Basalioma, KSS, Melanoma

Penyusun:

Deamira Meralda

112019103
Pendahuluan
• Karsinoma sel basal (KSB) merupakan keganasan kulit yang berasal dari sel
nonkeratinisasi lapisan basal epidermis. KSB adalah jenis kanker paling sering
yang ditemui pada manusia. Diestimasikan terdapat lebih dari 1 juta kasus baru
muncul setiap tahunnya di Amerika.
• Ada beberapa subtype dari KSB, yaitu nodular, ulseratif, superfisial, sclerosing,
pigmented, dan fibroepitelioma pinkus. Meskipun memiliki prevalensi yang
tinggi, metastasis jarang terjadi pada KSB (<0.1%).
• Akibat beragamnya gambaran KSB, diagnosis penyakit ini terkadang sulit untuk
ditegakkan. Oleh karena itu, sebagai dokter umum, pengetahuan untuk
mendiagnosis KSB menjadi hal yang penting agar dapat dilakukan
penatalaksanaan lebih lanjut.
Epidemiologi
• Karsinoma sel basal (KSB) adalah jenis kanker kulit yang paling
sering ditemui (75%-80%). Sekitar 80% kasus KSB berada pada
daerah kepala dan leher diikuti daerah lainnya seperti trunkus (25%),
penis, vulva atau perianal (5%).
• Karsinoma sel basal sering terjadi pada orang dengan kulit putih (tipe
1 dan tipe 2) dengan insidens tertinggi pada daerah dataran tinggi.
Insidensi rendah pada daerah Asia, Negro, atau Hispanik. Prevalensi
laki-laki berbanding perempuan 2:1.
Epidemiologi
• Data Badan Registrasi Kanker (BRK) tahun 2009 di Indonesia
menunjukkan kanker kulit menempati urutan ke 4 dari 10 jenis kanker
terbanyak.
• Penelitian yang dilakukan di RSDK Semarang pada tahun 2006-2008
mendapatkan bahwa keganasan pada kulit yang paling banyak
ditemukan adalah karsinoma sel basal (KSB) sekitar 48.3% lalu diikuti
oleh karsinoma sel skuamosa (KSS) dengan daerah tersering adalah
wajah (43.6%).
Epidemiologi
• Insidens basalioma berbanding lurus dengan umur dan berbanding
terbalik dengan jumlah pigmen melanin pada epidermis. Sekitar 80 %
dari basalioma terjadi pada daerah terbuka yang biasanya terpapar
sinar matahari, seperti wajah, kepala, dan leher.
• Insiden basalioma diseluruh dunia sampai saat ini meningkat hingga
10% pertahun. Di Amerika Serikat, insidens tahunan adalah 900.000
kasus (550.000 pada laki-laki dan 350.000 pada perempuan). Insidens
per 100.000 individu berkulit putih adalah 475 kasus pada laki-laki
dan 250 kasus pada perempuan. Rasio laki-laki dan perempuan untuk
basalioma adalah 3 : 2.
Etiologi
• KSB adalah kanker kulit nonmelanositik (yaitu tumor epitel) yang muncul
dari sel basal, yang merupakan sel bulat kecil yang ditemukan di lapisan
bawah epidermis.
• Sel basal menyerang dermis tetapi jarang menyerang bagian tubuh
lainnya. Asam deoksiribonukleat (DNA) dari gen tertentu sering rusak pada
pasien KSB; oleh karena itu, keturunan mungkin menjadi salah satu faktor.
• Sebagian besar perubahan DNA diakibatkan oleh kerusakan akibat
paparan sinar matahari.
• Penyebab pasti KSB tidak diketahui, tetapi faktor lingkungan dan genetik
diyakini mempengaruhi pasien untuk KSB.
Faktor resiko
1. Paparan sinar matahari (meningkat dengan garis lintang yang lebih rendah,
ketinggian tinggi): 36% KSB berasal dari area keratosis aktinik (AK) yang telah
didiagnosis sebelumnya, tetapi memiliki sel asal yang berbeda.
2. Usia lanjut
3. Kulit putih/cerah
4. Pajanan jangka panjang terhadap psoralens dan terapi UVA (yaitu, terapi PUVA
untuk psoriasis)
5. Imunosupresi, paling sering terlihat pada pasien transplantasi
6. Nevus sebaceous Jadassohn, lesi kulit superfisial yang biasanya di daerah
kepala dan leher, muncul sebagai massa yang tidak teratur, menonjol,
kuning sampai merah muda, tidak berbulu. Mereka biasanya hadir saat
lahir atau berkembang pada masa kanak-kanak, dan sekitar 15%
mengalami transformasi keganasan menjadi KSB.
Faktor resiko
7. Paparan arsenik
8. Sindrom yang berhubungan dengan KSB
a. Sindrom nevus sel basal (sindrom Gorlin)
• Pewarisan autosom dominan
• iNevi / lesi multipel sering terlihat pada masa
kanak-kanak dengan degenerasi ganas lebih
mungkin terjadi pada usia pubertas.
• Lubang kulit di telapak tangan dan telapak
kaki, kista rahang (keratocyst odontogenik),
kelainan tulang rusuk, keterbelakangan
mental
b. Xeroderma pigmentosum (XP): Pasien mengalami
peningkatan insiden KSB, KSS, dan melanoma
maligna (lihat di atas di bagian melanoma)
c. Albinisme
Patogenesis
• Aspek terpenting dari KSB adalah bahwa kanker kulit ini
terdiri dari sel tumor epithelial berasal dari sel primitif
selubung akar rambut sementara komponen stroma
menyerupai lapisan papilaris dermis dan terdiri dari
kolagen, fibroblast dan subtansia dasar yang sebagian
besar berupa berbagai jenis glukosa aminoglikans
(GAGs).
• Kedua komponen ini saling ketergantungan sehingga
tidak bisa berkembang tanpa komponen yang lainnya.
Patogenesis
• Hubungan ketergantungan ini sifatnya sangat unik, hal inilah yang
dapat menjelaskan mengapa KSB sangat jarang bermetastase dan
mengapa pertumbuhan KSB pada kultur sel dan jaringan sangat sulit
terjadi.
• Hal ini dikarenakan bolus metastase yang besar dengan komponen sel
dan stroma didalamnya sulit memasuki sistem limfatik ataupun sistem
vaskular.
• Dan inilah yang membedakan antara KSB dengan melanoma maligna
dan karsinoma sel skuamosa yang keduanya sering mengadakan
metastase.
Patogenesis
• Predileksi utama KSB adalah area yang terpapar sinar matahari, sekitar
80% mengenai kepala dan leher dan sebesar 20% terjadi di daerah lain.
• Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan radiasi ultra violet (UV)
sebagi faktor resiko utama KSB. Hubungan antara radiasi UV dengan KSB
merupakan sesuatu yang kompleks dan dipengaruhi oleh beberapa
faktor antara lain tipe kulit serta pola dan jumlah dosis paparan
tersebut.
• Selain paparan UV, telah diketahui beberapa faktor resiko terjadinya
KSB antara lain genodermatosis, imunosupresi serta paparan berbagai
karsinogen lain.
Patogenesis
• Radiasi UV memiliki hubungan erat dalam patogensis terjadinya
kanker kulit termasuk KSB dan diperkirakan p53 menjadi target
utama radiasi sinar UV.
• Tidak hanya pada jaringan tumor ganas, mutasi p53 juga
dijumpai pada keratosis aktinik, sehingga disimpulkan bahwa
mutasi p53 terjadi pada awal proses karsinogenesis non
melanoma, bahkan sebelum manifestasi klininya muncul.
Patogenesis
• Selain mutasi p53, pada KSB juga terdapat mutasi gen
penyandi Patched homologue 1(PTCH1) yang terletak
pada kromosom 9q22, maupun berbagai gen lain yang
terlibat pada jalur Hedgehog menyebabkan peningkatan
regulasi jalur tersebut, dan akhirnya terjadi peningkatan
proliferasi.
• Aktivasi jalur Hedgehog didapatkan terutama pada KSB
familial, tetapi didapatkan pula pada sekitar 30-40%
KSB sporadik.
Manifestasi Klinis
• Lesi muncul biasanya berupa papul merah atau merah muda yang
meninggi, rolled border dimana lesi tumbuh secara lambat.
• Lesi yang ditemukan biasanya rapuh, mudah berdarah dengan trauma
minimal.
• Predileksi KSB biasanya terjadi pada daerah sun-exposed yaitu area
kepala dan leher tetapi juga dapat terjadi pada daerah lain pada tubuh.
• Karakteristik lesi dapat ditemukan translusensi, ulserasi, telangiektasis dan
adanya rolled border.
• Ada lima tipe dengan berbagai gambaran klinis, yaitu nodular, ulseratif,
superfisial, berpigmen, morfeaformis, dan tipe lainnya seperti
fibroepitelioma pinkus (FEP).
Manifestasi Klinis

Karsinoma Sel Basal Tipe Ulseratif

Karsinoma Sel Basal Tipe Nodular

Manifestasi Klinis

Karsinoma Sel Basal Tipe Superficial

Karsinoma sel Basal tipe Morpheaform

Manifestasi Klinis

Karsinoma Sel Basal Tipe Pigmented Karsinoma Sel Basal Tipe FEP
(Fibroepitelioma Pinkus)
Rodent Ulcer
Diagnosis
• Diagnosis KSB dapat ditegakkan dengan melakukan biopsi kulit.
Metode yang dapat digunakan adalah shave biopsy dan punch biopsy.
• Pengambilan spesimen dapat menggunakan pisau cukur steril untuk
mengatur kedalaman specimen biopsi.
• Punch biopsy dapat digunakan untuk lesi KSB tipe morpheaform atau
pada KSB yang muncul dengan skar.
• Spesimen yang kecil dan terfragmentasi akan mempersulit penegakan
diagnosis dan mempengaruhi pilihan pengobatan
Diagnosis
• Salah satu pemeriksaan yang dilakukan pada penegakkan diagnosis
karsinoma sel basal adalah pemeriksaan histopatologis. Karakteristik
histopatologis dapat berbeda pada tiap subtipe, tetapi sebagian besar
memiliki gambaran histologis yang hampir sama.
• Bentuk yang paling sering dtiemukan adalah nodular, superfisial, dan
morpheaform. Subtipe nodular dan morpheaform sering ditemukan
pada kepala dan leher,sedangkan untuk subtipe superfisial ditemukan
pada daerah trunkus.
Diagnosis
1. Nodular KSB
Karakteristik lesi berupa nodul dengan sel basofilik yang besar dan retraksi stroma.
2. Pigmented KSB
Lesi tipe ini memiliki gambaran histologis dengan KSB tipe nodular tetapi dengan penambahan melanin pada
granul sitoplasma dan dendrit.
3. Superficial KSB
Secara mikroskopis dapat dilihat adanya sel maligna yang meluas ke dermis yang berasal dari lapisan basal
epidermis. Pada lapisan perifer dapat terlihat sel palisade dan dapat dijumpai infiltrate inflamasi pada daerah
diatas dermis.
4. Morpheaform KSB
Tipe ini disebut juga infiltrative atau sclerosing KSB yang terdiri dari sel tumor yang tertanam pada stroma
fibrosa yang padat.
Gambaran histopatologis
a) KSB tipe nodular
b) KSB tipe mikronodular
c) KSB tipe morpheaform
Diagnosis Banding
• Untuk membedakan KSB dengan KSS (karsinoma sel
skuamosa) dibutuhkan pengalaman karena sulit untuk
membedakan keduanya.
• Kedua jenis karsinoma ini berkaitan dengan paparan sinar
matahari, jarang atau bahkan tidak bermetastasis, dan lesi
dapat diangkat dengan eksisi sederhana atau kuretase.
• Lesi berupa nodul, lunak, dengan rolled border adalah
karakteristik KSB, sedangkan untuk KSS ditemukan lesi
berbentuk kubah, meninggi, keras dan terdapat infiltrat.
 Diagnosis Banding
• Biopsi kulit dilakukan untuk membedakan KSB
dengan KSS. Terdapat perbedaan utama gambaran
histopatologi antara KSB dengan KSS adalah pada
warna sel.
• Sel pada KSB terwarnai sangat basofilik, sedangkan
sel KSS (terutama pada lesi dengan tingkat rendah)
terwarnai eosinofilik akibat keratinisasi parsial.
Karsinoma Sel Skuamousa
• Karsinoma sel skuamosa (KSS) adalah kanker kulit kedua yang paling
umum pada individu etnis Eropa kulit putih dan frekuensinya
didahului oleh karsinoma sel basal (KSB).
• Usia rata-rata onset KSS kulit di AS adalah pertengahan dekade
keenam kehidupan. Individu mungkin semuda 20–30 tahun di
kawasan seperti Australia, Florida, Selandia Baru, dan California
selatan.
• Penyakit ini memiliki kecenderungan pada laki-laki, tetapi kejadian
KSS yang berasal dari kaki lebih besar pada perempuan.
Karsinoma Sel Skuamousa
• Faktor-faktor yang meningkatkan risiko KSS termasuk kulit
Fitzpatrick tipe I dan II (biasanya individu berkulit putih), pekerjaan di
luar ruangan (bertani, pekerjaan konstruksi), dan paparan human
papillomavirus (HPV) tipe 16, 18, dan 31.
• Paparan ultraviolet (UV) ) Radiasi dan sinar matahari merupakan
faktor risiko terbesar, seperti yang digambarkan dalam penelitian yang
menunjukkan korelasi langsung antara paparan psoralen dan UVA
(PUVA) dan kejadian KSS.
Karsinoma Sel
Skuamousa
• Presentasi klinis KSS sangat bervariasi
dan tergantung pada lokasi dan subtipe.
Karsinoma sel skuamosa biasanya
berkembang pada kulit yang terpapar
sinar matahari.
• Karsinoma sel skuamosa berasal dari
keratinosit epidermal dan struktur
adneksa (seperti kelenjar ekrin atau
unit pilosebasea). Biasanya timbul dari
keratosis aktinik. Ulserasi eksofitik
karsinoma sel
Melanoma
• Melanoma adalah tumor yang dihasilkan oleh transformasi
melanosit yang ganas.
• Melanosit berasal dari puncak saraf; akibatnya, melanoma,
meskipun biasanya muncul di kulit, dapat muncul di lokasi
lain di mana sel-sel krista saraf bermigrasi, seperti saluran
pencernaan dan otak.
• Tingkat kelangsungan hidup relatif 5 tahun untuk pasien
dengan melanoma stadium 0 adalah 97%, dibandingkan
dengan sekitar 10% untuk pasien dengan penyakit stadium IV
Melanoma
Faktor risiko yang nyata untuk melanoma kulit
termasuk radiasi ultraviolet oleh paparan sinar
matahari dan sengatan matahari berikutnya,
penyamakan dalam ruangan (terutama sebelum
usia 35 tahun), adanya nevi melanositik atau
displastik, riwayat pribadi melanoma kulit,
riwayat keluarga melanoma kulit, karakteristik
fenotipik termasuk warna rambut, mata, dan kulit Melanoma maligna

yang cerah serta kecenderungan berbintik-bintik,

dan status sosial ekonomi yang tinggi.
Melanoma
• Transformasi melanosit ganas menjadi melanoma metastatik adalah hasil dari proses yang
membutuhkan interaksi kompleks antara pemicu eksogen dan endogen serta faktor tumor-
intrinsik dan yang berhubungan dengan kekebalan.

• Melanoma didiagnosis secara histopatologis, dengan keputusan pengobatan selanjutnya

didasarkan pada klasifikasi histologis dan perhitungan risiko. Klasifikasi ditentukan dengan
ketebalan tumor (stadium T; stadium Breslow), keterlibatan kelenjar getah bening (stadium
N), dan adanya metastasis (stadium M). Mayoritas melanoma didiagnosis sebelum kelenjar
getah bening atau metastasis jauh terjadi (tahap N0 dan M0).
 Karsinoma Sel Basal
Tumur ganas yang berasal dari sel-sel
basal yang cenderung menginfiltrasi
jaringan sekitarnya dan biasanyatidak
Definisi menimbulkan metastase
Sel epidermal pluripoten
Asal Tumor
Radiasi, bahan kimia (arsenn),
pekerjaan terpapar sinar
matahari, riwayat trauma
Etiologi/predisposisi
• Daerah berambut
• Invasif
• Jarang bermetastasis
Gejala • Infiltrarif (merusak jaringan sekitar)
• Residif
Karsinoma Sel Skuamosa Melanoma Maligna
Tumur ganas yang berasal dari sel-sel Keganasan yang terjadi pada melanosit,
epitel skuamosa yang cenderung sel penghasil melanin, yang biasanya
menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan berlokasi di kulit tetapi juga ditemukan
biasanya tidakmenimbulkan metastase. di mata, telinga, traktus GI,
leptomeninges, dan oral dan membran
mukus genitalia
Sel epidermis dari berbagai Sel Melanosit
tingkat maturitas
Sinar matahari, ras (kulit Iritasi berulang, tahi lalat
putih), genetic, arsen (nevus pigmentosus)
inorganik, radiasi, hidrokarbon
• Usia 40-50 tahun Ekstremitas bawah > badan >
• Laki-laki kepala/leher > ekstremitas atas
• Tungkai bawah>> > kuku
• Pertumbuhan lambat (Lesi muncul dari bawah ke
• Jarang bermetastasis atas)
• Merusak jaringan sekitar
Penatalaksanaan
• Terapi yang dipilih dilakukan dengan mempertimbangkan beberapa faktor,
diantaranya ukuran tumor, lokasi, subtipe histologis, morfologi dan invasi tumor ke
jaringan lainnya. Terdapat beberapa hal lain yang perlu dipertimbangkan sebelum
memulai prosedur seperti usia pasien, kondisi kesehatan, dan aspek kosmetik.
• Terapi yang dapat dipilih adalah sebagai berikut :25
1. Nonsurgical
2. Pembedahan, yang mungkin berupa:
• Merusak - kuretase dan kauterisasi, cryotherapy, laser
• Tidak merusak - eksisi.
Penatalaksanaan

Pembedahan
Sebagian besar diperlakukan dengan eksisi dengan margin yang telah ditentukan. Batas dalam harus

minimal berada di lemak subkutan. Tepi perifer untuk lesi berbatas tegas <2 cm:
• 3mm membersihkan tumor pada 85% kasus.
• 4–5mm membersihkan tumor pada 95% kasus.

Lesi yang besar atau tidak jelas, misalnya Morphoeic KSB, membutuhkan eksisi yang lebih luas:
• 3mm membersihkan tumor pada 66% kasus.
• 5mm membersihkan tumor pada 82% kasus.
• 13-15mm membersihkan tumor di> 95% kasus.
Penatalaksanaan

Mohs micrographic surgery

Alternatif eksisi dengan margin yang telah ditentukan. Dikembangkan oleh
Dr Frederic Mohs (1938) saat menjadi mahasiswa kedokteran di Universitas
Wisconsin – Madison. Memberikan angka kesembuhan yang tinggi dengan
pengawetan maksimal jaringan normal. Padat karya; disediakan untuk lesi
berisiko tinggi di area kosmetik di wajah. Menilai seluruh margin spesimen
secara intraoperatif
 Penatalaksanaan
1.Massa tumor yang terlihat jelas diangkat tanpa memperhatikan margin yang jelas, meninggalkan
cacat berbentuk piring.

2.Margin perifer dari kerusakan ditandai pada jam 3, 6, 9 dan 12 dan seluruh margin - dalam dan perifer
- dipotong dengan margin ≈2mm.

3.Spesimen ini, yang terlihat seperti mangkuk dangkal, dihaluskan dan dibekukan dengan cepat agar
dapat dipotong sejajar dengan permukaan kulit.

4.Ini menghasilkan bagian yang mengandung kulit pinggiran dan lemak dasar luka, memungkinkan
penilaian simultan dari seluruh margin bedah.

5.Tumor sisa dipetakan ke tanda orientasi; eksisi lebih lanjut ditargetkan ke zona tersebut.

6.Proses ini diulangi dengan spesimen eksisi lebih lanjut sampai diperoleh margin yang jelas.
Penatalaksanaan
KSB incomplete excision
Alasan untuk ini tidak jelas:
• Apakah invasi dapat berlanjut ke garis fusi embrionik alami di situs-situs ini?
• KSB yang melapisi garis fusi embrionik lebih cenderung infiltratif?
• Eksisi dan rekonstruksi di area ini lebih kompleks?
Pengobatan KSB yang dieksisi incomplete masih kontroversial:
• Eksisi dengan analisis bagian beku intraoperatif dari margin bedah.
• Rekonstruksi luka tertunda sampai laporan patologi resmi tersedia. Dijuluki 'Mohs lambat',
meskipun margin dinilai dengan breadloafing konvensional, bukan Mohs.
• Observasi lesi inkomplit lateral - hanya 17% yang kambuh. Namun, eksisi margin dalam yang
tidak tuntas memiliki risiko rekurensi 33%.
Penatalaksanaan

Eksisi ulang sangat dianjurkan dalam situasi berikut:

•Keterlibatan lokasi tengah wajah yang kritis

•Keterlibatan margin bedah dalam

•Subtipe histologis agresif

•Di mana flap atau cangkok kulit telah digunakan, yang mungkin menutupi kekambuhan.
Penatalaksanaan
Pilihan pengobatan lainnya :
1. Kuretase dan kauterisasi
2. Cryotherapy
3. Radioterapi
4. Terapi fotodinamik
5. Laser CO2
6. Imiquimod (Aldara®)
7. Fluorouracil (Efudix®)
Penatalaksanaan
Algoritma Tatalaksana Karsinoma Sel Basal
Prognosis
• Karsinoma sel basal memiliki tingkat kesembuhan yang
tinggi dengan deteksi dan terapi dini. Angka kesembuhan
mendekati 100% pada pasien dengan lesi kurang dari 1
sentimeter.
• Keseluruhan harapan hidup 5 tahun mendekati 95% jika
dilakukan intervensi operatif & radiasi.
• Karsinoma sel basal mempunyai rekurensi tinggi,terutama
bila pengobatan tidak adekuat. Biasanya rekurensi tejadi 4
bulan pertama sampai 12 bulan setelah pengobatan.
Prognosis
Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis KSB
Kesimpulan
• Karsinoma sel basal (KSB) adalah jenis kanker paling sering
yang ditemui pada manusia. Data epidemiologis
menunjukkan bahwa insidens meningkat secara signifikan
3%-10% setiap tahunnya, dengan laki-laki lebih banyak
dibandingkan perempuan.
• Patogenesis KSB terkait dengan paparan sinar UV terutama
sinar UVB yang menginduksi mutasi pada gen supresi tumor,
merusak DNA dan memperngaruhi sistem imun yang
berakibat perubahan genetik secara progresif dan neoplasma.
Kesimpulan
• Lesi muncul biasanya berupa papul merah atau merah muda yang meninggi, rolled
border yang tumbuh secara lambat. Ada lima tipe dengan berbagai gambaran klinis,
yaitu nodular, ulseratif, superfisial, berpigmen, morfeaformis, dan tipe lainnya
seperti fibroepitelioma pinkus (FEP).
• Diagnosis KSB dapat ditegakkan dengan melakukan biopsi kulit. Metode yang
dapat digunakan adalah shave biopsy dan punch biopsy.
• Beberapa modalitas terapi yang dapat dilakukan antara lain adalah bedah eksisi,
Curetage dan Electrodessication (C&E), Cryosurgery, Radiotherapy,
Photodynamic Therapy (PDT), Mohs’ Micrographic Surgery, Laser Surgery dan
Topikal.
• Prognosis penderita KSB umumnya baik. Angka kekambuhan KSB hanya 1% jika
diterapi dengan tepat.
Thank You