I.

KUISIONER IDENTITAS WARGA DESA BANJARDOWO

Nama Responden : Enumerator :

Nomer KK : Tanggal :
RT/RW : Tanda tangan :
Kelurahan : No Hp :
I. Identitas Anggota Keluarga
No Nama Jenis Status Hubunga BB TB IMT Usia Pendidikan Pekerjaan Penyakit Upaya Pengobatan
Kelami Perkawinan n Yang Pd penyakit
n Anggota Dialami 3
Keluarga Bulan
Terakhir
 KUISIONER PIS PK
II. KETERANGAN KELUARGA

1. Nama kepala keluarga (P1):.................

2. a. Jumlah anggota keluarga(P2) :
b. Jumlah anggota keluarga diwawancara :
c. Jumlah anggota keluarga dewasa (usia ≥ 15 tahun) :
d. Jumlah anggota keluarga usi 10 –54 tahun :
e. Jumlah anggota keluarga usia 12- 59 bulan :
f. Jumlah anggota keluarga usia 0 – 11 bulan :
3. Apakah tersedia sarana air bersih dilingkungan rumah (P3)
1. Ya
2. Tidak
4. Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung (PDAM, Sumur Pompa, sumur gali
terlindung, mata air terlindung) (P4)
1. Ya
2. Tidak (Sumur terbuka, air sungai, danau/telaga dll)
5. Apakah tersedia jamban keluarga? (P5)
1. Ya
2. Tidak
6. Bila ya, apakah jenis jambannya saniter (kloset/leher angsa)? (P6)
1. Ya
2. Tidak (cemplung)
7. Apakah saudara mempunyai kartu jaminan Kesehatan/JKN (P7)
1. Ya
2. Tidak
8. Apakah Saudara Merokok? (P8)
1. Ya (Setiap hari, Sering/Kadang-kadang)
2. Tidak (Tidak/Sudah berhenti)

III. GANGGUAN KESEHATAN

Berlaku untuk semua umur
1. Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis gangguan jiwa berat
(Schizoprenia)? (P9)
1. Ya
2. Tidak
2. Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut minum obat gangguan jiwa berat secara
teratur ? (P10)
1. Ya
2. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang dipasung (P11)
1. Ya
2. Tidak
  
5. Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita Tuberkulosis (TB) Paru? (P12)
1. ya
2. Tidak
6. Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (Selama 6 bulan)? (P13)
1. ya
2. Tidak
7. Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak ≥ 2 minggu? (P14)
1. Ya
2. Tidak
8. Apakah Saudara pernah mengalami batuk berdahak bercampur darah? (P15)
1. Ya
2. Tidak
9. Apakah Saudara pernah mengalami penurunan berat badan ? (P16)
1. Ya
2. Tidak
10. Apakah Saudara pernah mengalami berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik? (P17)
1. Ya
2. Tidak
11. Apakah Saudara pernah mengalami demam > 1 bulan ? (P18)
1. Ya
2. Tidak
12. Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/Hipertensi ? (P19)
1. ya
2. Tidak
13. Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi /hipertensi secara
teratur? (P20)
1. ya
2. Tidak
14. a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah? (P21)
1. ya
2. Tidak
b. Hasil pengukuran tekanan darah (P22)
1. Sistolik (mmHg)
2. Diastolik (mmHg)

Berlaku untuk anggota keluarga wanita berstatus menikah (10 -54 tahun) dan tidak
hamil dan tidak merencanakan kehamilan atau anggota keluarga laki-laki berstatus
menikah usia > 10 tahun
15. Apakah saudara mengikuti alat kontrasepsi atau ikut program keluarga berencaya? (P23)
1. Ya
2. Tidak
Berlaku untuk Ibu yang memiliki anggota keluarga berumur < 12 bulan
16. Apakah saat ibu melahirkan bersalin difasilitas kesehatan? (P24)
1. Ya
2. Tidak

Berlaku untuk anggota keluarga berumur 7- 23 bulan

17. Apakah Bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi asi eksklusif ? (P25)
1. Ya
2. Tidak

Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12-23 bulan

18. Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap? (P26)
(HB0, BCG, DPT – HB2, DPT –HB3, Polio 1, Polio 2, Polio 3, Polio 4, Campak)
1. Ya
2. Tidak

Berlaku untuk anggota keluarga berumur 2- 59 bulan

19. Apakah dalam satu bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita ? (P27)
1. Ya
2. Tidak

20. Apakahdalam 3 bulanterakhiradaanggotakeluarga yang meninggal? (P28)

Bila ada apakah sebab kematiannya? Usia? Jenis kelamin?

21. Upaya pencarian pengobatan awal apabila ada anggota keluarga yang sakit
a. Tidak berobat d. Praktik mandiri
b. Obat warung e. RS/Puskesmas
c. Pengobatan alternatif f. Lain-lain....................................
22. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

Berlaku untuk anggota keluarga berumur ≥ 15 tahun

23. Apakah Saudara biasa buang air besar dijamban ? (P29)
1. Ya
2. Tidak
24. Apakah saudara biasa mengunakan air bersih? (P30)
1. ya
2. Tidak

NO INDIKATOR KELUARGA SEHAT Jawaban

Ya Tidak
A Program Gizi, Kesehatan Ibu dan Anak
1 Keluarga mengikuti KB
2 Ibu bersalin difasilitas kesehatan
 3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 Bulan
5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan
B Pengendalian penyakit Menular dan Tidak Menular
6 Penderita penyakit TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat teratur
8 Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan
C Perilaku dan Kesehatan Lingkungan
9 Tidak ada keluarga yang merokok
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih
11 Keluarga memiliki / memakai jamban sehat
12 Kelaurga menjadi anggota JKN/Asuransi kesehatan lain
. (Pedoman Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Tatanan Rumah Tangga, DKK Semarang)

Kriteria Air Bersih :

Syarat air bersih: DIFOTO/sumberdarisumur/mana?
• Air harusbersihdantidakkeruh
• Tidakberwarnaapapun
• Tidakberasaapapun
• Tidakberbauapapun
• Suhuantara 10-25
• Tidakmeninggalkanapapun
Jamban Sehat dengan Syarat:
• Ada leherangsa
• Ada septic tank
• Tidakberbau
• Kotorantidakdijamahserangga
• Tidakmencemarisumber air minum
• Dilengkapidindingdanatap
Kesehatan Ibu dan Anak
24. Keluarga yang merupakan PUS
Apa saat ini Jika tidak hamil, Pada kehamilan terakhir (5 tahun terakhir), status ANC
sedang hamil? apakah
megunakan Melakukan Tempat ANC Tempat
kontrasepsi ? ANC Melahirkan
a. Ya a. Tidak c. ya a. Bidan a. Praktek Bidan
b. Tdk b. Ya : d. tidak b. Dokter b. Puskesmas
- Suntik 1 bulan c. Puskesmas c. Rumah sakit
- Suntik 3 bulan d. Dokter
- Implant Spesialis
- IUD
- Steril /MOW
- Steril/ MOP
25. Anggota keluarga yang ada balitanya
Asi Ekslusif Jenis MP ASI pertama yang Imunisasi
diberikan
 a. Ya a. bubur susu a. Sesuai jadwal/lengkap
b. tddk b. lainnya..... b. Tidak lengkap
KUISIONER GERMAS
1. Apakah Anda mengonsumsi buah dan sayuran setiap hari?(G1)
A. Ya
B. Tidak
2. Apakah Anda melakukan olahraga secara rutin setiap hari minimal selama 30 menit?
(G2)
1. Ya
2. Tidak
b. Apakah Anda/keluarga Anda sedang/pernah mengonsumsi minuman beralkohol?(G3)
1. Ya
2. Tidak
c. Apakah terdapat tempat sampah dirumah Anda? (G4)
1. Ya
2. Tidak
d. Apakah dipisahkan antara sampah organic dan anorganik?(G5)
1. Ya
2. Tidak
KUISIONER KEPATUHAN TERHADAP PROTOKOL KESEHATAN
Kepatuhan Melaksanakan Protokol Kesehatan Jawaban nilai
1. 2.
PK1 Pencegah penularan virus corona dengan melakukan 1. Ya 2.Tidak
protokol kesehatan.
PK2 Saya setuju menerapkan protokol kesehatan, guna 1. Ya 2.Tidak
mencegah penyakit COVID-19.
PK3 Saat beraktivitas diluar rumah saya selalu memakai 1. Ya 2.Tidak
masker dengan benar (menutup hidung, mulut, dan
dagu).
PK4 Saya melaksanakan protocol kesehatan karena kemauan 1. Ya 2.Tidak
diri sendiri.
Bila tidak melaksanakan beri alasannya!
PK5 Saya mengganti masker setelah dipakai selama 4 jam. 1. Ya 2.Tidak
Berapakah jumlah masker yang Anda miliki?
PK6 Apakah Anda mencuci tangan? 1. Ya 2.Tidak
1. Setelah berinteraksi dengan orang/benda di
tempat umum,
2. Setelah beraktivitas diluar rumah,
3. Sebelum menyentuh area wajah,
4. Sebelum dan sesudah makan makan,
5. Kapanpun ketika tangan kotor.
PK7 Saya menjaga jarak minimal 1 meter saat bertemu orang 1. Ya 2.Tidak
yang tidak serumah dengan saya.
PK8 Saya rutin mengkonsumsi makanan bergizi (Nasi, lauk 1. Ya 2.Tidak
pauk, sayur, dan buah-buahan).
 PK9 Saya melakukan aktivitas fisik secara rutin (Olahraga 1. Ya 2.Tidak
minimal 30 menit sehari).

PK10 Saya menerapkan etika batuk dan bersin menggunakan 1. Ya 2.Tidak

tisu/siku atas bagian dalam.
PK11 Saya segera mandi setelah bepergian dari luar rumah. 1. Ya 2.Tidak

PK12 Saya mengikuti penyuluhan mengenai COVID-19. 1. Ya 2.Tidak

PK13 jika anda terkonfirmasi positif covid-19 apakah anda 1. Ya 2.Tidak

setuju untuk dilakukan karantina mandiri ?
PK14 Jika keluarga/tetangga anda meninggal dunia dan 1. Ya 2.Tidak
terkonfirmasi Covid-19, apakah anda setuju jika
dimakamkan sesuai protokol kesehatan ?
PK15 Apakah Anda sudah melakukan Vaksinasi covid 19? 1.ya 2.tidak

*berikan tanda lingkaran pada pilihan Tidak/Ya