2

Karsinoma sel skuamosa

Meskipun karsinoma sel skuamosa (SCC) dapat terjadi di kelopak mata, itu jauh lebih jarang daripada
BCC. Seperti BCC, sebagian besar SCC muncul pada kulit yang rusak akibat sinar matahari, sehingga
kelopak mata bawah lebih sering terkena daripada bagian atas. Namun, SCC lebih mungkin
melibatkan kelopak mata atas daripada BCC. Tampilan klinis SCC beragam, mulai dari ulserasi hingga
plak hingga pertumbuhan jamur atau nodular. Dengan demikian, diagnosis banding klinis panjang;
diagnosis yang akurat memerlukan pemeriksaan patologis jaringan yang dieksisi.

Pemeriksaan histologis menunjukkan sel skuamosa atipikal yang membentuk sarang dan untaian,
melampaui membran basal epidermis, menyusup ke dermis, dan memicu reaksi jaringan fibrotik
(Gambar 13-19). Sel tumor dapat berdiferensiasi baik (membentuk keratin dan mudah dikenali
sebagai skuamosa), berdiferensiasi sedang, atau berdiferensiasi buruk (memerlukan studi tambahan
untuk mengkonfirmasi sifat neoplasma). Ketika diagnosis dipertanyakan, ahli patologi harus mencari
keberadaan jembatan antar sel antara sel tumor. Invasi perineural dan limfatik mungkin ada dan
harus dilaporkan ketika diidentifikasi secara mikroskopis. Untuk mengobati tumor ini secara
memadai, bagian beku (operasi mikrografik konvensional atau Mohs) atau kontrol margin bagian
permanen diperlukan. Metastasis kelenjar getah bening regional dapat terjadi pada pasien dengan
SCC kelopak mata.

Karsinoma sel skuamosa menyumbang 20% dari semua keganasan kulit, tetapi sekitar 5% -10% dari
keganasan kelopak mata. Studi longitudinal besar telah menunjukkan bahwa insiden karsinoma sel
skuamosa yang disesuaikan dengan usia telah meningkat 200% dalam 3 dekade terakhir. Meskipun
kurang umum dibandingkan karsinoma sel basal kelopak mata, karsinoma sel skuamosa secara klinis
lebih agresif (Gambar 10-51). Tumor dapat muncul secara spontan atau dari area cedera matahari,
dan keratosis aktinik dan dapat diperkuat oleh defisiensi imun. Karsinoma sel skuamosa kulit adalah
keganasan yang paling umum terjadi setelah transplantasi organ padat.

Pengobatan untuk karsinoma sel skuamosa mirip dengan karsinoma sel basal. Reseksi mikrografik
Mohs atau eksisi bedah dengan margin lebar dan frozen sections lebih disukai karena sifat tumor ini
yang berpotensi mematikan. Karsinoma sel skuamosa dapat bermetastasis melalui transmisi limfatik,
transmisi melalui darah, atau perluasan langsung, sering kali di sepanjang saraf. Kekambuhan harus
diobati dengan reseksi bedah luas, mungkin termasuk orbital exenteration atau neck dissection, dan
mungkin memerlukan kolaborasi dengan ahli bedah kanker kepala dan leher. Terapi yang
ditargetkan menggunakan inhibitor pos pemeriksaan imun yang mengganggu pensinyalan kematian
terprogram 1 (PD-1) (lihat diskusi selanjutnya tentang pengobatan melanoma) adalah pilihan baru
yang menjanjikan bagi pasien yang bukan kandidat bedah

Jenis klinis karsinoma bervariasi dan tidak ada karakteristik patognomonik. Tumor mungkin secara
klinis tidak dapat dibedakan dari karsinoma sel basal (BCC), tetapi biasanya tidak memiliki
vaskularisasi superfisial, tumbuh lebih cepat, dan lebih sering terjadi hiperkeratosis. SCC nodular
ditandai dengan nodul hiperkeratosis yang dapat berkembang dengan adanya krusta dan fisura. SCC
yang mengalami ulserasi (Gambar 4) memiliki dasar merah dengan tepi yang jelas, mengeras, dan
melengkung. Gambaran histopatologi SCC tergantung pada derajat diferensiasi tumor. Pada tumor
yang berdiferensiasi baik, sel-selnya berbentuk poligonal dengan sitoplasma asidofilik yang
melimpah dan inti hiperkromatik dengan berbagai ukuran dan sifat pewarnaan, sel diskeratosis, dan
jembatan antar sel. SCC yang berdiferensiasi buruk menunjukkan pleomorfisme dengan sel
anaplastik, gambaran mitosis abnormal, sedikit atau tidak ada bukti keratinisasi, dan hilangnya
jembatan antar sel. Varian SCC adalah SCC spindel dan adenoid[21].

Karsinoma sebasea paling sering melibatkan kelopak mata atas orang tua. Ini mungkin berasal dari
kelenjar meibom tarsus, kelenjar Zeis di kulit kelopak mata, atau kelenjar sebasea caruncle. Secara
klinis, diagnosis sering terlewatkan atau tertunda karena kecenderungan lesi ini untuk menyerupai
kalazion atau blefarokonjungtivitis unilateral kronis (Gambar 13-24). Secara histologis, karsinoma
sebasea yang berdiferensiasi baik dapat dengan mudah diidentifikasi oleh sifat berbusa
mikrovesikular dari sitoplasma sel tumor (Gambar 13-25A). Tumor dengan diferensiasi sedang dapat
menunjukkan beberapa gambaran sebasea. Tumor berdiferensiasi buruk, bagaimanapun, mungkin
sulit dibedakan dari tumor epitel ganas lain yang lebih umum. Pewarnaan khusus, seperti minyak
merah O atau Sudan hitam B, dapat digunakan untuk mendiagnosis karsinoma sebasea, karena
mereka mengungkapkan lipid dalam sitoplasma sel tumor. Pewarnaan jaringan untuk lipid harus
dilakukan pada bagian beku atau cryostat, karena konstituen lipid sering dihilangkan selama
pemrosesan parafin. Ketika karsinoma sebasea dicurigai secara klinis, ahli patologi harus waspada
sehingga penanganan jaringan memungkinkan untuk pewarnaan khusus yang diperlukan.

Karakteristik utama karsinoma sebasea adalah penyebaran pagetoid, penyebaran sel tumor individu
dan kelompok sel tumor di dalam epidermis atau epitel konjungtiva (Gambar 13-25B). Karakteristik
lain adalah penggantian lengkap epitel konjungtiva oleh sel tumor, atau karsinoma sebasea in situ
(Gambar 13-25C). Varian yang jarang dari karsinoma sebasea hanya melibatkan epidermis dan
konjungtiva tanpa tumor invasif yang dapat dibuktikan.

Rekomendasi pengobatan termasuk eksisi lokal luas dari lesi nodular. Tumor besar atau sangat
invasif mungkin memerlukan eksenterasi. Karena sulit untuk mengidentifikasi penyebaran
intraepitel, margin permanen seringkali lebih dapat diandalkan daripada kontrol bagian beku dari
margin bedah atau operasi mikrografik Mohs. Pemetaan pra operasi melalui pemrosesan rutin
beberapa biopsi dapat memberikan penilaian yang lebih akurat tentang tingkat penyebaran
karsinoma. Tingkat kelangsungan hidup untuk karsinoma sebasea lebih buruk daripada SCC, tetapi
mereka telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir sebagai hasil dari peningkatan kesadaran,
deteksi dini, diagnosis yang lebih akurat, dan pengobatan yang lebih tepat. Metastasis pertama
melibatkan regional kelenjar getah bening; Oleh karena itu, biopsi kelenjar getah bening sentinel
dapat membantu dalam penentuan stadium tumor.

Karsinoma sebasea (juga disebut karsinoma kelenjar sebaceous, karsinoma sel sebasea,
adenokarsinoma sebasea, karsinoma kelenjar meibom) adalah tumor yang sangat ganas dan
berpotensi mematikan yang muncul dari kelenjar meibom dari lempeng tarsal; dari kelenjar Zeis
yang terkait dengan bulu mata; atau dari kelenjar sebasea caruncle, alis, atau kulit wajah. Tidak
seperti karsinoma sel basal atau sel skuamosa, karsinoma sebasea lebih sering terjadi pada wanita
dan berasal dari kelopak mata atas dua kali lebih sering daripada kelopak mata bawah,
mencerminkan jumlah kelenjar meibom dan Zeis yang lebih banyak di kelopak mata atas. Asal
multisentrik adalah umum, dan tumor kelopak mata atas dan bawah yang terpisah terjadi pada 6% -
8% pasien. Pasien umumnya lebih tua dari 50 tahun, meskipun tumor telah dilaporkan pada pasien
yang lebih muda. Ini mewakili sekitar 1% dari keganasan periorbital di Amerika Serikat. Tumor ini
biasanya tampak kuning karena bahan lipid di dalam sel neoplastik dan sering menyamar sebagai
penyakit kelopak mata jinak. Secara klinis, mereka dapat mensimulasikan chalazia, blepharitis kronis,
karsinoma sel basal atau sel skuamosa, pemfigoid membran mukosa (okular sikatrik),
keratokonjungtivitis limbik superior, atau pannus yang terkait dengan konjungtivitis inklusi dewasa.
Biasanya, penipisan lubang kelenjar meibom dengan kerusakan folikel rambut terjadi, menyebabkan
madarosis (Gambar 10-52)

Pada karsinoma sebasea, tumor di dalam lempeng tarsal cenderung berkembang dalam fase
pertumbuhan intraepidermal, yang dapat meluas ke konjungtiva palpebra dan bulbar. Sebuah
elevasi papiler halus dari konjungtiva tarsal dapat menunjukkan penyebaran pagetoid sel tumor;
pertumbuhan intraepitel dapat menggantikan epitel kornea juga. Peradangan konjungtiva dan
hiperemia yang nyata dapat terjadi.

Nodul yang awalnya menyerupai kalazion tetapi kemudian menyebabkan hilangnya bulu mata dan
kerusakan lubang kelenjar meibom memerlukan biopsi, karena gambaran ini merupakan
karakteristik karsinoma sebasea. Bahan padat dari kalazion yang telah dieksisi lebih dari satu kali
harus diserahkan untuk pemeriksaan histologis. Karena misdiagnosis histologis tidak jarang, dokter
harus mempertahankan kecurigaan berdasarkan temuan klinis dan meminta pewarnaan khusus
(lipid) atau konsultasi histopatologi tambahan jika diperlukan. Setiap blefaritis unilateral kronis harus
meningkatkan kecurigaan karsinoma sebasea.

Sindrom Muir-Torre (MTS) merupakan pertimbangan penting jika pasien didiagnosis dengan
karsinoma sebasea. MTS adalah kondisi dominan autosomal dari tumor sebasea (termasuk
karsinoma sebasea, adenoma sebasea, dan epitel sel basal dengan diferensiasi sebasea) yang
melibatkan sistem gastrointestinal, endometrium, atau urologi.

Karena karsinoma sebasea margin kelopak mata berasal dari lempeng tarsal atau margin bulu mata,
biopsi pencukuran superfisial dapat mengungkapkan peradangan kronis tetapi tidak melihat tumor
di bawahnya. Biopsi kelopak mata ketebalan penuh dengan bagian permanen atau biopsi punch
ketebalan penuh dari pelat tarsal mungkin diperlukan untuk mendapatkan diagnosis yang benar.

Melanoma kulit jarang terjadi pada kelopak mata. Ini mungkin terkait dengan nevus yang sudah ada
sebelumnya, berkembang de novo, atau meluas dari tumor di tempat lain di wajah. Gambaran klinis
yang menunjukkan keganasan sama dengan nevi displastik; selain itu, melanoma ditandai dengan
fase pertumbuhan vertikal (tegak lurus ke permukaan kulit). Ada 3 subtipe histologis utama
melanoma yang terjadi pada kelopak mata (Gambar 13-30):

• lentigo maligna

• penyebaran superfisial

• nodular

Lentigo maligna melanoma, yang berkembang pada wajah orang lanjut usia, memiliki fase pra-invasif
yang panjang dan merupakan jenis yang paling umum terjadi pada kelopak mata.

Melanoma penyebaran superfisial adalah jenis melanoma kulit yang paling umum; itu menunjukkan
pola pertumbuhan radial (intraepidermal) yang melampaui komponen invasif.
Melanoma nodular memiliki fase pertumbuhan vertikal yang signifikan yang menghasilkan massa
yang meningkat atau terinduksi.

Fitur histologis khas melanoma termasuk penyebaran intraepidermal pagetoid dari sarang
melanositik atipikal dan sel tunggal, kelainan nuklir (seperti yang tercantum sebelumnya), kurangnya
pematangan di bagian massa yang lebih dalam, dan gambaran mitosis atipikal. Respon host limfositik
seperti pita di sepanjang dasar massa lebih sering terjadi pada melanoma daripada pada proliferasi
jinak. Prognosis berkorelasi dengan ketebalan tumor (ketebalan Breslow) pada penyakit stadium I
(terlokalisasi). Metastasis, ketika terjadi, biasanya melibatkan kelenjar getah bening regional terlebih
dahulu.

Melanoma

Meskipun melanoma menyumbang sekitar 1% -2% dari kanker kulit, itu menyebabkan sekitar 75%
kematian akibat kanker kulit. Insiden melanoma di Amerika Serikat terus meningkat selama 30 tahun
terakhir. Faktor risiko termasuk paparan sinar matahari, predisposisi genetik, dan mutagen
lingkungan. Melanoma kulit dapat berkembang secara de novo atau dari nevus melanositik atau
lentigo maligna yang sudah ada sebelumnya. Melanoma kutaneous primer pada kulit kelopak mata
jarang terjadi (<0,1% dari keganasan kelopak mata). Melanoma harus dicurigai pada pasien di atas
20 tahun dengan lesi berpigmen didapat. Mela noma biasanya memiliki pigmentasi yang bervariasi
dan batas yang tidak teratur dan dapat mengalami ulserasi dan berdarah.

Ada 4 bentuk klinikopatologi dari melanoma kulit: • lentigo maligna melanoma • melanoma nodular
• melanoma yang menyebar superfisial • melanoma acrolentiginous

Kelopak mata paling sering terkena oleh lentigo maligna melanoma atau nodular melanoma.

Lentigo maligna melanoma (Gambar 10-53) mewakili fase pertumbuhan maligna vertikal invasif yang
terjadi pada 2,0%-2,6% pasien dengan lentigo maligna. Ini menyumbang 90% dari melanoma kepala
dan leher. Secara klinis, area invasif ditandai dengan pembentukan nodul di dalam makula ireguler
yang lebih luas, datar, cokelat hingga coklat. Kelopak mata biasanya terlibat oleh ekstensi sekunder
dari daerah malar, dan pigmentasi dapat berkembang di atas margin kelopak mata ke permukaan
konjungtiva. Eksisi dianjurkan untuk lentigo maligna pramaligna dan wajib pada pasien dengan
lentigo maligna melanoma. Berbeda dengan jenis melanoma lainnya, lentigo maligna melanoma
memiliki insiden mutasi p53 yang lebih tinggi dibandingkan dengan mutasi BRAF.

Melanoma nodular menyumbang sekitar 10% dari melanoma kulit tetapi sangat jarang pada kelopak
mata (Gambar 10-54). Tumor ini mungkin amelanotik. Fase pertumbuhan invasif vertikal adalah
presentasi awal dari lesi ini; dengan demikian, mereka cenderung telah diperpanjang secara
mendalam pada saat diagnosis.

Beningn

Benign Tumors

Hemangioma

A capillary hemangioma is usually present at birth and may enlarge slowly. Isolated capillary and
cavernous hemangiomas of the bulbar conjunctiva are rare and are more likely to represent
extension from adjacent structures. The palpebral conjunctiva is frequently involved with a capillary
hemangioma of the eyelid. The presence of diffuse hemangiomatosis of thepalpebral conjunctiva or
conjunctival fornix indicates an orbital capillary hemangioma. A cavernous hemangioma of the orbit
may present initially under the conjunctiva.
Nevus flammeus, a congenital lesion described as a port-wine stain, may occur alone or as part of
Sturge- Weber syndrome, associated with vascular hamartomas, secondary glaucoma, and/or
leptomeningeal angiomatosis. Some cases result from a mutation in the gene coding for the vascular
endothelial protein receptor for angiopoietin 1, which controls the assembly of perivascular smooth
muscle.

Ataxia-telangiectasia (also called Louis- Bar syndrome) is a syndrome of epibulbar telangiectasis,

cerebellar abnormalities, and immune alterations. In this autosomal recessive disease, the epibulbar
and interpalpebral telangiectasia of the arteries lacks an associated lymphatic component. The
epibulbar vascular lesions of ataxia- telangiectasia can grow with the patient and the eyeball, but
episodes of hemorrhage or swelling do not occur. See BCSC Section 6, Pediatric Ophthalmology and
Strabismus, for additional discussion of ataxia- telangiectasia, including illustrations.

Papiloma konjungtiva

Ada 2 bentuk papiloma konjungtiva, sessile dan pedunculated, dan mereka berbeda secara etiologi,
histologis, dan klinis. Lihat BCSC Bagian 4, Patologi Mata dan Tumor Intraokular, untuk diskusi
tentang temuan histologis.

PATOGENESIS

Human papillomavirus (HPV), subtipe 6 dan 11 (pada anak-anak) atau 16 (pada orang dewasa),
memulai pertumbuhan neoplastik sel epitel dengan proliferasi vaskular yang menimbulkan papiloma
bertangkai pada konjungtiva. Lesi konjungtiva sesil, meskipun biasanya jinak, dapat menunjukkan
lesi displastik atau karsinoma, terutama bila disebabkan oleh subtipe HPV 16, 18, atau 33.

PRESENTASI KLINIS

Papiloma konjungtiva bertangkai adalah pertumbuhan eksofitik berdaging dengan inti fibrovaskular
(Gambar 12-3A). Ini sering muncul di forniks inferior tetapi juga dapat muncul di konjungtiva tarsal
atau bulbar atau di sepanjang plica semilunaris. Lesi berasal dari tangkai dan memiliki penampilan
multilobulated dengan epitel yang halus dan jelas dan banyak pembuluh darah pembuka botol kecil
di bawahnya. Lesi multipel kadang-kadang terjadi, dan lesi dapat meluas pada pasien dengan
gangguan imunitas.

Papiloma sesil biasanya ditemukan di limbus dan memiliki dasar datar (Gambar 12-3B). Dengan
permukaannya yang berkilau dan banyak titik merah, bentuk papiloma ini menyerupai stroberi. Lesi
dapat menyebar ke kornea. Tanda-tanda displasia termasuk leukoplakia (indikasi keratinisasi),
pembentukan symblepharon, peradangan, dan invasi. Varian yang sangat langka adalah papiloma
terbalik.

PENGELOLAAN

Papiloma bertangkai yang kecil, dapat diterima secara kosmetik, dan tidak menyebabkan iritasi
dapat diamati. Resolusi spontan dapat terjadi selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun. Eksisi
bedah dengan cryotherapy atau kauter ke dasar lesi bersifat kuratif pada sekitar 90% kasus. Eksisi
yang tidak lengkap, bagaimanapun, dapat merangsang pertumbuhan dan menyebabkan hasil
kosmetik yang lebih buruk. Manipulasi bedah harus diminimalkan untuk mengurangi risiko
penyebaran virus ke konjungtiva sehat yang tidak terlibat. Pengobatan tambahan dengan interferon-
a2b topikal atau simetidin oral mungkin bermanfaat untuk lesi yang luas atau bandel.
Papiloma limbal sessile harus diamati dengan cermat atau dieksisi. Jika lesi membesar atau
menunjukkan gambaran klinis yang menunjukkan pertumbuhan displastik atau karsinomatosa,
biopsi eksisi dengan krioterapi tambahan diindikasikan.

Squamous Lesions

Papiloma skuamosa

Neoplasma permukaan okular yang paling umum adalah dari keluarga skuamosa. Papiloma
skuamosa dapat dibagi secara klinis menjadi subtipe bertangkai dan sesil.

Papiloma bertangkai adalah pertumbuhan papiler eksofitik, merah muda-merah, seperti stroberi
yang sering terlokalisasi pada karunkel (Gambar 5-15A), plica semilunaris, atau konjungtiva forniks.
Mereka terjadi lebih sering pada anak-anak daripada orang dewasa, dengan beberapa lesi sering
hadir pada pasien yang terkena. Papilloma bertangkai berhubungan dengan infeksi human
papillomavirus (HPV), subtipe 6 dan 11. Pemeriksaan histologis papiloma bertangkai menunjukkan
inti fibrovaskular papiler yang ditutupi oleh epitel skuamosa hiperplastik (Gambar 5-15B). Sel goblet
dapat ditemukan seperti pada epitel konjungtiva normal. Jika ada gangguan lapisan air mata di
atasnya yang mengakibatkan paparan, jumlah sel goblet dapat dikurangi dan permukaannya
mengalami keratinisasi. Neutrofil dapat terlihat di dalam epitel, dan infiltrat inflamasi kronis sering
muncul di stroma. Loma papil bertangkai biasanya menunjukkan perilaku jinak.

Papiloma sesil biasanya muncul pada konjungtiva bulbi, terutama yang berdekatan dengan limbus,
dan lebih sering terjadi pada orang dewasa. Papiloma ini berhubungan dengan infeksi HPV, subtipe
16 dan 18—subtipe yang sama dengan neoplasia skuamosa. Gambaran klinis yang mengkhawatirkan
untuk transformasi maligna termasuk leukoplakia (bercak putih yang menunjukkan keratinisasi),
inflamasi, vaskularisasi atipikal, dan keterlibatan kornea. Secara histologis, papiloma sesil
menunjukkan dasar yang luas dan tidak memiliki tonjolan seperti jari yang terlihat pada papiloma
bertangkai. Epitelnya hiperplastik tetapi tidak memiliki atypia yang menonjol. Bukti hiperkromasia
nukleus dan pleomorfisme, perubahan polaritas sel, dan gambaran mitosis yang melimpah
menunjukkan diagnosis neoplasia skuamosa permukaan okular.

Keratosis seboroik (Gambar 10-22) adalah contoh dari papiloma kelopak mata jinak yang didapat
yang cenderung menyerang orang paruh baya dan lanjut usia. Penampilan klinisnya bervariasi;
mungkin sessile atau pedunculated dan memiliki berbagai tingkat pigmentasi dan hiperkeratosis.
Pada kulit wajah, keratosis seboroik biasanya muncul sebagai lesi yang halus, berminyak, dan
menempel. Pada kulit kelopak mata yang lebih tipis, bagaimanapun, itu bisa lebih berlobus, papiler,
atau bertangkai, dengan bongkahan yang terlihat di permukaannya. Lesi ini dapat dikelola dengan
eksisi cukur. Keratosis seboroik yang melibatkan folikel rambut, disebut keratosis folikel yang
teriritasi, mungkin lebih menonjol dan nodular (Gambar 10-23) dan dapat dikacaukan dengan
keratoacanthoma atau karsinoma sel skuamosa.

Veruka vulgaris (kutil), yang disebabkan oleh infeksi epidermis dengan human papillomavi rus (tipe 6
atau 11), jarang terjadi pada kulit kelopak mata yang tipis (Gambar 10-24). Krioterapi atau eksisi
dapat menghilangkan lesi dan meminimalkan risiko penyebaran virus.
5

Lesi epitel jinak

Setelah papiloma, kista epidermis adalah tipe kedua yang paling umum dari lesi kulit periokular jinak,
terhitung sekitar 18% dari lesi jinak yang dieksisi.

Sebagian besar adalah kista inklusi epidermal, yang muncul dari infundibulum folikel rambut, baik
secara spontan atau setelah implantasi traumatis jaringan epidermis ke dalam dermis (Gambar 10-
25). Lesi tumbuh lambat, elevated, bulat, dan halus. Mereka sering memiliki central pore,
menunjukkan saluran pilar yang tersisa. Meskipun kista ini sering disebut kista sebaceous,
sebenarnya kista ini berisi keratin. Pecahnya dinding kista dapat menyebabkan reaksi inflamasi
benda asing. Kista juga dapat menjadi terinfeksi sekunder.

Perawatan yang direkomendasikan untuk kista kecil adalah eksisi atau marsupialisasi, yang
melibatkan eksisi di sekitar pinggiran kista tetapi meninggalkan dasar dinding kista untuk berfungsi
sebagai epitel permukaan baru. Kista yang lebih besar atau lebih dalam mungkin memerlukan eksisi
lengkap, dalam hal ini dinding kista harus diangkat secara utuh untuk mengurangi kemungkinan
kekambuhan.

Kista inklusi epidermal multipel yang kecil disebut milia (Gambar 10-26). Mereka sangat umum pada
bayi baru lahir. Umumnya, milia sembuh secara spontan, tetapi mereka dapat dimarsupialisasi
dengan pisau atau jarum tajam. Milia konfluen multipel dapat diobati dengan krim asam retinoat
topikal.

Kista epidermal yang kurang umum adalah kista pilar, atau trichilemmal. Kista tersebut secara klinis
tidak dapat dibedakan dari kista inklusi epidermal, tetapi mereka cenderung terjadi di daerah yang
mengandung folikel rambut yang besar dan banyak. Sekitar 90% dari kista pilar terjadi di kulit kepala;
di daerah periokular, mereka umumnya ditemukan di alis. Kista diisi dengan epitel deskuamasi, dan
kalsifikasi terjadi pada sekitar 25% kasus

Xanthelasma adalah plak kekuning-kuningan yang sering terjadi di area kantal medial kelopak mata
atas dan bawah (Gambar 10-28). Mereka mewakili makrofag lipid-laden di dermis superfisial dan
jaringan subdermal. Perluasan yang dalam ke otot orbicularis oculi dapat terjadi. Dalam kasus yang
jarang terjadi, xanthelasma dikaitkan dengan hiperlipidemia atau kelainan bawaan metabolisme
lipid, sehingga pasien yang kadar lipidnya tidak diketahui dapat mengambil manfaat dari
memeriksakannya ke dokter perawatan primer. Saat mengeksisi lesi ini, ahli bedah harus berhati-
hati untuk menghindari menyebabkan ektropion sikatrik atau retraksi kelopak mata. Pilihan
pengobatan lainnya termasuk eksisi serial, ablasi laser, dan asam trikloroasetat topikal. Xanthelasma
biasanya muncul kembali setelah eksisi.

Lesi melanositik kulit timbul dari 3 sumber: sel nevus, melanosit dermal, dan melanosit epidermal.
Hampir semua lesi jinak atau ganas dapat berpigmen, dan lesi yang berasal dari melanositik tidak
selalu memiliki pigmentasi yang terlihat. Misalnya, keratosis seboroik sering berpigmen, dan
karsinoma sel basal kadang-kadang berpigmen, terutama jika timbul pada orang dengan kulit lebih
gelap. Sebaliknya, dermal nevi biasanya tidak memiliki pigmentasi pada individu kulit putih.
Melanosit biasanya ditemukan di dermal– epidermal junctiondi seluruh kulit. Sel nevus mirip dengan
melanosit dalam hal keduanya menghasilkan melanin, tetapi sel nevus tersusun dalam clusters and
nests, dan tidak memiliki proses dendritik (kecuali sel nevus biru). Baik sel nevus maupun melanosit
menimbulkan beberapa jenis lesi jinak (Tabel 10-1). Selain lesi individu yang dijelaskan dalam
paragraf berikut, hiperpigmentasi kulit kelopak mata difus yang disebut melasma, atau chloasma,
dapat terjadi pada wanita yang sedang hamil atau menggunakan kontrasepsi oral; dalam keluarga
dengan sifat dominan autosomal; dan pada pasien dengan eksim atopik kronis, rosacea, dan
penyakit kulit inflamasi lainnya.

Nevi

Nevi adalah lesi jinak ketiga yang paling umum ditemui di daerah periokular (setelah papiloma dan
kista inklusi epidermal). Mereka muncul dari sel-sel nevus, yang dikelompokkan sebagai kelompok di
epidermis basal dan dermis dan di zona junction antara 2 lapisan ini. Nevi tidak terlihat secara klinis
saat lahir tetapi mulai muncul selama masa kanak-kanak dan sering mengalami peningkatan
pigmentasi selama masa pubertas

Selama seumur hidup, nevus berevolusi melalui 3 tahap:

(1) junctional (terletak di lapisan basal epidermis pada dermal-epidermal junction),

(2) compound (memanjang dari zona junctional ke epidermis dan ke dalam dermis), dan

(3) dermal (disebabkan oleh involusi komponen epidermis dan persistensi komponen dermal).

Pada anak-anak, nevi awalnya muncul sebagai junctional nevi, yang biasanya datar, makula
berpigmen. Di luar dekade kedua, sebagian besar nevi menjadi compound, pada tahap mana mereka
muncul sebagai papula berpigmen elevated. Di kemudian hari, pigmentasi hilang, dan compound
nevus tetap sebagai lesi berpigmen minimal atau amelanotik (Gambar 10-37). Pada usia 70 tahun,
hampir semua nevi telah menjadi nevi dermal dan telah kehilangan pigmentasi.

Nevi sering ditemukan pada tepi kelopak mata, secara khas dibentuk pada permukaan okular
(Gambar 10-38). Nevus jinak asimtomatik tidak memerlukan pengobatan, tetapi transformasi ganas
dari nevus junctional atau compound dapat terjadi pada kasus yang jarang terjadi. Nevi juga dapat
melibatkan margin kelopak mata atas dan bawah (kissing nevus, Gambar 10-39). Nevi dapat menjadi
simptomatik jika bergesekan pada permukaan okular atau membesar dan menghalangi penglihatan
atau aliran keluar lakrimal. Ketika amelanotik, mereka dapat dikacaukan dengan tumor sel basal
(Gambar 10-40). Mereka dikelola dengan shave excision or wedge resection.

Melanositosis kulit

Juga dikenal sebagai nevus Ota, nevus biru kongenital yang menyebar pada kulit periokular ini paling
sering menyerang orang-orang keturunan Afrika, Hispanik, atau Asia, terutama wanita. Melanosit
dermal berproliferasi di daerah dermatom pertama dan kedua saraf kranial V. Kulit kelopak mata
berwarna coklat, abu-abu, atau biru difus, dan pigmentasi dapat meluas ke dahi yang berdekatan
(Gambar 10-42). Sekitar 5% kasus adalah bilateral. Ketika pigmentasi slate-gray yang tidak merata
juga muncul pada episklera dan uvea, seperti yang terjadi pada dua pertiga pasien yang terkena,
kondisi ini dikenal sebagai melanositosis oculodermal (Gambar 10-43). Meskipun transformasi ganas
dapat terjadi, terutama pada pasien kulit putih, tidak ada pengobatan profilaksis yang
direkomendasikan. Sekitar 0,25% pasien dengan melanositosis oculodermal berkembang menjadi
melanoma uveal. Pasien juga harus dipantau untuk glaukoma, karena 10% pasien dengan
melanositosis okulo dermal juga memiliki glaukoma dan pigmentasi pada anyaman trabekula.
Lesi Epidermal Premaligna: Keratosis aktinik

Keratosis aktinik adalah lesi kulit prakanker yang paling umum. Biasanya menyerang orang tua
berkulit terang dengan riwayat paparan sinar matahari kronis (Gambar 10-44). Lesi ini biasanya
berbentuk bulat, bersisik, plak keratotik yang pada palpasi teksturnya seperti sandpaper. Mereka
sering berkembang di wajah, kepala, leher, lengan bawah, dan tangan punggung. Lesi ini berada
dalam keadaan fluks terus-menerus, bertambah besar dan menjadi gelap sebagai respons terhadap
sinar matahari dan menghilang dengan berkurangnya paparan sinar matahari. Telah dilaporkan
bahwa hingga 25% dari keratosis aktinik individu sembuh secara spontan selama periode 12 bulan,
meskipun lesi baru cenderung berkembang terus menerus. Risiko transformasi ganas dari keratosis
aktinik individu hanya 0,24% per tahun, tetapi selama tindak lanjut yang diperpanjang, seseorang
dengan keratosis aktinik multipel memiliki risiko 12% -20% mengembangkan karsinoma sel
skuamosa. Karsinoma sel skuamosa yang timbul dari keratosis aktinik dianggap kurang agresif
daripada yang berkembang secara de novo. Untuk lesi yang timbul di daerah periokular, biopsi
insisional atau eksisi dianjurkan. Lesi yang meluas dapat diobati dengan topical 5- fluorouracil or
imiquimod cream, cryotherapy, or photody namic field therapy.

Paling sering ditemukan pada kelopak mata atau alis, dengan predileksi pada kelopak mata atas.
Keterlibatan dapat berupa kutan, subkutan, atau dengan ekstensi orbita.

Retinoblastoma

Pada hampir semua kasus, retinoblastoma disebabkan oleh mutasi pada gen supresor tumor RB1
yang terletak di lengan panjang kromosom 13 di lokus 14 (13q14). Agar tumor terbentuk, kedua
salinan gen RB1 harus bermutasi.

Jika seorang pasien memiliki retinoblastoma bilateral, ada kemungkinan sekitar 98% bahwa itu
merupakan mutasi germline. Sekitar 10% pasien retinoblastoma memiliki riwayat keluarga dengan
tumor; sisanya mewakili mutasi baru.

Anak-anak dari pasien yang memiliki bentuk retinoblastoma herediter memiliki kemungkinan 45%
terkena (50% kemungkinan mewarisi dan 90% kemungkinan penetrasi). Dalam kasus ini, anak
mewarisi gen abnormal dari orang tua yang terkena, yang bila digabungkan dengan mutasi somatik
pada alel RB1 normal yang tersisa, mengarah pada perkembangan tumor multipel pada 1 atau kedua
mata.

Kasus sporadis merupakan sekitar 90% dari semua retinoblastoma. Dari jumlah tersebut, 60% pasien
memiliki penyakit unilateral tanpa mutasi germline. Pasien yang tersisa memiliki mutasi germline
baru dan beberapa tumor akan berkembang. Sekitar 15% dari pasien sporadis unilateral adalah
carrier mutasi germline RB1. Kecuali ada beberapa tumor di mata yang terkena, pasien ini tidak
dapat dibedakan dari mereka yang tidak memiliki mutasi germline. Sama seperti rekan-rekan mereka
dengan retinoblastoma bilateral, anak-anak dengan retinoblastoma unilateral dan mutasi germline
lebih mungkin untuk hadir pada usia lebih dini.

Laboratorium komersial dapat menguji darah pasien retinoblastoma untuk mutasi germline. Metode
pengujian genetik yang digunakan dalam skrining retinoblastoma meliputi sekuensing gen melalui
reaksi rantai polimerase kuantitatif (PCR), kariotipe, hibridisasi fluoresensi in situ (FISH), multipleks
ligation-dependent probe amplification (MLPA), dan analisis asam ribonukleat (RNA). Dengan
metode skrining ini, ada kemungkinan 96% untuk menemukan mutasi tumor baru, jika ada. Tingkat
keberhasilan dapat lebih ditingkatkan jika darah dan tumor yang baru dipanen tersedia untuk
dianalisis.

Antara 1% dan 3% retinoblastoma unilateral pada anak di bawah 6 bulan berhubungan dengan
mutasi pada N-MYC (bukan RB1).

Konseling dengan spesialis genetik dianjurkan untuk semua keluarga yang menderita atau berisiko
mengembangkan retinoblastoma. Konseling genetik untuk retinoblastoma bisa sangat kompleks
(Gambar 19-1). Seperti disebutkan sebelumnya, survivor retinoblastoma bilateral memiliki peluang
45% untuk memiliki anak yang terkena, sedangkan survivor unilateral memiliki peluang 7% -15%
untuk memiliki anak yang terkena. Orang tua yang tidak terpengaruh dari seorang anak dengan
keterlibatan bilateral memiliki risiko kurang dari 5% untuk memiliki anak lain dengan retinoblastoma.
Jika 2 saudara kandung atau lebih terkena, kemungkinan anak lain akan terpengaruh meningkat
menjadi 45%. Lihat juga Bab 11 dan BCSC Bagian 6, Pediatric Oftalmologi dan Strabismus

Genetika

Gen retinoblastoma (RB1) memetakan ke lokus di dalam pita q14 dari kromosome 13 dan mengkode
protein, pRB, yang menekan pembentukan tumor. Agar retinoblastoma terjadi, kedua gen RB1 harus
mengalami mutasi.

Sekitar 60% kasus retinoblastoma muncul dari mutasi somatik nonherediter dari kedua alel RB1 di
sel retina. Mutasi ini umumnya menghasilkan tumor unifokal dan unilateral.

Pada 40% pasien lainnya, mutasi germline pada 1 dari 2 alel RB1 diturunkan dari orang tua yang
terkena (10% dari semua kasus retinoblastoma) atau terjadi secara spontan pada 1 gamet. Mutasi
somatik kedua dalam sel retina adalah semua yang diperlukan untuk mengembangkan
retinoblastoma; kasus-kasus seperti itu seringkali multisentrik dan bilateral.

Konseling genetik untuk keluarga pasien retinoblastoma bersifat kompleks (Tabel 25-8). Kedua orang
tua dan semua saudara kandung harus diperiksa.

Pada sekitar 1% kasus, orang tua dapat ditemukan memiliki lesi fundus yang tidak terduga yang
menunjukkan retinoblastoma (retinositoma) yang mengalami regresi spontan.

Pengujian genetik untuk retinoblastoma penting untuk menentukan risiko kanker berikutnya (baik
retinoblastoma dan neoplasma primer lainnya) pada anak yang terkena dan risiko retinoblastoma
pada anggota keluarga lainnya. Probabilitas mendeteksi gen RB1 tergantung pada banyak faktor,
termasuk kemampuan laboratorium diagnostik molekuler, keberadaan jaringan tumor, dan
kemampuan untuk menguji anggota keluarga lain yang terkena.

Pengujian genetik praimplantasi dapat dilakukan, dan teknik fertilisasi in vitro telah berhasil
digunakan untuk memilih embrio yang bebas dari mutasi RB1 germinal.
Diagnosa

Diagnosis retinoblastoma biasanya didasarkan pada tampilan oftalmoskopi. Retinoblastoma intra

okular dapat menunjukkan berbagai pola pertumbuhan.

Dengan pertumbuhan endofit, tampak sebagai massa berwarna putih sampai krem yang menembus
membran limiting internal (Gambar 25-25). Retinoblastoma endofit kadang-kadang dikaitkan dengan
vitreous seeding, di mana sel-sel individu atau fragmen jaringan tumor menjadi terpisah dari massa
utama, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 25-26. Vitreous seed mungkin sedikit dan terlokalisir
atau sangat luas sehingga gambaran klinisnya menyerupai endoftalmitis. Kadang-kadang, sel-sel
ganas memasuki COA dan membentuk pseudohipopion.

Tumor eksofitik biasanya berwarna kuning-putih dan terjadi di ruang subretina; pembuluh darah
retina di atasnya biasanya lebih besar dan lebih berliku-liku (Gambar 25-27). Pertumbuhan
retinoblastoma eksofitik sering dikaitkan dengan akumulasi cairan subretina, yang dapat
mengaburkan tumor dan sangat mirip dengan gambaran ablasio retina eksudatif yang menunjukkan
penyakit Coats advanced. Sel-sel retinoblastoma memiliki potensi untuk berimplantasi pada jaringan
retina yang sebelumnya tidak terlibat dan tumbuh, sehingga menciptakan kesan multisentrisitas
pada mata yang hanya memiliki satu tumor primer.

Tumor besar sering menunjukkan tanda-tanda pertumbuhan endofit dan eksofitik. Lesi
retinoblastoma kecil muncul sebagai massa keabu-abuan dan sering terbatas antara membran
limiting internal dan eksternal.

Pola ketiga, retino blastoma infiltratif difus, biasanya unilateral dan nonherediter. Ini ditemukan
pada anak-anak yang lebih tua dari 5 tahun. Tumor muncul dengan injeksi konjungtiva, Anterior
chamber seeds, pseudohypopyon, gumpalan besar sel vitreous, dan infiltrasi tumor ke retina. Karena
tidak ada massa tumor yang berbeda, kebingungan diagnostik dengan kondisi inflamasi sering
terjadi.

Regresi spontan retinoblastoma adalah mungkin. Ini bisa asimtomatik, mengakibatkan

perkembangan retinositoma benign, atau dapat dikaitkan dengan peradangan dan, akhirnya,
phthisis bulbi. Dalam kedua kasus, implikasi genetiknya sama dengan individu dengan
retinoblastoma aktif.

Lesi retina yang paling umum yang mensimulasikan retinoblastoma terlihat pada penyakit Coats.
Adanya material kristalin, cairan subretina extensive, dan kelainan vaskular perifer—dikombinasikan
dengan tidak adanya kalsium—menunjukkan penyakit Coats. Hamartoma astrositik dan
hemangioblastoma adalah tumor retina jinak yang dapat menyerupai retinoblastoma kecil.
Keduanya biasanya berhubungan dengan sindrom neurookulokutaneus (lihat Bab 28).

Evaluasi pasien dengan dugaan retinoblastoma memerlukan pencitraan kepala dan orbit, yang dapat
mengkonfirmasi diagnosis dan menilai ekstensi ekstraokular dan penyakit intrakranial. Computed
tomography tidak disarankan karena kemungkinan peningkatan risiko tumor sekunder akibat
paparan radiasi. Magnetic resonace imaging (MRI) dan ultrasonografi direkomendasikan. Tes yang
lebih invasif disediakan untuk kasus atipikal. Aspirasi ocular fluids untuk pengujian diagnostik harus
dilakukan hanya dalam keadaan yang paling tidak biasa karena prosedur tersebut dapat
menyebarkan sel-sel ganas. Baru-baru ini, bagaimanapun, telah ditunjukkan bahwa DNA turunan
tumor bebas sel dapat diperoleh dari aqueous humor.

Gambaran histologis yang khas dari retinoblastoma termasuk roset Flexner-Wintersteiner, yang
biasanya ada, dan fleurette, yang lebih jarang. Keduanya mewakili derajat diferensiasi seluler retina
yang terbatas. Roset Homer Wright juga sering ada tetapi kurang spesifik untuk retinoblastoma
karena umum terjadi pada tumor neuroblastik lainnya. Kalsifikasi dari berbagai tingkat biasanya ada.

Retinoblastoma adalah diagnosis klinis. Biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) harus dilakukan hanya
dengan sangat hati-hati dan hanya oleh ahli onkologi okular yang berpengalaman, karena risiko
penyebaran sistemik tumor.

Pemeriksaan Klinis

Tanda dan gejala retinoblastoma ditentukan oleh luas dan lokasi tumor pada saat diagnosis. Di
Amerika Serikat, tanda-tanda retinoblastoma yang paling umum adalah leukocoria (refleks pupil
putih), strabismus, dan peradangan mata (Gambar 19-2, Tabel 19-1). Gambaran presentasi lainnya,
seperti heterokromia iris, hifema spontan, dan selulitis orbital atau peradangan, jarang terjadi.
Dalam kasus yang jarang terjadi, lesi kecil dapat ditemukan pada pemeriksaan rutin. Masalah
penglihatan yang dilaporkan jarang terjadi karena kebanyakan pasien adalah anak-anak usia
prasekolah.

Diagnosis retinoblastoma umumnya dapat dibuat berdasarkan pemeriksaan laboratorium yang

mencakup ketajaman visual yang terdokumentasi. Pemeriksaan di bawah anestesi (EUA) diperlukan
untuk semua pasien yang diduga menderita retinoblastoma untuk menilai secara lengkap tingkat
penyakit mata sebelum pengobatan (Gambar 19-3). Tekanan intraokular dan diameter kornea kedua
mata harus diukur secara intraoperatif. Lokasi semua tumor di setiap mata harus didokumentasikan
dengan jelas.

Retinoblastoma dimulai sebagai tumor intraretinal translucent, abu-abu hingga putih, fed dan
drained oleh pembuluh retina yang melebar dan berliku-liku (Gambar 19-4, 19-5). Saat tumor
tumbuh, fokus kalsifikasi berkembang, memberikan tumor penampilan putih kapur yang khas
(chalky white appearance).

Tumor exophytic tumbuh di bawah retina dan mungkin berhubungan dengan ablasio retina serosa.
Saat tumor ini tumbuh, ablasio retina dapat menjadi luas, mengaburkan visualisasi tumor (Gambar
19-6).

Tumor endofit tumbuh di permukaan retina ke dalam rongga vitreous. Pembuluh darah mungkin
sulit dibedakan pada tumor endofit. Tumor endofitik lebih mungkin menimbulkan vitreous seeds
(Gambar 19-7), yang merupakan sel-sel yang terlepas dari retinoblastoma yang tetap hidup di ruang
vitreous dan subretinal dan akhirnya dapat menghasilkan tumor baru di seluruh mata. Vitreous
seeds juga dapat memasuki COA, di mana mereka dapat berkumpul pada iris untuk membentuk
nodul atau mengendap di bagian inferior membentuk pseudohipopion (Gambar 19-8). Glaukoma
sekunder dan rubeosis iridis terjadi pada sekitar 50% kasus tersebut.

Retinoblastoma infiltrasi difus adalah varian retinoblastoma langka yang terdeteksi kemudian pada
masa kanak-kanak (>5 tahun); itu biasanya unilateral. Retinoblastoma infiltrasi difus menghadirkan
dilema diagnostik, karena retina mungkin sulit dilihat melalui sel-sel vit yang padat. Varian ini sering
disalahartikan sebagai uveitis menengah dengan etiologi yang tidak diketahui.

Ultrasonografi dapat membantu diagnosis retinoblastoma dengan menunjukkan karakteristik

kalsifikasi di dalam tumor. Meskipun kalsifikasi ini juga dapat dilihat pada computed tomography
(CT) scan, magnetic resonance imaging (MRI) telah menjadi modalitas diagnostik pilihan untuk
mengevaluasi saraf optik, orbit, dan otak. MRI tidak hanya menawarkan resolusi jaringan lunak yang
lebih baik tetapi juga menghindari paparan radiasi yang berpotensi membahayakan pasien. Studi
terbaru menunjukkan bahwa evaluasi metastasis sistemik, biasanya melalui sumsum tulang dan
pungsi lumbal, tidak diindikasikan pada anak-anak tanpa kelainan neurologis atau bukti ekstensi
ekstraokular. Jika ekstensi saraf optik dicurigai, pungsi lumbal dapat dilakukan. Orang tua dan
saudara kandung harus diperiksa untuk bukti retinoblastoma atau retinositoma yang tidak diobati,
yang akan mewakili bukti kecenderungan turun-temurun terhadap penyakit ini. Anak-anak dengan
retinoblastoma harus memiliki riwayat lengkap dan pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh ahli
onkologi anak.

Di Amerika Serikat, pasien jarang datang dengan metastasis atau perluasan intrakranial pada saat
diagnosis. Situs yang paling sering diidentifikasi keterlibatan metastasis pada anak-anak dengan
retinoblastoma termasuk abdominal visera, otak, tulang distal, kelenjar getah bening, tulang
tengkorak, dan spinal cord. Sel-sel retinoblastoma dapat lolos dari mata dengan menginvasi saraf
optik dan meluas ke ruang subarachnoid.

Selain itu, sel tumor dapat menginvasi koroid secara masif sebelum melintasi kanal utusan atau
mengikis melalui sklera untuk memasuki orbit. Ekstensi ekstraokular dapat menyebabkan proptosis
saat tumor tumbuh di orbit (Gambar 19-9).

Di bilik mata depan, sel tumor dapat menginvasi anyaman trabekula, mendapatkan akses ke limfatik
konjungtiva. Selanjutnya, kelenjar getah bening preaurikular dan serviks yang teraba dapat
berkembang.

Enucleation

Enucleation remains the definitive treatment for retinoblastoma, providing, in most cases, a
complete surgical resection of the disease. Typically, enucleation is considered an appropriate
intervention when • the tumor involves more than 50% of the globe • orbital or optic nerve
involvement is suspected • anterior segment involvement is present • neovascular glaucoma is
present • the affected eye has limited vision potential The goal of enucleation techniques is to
minimize the potential for inadvertent globe penetration while obtaining the greatest possible
length of resected optic nerve, typically longer than 10 mm. Most surgeons use porous integrated
implants, such as hydroxyapatite or porous polyethylene. Attempts at globe- conserving therapy
should be undertaken only by ophthalmologists well versed in the management of this rare
childhood tumor and in conjunction with similarly experienced pediatric oncologists. Failed attempts
at eye salvage may place a child at risk of metastatic disease.

Chemotherapy

Over the past 30 years, systemic intravenous chemotherapy has replaced primary externalbeam
radiation as the preferred globe- salvaging method. Most treatment regimens include various
combinations of carboplatin, vincristine, and etoposide and are most successful in curing eyes
belonging to group A, B, or C. After initial regression, tumors are consolidated with laser therapy,
cryotherapy, or brachytherapy (Fig 19-13) (see the following sections for discussion of these
treatments). Due in part to concerns associated with systemic chemotherapy (such as second tumors
and ototoxicity), local methods such as intra- arterial and intravitreal chemotherapy have gained
acceptance in many centers. Intra- arterial chemotherapy involves selective cannulation of the
ophthalmic artery and direct injection of chemotherapy to the ocular vasculature (Fig 19-14).
Various drugs have been used for this purpose, most commonly melphalan. Studies suggest that this
drug is highly effective for subretinal seeds. Direct intravitreal injection of agents such as melphalan
is gaining acceptance for the management of persistent or recurrent vitreous seeds. Given the
potential for significant complications associated with local therapy, these approaches should be
used only by clinicians well trained in the management of retinoblastoma to avoid potential
extraocular extension

Adverse effects of chemoreduction treatment include low blood count, hair loss, hearing loss, renal
toxicity, neurologic and cardiac disturbances, and pos si ble increased risk for acute myelogenous
leukemia.

Intra- arterial chemotherapy has recently been reported as an alternative to systemic

chemoreduction for unilateral retinoblastoma in group B, C, D, or E eyes. Chemotherapy is delivered
via cannulation of the ophthalmic artery in single or multiple sessions. Many chemotherapy agents
have been used; melphalan is the most common. Overall, the results show higher rates of globe
salvage in eyes treated initially and in those that did not respond to prior treatments. Systemic
complications include neutropenia and metastasis. Ocular complications include vascular occlusion,
blepharoptosis, cilia loss, temporary dysmotility, and periocular edema in the distribution of the
supratrochlear artery. There is concern about the radiation that is delivered during the procedure,
especially for patients with germline RB1 gene mutations, who are at higher risk for malignant
tumors.

Intravitreal chemotherapy has been used for refractory and recurrent vitreous seeding from
retinoblastoma. Periocular injections have been used for adjuvant chemotherapy.

Laser Therapy Including Transpupillary Thermotherapy

Various lasers have been employed to treat retinoblastoma; most experts use the 810-nm infrared
diode laser. Lasers can either be used as a primary modality or serve as an adjuvant therapy after
systemic or local chemotherapy.

Cryotherapy

Cryotherapy is an effective treatment for tumors with an apical thickness of up to 3 mm. It is applied
under direct visualization with a triple freeze–thaw technique. Typically, laser photoablation is
chosen for posteriorly located tumors and cryoablation for more anteriorly located tumors.
Repetitive tumor treatments are often required for both techniques, in addition to close monitoring
for tumor growth or treatment complications.

External-Beam Radiation Therapy

Because retinoblastoma tumors are responsive to radiation, external- beam radiation has become a
salvage technique, used only when chemotherapy has failed. Two major concerns have limited the
application of external- beam radiotherapy using standard techniques:

1. the association between germline mutations of the RB1 gene and a lifelong increase in the risk of
second, independent primary malignancies (eg, osteosarcoma) that is exacerbated by exposure to
external- beam radiotherapy

2. the potential for radiation- related sequelae, which include midface hypoplasia, radiation- induced
cataract, and radiation optic neuropathy and retinopathy
Plaque Radiotherapy (Brachytherapy)

Radioactive plaque therapy may be used both as a salvage therapy for eyes in which globeconserving
therapies have failed to destroy all viable tumor and as a primary treatment for eyes with relatively
small to medium- sized tumors. This technique is generally applicable for tumors less than 16 mm in
basal diameter and 8 mm in apical thickness. The most commonly used isotopes are iodine-125 and
ruthenium-106 with a typical apical dose less than 45 Gy. Intraoperative localization with ultrasound
enhances local tumor control for plaque brachytherapy. When compared with external- beam
radiotherapy, this radiotherapy modality may be associated with a greater likelihood of radiation
optic neuropathy or retinopathy. Limiting the radiation dose to periocular structures may lower the
incidence of radiation- induced second malignancies