : 36,8°C
SpO2 : 99%
BB : 45 kg
TB : 165 cm

11
 Pemeriksaan Fisik
Mata: Konjungtiva Anemis {-/-}, Sklera Ikterik {+/+}

Mulut: terpasang ET (+), sianosis (-), pucat (-)

Leher: Pembesaran Kelenjar Getah Bening {-}

Paru: Sara Dasar Vesikuler {+/+}, Ronkhi Basah Kasar {-/-},

Wheezing {-/-}

Cor: Bunyi Jantung I-II dbn, Murmur {-}, Gallops {-}

Abd: Bising Usus {+} Normal,

- -
Ext: Oedem , Akral Dingin - -
- - - -
Vas Score : 5

-
Program Analgetik :

Ketorolac 30 mg / 8 jam IV
Laboratorium 29/03/22

Pemeriksaan Hasil Nlai Normal

Hb L 9,4 13.2-17.3
HT L 25,9 33.0-45.0
Leukosit H 14,33 33.80-10.60
Trombosit H 526 150 – 440
Natrium (Na) L 125 135-147
Kalium (K) 4,30 3.5-5.0
Klorida (Cl) 105,0 95-105
Calsium L 8,6 8,8-10,8
HbsAg (Kuantitatif) 0.00 Non Reaktif <0.05
Laboratorium 29/03/22
Pemeriksaan Hasil Nlai Normal
FIO2 80 %
pH H 7,568 7,37-7,45
pCO2 L 25,1 33-44
pO2 H 245,3 71-104
sO2% H 99,8 94-98
HCT L 32,0 35-45
Hb L 10,6 11,7-15,5
BE (ecf) 0,7
BE (b) 2,3 -2,00- +3,00
SBC 26,5
HCO3 23,3 22-29
TCO2 24,1 23-27
A 549,2
AADO2 303,9
a/A 0,4
RI 1,2
Lactate 1,6
Calsium ++ 1,17
16
TATALAKSANA ICU
- NaCl 3% 90cc/jam syr pump
- Vascon 16 cc/jam syr pump
- Epinefrine 10 cc/jam syr pump
- Oksigen dengan ETT
- Cefotaxim 3x1 gr
- Metroclopramid 3x1A
- Vitamin C 1x1000mg
 FOLLOW UP POST OP

Blood pressure Heart rate Respiratory rate

Jam Kesadaran SpO2 (%)
(mmHg) (x/menit) (x/menit)
11.00 Somnolen 124/84 57 15 100
(E3M6V(et))
11.30 Somnolen 80/55 57 15 100
(E4M6V(et))
12.00 Somnolen 80/53 62 13 100
(E4M6V(et))
12.30 Somnolen 90/66 62 13 100
(E3M6V(et))
13.00 Somnolen 73/51 74 15 100
(E3M6V(et))
13.30 Somnolen 84/63 81 20 100
(E3M6V(et))
14.00 Somnolen 78/53 84 20 100
(E3M6V(et))

18
Terimakasih

19
Tn. AR/44 tahun/Ruang ICU/jam 11.00

Dx : Choleducolitiasis

Op : Cholesistectomy

Anestesi : General Anestesia

Acc : dr. Wignyo , Sp. An

Pemeriksaan Fisik (Pre operasi)
KU : baik
Kesadaran : Composmentis, GCS : E4 V5 M6
TD : 115/73 mmHg
HR : 65x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,4°C
SpO2 : 99%
BB : 45 kg
TB : 165 cm

21
Jam 8.30 8.45 9.00 9.15 9.30 9.45 10.00
TD 130/80 128/81 125/85 123/80 128/89 120/85 120/78
HR 80 92 90 94 93 90 88
RR 20 20 20 20 20 20 20
Sat 100 100 100 100 100 100 100
Obat masuk

Propofol 100
mg
Fentanyl 100
mcg
Farelac 40 mg

22