1.

Tumor Ganas Dilihat dari segi histopatologik, maka tumor ganas mempunyai struktur yang tidak teratur dengan diferensiasi sel dalam berbagai tingkatan pada kromatin, nukleus dan sitoplasma. Umumnya pertumbuhannya cepat (kecuali basalioma) dengan gambaran mitosis yang abnormal. Tumor ganas bersifat ekspansif, infiltratif, sampai merusak jaringan disekitarnya serta bermetastasis melalui pembuluh darah dan atau pembuluh getah bening. Jenis yang ditemukan dikulit umumnya karsinoma atau sarkoma. Tumor ganas kulit dapat primer dan sekunder (metastasis dari alat-alat dalam). Jenis tumor ganas kulit yang banyak ditemukan di seluruh dunia ialah : a. Karsinoma sel basal (basal cell carcinoma) Karsinoma sel basal merupakan keganasan kulit yang berasal dari sel epitel. Karsinoma sel basal berasal dari sel basal yang terdapat pada lapisan paling bawah epidermis. Karsinoma sel basal atau basalioma adalah neoplasma maligna yang berasal dari sel basal epidermis ataupun sel folikel rambut sehingga dapat timbul pada kulit yang berambut. BCC merupakan kanker kulit nonmelanoma dengan insiden tertinggi dan diharapkan akan terus menerus meningkat dengan semakin meningkatnya radiasi oleh UV di bumi. Biasanya terjadi pada daerah yang terekspos matahari meskipun daerah yang tertutup juga meningkat risikonya. Hidung atau daerah T pada wajah merupakan tempat predileksi untuk terjadinya BCC. BCC tumbuh lambat meskipun pada keadaan lanjut dapat menginvasi jaringan sekitar, seperti kartilago, tulang, dan menyebabkan kecacatan estetis. BCC jarang metastasis, dikatakan metastasis terjadi kurang dari 0,05% kasus (Feigh et al., 2006).

Patogenesis Tumor ini disangka berasal dari sel epidermal pluripotensial, atau dari epidermis/adneksanya. Faktor predisposisinya ialah faktor lingkungan dan genetik. Faktor lingkungan ialah: radiasi, bahan kimia (misalnya arsen), pekerjaan tertentu yang banyak terkena sinar matahari (misalnya : nelayan, petani); adanya trauma (luka bakar), ulkus sikatriks. Faktor genetik ialah misalnya xerodermapigmentosum,albinism.

Gejala klinis Tumor ini umumnya ditemukan didaerah berambut, bersifat invasif, jarang mempunyai anak sebar (metastasis). Dapat merusak jaringan disekitarnya, malah dapat sampai ketulang, serta cenderung untuk residif lebih-lebih bila pengobatannya tidak adekuat. Bentuk klinis yang banyak ditemukan ialah : a. Bentuk nodulus (termasuk ulkus rodens) Bentuk ini paling sering ditemukan. Pada tahap permulaan sangat sulit ditentukan malah dapat berwarna seperti kulit normal atau menyerupai kutil. Gambaran klinis yang khas berupa gambaran keganasan berupa gambaran keganasan dini seperti : tidak berambut, berwarna coklat/hitam, tidak berkilat (keruh). Bila sudah berdiameter 0,5 cm sering ditemukan pada bagian pinggir berbentuk papular, meninggi, anular, dibagian tengah cekung yang dapat berkembang menjadi ulkus (ulcus rodent) kadang-kadang ditemukan telangiektasis.

Pada perabaan terasa keras dan berbatas tegas. Dapat melekat di dasarnya bila telah berkembang lebih lanjut. Dengan trauma ringan atau bila krustanya diangkat mudah terjadi perdarahan. b. Bentuk kistik Bentuk kulit ini agak jarang ditemukan. Permukaannya licin, menonjol dipermukaan kulit berupa nodus atau nodulus. Pada perabaan keras, dan mudah digerakkan dari dasarnya. Telangiektasis dapat ditemukan pada tepi tumor. c. Bentuk superfisial Bentuk ini menyerupai penyakit bowen, lupus eritematosus, psoriasis atau dermatomikosis. Ditemukan di badan serta umumnya multipel. Biasanya terdapat faktor-faktor etiologi berupa faktor arsen atau sindrom nevoid basal sel karsinoma. Ukurannya dapat berupa plakat dengan eritema, skuamasi halus dengan pinggir yang agak keras seperti kawat dan agak meninggi. Warnanya dapat hitam berbintik-bintik atau homogen yang kadang-kadang menyerupai melanoma maligna. d. Bentuk morfea Secara klinis menyerupai morfea akan tetapi ditemukan tandatanda berupa kelainan yang datar, berbatas tegas tumbuhnya lambat berwarna kekuningan, pada perabaan pinggirnya keras. Karsinoma sel basal umumnya tumbuh lambat, kadang-kadang dapat berkembang cepat. Jaringan yang paling banyak rusak ialah pada bagian permukaan. Ulserasi dapat terjadi yang menjalar ke arah samping maupun ke arah dasar meliputi otot, tulang maupun jaringan lainnya. Ulserasi pada daerah mata dapat merusak bola mata sampai orbita. Pada masa terakhir ini bentuk ulkus rodens yang luas sudah agak jarang ditemukan. Bentuk dini lebih banyak ditemukan, mungkin

karena pengaruh penerangan melalui media massa (radio,T.V, suratsurat kabar/majalah)

Prognosis Prognosisnya cukup baik, bila diobati sesuai dengan cara yang telah ditekuni oleh masing-masing bagian.

Klasifikasi Histo-Patologi
1) Nodular BCC Tipe klasik, berbentuk pink nodul (pada kulit

putih), pada kulit berwarna akan terjadi pigmentasi pearly dan kadang terjadi ulserasi.
2) Superficial BCC Banyak dijumpai pada ekstremitas atau daerah

yang terkena eksposur sinar matahari, ber-skuama (SCALY) sering sulit dibedakan dengan SCC ataupun bowen disease.
3) Sclerosin or Morphea Form BCC Jarang dijumpai, dan berbentuk

nodul yang induratif dan berbatas jelas; sering di diagnosis sebagai jaringan parut.
4) Pigmented BCC Mungkin merupakan varian dari nodular BCC. 5) Sistic BCC Jarang sekali dijumpai. 6) Fibroepitelioma of pinkus (PEP) Varian yang jarang dijumpai.

Diagnosis Pemeriksaan Klinis

1) Anamnesis : Dikeluhkan adanya lesi kulit seperti tahi lalat yang

berubah warnanya, gatal, nyeri, berdarah, membesar, atau timbul tukak atau ulkus. Kadang disebutkan sebagai borok yang tidak sembuh-sembuh.
2) Pemeriksaan Fisik : Gambaran klasik dikenal sebagai Ulkus Rodent,

yaitu ulkus dengan satu sisi berbentuk tidak rata seakan-akan gigitan rodent/tikus. Biasanya disertai adanya hiperpigmentasi

pada bagian tepid an ulkus di tengah. Bentuk klinis lain yang dijumpai pada BCC adalah :
a) Jenis nodulo-ulseratif (paling sering) Berbentuk papul (papula)

meninggi, pearly / permukaan mengilap seperti mutiara, sering terdapat teleangiectasia di sentral yang biasanya mengalami ulseratif. Kadang berskuama halus dan berkrusta tipis dan tumbuh lambat. b) Jenis berpigmen Gambaran sama nodulo-ulseratif hanya berwarna coklat hitam, berbintik atau homogeny.
c) Jenis moerphea like atau fibrosis jarang Bentuk plakat,

kekuningan, tepi tidak jelas, kadang meninggi. Pada permukaan tamapak beberapa folikel rambut yang konkaf dan membentuk jaringan seperti sikatrik, dan kadang tertutup krusta. Ulserasi jarang.
d) Jenis superficial Lokasi pada kepala, leher, badan berupa

bercak kemerahan, berskuama halus, tepi sedikit meninggi. Tumbuh dan meluas secara lambat, ulserasi. Sering dijumpai multiple terutama pada pasien berkulit putih. e) Jenis fibro-epitelial Sering dijumpai di punggung, solider bernodul padat, bertangkai pendek, permukaan halus sedikit kemerahan seperti fibroma. f) Nefoid basal sel sindrom (Sindroma Gortin Galtz)
g) Sindroma Xeroderma Pigmentosum. h) Jenis linear and generalized follicular basal cell nevi . i) Jenis generalized follicular disertai kerontokan rambut sebagai

akibat kerusakan folikel rambut karena pertumbuhan tumor.

j) Albinism Sensitif terhadap UV (tidak adanya melanin

pelindung kulit) mudah terjadi BCC, SCC ataupun melanoma. Pemeriksaan Penunjang
1) Foto polos (x-ray) terutama pada lesi BCC yang besar dan luas untuk

melihat adanya infiltrasi sel tumor pada tulang di bawahnya (BCC daerah muka infiltrasi ke maksila).

2) CT scan Untuk melihat luas destruksi tulang, oparabilitas dan perencanaan pembedahan. Pemeriksaan Patologi Biopsy eksisional (jika lesi kecil) untuk pemeriksaan histopatologi yang sekaligus mertupakan tindakan terapi. Dalam melakukan eksisi harus disertakan margin yang bebas tumor yang cukup. Biopsy insisi jika mungkin dihindari, karena dapat mendorong sel tumor lebih dalam lagi. Punch biopsy merupakan biopsy yang dianjurkan dan mudah dilakukan. Punch biopsy dilakukan pada bagian yang nodular sampai bagian sub kutan untuk mendapatkan gambaran lengkap. Shave biopsy Merupakan teknik yang cukup baik dilakukan pada lesi superficial ataupun lesi yang dicurigai BCC atau SCC. Teknik biopsy ini juga cukup baik untuk lesi seoperti cutaneus horn, atau cerato acanthoma. Anastesi cukup dengan local anastesi. Biospi dilakukan secara tangensial sampai pada lapisan dermis untuk mendapatkan laporan kedalaman infiltrasi tumor. Terapi Dalam penatalaksanaan BCC, objektif yang harus dicapai ialah : 1) Eksisi luas dengan margin adekuat (margin -), dan 2) Rekonstruksi defek pembedahan dengan memperhatikan estetika, terutama jika operasi dilakukan di daerah wajah. Eksisi BCC memerlukan surgical safety margin antara 0,5-1 cm. bila radikalitas tak tercapai dapat dilakukan re-eksisi, ataupun pemberian terapi adjuvant radioterapi. Eksisi BCC di daerah wajah, perlu diperhatikan garis tarikan kulit atau / Langer lines, untuk mendapatkan kosmetik yang baik. Mohs Micrographic Surgry baik dilakukan pada BCC yang luas dengan anestesi local. Dimana diperlukan eksisi tangensial berulang dengan bantuan pemeriksaan potong beku sampai mendapatkan daerah subklinis yang bebas tumor. Dengan teknik diharapkan dapat mengkonservasi jaringan lebih banyak dan memberikan hasil kosmetik yang lebih baik.

Terapi ablatif yang lain ialah dengan melakukan kuretage, cryoytherapy dan Laser ablation. Cryotherapy diperlakukan untuk lesi prakanker dan BCC dan SCC yang superficial. Rekonstruksi defek pembedahan dapat dilakukan dengan partial thickness skin graft, full thickness skin graft (diwajah), local flaps (rotation, advancement, transposition, dan atau interpolation. Defek yang besar dapat dilakukan rekonstruksi dengan distant pedicled flaps, seperti jika defek besar di wajah, misalnya dengan menggunakan deltoid-pectoralis cutaneus flap, dan jika defek bersifat multi jaringan maka dapat digunakan pectoralis musculocutaneus flap, latissimus dorsi musculocutaneus flap, trapezius musculo-cutaneus flap, sternocleidomastoideus musculocutaneus flap ataupun platysma flap. Untuk lesi rekuren dianjurkan re-eksisi luas atau Mohs Micrographic surgery.

b. Karsinoma sel skuamosa (squamous cell carcinoma) Karsinoma sel skuamosa atau disebut sebagai SCC (Squamous Cell Carsinoma) adalah neoplasma maligna yang berasal dari keratinizing cell / caratinocytes dari epidermis, dengan karakteristik terjadinya anaplasia, tumbuh cepat, menginfiltrasi jaringan sekitar dan mempunyai potensi untuk metastasis. Di USA merupakan kanker kulit terbanyak no 2 setelah BCC. Terdapat dua factor yang mempengaruhi pathogenesis, yaitu adanya eksposur pada matahari / solar damage, dan kulit putih. SCC juga berhubungan dengan jaringan parut, inflamasi kronis ataupun ulkus kronis yang tidak menyembuh ataupun jaringan parut akibat luka bakar (marjolin ulcer). SCC tipe verrucosa juga terdapat pada mukosa rongga mulut, vagina ataupun anus. SCC dapat tumbuh de novo, tetapi dapat juga tumbuh dari lesi pra kanker seperti acetinic keratosis arsenical

ceratosis, bowen desease (SCC insitu). Bowen desease juga sering tumbuh pada glands penis (lebih jarang pada vulva) dan biasanya disebut eritroplasia querat. SCC pada bibir terjadi akibat kerusakan lapisan epitel bibir (solar/actinic cheilitis) akibat UV. SCC bisa disebabkan oleh sinar radiasi UV (terutama UV B), bahan kimia, ataupun virus (HPV), yang mengakibatkan terjadinya kerusakan DNA dari keratinosites. Gangguan dari DNA Repair Genes (misalnya pada xeroderma pigmentosum) dan mutasi dari gen P53 mengakibatkan terus berlangsungnya karsinogenesis SCC. Kerusakan DNA biasanya pada sukuens dipyrinidine dalam bentuk UV-inducet cyclobutane pyrimidine dimmers, yang menyebabkan transformasi sel yang terjadi secara bertahap dan multi steps. Manifestasi klinis, SCC lebih sering dijumpai pada area leher dan kepala pada kulit putih dan pada daerah yang tidak terekspose matahari pada kulit hitam, dan orang Asia. Pada awalnya, SCC tumbuh horizontal dan jika dibiarkan akan tumbuh vertical dan menembus dermis masuk ke jaringan lebih dalam. Tipe verucous SCC adalah tipe SCC low grade, tumbuh lambat dan sering dijumpai pada plantar telapak kaki (epitelioma unilatum), pada daerah gluteal / buttock, genital (giant condiloma of buschke or lownstein), oral (oral florid papilloma), kuku, wajah, ekstremitas. Bowen desease berbentuk plague yang kemerahan berkrusta pada permukaannya dan tumbuh lambat. Sering disalah diagnosakan sebagai psoriasis / nummular eczema. Pada 3-5% akan menjadi SCC invasive. Eritroplasia querad secara klinis menyerupai bowen desease, tetapi tanpa disertai krusta pada permukaannya. Potensi metastasis dari SCC tergantung dari kedalaman infiltrasinya. Semakin dalam infiltrasinya semakin tinggi potensinya untuk metastasis. Rekurent tumor juga mempunyai risiko metastasis lebih tinggi. Adanya infiltrasi atau invasi perineural mempunyai potensi untuk metastasis sebesar 35%. SCC pada bibir,

pada daun telinga, dan pada daerah dengan jaringan parut dan inflamasi mempunyai potensi untuk metastasis lebih besar. Biopsy yang baik penting untuk membedakan SCC insitu dan SCC invasive. Pada umumnya SCC ditunjukkan oleh kumpulan sel epidermis yang menginvasive dermis/sub dermis, dengan bentuk sel skuamosa yang atipik dan adanya mitosis. Diferensiasi dari SCC ditunjukkan oleh derajat atipia dari sel-sel epidermis. Bowen Desease merupakan SCC insitu.Varian yang jarang dari SCC adalah spindle cell SCC. Merupakan varian SCC yang mempunyai sifat yang lebih agresif, berdiferensiasi buruk, invasi struktur jaringan yang lebih dalam mempunyai potensi metastasis yang lebih besar, dan prognosis yang buruk. Untuk mendiagnosis spindle cell SCC diperlukan pemeriksaan dengan pengecatan imunohistokimia. Varian yang juga jarang adalah acanthoelieteic/adhenoid SCC yang sering dijumpai pada daerah leher kepala, dan membentuk kumpulan sel disceratosis dan acantolisis di bagian sentral, dan sering membentuk struktur pseudoglandular.

Secara histopatologik ditemukan : 1. Bentuk intraepidermal Bentuk intraepidermal ditemukan pada : keratosis solaris, kornu kutanea, keratosis arsenikal, penyakit bowen, eritroplasia (Queyrat), epitelioma jadassohn. Penyakit ini dapat menetap dalam jangka waktu lama ataupun menembus lapisan basal sampai ke dermis dan selanjutnya bermetastasis melalui saluran getah bening. 2. Bentuk invasif Bentuk ini dapat terdai dari : 1. Bentuk intraepidermal

2. Bentuk prakanker 3. De novo (kulit normal) Mula-mula tumor ini berupa nodus yang keras dengan batasbatas yang tidak tegas, permukaannya mula-mula licin seperti kulit normal yang akhirnya berkembang menjadi verukosa atau menjadi papiloma. Pada keadaan ini biasanya tampak skuamasi yang menonjol. Pada perkembangan lebih lanjut tumor ini biasanya menjadi keras, bertambah besar ke samping maupun ke arah jaringan yang lebih dalam. Invasi kearah jaringan lunak maupun otot serta tulang akan memberikan perabaan yang sulit degerakkan dari jaringan di sekitarnya. Ulserasi dapat terjadi, umumnya mulai ditengah dan dapat timbul pada waktu berukuran 1-2 cm. Ulserasi tersebut diikuti pembentukan krusta dengan pinggir yang keras serta mudah berdarah. Bentuk papiloma eksofilitik jarang ditemukan. Urutan kecepatan invasif dan metastasis tumor sebagai berikut : 1. Tumor yang tumbuh di atas kulit normal (de novo) : 30 % 2. Tumor didahului oleh kelainan prakanker (radio dermatitis, sikatriks, ulkus, sinus fistula) : 25 % 3. Penyakit bowen, eritroplasia Queyrat : 20 % 4. Keratosis solaris : 2 % Tumor yang terletak di daerah bibir, anus, vulva, penis lebih cepat mengadakan invasi dan bermetastasis dibandingkan dengan daerah lainnya. Metastasis umumnya melalui saluran getah bening, dengan perkiraan sekitar 0,1-50 % semua kasus. Perbedaan

metastasis bergantung pada diagnosis dini, cara pengobatan dan pengawasan setelah terapi.

Grading Histologis Gx Grading tidak dapat diperiksa G1 Diferensiasi baik G2 Diferensiasi sedang G3 Diferensiasi buruk G4 Undifferentiated Diagnosis Pemeriksaan Klinis 1) Anamnesis Anamnesis ditujukan pada adanya factor risiko, riwayat solar burn, riwayat transplantasi organ, konsumsi obat-obat imunosuipresif, HIV, dsb. Riwayat pertumbuhan tumor dari kulit yang sehat (denofo), atau dari lesi yang sebelumnya ada. Perlu diperhatikan kemungkinan adanya lesi yang multiple, terutama pada pasien kulit putih. Riwayat keluarga, atau pernah menderita penyakit kanker kulit sebelumnya, dan juga merupakan factor risiko. 2) Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik terutama ditujukan pada daerah tumor primer dan regional lymph nodes basim nya. Pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan bentuk atau morfologi primer, fungating bentukan

seperti bunga kol (cauliflower), ulserasi, ada tidaknya krusta, kedalaman infiltrasi, bau karena adanya jaringan nekrosis atau infeksi sekunder. Kedalaman infiltrasi penting untuk mengetahui kemungkinan terkenanya struktur lain (tulang, kartilago), dan potensi metastasis. Palpasi dengan teliti KGB regional ada tidaknya pembesaran KGB dan pemeriksaan kemungkinan adanya metastasis, jauh seperti ke paru, hati, dsb. 3) Pemeriksaan penunjang Terutama ditujukan untuk mengetahui diagnosis histopatologis, adanya struktur sekitar yang terinvasi atau infiltrasi, ada tidaknya metastasis jauh, dan pada tumor yang massif untuk melihat operabilitas resection 4) Pemeriksaan biopsy dan hispatologis Biopsy insisional sebaiknya dihindari. Biopsy untuk lesi yang besar adalah dengan punch atau saved biopsy, harus mendapatkan catatan specimen yang cukup besar dan kedalaman yang cukup. Biopsy eksisisonal dilakukan untuk tujuan diagnosis dan terapeutis terutama untuk lesi yang kecil (kurang 2 cm) dan dengan surgical savety minimal 1 cm. 5) Pemeriksaan imaging Pada lesi yang besar dan dalam, diperlukan pemmeriksaan foto polos (misalnya, foto tulang), CT-Scan atau MRI untuk melihat keterlibatan struktur lain oleh SCC, operabilitas dan merencanakan pembedahan lebih baik. Pemeriksaan foto thoraks dan USG hati untuk melihat ada tidaknya metastasis jauh. Terapi tumor dan kemungkinan melakukan compound

Terapi SCC tidak banyak beda dengan BCC. Tindakan tergantung dengan lokasi anatomi, besar, kedalaman invasi/infiltrasi, grading histologis, ada tidaknya KGB regional yang membesar atau terkena, riwayat terapi/pembedahan sebelumnya, metastasis jauh, dan kemampuan ahli bedah. Modalita terapi utama adalah pembedahan, yaitu eksisi luas, dengan surgical savety margin yang adekuat (1 cm atau lebih). Defek pembedahan dapat ditutup dengan jahit primer, skin graveting (parsial or full tighcness tergantung lokasi anatominya), rotation flat, transposition flat, advancement flat, interpolation flat. Untuk defek yang besar dapat dilakukan rekonstruksi dengan distant flat atau free vascularized graff. Untuk lesi didaerah sulit, seperti pada cantus nasolabial, perorbital, periaurikular, dianjurkan untuk dilakukan Mohs micrographic Surgery, dan bila tidak mungkin dilakukan eksisi luas dan rekonstruksi. SCC dengan infiltrasi/invasi jaringan sekitar (tulang, kartilago, dsb) dapat dilakukan compound excision dan reconstruction, dan atau pemberian radio terapi (jika margin+ atau sempit). Untuk lesi di penis dilakukan parsial atau total penectomy dan biopsy centinel node inguinal (KGB pada fosa ovalis femur) dan jika KGB postitif dilakukan diseksi inguinal superfisialis. SCC anus, dapat dilakukan eksisi luas dan pada SCC yang besar atau inoperable dapat diberikan kemoterapi (berbasis kisplatinum) atau radio terapi atau diberikan secara concomitand. Prognosis Prognosis karsinoma sel skuamosa sangat bergantung kepada : 1. Diagnosis dini 2. Cara pengobatan dan keterampilan dokter 3. Kerjasama antara orang sakit dan dokter

Prognosis yang paling buruk bila tumor tumbuh di atas kulit normal (de novo), sedangkan tumor yang ditemukan di kepala dan leher, prognosisnya lebih baik daripada ditempat lainnya. Demikian juga prognosis yang ditemukan di ekstrimitas bawah, lebih buruk daripada di ekstrimitas atas.

c. Melanoma maligna Melanoma maligna adalah neoplasma maligna yang berasala dari sel melanosit baik dikulit maupun dimukosa (rongga mulut, anus, vulva atau vagina) (Manuaba, 2010). Melanosit terdapat pada lapisan ektodermal yang berlokasi pada stratum basalis epidermis dan stratum papilaris dari dermis. Di USA ditemukan kurang lebih 60.000 penderita baru dengan invasive malignant melanoma setiap tahunnya dan insiden melanoma maligna adalah 1 diantara 49 laki-laki dan 1 diantara 73 pada wanita (Large et al 2008 dalam buku Manuaba 2010). Melanoma maligna dapat terjadi pada semua usia bahkan pada usia muda. USA melaporkan pada tahun 2002 sebanyak 475 kasus baru pada penderita usia < 20 tahun dan risiko terus meningkat dengan bertambhnya usia. Insiden melanoma maligna pada laki-laki dan wanita kurang lebih sama pada usia dibawah 50 tahun dan lebih tinggi pada laki-laki usia > 50 tahun. Faktor risiko terjadinya melanoma maligna antara lain adanya eksposur terhadpa sinar matahari (baik UV A dan UV B ) terutama pada populasi kulit putih dengan tendensi kena luka bakar atau pernah luka bakar karena sinar matahari. Pasien yang pernah menderita melanoma mempunyai risiko 5% tinggi untuk menderita melanoma kedua atau sterusnya. Perubahan genetik berhubungan dengan insiden melanoma maligna, seperti adnya perubahan mutasi gen di enam lokasi kromosom

yaitu kromosom 1, 6, 7, 9, 10 dan 11. Mutasi pada kromosom 9P21 berhubungan dengan familial suspectability terjadinya melanoma maligna. Mutasi pada gen dikromosom 10 dan 11 berhubungan dengan insiden melanoma maligna kutaneus. Perubahan gen spesifik adalah adanya mutasi gen B-raf dietmukan 60-70% penderita melanoma maligna (Feig, et al 2006 dalam buku Manuaba 2010). Beberapa gen lain yang turrut berperan pada melanoma maligna antara lain P53, RAS oncogen, P16 yang berperan pada prolifeasi sel, diferensiasi dan apoptosis. Klasifikasi Hispatologi 1) Melanoma insitu 2) Lentigo malignant melanoma (LMM) 3) Superfisial spreading malignant melanoma (SSM) 4) Nodular malignant melanoma (NMM) 5) Acral lentigenous melanoma (ALM) 6) Melanoma yang tidak terklasifikasi (Malignant Melanoma). Subtipe melanoma yang lebih jarang dijumpai: 1) Desmoplastic melanoma 2) Epitheloid cell melanoma 3) Spindle cell melanoma 4) Ballon cell melanoma 5) Blue nevus malignant 6) Malignant melanoma in giant pigemented nevi. Klasifikasi mikroskopis 1) Klasifikasi Clark

Level 1 : Sel melanoma masih terdapat pada epidermis (membran basalis). Level 2 : Sel melanoma menembus membrana basalis sampai stratum papilaris. Level 3 : Sel melanoma menginvasi sampai perbatasan antara stratum papilaris dan stratum retikularis dermis. Level 4 : Sel melanoma menginvasi sampai dengan stratum retikularis dermis. Level 5 : sel melanoma menginvasi sampai jaringan subkutan atau lebih. 2) Klasifikasi Breslow Level 1: sel melanoma menginvasi sampai kedalaman < 0,76 mm] Level 2 : sel melanoma menginvasi sampai kedalaman 0,76-1,5 mm Level 3 : sel melanoma menginvasi sampai kedalaman > 1,5 mm. Gambaran klinis 1) Lentigo Malignant Melanoma (LMM) Tidak banyak dijumpai (4-10%), banyak terdapat dimuka dan ditempat yang terekspos matahari dan memerlukan waktu cukup untuk invasi. Sering dijumapi pada wanita berusia > 50 tahun. Lesi coklat kehitaman, tepi iregular, pada permukaan rata dengan bercakbercak hitam kebiruan. Pada umumnya mempunyai progonis baik. Prognosis tergantung kedalaman infiltrasi sel melanoma. 2) Superficial Spreading Malignant Melanoma Jenis melanoma maligana yang sering dijumpai (70%). Muncul dari nevus yang sebelumnya ada. Pada laki-laki sering dijumpai pada badan, sedangkan pada wanita lebih sering dijumpai pada

ekstremitas. Bertumbuh radiair dan horizontal. Pada umumnya berukuran besar saat ditemukan dengan tepi tidak teratur dan variasi warna yang berbeda-beda (cokelat, hitam dan biru). 3) Nodular Malignant Melanoma (NMM) Tipe yang kedua tersering (15-30%). Tumbuh invasif lebih cepat dibandingkan tipe lain, tetapi mempunyai prognosis yang sama jika distandarisasikan berdasarkan kedalaman infiltrasi. Biasanya berbentuk setengah bola. Sering dijumapi pada punggung laki-laki, elevasi, warna kecoklatan/ kemerahan, hitam, kebiruan. 4) Acral Lentigenous Malignant Melanoma (ALM)

biasanya dijumpai pada kaki, telapak kaki, tumit, telapak tangan, dasar kuku, ibu jari tangan. Sering dijumpai pada populasi kulit hitam (35-60%, kulit putih 2-8 %). Biasanya dalam ukuran besar.

5) Amelanotic Melanoma Tipe melanoma maligan yang jarang dijumapi, sulit didiagnosis karena tidak adanya pigmentasi. Biasanya didiagnosis berdasarkan tepi yang tidak teratur, ukuran lebih besar. Didiagnosis pasti dengan biopsi. Amelanotic melanoma sering dijumpai pada mukosa anus. 6) Desmosplastic Melanoma Tipe yang jarang ditemukan, karakteristik sel melanoma berbentuk spindle dan adanya sel melanosi berbentuk fusiform. Melankma tipe ini sering dijumpai sebagai tumor primer yang tebal, sering rekurensi lokal pascabedah dibandingkan melanoma jenis lain.

2.5 Stadium Klinis

Djoko yakni : Tumor Primer (T) Tx T0 Tis T1 T1a T1b T2 T2a T2b T3 T3a T3b T4 T4a T4b

Handojo,

dr.,

SpB(K)Onk

(2003),

didalam

Protokol

Penatalaksanaan Kanker Kulit menjelaskan stadium klinis dari kanker kulit,

Tumor primer tidak dapat diperiksa (karena shave biopsi atau melanoma yang mengalami regresi) Tidak ditemukan tumor primer Melanoma in situ Melanoma tebalnya <1,0mm dengan atau tanpa ulserasi Melanoma tebalnya <1,0mm dan level II atau III tanpa ulserasi Melanoma tebalnya <1,0mm dan level IV atau V atau ada ulserasi Melanoma tebalnya 1,01-2,0mm dengan atau tanpa ulserasi Melanoma tebalnya 1,01-2,0mm tanpa ulserasi Melanoma tebalnya 1,01-2,0mm dengan ulserasi Melanoma tebalnya 2,01-4,0mm dengan atau tanpa ulserasi Melanoma tebalnya 2,01-4,0mm tanpa ulserasi Melanoma tebalnya 2,01-4,0mm dengan ulserasi Melanoma tebalnya >4,0mm dengan atau tanpa ulserasi Melanoma tebalnya >4,0mm tanpa ulserasi Melanoma tebalnya >4,0mm dengan ulserasi

Kelenjar Getah Bening Regional (N) Nx N0 N1 N1a N1b N2

Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperiksa Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional Metastasis ke 1 kelenjar getah bening Metastasis mikroskopik, occult secara klinis Metastasis makroskopik, tampak secara klinis Metastasis ke dua atau tiga kelenjar getah bening regional atau metastasis intra limfatik regional tanpa metastasis kelenjar getah bening Metastasis mikroskopik, occult secara klinis Metastasis makroskopik, tampak secara klinis Lesi satelit atau metastasis in-transit tanpa metastasis kelenjar getah benin Metastasis pada >4 kelenjar getah bening regional, atau

N2a N2b N2c N3

metastasis kgb yang bersatu, atau metastasis in-transit atau lesi satelit dengan metastasis kelenjar getah bening regional Kelenjar Getah Bening Regional (N) Mx M1 M1a M1b M1c

Metastasis jauh tidak dapat diperiksa Metastasis jauh tidak dapat diperiksa Metastasis ke kulit, jaringan subkutan atau kelenjar getah bening yang jauh Metastasis ke paru Metastasis ke tempat visceral lainnya atau metastasis jauh ke tempat manapun yang disertai peningkatan kadar LDH (lactic dehydrogenase) serum

STADIUM KLINIK Stadium 0 Tis Stadium IA Stadium IB Stadium IIA Stadium IIB Stadium IIC Stadium III T1b T2b T3b T4b

N0 N0 N0 N0 N0

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

STADIUM HISTOPATOLOGIK Stadium 0 pTis N0 Stadium IA Stadium IB Stadium IIA Stadium IIB Stadium IIC Stadium IIIA Stadium IIIB pT1a pT1b pT2a pT2b pT3a pT3b pT4a pT4b N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

T1a N0 T2a N0 T3a N0 T4a N0 TiapT N1 TiapT N2 TiapT N3

pT1-4a N1a M0 pT1-4a N2a M0 pT1-4b N1a M0 pT1-4b N2a M0 pT1-4a N1b pT1-4a N2b M0 M0

Stadium IV

TiapT TiapN M1

pT1-4a/b N2c M0 Stadium IIIC pT1-4b N1b M0

pT1-4b N2b M0 Tiap pT N3 Stadium IV Klasifikasi Clark Tingkat I Tingkat II : Sel melanoma terletak di atas membrana basalis epidermis (insitu) : Invasi sel melanoma sampai lapisan papilaris dermis papilaris dan retikularis dermis. Tingkat IV : Invasi sel melanoma sampai lapisan retikularis dermis Tingkat V : Invasi sel melanoma sampai jaringan subkutan. M0 Tiap pT TiapN M1

Tingkat III : Invasi sel melanoma sampai dengan perbatasan antara lapisan

Klasifikasi Breslow Golongan I Golongan II : Kedalaman (ketebalan) tumor < 0,76 mm : Kedalaman (ketebalan) tumor 0,76 mm 1,5 mm

Golongan III : Kedalaman (ketebalan) tumor > 1,5 mm 2.6 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang untuk membantu menegakkan diagnosis (Suyatno, 2010) adalah:
1. Laboratorium : Darah rutin, bledding time, cloting time, SGOT, SGPT,

ureum/kreatinin, dan kadar gula darah sewaktu.

2. Radiologi : Rutin: X-foto paru dan USG abdomen (hati dan kelenjar getah

bening). CT-Scan dan MRI untuk mengevaluasi infiltrasi dan kedalaman tumor primer.
3. Sitologi : Fine needle aspiration biopsy dan inprint sitologi.

4. Pemeriksaan hispatologi dengan biosi untuk menentukan apa jenis histologi dan bagaimana derajat diferensiasinya. Pemeriksaan spesimen operasi harus melihat ukuran tumor primer, jenis histologi, derajat diferensiasi sel, luas dan dalamnya infiltrasi, radikalitas

operasi. Dilihat kelenjar getah bening regional, jumlah kelenjar yang positif, invasi tumor ke kapsul atau ekstranodal dan tinggi level metastasis. Biopsi : Prinsip harus komplet, jenis tergantung pada ukuran dan lokasi anatominya. Bila diameter lebih dari 2 cm dan secara anatomi sulit (terutama di daerah wajah) dilakukan biopsi insisi. Bila kurang dari 2 cm dilakukan eksisi tumor dengan batas bebabs tumor 1 cm (diagnosi dan terapi). Spesimen dikirimkan dengan diberi tanda batas-batas sayatan.

Gambar 2.5 Biopsi Kanker Kulit

2.7 Penatalaksanaan Medis Menurut Suyatno (2010), bahwa terapi untuk kanker kulit non-melanoma tergantung pada ukuran tumor, karakteristik hisoatologi, lokasi anatomis, usia dan performans, biaya dan kosmetik. Modalitas terapi dibagi menjadi 2 kelompok yakni pembedahan dan non-pembedahan. Modalitas pembedahan adalah eksisis, Mohs micrographic surgery (MMS), curettage, cryosurgery dan laser ablation. Modalitas non-pembedahan adalah radiasi eksterna dan terapi topikal (cream 5% 5-fluorouracil dan cream imiquimod). MMS dianjurkan pada lesi di cantus, periorbita. Curratage, cryosurgery dan laser ablation dilakukan pada tumor yang kecil dan superfisial. Pembedahan eksisi merupakan terapi utama untuk penatalaksanaan kanker non melanoma. Karsinoma sel basal. Eksisi merupakan terapi utama dianjurkan batas sayatan adalah 0,5-1 cm. Radiasi dapat diberikan pada daerah sulit dicapai dengan operasi atau pasca yang tidak bebas tumor. Karsinoma sel skuamosa. Penatalaksanaan menurut stadium. Stadium I, II, III (dengan T4 N0 M0) dilakukan eksisi luar dengan sayatan batas 1-2 cm. Stadium III T N1 M0) dilakukan eksisi luas dan diseksi kelenjar getah bening regional. Stadium IV diberikan terapi paliatif. Radiasi primer diindikasikan

pada kasus metastasis jauh, inoperabel atau penderita yang gagal diterapi dengan pembedahan dan radioterapi. Melanoma maligna. Terapi primer yang dilakukan dengan tindakan eksisi luas, batas sayatan 2-3 cm. Namun penelitian telah dilakukan membuktikan bahwa batas lebih kecil ternyata memiliki rerata rekurrensi yang sama. Batas sayatan disesuaikan menurut kekebalan tumor: 1. Sampai dengan ketebalan 0,76 mm, batas insisi dari tepi tumor 1 cm. 2. Antara 0,76 mm-1,5 mm batas insisi dari tepi tumor 1,5 cm. 3. Ketebalan > 1,5 mm batas insisi dari tepi tumor 2 cm.
4. Bila hasil biopsi batas insisi dari tepi tumor tidak sesuai dengan ketebalan

Breslow, harus dilakukan reeksisi secepatnya sampai dasar (fasia). Adjuvant radioterapi. Terapi ini bertujuan untuk meningkatkan lokoregional kontrol. Adjuvant ini direkomendasikasn pada kondisi : 1. Reseksi komplet yang sulit dicapai. 2. Kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker. 3. Rekurensi setelah reseksi bedah. 4. Melanoma stadium III. 5. Risiko tinggi untuk kambuh 2.8 Pengkajian 1. Identitas Pasien Usia Benigna Pre Maligna Maligna Sejak lahir/ masa Dewasa muda: Kanker sel basal anak-anak: Hemangiom. Dermatofibroma: pada dewasa. Lipoma: anak dan dewasa. keratoakantoma. terbanyak pada sel Usia pertengahan- usia 40 tahun. usia tua: keratosis Kanker skuamosa Bowe terbanyak usia 0sering 70 tahun. orang Penyakit anak- lebih mengenai orang aktiknik.

tua, 60% pada usia Jenis Kelamin Laki:Wanita=1:1 30-60 tahu. Keratokantoma Kanker sel basal

(pada hemangioma) dan Neurofibroma) Pada Ras Wanita

lebih sering pada pada pria. pria. Kanker aktinik: skuamosa sel pada

Pada pria (lipoma Kertosis

pria lebih sering pria:wanita=2:1 dari pada wanita

(Dermatofibroma) Insiden pada bayi Keratosis kulit putih 8-12 % sering (hemangioma) terang.

aktinik Kanker sel basal dijumpai dan kanker sel sering

pada individu kulit skumosa

pada kulit putih.

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Ada benjolan berupa papula, nodul atau kista pada

wajah atau bagian tubuh lain.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Benjolan muncul pada daerah yang terpapar sinar matahari (keratosis aktinik, penyakit Bowel, karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa) atau daerah berambut (keratoacantoma), tumbuh dengan lambat (tumor jinak) atau cepat (tumor premaligna dan maligna) biasanya tanpa nyeri kecuali massa yang besar menekan saraf. Perlu dikaji: 1) Warna yang bervariasi
a) Warna yang dapat menunjukkan keganasan pada lesi yang coklat

atau hitam adalah bayangan warna merah, putih, dan biru. Bayangan warna biru dianggap lebih mengkhawatirkan.
b) Daerah-daerah putih dalam lesi yang berpigmen perlu dicurigai. c) Sebagian

melanoma maligna tidak memiliki warna yang

bervariasi tetapi sebaliknya mempunyai warna yang seragam (hitam kebiruan, kelabu kebiruan, merah kebiruan). 2) Tepi yang iregular

Indentasi atau lekukan yang menyudut pada bagian tepi nevus harus dicatat. 3) Permukaan yang ireguler a) Tonjolan permukaan yang tidak merata (topografi ireguler) dapat teraba atau terlihat. Perubahan pada permukaan bisa licin hingga seperti sisik. b) Sebagian melanoma noduler memiliki permukaan yang licin c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat pemakaian kosmetik yang mengandung bahan kimiawi seperti mercuri, riwayat terpapar sinar matahari, riwayat penyakit keganasan, perubahan gaya hidup dan kebiasaan orang berjemur dibawah sinar matahari. Orang yang tidak memproduksi pigmen melanin sangat rentan terhadap kerusakan kulit akibat paparan sinar matahari. Orang yang beresiko adalah orang yang berkulit cerah, bermata biru, berambut merah, atau warna kulit yang merah muda. Pekerja diluar rumah seperti petani, pelaut dan nelayan. Para pekerja yang kontak dengan zat-zat kimia (arsen, nitrat, batubara, aspal dan parafin). Ulkus yang lama pada ektremitas bawah juga dapat menjadi lokasi asal tumor kulit. Pasien yang kekebalan tubuhnya menurun juga memperlihatkan kejadian tumor kulit. Faktor genetik juga terlibat. d. Riwayat Penyakit Keluarga Apa anggota keluarga pernah menderita tumor kulit benigna, pre maligna dan maligna. 3. Pemeriksaan Fisik
a. B1 : Tumor ganas yang bermetastase di paru mengakibatkan penurunan

maksimal fungsi paru yang menyebabkan sesak napas, dan auskultasi adanya penurunan suara paru.
b. B2 : Anemia pada tumor ganas, nadi dan tekanan darah meningkat

(nyeri).
c. B3 : Nyeri kepala, muntah dan penurunan kesadaran (metastase pada

otak).
d. B4 : Produksi urin 1-2cc/kgbb/jam, warna kuning jernih.

e. B5 : Adanya tumor yang metastase ke saluran cerna menyebabkan

disfungsi organ (gangguan motilitas usus), mual dan muntah (kemoterapi).

f. B6 : Terjadi perubahan warna kulit (hitam kebiruan, kelabu kebiruan,

merah kebiruan), terdapat lesi primer: papula, pustula macula, vesikula dan pustula, terdapat lesi sekunder (krusta, skuama, erosi dan ulkus), ditemukan tanda radang (tumor, color, dolor, rubor dan fungsio laesa).

DAFTAR PUSTAKA

Djoko Handojo, dr., SpB(K)Onk, 2003, Protokol Penatalaksanaan Kanker Kulit, Jakarta, FKUI Goldstein, Beth G., 1998, Dermatologi Praktis, Jakarta, Hipokrates Herdman, 2010, Nanda Internasional Diagnosis Keperawaatan : Definisi dan Klasifikasi 2009-2010, Jakarta, EGC I Gusti Agung K. Rata, 2007, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Jakarta, FKUI Jong, Wim de., 2004, Kanker Apakah itu ? Pengobatan, Harapan Hidup, dan Dukungan Keluarga, Jakarta, Arcan Lukitto, 2010, Penuntun Diagnostik dan Tindakan Terapi Tumor Ganas, Jakarta, Sagung Seto Manuaba, 2010, Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid Peraboi, Jakarta, Sagung Seto Nuranna, dkk, 2010, Pedoman Tatalaksana Kanker, Jakarta, FKUI Otto, Shirley E., 2003, Buku Saku Keperawatan Onkologi, Jakarta, EGC Potter, Perry, 2010, Fundamental Keperawatan Buku 2 Edisi 7, Jakarta, Salemba Medika Smeltzer, Suzanne C., 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth, Jakarta, EGC Suyatno, 2010, Bedah Onkologi Diagnostik dan Terapi, Jakarta, Sagung Seto

Taylor, Cynthia M., 2010, Diagnosis Keperawatan : Dengan Rencana Asuhan, Jakarta, EGC Wilkinson, 2006, Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Edisi 7, Jakarta, EGC