BAB I

PENDAHULUAN

Keganasan kulit merupakan tiga serangkai keganasan yang pada umumnya ditemukan di Indonesia. Urutannya dapat berubah, akan tetapi termasuk dalam kelompok tiga besar, yakni: kulit, serviks dan mammae. Tumor kulit merupakan salah satu dari beberapa jenis tumor pada manusia yang dapat diikuti secara dini karena dapat dilihat dan diraba sejak permulaan. Tumor kulit dapat dibagi menjadi 3 yaitu tumor jinak, tumor pra-kanker dan tumor ganas .1 Tipe sel kanker dibagi menjadi 2 yaitu sel yang menghasilkan keratinosit sel basal dan sel skuamosa, kedua tipe ini dikenal sebagai kanker kulit non-melanoma. Karsinoma sel skuamosa berasal dari lapisan lebih superfisial pada kulit dan karsinoma sel basal muncul dari lapisan basal yang lebih dalam.2 Penyakit Bowen termasuk dalam tumor pra-kanker yang berarti mempunyai kecenderungan untuk menjadi kanker. Secara histopatologik ditemukan perubahan yang menyimpang dari polarisasi sel normal.Mengenali penyakit ini penting karena apabila dapat ditemukan dalam bentuk pra-kanker serta diobati secara adekuat akan memberikan penyembuhan yang memuaskan. Penyakit Bowen sering disebut sebagai karsinoma sel skuamosa in situ atau juga karsinoma intraepidermal. Istilah ca in situ berarti bahwa kelainan tersebut telah memenuhi syarat sebagai kanker secara histopatologik saja. Kanker kulit dapat tumbuh diatas kulit normal (de novo) akan tetapi kebanyakan terjadi di atas kulit yang didahului oleh faktor predisposisi. Gambaran klinis tumor pra-kanker umumnya ditemukan tanda-tanda keratosis, ulserasi, papul, nodus dan variasinya dapat bermacam-macam.1 Resiko penyakit Bowen untuk berkembang menjadi karsinoma sel skuamosa invasif telah diperkirakan sekitar 5 persen. Meskipun begitu ada perdebatan mengenai apakah penyakit Bowen dinilai sebagai pertanda kemungkinan adanya keganasan internal.3

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 Definisi
Penyakit Bowen adalah karsinoma sel skuamosa in situ atau disebut juga karsinoma intraepidermal in situ, yang pertama kali dijelaskan oleh John T. Bowen pada tahun 1912 sebagai dermatosis pra-kanker. Penyakit Bowen adalah suatu bentuk karsinoma sel skuamosa yang berasal dari keratinosit epidermis, terbatas pada epidermis dan belum menyusup ke jaringan di bawahnya (dermis). Kelainan ini dapat mengenai kulit dan selaput lendir, sel-sel ini tidak invasif atau ganas (kanker) namun memiliki potensi untuk menjadi karsinoma sel skuamosa invasif jika tidak ditangani. Resiko penyakit Bowen untuk berkembang menjadi karsinoma sel skuamosa invasif telah diperkirakan sekitar 5 persen.3,4

Gambar 1: Lapisan kulit pada Karsinoma Sel Skuamosa Non Melanoma 11

2.2 Epidemiologi Tidak adanya data kesehatan nasional mengenai jumlah kasus kanker kulit non-melanoma
dan karena perbedaan regional dalam tingkat insiden, maka untuk memperkirakan frekuensi penyakit Bowen cukup sulit. Penelitian dari Minnesota melaporkan angka rata-rata tahunan dari Penyakit Bowen sebanyak 14.9 kasus dari 100.000 orang kulit putih. Pada tahun 1994, sebuah penelitian dari Hawai juga melaporkan sebanyak 142 kasus dari 100.000 orang kulit putih.2 Penyakit ini dapat terjadi pada semua usia pada orang dewasa terutama pada individu yang lebih tua tetapi jarang terlihat pada individu sebelum usia 30 tahun dan anakanak. Penyakit Bowen dapat mengenai pria maupun wanita, meskipun kebanyakan studi melaporkan peristiwa yang sedikit pada wanita. Namun insiden penyakit ini wanita yang mengenai area genital tiga kali lebih sering pada wanita daripada pria.5

2.3 Etiologi
Faktor-faktor yang memegang peranan pada penyakit neoplastik kulit dapat diuraikan dalam 2 hal, yakni:

Faktor luar 1,2,6

Bahan karsinogen seperti pada peminum arsen inorganic kronis, baik yang disengaja (untuk obat-obat perangsang/kuat), maupun yang berasal dari sumber air alam (sumur dan lain-lainnya). Penggunaan arsen kronis menyebabkan penyakit Bowen pada bagian tubuh yg terlindung dari matahari sehingga harus diperhatikan adanya riwayat paparan terhadap arsenik juga ditemukannya kelainan kulit pada telapak tangan, telapak kaki dan daerah kemaluan yg tertutup.

Pola penyelidikan yang menarik ialah tumor kulit yang disebabkan oleh Virus. Ternyata virus yang mempunyai inti DNA akan mengakibatkan tumor jinak, sedangkan virus dengan inti RNA akan menyebabkan tumor ganas pada binatang percobaan. HPV beresiko tinggi
3

(HPV tipe 16, -18, -31 dan -35) untuk mengakibatkan lesi pada daerah periungual dan kemaluan.

Sinar ultraviolet (khususnya U.V.B) yang terdapat dalam sinar matahari dimana ultraviolet dapat merangsang pertumbuhan kanker. Ultraviolet cahaya matahari terdiri atas: U.V.A (320-400 n.m), U.V.B (290-320 n.m) dan U.V.C (200-280 n.m). Ternyata DNA menyerap ultraviolet terbanyak pada panjang gelombang 290 n.m, sehingga U.V.B merupakan penyebab kerusakan biokemis yang paling poten. Kenyataannya keganasan kulit memang lebih banyak ditemukan pada para nelayan, petani, atau pekerja-pekerja lapangan. Efek samping sinar ultraviolet akan berkurang bila dihalangi oleh rambut, melanin atau lapisan tanduk yang tebal

Keganasan karena Radiasi terutama ditemukan pada karsinoma jenis sel skuamosa. Umumnya keganasan terjadi pada pemakaian sinar X atau radium. Dengan majunya ilmu kedokteran di bidang radiodiagnostik dan radioterapeutik maka efek samping dapat dikurangi. Efek samping lebih banyak terjadi bila pengobatan sinar dilakukan dengan dosis rendah dan dalam jangka waktu yang lama (untuk pengobatan kelainan kulit jinak).

Trauma sebagai penyebab keganasan memang belum dapat dibuktikan dengan percobaan binatang. Akan tetapi keganasan juga ditemukan di atas luka sayat, keloid dan lain-lainnya yang mempunyai faktor trauma sebagai penyebabnya.

Faktor dalam 1,2,6

Penyakit Bowen dilaporkan lebih sering mengenai ras orang kulit putih dimana jejas atau lesinya biasa timbul pada permukaan yg terkena sinar matahari. Jarang sekali terjadi pada orang yang memiliki pigmen kulit lebih gelap, kalau pun terjadi biasanya mengenai area

yang tidak terpapar sinar matahari. Banyak pasien penyakit Bowen mengalami kerusakan kronis akibat paparan sinar matahari. Ratio terjadinya Penyakit Bowen hampir seimbang antara pria dan wanita. Pada pria kelainan lebih sering ditemukan pada daerah kepala dan leher, sedangkan pada wanita lebih sering ditemukan pada ekstremitas bawah dan pipi. Penyakit ini menyerang usia dewasa dengan insiden tertinggi terjadi pada pasien berusia diatas 60 tahun.

2.4 Histopatologik
Sel yang mengalami mutasi dapat berkembang menjadi sel displastik sehingga terjadi kelainan epitel yang disebut displasia. Displasia merupakan hilangnya keseragaman sel secara individu dan juga hilangnya orientasi susunan sel-sel tersebut. Sel displastik menunjukkan pleomorfisme dan sering mempunyai inti sel yang berwarna gelap (hiperkromasi), yang ukurannya lebih besar dan abnormal untuk ukuran sel yang bersangkutan. Gambaran mitosis terlihat lebih banyak dari biasanya, seringkali mitosis dijumpai pada tempat abnormal diantara sel-sel epitel sehingga mitosis tidak hanya terbatas pada lapisan basal saja tetapi dapat tampak pada setiap lapisan bahkan pada sel-sel permukaan.7 Lesi menunjukan peningkatan displasia pada lapisan terluar epidermis. Lapisan basal tampak cukup normal tetapi terdapat kehilangan semua muatan dalam keratinosit dan lesi menghentikan keratinisasi sendiri dan muncul keratinosit raksasa disertai mitosis atipik yang hebat. Lama-lama, keratinosit tersebut menempati seluruh epidermis, seringkali diikuti dengan penebalan penuh struktur adneksa. Epidermis tersebut menunjukkan gambaran hiperkeratosis, parakeratosis dan akantosis luas atau anastomosis dari daerah jembatan antar sel yang berdekatan. Gangguan pematangan epidermal, sehingga epidermisnya terlihat tidak beraturan, dan masing-masing sel keratinosit dan sel atipik terlihat pada semua tingkat epidermis. Pada dermis bagian atas terlihat suatu infiltrasi peradangan yg kronis.4,6

Gambar 2: Sel tampak membesar diluar batas, inti berwarna keungu-unguan dan anak inti kecil yang mutipel serta mencolok. Membentuk kumpulan yang mengelilingi keratinosit non neoplastik. 8

2.5 Gambaran klinis 2,4,9,10

Penyakit Bowen bisa menyerang bagian kulit tubuh mana pun, lokalisasi pada jari-jari, badan dan tungkai, juga mukosa vulva, vagina, cavum nasi, laring dan anogenital. Tetapi biasanya ditemukan pada kaki bagian bawah. Gejala sering asimptomatik, muncul diskrit, perlahan-lahan membesar, bercak kemerahan berukuran beberapa mm-cm yang berbatas tegas dengan garis tidak teratur, lentikular sampai plakat, dengan krusta halus, bersisik, juga mengkilat. Kadang-kadang tampak seperti kutil yang menjadi gatal, sakit, menjadi retak atau ulserasi dan dapat berdarah. Timbulnya ulkus biasanya merupakan tanda perkembangan karsinoma invasif. Keterlambatan mendiagnosis Penyakit Bowen sering dialami karena lesi yang asimptomatik, perubahan awal kulit hampir tidak terlihat dan terjadi pada waktu yang bersamaan dengan gambaran klinis yang timbul pada banyak kondisi lain seperti tinea korporis, ekzema nummular, keratosis seboroik, Penyakit Paget, karsinoma sel basal superfisial, keratosis aktinik, dan psoriasis. Bahkan penyakit ini dapat tidak terdiagnosis selama beberapa tahun,

sehingga menghasilkan lesi yang besar berbentuk lingkaran (anular) atau dengan pinggiran yang sambung menyambung (polisiklik).

Gambar 3: Makula erimatosa, skuamosa 2

Gambar 4: Gambaran tumor soliter berwarna merah yang berkembang lambat pada paha kiri seorang laki-laki berusia 57 tahun. Hasil biopsi menunjukkan penyakit Bowen 8

2.6 Pemeriksaan Kulit

Pada Penyakit Bowen dapat timbul lesi tunggal pada 2-3 kasus. Lesi muncul pada area yang terpapar sinar matahari atau pada kulit yang tertutup. Kepala, leher dan ekstremitas merupakan lokasi anatomi terbanyak yang sering terkena pada pria, sementara pada anggota tubuh bawah dan pipi merupakan area terbanyak yang terkena pada wanita. Lesi dapat timbul dengan ukuran diameter yang bervariasi mulai dari millimeter hingga beberapa sentimeter. Lesi eritematosa yang terpisah dengan pinggir yang tidak beraturan sering muncul, timbul plak yang dapat menjadi hiperkeratotik, berkrusta, terbentuk fisura atau ulserasi. Jarang terbentuk lesi berpigmen, khususnya pada area genital dan kuku. Lesi pada area ini dapat menjadi melanoma.

Gambar : Karsinoma sel skuamosa in situ 2

Penyakit Bowen juga dapat mengenai membran mukus.. karsinoma sel skuamosa in situ yg menyerupai plak pada glans penis atau labia minora dan digambarkan dengan plak eritematosa basah atau halus disebut eritroplasia of Queyrat. Karsinoma sel skuamosa in situ yang dipengaruhi HPV anogenital mungkin tampak berwarna kegelapan, cokelat, atau hitam.2,9

Gambar 6: Erythroplasia of Queyrat, squamous cell carcinoma in situ of the glans penis 2

2.7 Pemeriksaan Penunjang 2

1. Biopsi kulit Biopsi dilakukan untuk memastikan diagnosis Penyakit Bowen. Memasukkan struktur folikular dalam material biopsi cukup membantu. Material biopsi biasanya diambil dari beberapa area lesi yang lebih besar untuk mengecualikan bukti terjadinya invasi. Prosedur ini dilaksanakan pada pasien yang sudah dianastesi lokal dan analisa dilakukan oleh ahli patologi kulit.

2. Pemeriksaan kulit lengkap Pemeriksaan di seluruh tubuh pasien dengan Penyakit Bowen pada kulit yang terpapar sinar matahari. Pada beberapa studi, insiden tinggi terjadinya kanker kulit non melanoma mungkin ada pada pasien ini.

2.8 Diagnosis dan Diagnosa Banding

Penyakit Bowen didiagnosis berdasarkan tema dermatopatologik. Penyakit Bowen sering salah didiagnosis sebagai psoriasis, karsinoma sel basal multisentrik superfisial, tinea corporis, ekzema numular, keratosis seboroik keratosis aktinik dan veruka vulgaris karena smua penyakit ini ditandai dengan plak eritematosa berbatas tegas.. Penyakit Paget, tidak hanya secara klinis tetapi juga secara histologik bisa menyerupai penyakit Bowen. Tidak ada diskeratosis dan adanya campur tangan sel-sel epidermal non-vakuola normal dalam penyakit Paget. Antigen carcinoembryonic dan mucin positif pada penyakit Paget namun negatif pada penyakit Bowen pagetoid. Penyakit Bowen dapat dipigmentasi khususnya saat muncul pada daerah anogenital. Lesi papulosis bowenoid menunjukkan satu spektrum histologis dari kutil genital dengan titik atipik tebal yang tak dapat dibedakan dari penyakit Bowen. Jika lesinya multisentrik dan bersifat menyerupai kutil genital, istilah papulosis bowenoid dapat digunakan. Penanganan sepenuhnya disesuaikan dengan pola klinis. Karena karsinoma sel skuamosa genital dipengaruhi oleh HPV dengan risiko tinggi, papulosis bowenoid menunjukkan lesi awal klinis dalam proses perubahan dari infeksi HPV ke karsinoma. Tak ada batasan yang jelas dimana papulosis bowenoid berhenti dan karsinoma sel skuamosa in situ mulai berkembang.6

2.9 Penatalaksanaan
Setiap modalitas pengobatan memiliki kelebihan dan kekurangan. Pemilihan terapi terbaik melibatkan analisis terhadap berbagai faktor seperti ukuran lesi, jumlah lesi, tingkat gangguan fungsional, ketersediaan modalitas, dan biaya. Karena hampir keseluruhan terapi memiliki risiko untuk kambuh, follow up selama 6-12 bulan dianjurkan untuk melakukan evaluasi terhadap kekambuhan. Faktor-faktor yang menentukan periode follow-up meliputi riwayat kekambuhan masa lalu, adanya lesi multipel, lesi di lokasi yang beresiko tinggi, dan
10

imunosupresan. Hasil pengobatan umum terhadap penyakit Bowen dengan cryotheraphy dan 5-FU mengecewakan karena besarnya angka kekambuhan pada penyakit tersebut. Kemoterapi Topical. Krim 5-Fluorourasil yang menggunakan qd atau bid dengan atau tanpa perban dapat dilakukan. Demikian juga dengan imiquimod, tetapi keduanya membutuhkan waktu yang tidak sedikit. Krim Imiquimod 5% merupakan terapi topikal pengubah respon imun,digunakan sekali sehari selama 16 minggu tampaknya cukup efektif untuk direkomendasikan sebagai pilihan terapi. Nilai respon mencapai 90% pada seri tertentu. Hal tersebut memungkinkan penanganan terhadap lesi besar yang mungkin sulit disembuhkan lewat pembedahan. 5-Fluorourasil (5-FU) adalah agen antineoplastik topikal yang mengganggu sintesis DNA melalui penghambatan sintetase timidilat dan kemudian proliferasi sel. Hal ini digunakan secara klinis sebagai krim 5-Fluorourasil 5% sekali atau dua kali sehari untuk jangka waktu bervariasi, mulai dari 1 minggu sampai 3 bulan. Keuntungan utama adalah mudah diaplikasikan sendiri oleh pasien. Efek samping utama iritasi dengan erosi dan ulserasi yang mungkin berlangsung beberapa minggu. Kerugiannya adalah bahwa terapi ini tidak dapat menembus lapisan cukup dalam untuk mengobati setiap perpanjangan folikular dalam dari sel tumor. Terapi ini sering digunakan untuk lesi yang diameter lebih besar, lesi tungkai bawah, dan pada penyakit erythroplasia of Queyrat. Perlu dicatat, bahwa adanya laporan peringatan tentang penyakit Bowen yang mengenai kulit kepala dan diobati dengan Imiquimod berevolusi menjadi karsinoma sel skuamosa invasif. Kombinasi terapi dengan krim imiquinoid 5% dosis 3 kali seminggu dan 5% 5-FU dosis 2 kali sehari (diluar penggunaan imiquinoid) telah dinyatakan efektif. 6,9 Cryotherapy adalah suatu terapi yang bertujuan untuk membuang lesi dengan

membekukannya, biasanya menggunakan nitrogen cair. Merupakan pilihan lain pengobatan umum, sangat efektif, terutama untuk lesi tunggal dan kecil. Biasanya lesi ditangani lebih agresif dan meninggalkan bekas luka yang dangkal. Pengobatan untuk lesi yang luas seringkali terbatas karena ketidaknyamanan pasien. 9,11 Terapi Photodynamic merupakan suatu terapi dengan menggunakan suatu bahan kimia yang foto sensitif (porfirin) yang berarti bereaksi terhadap cahaya, diaplikasikan pada area lesi yang terkena dan sumber cahaya khusus diarahkan pada area tersebut untuk mengaktifkan bahan kimia. Kemudian pengaktifan bahan kimia tersebut yang akan
11

membantu menghancurkan lesi pada penyakit Bowen. Area yang diterapi akan menjadi terbakar dan sembuh dalam beberapa minggu. Merupakan pilihan terapi yang efektif, tetapi tidak praktis dan menyakitkan.4,9,11 Bedah Eksisi. Memiliki angka kesembuhan yang paling tinggi tetapi penyebab terbesar terjadinya bekas luka/cacat kosmetik. Harus dilakukan pada semua lesi dimana invasi tidak bisa terlihat pada biopsi. Pemotongan sederhana pada lesi-lesi yg kecil merupakan pilihan penanganan yg masuk akal. Lesi yg besar dan parah, lesi dengan batas yang tidak jelas, lesi yang berulang atau, area di mana hemat jaringan sangat penting, seperti lesi genital atau digital merupakan tanda untuk Mohs microsurgery. Kuretase dan pengeringan juga dapat dilakukan, tetapi bisa kambuh kembali jika terjadi pelebaran folikel yang tidak tereradikasi. Biasanya luka pada bagian tungkai bawah masih diragukan, karena luka tersebut sering multipel, dan sebelumnya sering ditemukan berhubungan dengan kurangnya pembuluh darah vena yang signifikan. Tidak ada bentuk terapi yang bisa mengatasi kaki dengan ulserasi yg sudah kronis pada kasus ini. Disarankan untuk menggunakan kompres perban setelah operasi sama seperti yang digunakan pada ulkus kronis pada kaki. Hal ini dapat mencegah ulserasi.6,9 Radioterapi adalah pengobatan dengan sinar-X. Merupakan pilihan lain pengobatan pada penyakit Bowen tetapi kurang umum digunakan daripada pengobatan lainnya. Sekali lagi, radioterapi mungkin tidak cocok untuk mengobati Penyakit Bowen dengan area lesi pada bawah lutut karena masalah dengan penyembuhan setelah perawatan kulit perawatan Laser. Ini juga kadang-kadang digunakan untuk mengobati bercak Penyakit Bowen.4

12

2.10 Prognosis
Prognosa penyakit Bowen sangat baik namun karsinoma sel skuamosa in situ yang tidak diobati dapat menjadi karsinoma sel skuamosa invasif. Metastasis kelenjar getah bening dapat terjadi tanpa invasi yang dapat dibuktikan. Resiko penyakit Bowen untuk berkembang menjadi karsinoma sel skuamosa invasif telah diperkirakan sekitar 5 persen.2,9

2.11 Pencegahan
Pasien dengan riwayat Penyakit Bowen harus dinasehati tentang perilaku yang aman dari sinar matahari, termasuk menghindari paparan sinar matahari ketika intensitas terik matahari paling tinggi (antara jam 10 pagi hingga 4 sore), penggunaan topi dan pakaian pelindung terhadap sinar matahari (pakaian photoprotective) dan penggunaan tabir surya spectrum ganda dengan SPF 30 atau lebih. Pasien juga harus diingatkan untuk melakukan pemeriksaan lengkap seluruh kulit setiap 6-12 bulan.2

BAB III
13

KESIMPULAN

Penyakit Bowen termasuk dalam tumor pra-kanker yang berarti mempunyai kecenderungan untuk menjadi kanker. Kelainan ini dapat mengenai kulit dan selaput lendir, sel-sel ini tidak invasif atau ganas (kanker) namun memiliki potensi untuk menjadi karsinoma sel skuamosa invasif jika tidak ditangani. Resiko penyakit Bowen untuk berkembang menjadi karsinoma sel skuamosa invasif telah diperkirakan sekitar 5 persen. Insiden penyakit Bowen semakin tinggi ditemukan pada populasi yang mengkonsumsi arsen inorganik kronis dan terkena radiasi sinar ultraviolet. Pentingnya mengenali penyakit ini dalam bentuk pra-kanker dan diobati secara adekuat akan memberikan penyembuhan yang memuaskan serta perlunya pertimbangan bahwa penyakit Bowen dapat menjadi penanda keganasan internal pada bagian tubuh yang lainnya.2,3 Begitu diagnosis penyakit Bowen sudah dapat dipastikan melalui temuan histopatologik, maka lesi dapat mulai diterapi dengan cyrotherapy, kemoterapi topical seperti krim 5-FU, radioterapi atau dengan bedah eksisi komplit. Bedah eksisi komplit sebagai pilihan terapi hanya jika dari hasil biopsi pada bagian lesi yang paling tebal didapatkan gambaran karsinoma sel skuamosa yang invasif pada lesi penyakit Bowen.3 Sebagai pencegahan, dengan perilaku yang aman dari sinar matahari, termasuk menghindari paparan sinar matahari ketika intensitas terik matahari paling tinggi, penggunaan topi dan pakaian pelindung terhadap sinar matahari dan penggunaan tabir surya spektrum ganda. Pasien juga harus diingatkan untuk melakukan pemeriksaan lengkap seluruh kulit.2

DAFTAR PUSTAKA
14

1. Agung, I Gusti. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin : Tumor Kulit. Edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2009. Hal 229-37 2. Mark P Eid. Bowen Disease. 2009. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1100113-overview 3. MacKie Rona M. Skin Cancer. United Kingdom: Martin Dunitz. 1989. p 87-93 4. Guidelines for management of Bowen's disease, British Association of Dermatologists 2006. Available from: http://www.patient.co.uk/health/Bowen%27%27s-Disease.htm 5. http://www.encyclopedia.com/doc/1G2-3405200075.html 6. Jamez WD, Berger TG, Elston D. Andrews Diseases of The Skin: Clinical Dermatology. Tenth Edition. Canada: Saunders Elsevier. 2006. p 652-56 7. Robbins dan Kumar. Buku Ajar Patologi I: Neoplasi. Jakarta: EGC. 1995. p 206-7; 256-7 8. Bernard A. Cohen, Christoph U, Lehmann. DermAtlas. Johns Hopkins University; 20002010. Available from: http://dermatlas.med.jhmi.edu/derm/indexdisplay.cfm?ImageID=1343726392 9. Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. Fifth Ed. New York: McGraw-Hill. 2005. p273-75 10. Martis John J. S, MARTIS J ,et al. Bowens Disease on the Anterior Abdominal Wall. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2009. p1431-33 11. Naylor, Mark. The Epidemic of Nonmelanoma Skin Cancer: Prevention, Diagnosis, and Treatment. 2004. Available: http://cme.medscape.com/viewarticle/478435

15