BAB I PENDAHULUAN 1.1.

Latar belakang

Karsinoma sel skuamosa (KSS) adalah suatu proliferasi ganas dari keratinosit epidermis yang merupakan tipe sel epidermis yang paling banyak dan merupakan salah satu dari kanker kulit yang sering dijumpai setelah basalioma. Faktor predisposisi karsinoma sel skuamosa antara lain radiasi sinar ultraviolet, bahan karsinogenik, arsenic, dan lain lain. Karsinoma sel skuamosa lebih banyak dijumpai pada pasien yang berkulit putih, dan lebih banyak dijumpai pada pria dibandingkan wanita. Tempat predileksi tersering pada daerah yang banyak terpapar sinar matahari, seperti wajah, telinga, bibir bawah, punggung, tangan, dan tungkai bawah1. Pada mata dan orbita, KSS mempunyai angka kejadian yang lebih kecil dari karsinoma sel basal (KSB), dengan predileksi terutama pada konjungtiva. Walaupun angka kejadian lebih kecil daripada KSB, namun KSS cenderung lebih ganas, dengan 20% dari kasus menginvasi kelenjar getah bening regional. Selain itu, resiko kejadian juga meningkat pada pasien dengan gangguan sistem imunitas seperti pada penderita HIV2,3 . Untuk itulah penulis ingin mengupas lebih dalam mengenai karsinoma sel skuamosa pada mata dan orbita, terutama pada manifestasi klinis dan penatalaksaaannya sehingga penyakit ini dapat didiagnosis lebih dini dan ditatalaksana dengan baik dan komprehensif sehingga angka mortalitas dan morbiditasnya menjadi lebih rendah.

1.2

Batasan masalah Karya tulis ini membahas tentang manifestasi klinis dan penatalaksanaan skuamous

sel karsinoma orbita.

1

1.3

Tujuan Penulisan Karya tulis ini bertujuan untuk mengetahui manifestasi klinis dan penatalaksanaan

skuamous sel karsinoma orbita. 1.4 Metoda penulisan Karya tulis ini disusun berdasarkan tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada berbagai literatur.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Karsinoma Sel Skuamosa (KSS) adalah suatu tumor ganas kulit non melanotic yang berasal dari pertumbuhan neoplastik sel skuamosa epidermis . Tempat predileksi tersering pada daerah yang banyak terpapar sinar matahari, seperti wajah, telinga, bibir bawah, punggung, tangan, dan tungkai bawah. Pada orbita, KSS dapat berasal dari jaringan palpebra dan kojungtiva, namun metastasisnya dapat sampai ke bagian mata dalam rongga orbita1,2. KSS biasanya terjadi di zona transisional (limbus, dan marginal palpebra). Tumor menginvasi ke dalam stroma dan terfiksir dibawah lapisan bawah kulit. Secara histologis, KSS di palpebra dengan KSS ditempat lain tidak jauh beda. 2.2. Epidemiologi Insidensi KSS bervariasi berdasarkan geografis, ras, usia dan kaitannya dengan HIV/AIDS. Secara internasional insidennya bervariasi secara geografis, antara 0,033,5/100.000 penduduk/thn4. Individu yang tinggal dekat garis ekuator cenderung mengalami KSS pada usia yang lebih muda daripada yang tinggal jauh dari garis ekuator. Karsinoma sel skuamosa lebih dominan mengenai ras kaukasia2,3,4,5. Karsinoma sel skuamosa konjungtiva lebih sering terjadi pada laki laki (75%) dibandingkan wanita (25%) dan cenderung mengenai umur yang lebih tua, namun dapat terjadi pada usia lebih muda pada pasien dengan xeroderma pigmentosum dan pada daerah tropis. Pasien dengan AIDS mempunyai resiko l3x untuk berkembangnya keganasan epitel ini3,4.

2.3. Etiologi, Faktor Resiko, dan Patogenesis Etiologi KSS belum diketahui, namun diduga bahwa terjadi maturasi abnormal epitel konjungtiva akibat kombinasi dari beberapa faktor resiko , seperti :1,2,4 Paparan sinar ultra violet yang berlebihan Conjunglival sun exposure terlihat dengan adanya solar elastosis di substantia propria. Tulvatana menemukan bahwa solar elastosis lebih sering ditemukan (53,3%o) pada kasus neoplasma dan merupakan fa!<tor resiko untuk kasus neoplasma di konjungtiva. HPV tipe 16 dan l8, Diketahui dapat menyebabkan dysplasia pada lapisan skuamosa epitel . HpV tipe 16 dan l8 Hurnun Papiloma Virus khususnya tipe 16 dan 18, sudah diidentifikasi pada neoplasma epitel konjungtiva dengan immunohistochemical dan analisis molekuler, namun peranannya masih belum jelas. Karcioglu dan Isa telah mengidentifikasi DNA tipe 16 dan 18 pada 57%o spesimen CIN, 55 o/o dari KSSK dan 32 %o padakonjungtiva normal selama operasi katarak Individu dengan HIV positive dan pasien dengan Xeroderma Pigmentosum. Pada xeroderma pigmentosum, terjadi gangguan kongenital dimana terjadi kegagalan penyembuhan DNA akibat pengaruh UV. Faktor resiko lainnya diduga karena inflamasi yang lama, asap rokok dan pemakaian lensa kontak yang lama. 2.4. Manifestasi klinis Pasien dengan karsinoma sel skuamosa (KSS) sering datang adanya massa di mata, yang bertambah ukurannya dengan cepat. Sering pula ditemui keluhan kemerahan atau iritasi.

Tumor ini sering terdapat di daerah interpalpebral dekat nasal atau temporal limbus, namun dapat juga mengenai konjungtiva palpebra atau kornea3,4,5,6,. Gambaran klinis dari karsinoma sel skuamosa bervariasi. Terdapat 3 tipe gambaran klinis ; yaitu :2,5 Lesi Leukoplakic; tampak sebagai penebalan lapisan skuamosa dengan lapisan plak hyperkeratosis berwarna putih.(A) Lesi papilomatous; tampak sebagai massa lunak dengan vaskularisasi yang banyak.(B) Lesi gelatinosa; tampak sebagai penebalan lapisan gelatinosa dengan batas tidak jelas, yang mana tidak sejelas lesi leukoplakic maupun lesi papilomatous.(C)

Gambar 1

Pada palpebral, KSS mempunyai karakteristik klinis yang bervariasi dan juga tidak memiliki tanda tanda patognomonik. Terdapat 3 bentuk KSS pada palpebra2: KSS Nodular; mempunyai karakteristik berupa nodul hiperkeratotik yang dapat berkembang menjadi erosi berkrusta dan fisura. KSS Ulcerative; mempunyai dasar kemerahan, dengan batas tegas. Mempunyai pinggiran yang menonjol, namun pnggiran keperakkan jarang ditemukan Cutaneus Horn; dengan KSS pada dasarnya.

Sebagian besar pasien mempunyai keluhan adanya pertumbuhan massa di mata, yang bertambah ukurannya dengan cepat. Sering pula ditemui keluhan kemerahan atau iritasi. Tumor ini sering terdapat di daerah interpalpebral dekat nasal atau temporal limbus, namun bisa juga mengenai konjungtiva palpebra atau komea. Pertumbuhannya bisa berbentuk nodular, gelatin, leukoplakia dengan pembuluh darah di sekitarnya. Tumor yang muncul terlokalisir dapat menyerupai degenerasi konjungtiva dan diragukan dengan pterigium, pingecula. Tipe difus juga bisa ditemukan dan klinis menyerupai konjungtivitis kronis. Karena nrunculannya bervariasi, ia dlapat merupakan suatu masquerade syndrome. Dalam analisa 60 kasus karsinoma sel skuamosa konjungtiva, Tunc mendapatkan mata merah (68%) dan iritasi okuler (57%) sebagai gejala terbanyak. Mc Kelvie yang meneliti 26 kasus lainnya, mendapatkan 77%o kasus dengan munculan suatu massa dan diagnosis preoperatif dibuat hanya pada 35 % kasus. Mauriello yang mengobservasi l4 kasus karsinoma sel skuamosa adenoid konjungtiva mendapatkan bahwa tumor ini dapat muncul dengan tanda tanda peradangan, sedangkan yang lainya berupa massa yang tidak nyeri dan pertumbuhannya lambat3,7. Van Dessel pemah melaporkan kasus karsinoma sel skuamosa konjungtiva yang memperlihatkan masquerade syndrome uveitis. Diagnosis diketahui dari pemeriksaan sitologi cairan COA. Dari anamnesa didapatkan bahwa beberapa minggu sebelum terjadinya uveitis, pasien menjalani operasi pterigium pada mata yang sama. Lesinya sedikit meninggi, bulat putih, dikelilingi oleh pembuluh darah yang melebar dan berlokasi di kuadran temporal atas mata kiri. Hasil patologis menunjukkan suatu perubahan actinic atypical ringan. Spesimen biopsi diulang, dan histopatologis mendiagnosa suatu karsinoma sel skuamosa. Karsinoma sel skuamosa konjungtiva bisa juga terlihat tanpa adanya pertumbuhan massa yang jelas. Mahmood dkk melaporkan tiga kasus dengan gambaran klinik yang tidak biasa dari peradangan jaringan dan penipisan kornea atau sklera tanpa adanya massa. Pada satu kasus,
7

didapatkan riwayat trauma sebelumny4 sehingga pasien didiagnosa awal dengan ulkus Moren's dan setelah dilakukan tap COA baru diketahui karsinoma sel skuamous sedangkan pada dua kasus lainnya, didapatkan riwayat operasi pterigium sebelumnya8,9.

Gambar 3. SCC pada kelopak mata

Gambar 4. SCC pada konjungtiv

Gambar 5. SCC konjungtiva metastasis

Gambar 6. SCC pada limbus

Gambar 7. SCC pada konjungtiva dan limbus. Gambar 8. terdapat kehilangan bulu mata secara fokal dan tampilan bersisik pada kelopak mata bawah.

Penyebaran secara langsung tumor ekstraokuler kedalam mata jarang berlaku. Penyebaran intraokuler biasanya terjadi dengan karsinoma sel skuamosa (SCC) konjungtiva dan jarang pada melanoma konjungtiva dan karsinoma sel basal (BCC) pada kelopak mata. Sclera merupakan barier efektif terhadap invasi intraokuler. Hanya sebagian kecil karsinoma konjungtiva bisa menembus bola mata termasuk varian dari karsinoma sel skuamosa: karsinoma mukoepidermoid atau sel spindle. Tumor tipe ini lebih agresif dan kambuh beberapa kali setelah eksisi local sebelum menginvasi kedalam bola mata1,2. Jika terdapat kecurigaan suatu keganasan sel skuamosa konjungtiva, biopsi eksisional dan pemeriksaan histopatologi jaringan merupakan pemeriksaan baku emas. Untuk lesi yang sangat besar, biopsi insisional dapat dilakukan, namun cara yang tepat dan manipulasi minimal dari jaringan sekitarnya penting untuk mencegah penyebaran tumor4,5.

Gambar 9. sel tumor (T) menginvasi dermis

Beberapa pemeriksaan dapat dilakukan pada Karsinoma sel skuamosa konjungtiva. Pewarnaan Rose Bengal dapat membantu untuk menentukan perluasan lesi yang tepat. Pemeriksaan dengan slitlamp, gonioskopi dilakukan jika curiga adanya keterlibatan intraokuler. Palpasi pembesaran kelenjar limfe dilakukan untuk mencari metastase regional. CT Scan dan MRI dapat membantu jika ada invasi ke orbita4. 2.5. Diagnosis banding3,5,6

Keratotic plaque dapat menyerupai karsinoma sel skuamosa dengan leukoplakia. Tumor melarntik dapat mirip dengan papiloma dan karsinoma sel skuamosa pada individu berkulit gelap.

Hiperplasia epitheliomatous relatif bisa muncul seperti pertumbuhan yang cepat putih, massa hiperkeratotic dengan batas yang tidak tegas.

Pingeucula dan Pterygium, cendrung berasal dari konjungtiva bulbi dekat dengan limbus.

Inverted folicular kerarosls, dimana terdapat prcliferasi epitel yang berinvaginasi kejaringan ikat.

Hereditary intraepithelial dyskeratosis, tirnbul dengan plak yang meninggi yang multiple dekat dengan limbus pada kedua mata. Ini merupakan penyakit autosomal dominan yang sering terjadi di Amerika Utara.

Limfoma konjungtiva, proliferasi limfoid konjungtiva yang tumbuh seperti pink dan licin.

Kerotoacanthoma, jarang terdapat di konjungtiva.

10

2.6. Penatalaksanaan Terapi pilihan dari karsinoma sel skuamous konjungtiva adalah eksisi luas. Dianjurkan untuk batas eksisi 2-3 mm dari tumor yang terlihat. Frozen section dapat menilai batas lateral eksisi namun tidak dapat membantu menentukan batas dalam. Setelah eksisi dapat dilakukan krioterapi pada batas konjungtiva yang tinggal dan dasar lesi untuk menurunkan angka rekurensi. Krioterapi dapat menghancurkan sel tumor melalui penghancuran oleh dingin sama seperti yang diakibatkan oleh iskemia lokal3,9,10. Radiasi dapat digunakan sebagai terapi adjuvant, pada lesi yang luas dengan batas yang tidak jelas dan sebagai terapi paliatif pada kasus yang tidak dapat ditoleransi dengan operasi. Enukleasi diindikasikan jika terdapat perluasan ke intraokuler dan untuk kasus lanjut dengan keterlibatan orbit4 eksenterasi adalah prosedur pilihan. Terapi dengan anti metabolit 5FU (5 Fluorouracil) dan Mytomicin C (MMC) telah digunakan sebagai terapi adjuvant dalarn manajemen keganasan konjungtiva. Obat ini diindikasikan pada lesi lesi rekuren setelah eksisi primer, batas yang tidak bebas tumor pada pemeriksaan histopatologi dan lesi yang difus3,9. Terapi Bedah Terapi pilihan dari karsinoma sel skuamous konjungtiva adalah eksisi luas. Dianjurkan untuk batas eksisi 2-3 mm dari tumor yang terlihat. Frozen section dapat menilai batas lateral eksisi tapi tidak dapat membantu menentukan batas dalam. Setelah eksisi dapat dilakukan krioterapi pada batas konjungtiva yang tinggal dan dasar lesi untuk menurunkan angka rekurensi. Krioterapi dapat menghancurkan sel tumor melalui penghancuran oleh dingin sama seperti yang diakibatkan oleh iskemia lokal3,9,10. Radiasi dapat digunakan sebagai terapi adjuvant, pada lesi yang luas dengan batas yang tidak jelas dan sebagai terapi paliatif pada kasus yang tidak dapat ditoleransi dengan
11

operasi. Kearsley , melaporkan 140 kasus yang diterapi dengan radioterapi strontium 90 dengan angka rekurensi 2,3 %. Enukleasi diindikasikan jika terdapat perluasan ke intraokuler dan untuk kasus lanjut dengan keterlibatan orbita eksenterasi adalah prosedur pilihan.

Terapi Medis. Terapi dengan anti metabolit 5FU (5 Fluorouracil), Mytomicin C (MMC) telah digunakan sebagai terapi adjuvant dalarn manajemen keganasan konjungtiva. Obat ini diindikasikan pada lesi lesi rekuren setelah eksisi primer, batas yang tidak bebas tumor pada pemeriksaan histopatologi dan lesi yang difus dan luas3,9. Midena mendapatkan bahwa kemoterapi konjungtiva topical 5 FU l% tetes mata, efektif sebagai terapi adjuvant karsinoma sel skuamosa konjungtiva dan tidak didapatkan komplikasi yang serius. Kemp yang memberikan mitomicin C 0,04 % tetes mata sebelum operasi dan pemberian MMC 0,4 mg/ml intra operasi, dalam manajemen keganasan konjungtiva yang rekuren dan difus mendapatkan hasil yang memuaskan9,10. Penatalaksanaan Karsinoma Sel Skuamosa Konjungtiva menurut Kelompok Seminat Onkologi Mata Bedah Piastik dan Rekonstruksi Mata adalah9,10 : 1. Bila tumor di konjungtiva bulbi : Diameter tumor l-2 mm : Eksisi 2-3 mm dari batas makroskopik tumor, diikut dengan pengobatan krioterapi - 700C. Diameter tumor 2 -5 mm : Bila eksisi luas tidak memungkinkan dianjurkan enukleasi atau eksenterasi. Diameter> 5 mm : Eksenterasi

2. Bila tumor sudah menginvasi orbita : Tanpa pembesaran KGB regional : Eksenterasi dan bila operasi tidak bebas tumor

12

diberikan radioterapi loco regional. Dengan pembesaran KGB regional : Eksenterasi, diseksi KGB, dan radioterapi loco regional 3. Bila didapat invasi tumor ke intrakranial, sinus paranasal, pembesaran KGB tanpa metastase jauh: Operasi bersama dengan bagian lain jika memungkinkan. Bila inoperabel, dapat dilakukan debulking tumor yang dilanjutkan dengan radioterapi

4. Bila didapatkan metastase jauh : Pemberian Sitostatika Radioterapi Loco regional

2.7. Pencegahan Untuk pencegahan KSS, dapat dilakukan melalui tindakan maupun dengan obat obatan kemoprotektif. Secara tindakan yaitu dengan mengurangi paparan terhadap UV, baik dengan penggunaan tabir surya ataupun dengan menggunakan pelindung tubuh seperti pakaian berlengan panjang. Obat obatan kemoprotektif berupa konsumsi asam retinoat (vitamin A) yang dapat menghambat pertumbuhan KSS secara invitro, dan menurunkan angka kejadian KSS pada populasi beresiko tinggi seperti pada penderita Xeroderma pigmentosum9,10. 2.8. Komplikasi Komplikasi utama adalah rekurensi, yang umumnya terjadi dalam tahun pertama setelah eksisi, tapi juga bisa terlambat sampai 5 tahun. Rekurensi jarang terjadi pada eksisi yang komplit. Temuan histopatologi dan batas eksisi juga mempengaruhi angka rekurensi. Dengan eksisi lengkap, angka rekurensi kurang dari l0%. Selain itu, komplikasi paling sering

13

adalah invasi intraokuler dan metastase, umumnya melalui kelenjar getah bening preaurikuler dan servikal4,5. 2.9. Prognosis Karsinoma sel skuamosa konjungtiva merupakan keganasan tipe low grade malignancy. Prognosis umumnya baik, namun hal itu juga terganrung pada ukuran lesi, temuan histopatologis,dan eksisi yang komplit4,5. Angka kematian yang dilaporkan bervariasi, Tunc yang menganalisa 60 kasus karsinoma sel skuamosa konjungtiva mcndapatkan angka kematian 0 %, beberapa melaporkan tinggi sampai 4-8%.

14

DAFTAR PUSTAKA
1. American Academy of ophtalmology. conjunctiva In : ophthalmic Pathology and

Intraocular Tumour. BCSC Section 4 :2005-2006 ; 51-55.

2. American Academy of Ophtalmology. Clinical Approach to Neoplastic Disorder of

the Conjunctiva and Cornea. In : External Disease and Cornea. BCSC Section 8 2003-2004: 241-246.
3. Cockerham GC. Epithelial Tumors Involving The Ocular Surface. In : Smolin and

Thoft's. The Cornea.Ed.4. Lipincott Williams & Wilkins :2005 ;757-763.

4. Conjunctival Neoplasms. In Handbook of Ocular Disease Management. Dikutip dari

www. Handbook of Ocular Disease Management.

5. Damato B. Squamous Conjunctival Tumours. In : Ocular Tumours Diagnosis and

Treatment. Chap 3. Butterworth-Heinemann' Oxford : 2000 ; 30-35.

6. DeBacker C, Dryden RM. Squamous Cell Carcinoma, Conjunctival. ln : eMedicine

Article. September 27,2005 : l-7.

7. McKelvie PA et al. Squamous ceil carcinoma of the conjunctiva : a series of 26 cases.

In : British Journal of Ophthalmology 2002; 86 : 168-173.

8. Yan Dessel P, et al. Invasive Squamous Cell Carcinoma of The Conjunctiva. Bull.

Soc. Gelge Ophthalmol 2000 ;278;43-47.

9. Weiss JS. Conjunctival and Corneal Pathology. In : Albert and Jacoebiec's Principles

and Practice of Ophthalmology. Vol 4. Chap 181. WB Saunders Company. Philadelphia : 1994 ;2126 - 2143.
10. Squamous Carcinoma and Intraepithelial Neoplasia of the Conjunctiva. Diakses dari:

www. eye cancer.com. 2006 : pl-2.

15