LAPORAN KASUS

EFUSI PLEURA

Disusun oleh:
Gesa Syauqi Humaira
030.13.082

Pembimbing:
dr. Arif Gunawan, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA
PERIODE 30 APRIL – 6 JULI 2018
 Laporan kasus:
Efusi Pleura
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Penyakit Dalam RSUD Karawang periode 30 April – 6 Juli 2018

Disusun oleh:
Gesa Syauqi Humaira
03.013.082

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Arif Gunawan, Sp. PD selaku pembimbing
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Karawang

Karawang, 2018

Dr. Arif Gunawan, Sp.PD

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah Subhanahu Wa Ta’ala karena atas berkat,
rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini yang
berjudul “Efusi Pleura” dengan baik dan tepat waktu. Laporan kasus ini dibuat untuk
memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Penyakit Dalam di RSUD Karawang Periode
30 April – 6 Juli 2018. Dalam menyelesaikan laporan kasus, penulis mendapatkan bantuan dan
bimbingan, untuk itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. Arif Gunawan, Sp.PD, selaku pembimbing yang telah memberikan kesempatan
kepada penulis untuk menimba ilmu dan menjalani Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu
Penyakit Dalam di RSUD Karawang.
2. Staf dan paramedis yang bertugas di RSUD Karawang.
3. Serta rekan-rekan Kepaniteraan Klinik selama di RSUD Karawang.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih memiliki kekurangan, maka dari itu
penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak agar
laporan kasus ini dapat menjadi lebih baik lagi. Semoga pembuatan referat ini dapat
memberikan manfaat, yaitu menambah ilmu pengetahuan bagi seluruh pembaca, khususnya
untuk rekan-rekan kedokteran maupun paramedis lainnya dan masyarakat pada umumnya.

Karawang, 2018

Gesa Syauqi Humaira

030.13082 FK Trisakti
 BAB I
LAPORAN KASUS

Nama : Ny. Suhaenah

No. RM : 00.73.06.84

Jenis kelamin :P

Usia : 45 tahun 4 bulan 1 hari

Tempat, Tanggal Lahir : Karawang, 07 Februari 1973

Alamat : Karajan RT/RW 011/004, Desa Kampungsawah, Kec.

Jayakarta, Kab. Karawang

Agama : Islam

Suku bangsa : Sunda

Pekerjaan : IRT

Pendidikan Terakhir : SMP

Status Pernikahan : Menikah

Tanggal Masuk : Kamis, 7 Juni 2018 dari Instalasi Gawat Darurat

Ruangan : Cikampek
1.2 ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 7 Juni 2018, pukul 14.03 WIB

Keluhan Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak yang memberat 5 hari
Utama SMRS

Keluhan Batuk, mual dan muntah

Tambahan
Riwayat Sesak dirasakan sejak 1 bulan SMRS dan memberat sejak 5 hari
Penyakit SMRS disertai bunyi “ngik”, sesak dirasakan bila sedang
Sekarang beraktivitas dan membaik dengan istirahat, sering terasa sesak pada
sore – malam hari, batuk (+), dahak (+) warna putih, darah (-). Pasien
mengeluh mual (+) dan muntah (+) terkadang isi makanan atau air
sehabis makan atau minum. Demam (-), pusing (-), BAK dan BAB
tidak ada kelainan.

Riwayat Keluhan yang sama (+) sekitar 3 minggu yang lalu, DM, HT,
Penyakit penyakit ginjal, penyakit paru, penyakit hati dan oenyakit jantung
Dahulu pada keluarga disangkal.

Riwayat Keluhan yang sama, DM, HT, penyakit ginjal, penyakit paru,
Penyakit penyakit hati dan oenyakit jantung pada keluarga disangkal.
Keluarga
Riwayat Tetangga dalam pengobatan TB (+), suami merokok (+)
Lingkungan
Riwayat Riwayat dipungsi 2 kali sekitar 2 minggu yang lalu di RS Proklamasi
Pengobatan warna kuning. Riwayat pengobatan TB 1 bulan

Riwayat Merokok, alkohol dan NAPZA disangkal pasien

Kebiasaan
1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Kesadaran: Compos Mentis

umum Kesan sakit: Tampak sakit sedang

Tanda vital Tekanan darah: 110/80 mmHg

Nadi: 115 x/menit
Respirasi: 40 x/menit
Suhu: 36,6°C
SpO2: 98% dengan nasal canul
Kepala Normosefali, rambut hitam, tidak rontok, terdistribusi merata, tidak
terdapat jejas
Mata: Pupil isokor, reflex pupil +/+, konjungtiva anemis +/+, sklera
ikterik -/-,
Telinga: Deformitas (-), hiperemis (-), oedem (-), serumen (-), nyeri
tekan tragus (-), nyeri tarik (-)
Hidung: Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-), pernapasan
cuping hidung (-)
Tenggorokan: Uvula di tengah, arcus faring simetris, T1/T1,
hiperemis (-)
Mulut: Sianosis (-), mulut kering (-), gusi berdarah (-), gusi
hiperemis (-), lidah tidak kotor, plak gigi (-)
Leher Tidak terdapat pembesaran KGB & pembesara tiroid
Thorax Paru-paru:
Inspeksi: bentuk dada fusiformis, pergerakan dinding dada tidak
simetris, retraksi intercostal (-), sela iga melebar (-), kelainan kulit (-
), tipe pernapasan thorakoabdominal
 Palpasi: gerak dinding dada tidak simetris, nyeri tekan (-), benjolan
(-), vocal fremitus tidak melemah atau meningkat di kedua lapang
paru depan dan belakang
Perkusi: batas paru hepar dan batas paru lambung dalam batas
normal, redup pada paru sebelah kiri (+)
Auskultasi: Suara nafas vesikuler +/, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung:
Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi: thrill (-), ictus cordis tidak teraba
Perkusi: batas paru hepar dan batas paru lambung dalam batas
normal
Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen Inspeksi: bentuk cembung, ikterik (-), hiperemis (-), spider nevi (-),
benjolan (-), jejas (-)
Auskultasi: bising usus 3x/menit, arterial bruit (-)
Palpasi: teraba supel, massa (-), nyeri tekan diregio epigastrium
(+),hepar dan lien tidak membesar, ballottement ginjal (-), undulasi
(-)
Perkusi: shifting dullness (-), timpani seluruh kuadran
Ekstremitas Ekstremitas Atas
Simetris kanan dan kiri, turgor kulit 2 detik, deformitas -/-, CRT < 2
detik, akral hangat +/+, oedem -/-, ptekie -/- , jejas -/-

Ekstremitas Bawah
Simetris kanan dan kiri, turgor kulit 2 detik, deformitas -/-, CRT < 2
detik, akral hangat +/+, oedem -/-, ptekie -/-, jejas -/-
1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HEMATOLOGI DAN KIMIA (06/05/2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 14,3 g/dL 11,7 – 15,5
Eritrosit 4,74 x106/µl 4,1 – 5,1
Leukosit 10,2 x103/µl 4,4 – 11,3
Trombosit 266 x103/µl 150 – 400
Hematokrit 44,5 % 35 - 47
MCV 95 fl 80 – 100
MCH 23 pg 26 - 34
MCHC 32 g/dl 32 -36
RDW-CV 13 % 12,0-14,8%
Glukosa Darah Sewaktu 92 mg/dl 70 - 110
Ureum 21 mg/dl 15,0 – 50,0
Creatinin 0,63 mg/dl 0,50 – 0,90

RONTGEN THORAKS
PUNGSI PLEURA

Pungsi pleura pada pasien dilakukan setelah pasien dirawat 1 hari di RSUD
Karawang, hasil dari pungsi didapatkan cairan yang keluar  1300cc dan berwarna kuning.

1.5 DIAGNOSIS

WD:

 Effusi Pleura Sinistra

 TB on OAT

DD:

 Pneumothoraks
 Asma Bronkial
 PPOK

1.6 TATALAKSANA

• O2 3-4 L/menit
• Nacl 0,9% 20 tpm + aminophilin
• Ceftriaxon 2 x 1gr
• Metilprednisolon 3 x 125 mg
• Ranitidin 2 x 150 mg
• NAC 3 x 200 mg
• Bisolvon 3 x 1
• Nebu ventolin

1.7 PROGNOSIS

 Ad vitam : ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam
1.8 FOLLOW UP

Hari 1 (8/06/2018)
S Sesak, mual
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Tekanan darah: 120/90 mmHg Nadi: 120 x/menit
Suhu : 36,6 ˚C Pernapasan: 26 x/menit
Kepala: normocefali, CA -/-, SI -/-
Leher: KGB dbn, tidak teraba pembesaran tiroid
Thorax: Pul: SNV +/, Rhonki -/-, wheezing -/-, perkusi redup pada paru kiri (+)
Cor: BJ I/II reg, m(-), g(-)
Abdomen: BU (+), Nyeri tekan di region epigastrium
Supel
- -
Ekstremitas: AH (+) OE - -
A Efusi Pleura Sinistra
P Tirah baring
O2 3-4 L/menit
Asering /24jam
Metilprednisolon 1 x 62,5 mg
Omeprazole 1 x 1
Ondansentron 1 x 1
Cefotaxim 1 x 1
NAC 3 x 200
 Hari 2 (09/06/2018)
S Sesak, mual
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Tekanan darah: 110/50 mmHg Nadi: 100 x/menit
Suhu : 36,6 ˚C Pernapasan: 26 x/menit
Kepala: normocefali, CA -/-, SI -/-
Leher: KGB dbn, tidak teraba pembesaran tiroid
Thorax: Pul: SNV +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-
Cor: BJ I/II reg, m(-), g(-)
Abdomen: BU (+), Nyeri tekan (-) pada region epigastrium
Supel
- -
Ekstremitas: AH (+) OE - -
A Efusi Pleura Sinistra
P Tirah baring
O2 3-4 L/menit
Asering /24jam
Metilprednisolon 1 x 62,5 mg
Omeprazole 1 x 1
Ondansentron 1 x 1
Cefotaxim 1 x 1
NAC 3 x 200
 Hari 3 (10/06/2018)
S Sesak sudah berkurang, mual sedikit
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi: 100 x/menit
Suhu : 36,7 ˚C Pernapasan: 24 x/menit
Kepala: normocefali, CA -/-, SI -/-
Leher: KGB dbn, tidak teraba pembesaran tiroid
Thorax: Pul: SNV +/, Rhonki -/-, wheezing -/-
Cor: BJ I/II reg, m(-), g(-)
Abdomen: BU (+), Nyeri tekan (-) pada region epigastrium
Supel
- -
Ekstremitas: AH (+) OE - -
A Efusi Pleura Sinistra
P Tirah baring
O2 3-4 L/menit
Asering /24jam
Metilprednisolon 1 x 62,5 mg
Omeprazole 1 x 1
Ondansentron 1 x 1
Cefotaxim 1 x 1
NAC 3 x 200
 Hari 4 (11/06/2018)
S Sesak sudah berkurang
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi: 112 x/menit
Suhu : 36,5 ˚C Pernapasan: 24 x/menit
Kepala: normocefali, CA -/-, SI -/-
Leher: KGB dbn, tidak teraba pembesaran tiroid
Thorax: Pul: SNV +/, Rhonki -/-, wheezing -/-
Cor: BJ I/II reg, m(-), g(-)
Abdomen: BU (+), Nyeri tekan (-) pada region epigastrium
Supel
- -
Ekstremitas: AH (+) OE - -
A Efusi Pleura Sinistra
P Tirah baring
O2 3-4 L/menit
Asering + aminophilin /12jam
Inj. Metilprednisolon 1 x 62,5 mg
Inj. Omeprazole /12jam
Inj. Ondansentron /8jam
NAC 3 x 200
Cobazyme Cap 2 x 1
 BAB II
ANALISIS KASUS

Ny. S 45 tahun datang ke IGD RSUD Karawang dan dirawat dengan keluhan sesak
dirasakan sejak 1 bulan SMRS dan memberat sejak 5 hari SMRS disertai bunyi “ngik”, sesak
dirasakan bila sedang beraktivitas dan membaik dengan istirahat, sering terasa sesak pada sore
– malam hari, pasien juga mengeluhkan adanya batuk yang disertai dahak berwarna putih,
adanya darah disangkal. Pasien mengeluh mual dan muntah terkadang isi makanan atau air
sehabis makan atau minum karena mual. Demam dan pusing disangkal oleh pasien, BAB dalam
batas normal warna kuning, tidak disertai darah maupun nyeri saat BAB dan BAB juga dalam
batas normal warna kuning dan tidak disertai darah.
Sekitar 2 minggu yang lalu pasien mengaku pernah malakukan pungsi pleura di RS
Proklamasi sebanyak 2 kali, dan keluar cairan berwarna kuning. Setelah pungsi pasien mengaku
tidak mengalami perbaikan dan 2 minggu setelahnya pasien masuk IGD RSUD Karawang. DM,
HT, penyakit ginjal, hati, jantung, alergi obat / makanan disangkal oleh pasien. Keluhan yang
serupa, DM, HT, penyakit ginjal, hati, jantung, alergi obat / makanan pada keluarga disangkal
oleh pasien. Pasien juga mengaku sedang dalam pengobatan TB 1 bulan.
Lingkungan sekitar pasien ada tetangga yang sedang dalam pengobatan TB, dan suami
pasien juga merokok. Mengkonsumsi obat rutin dengan atau tanpa resep dokter, merokok,
alkohol dan penggunaan NAPZA disangkal oleh pasien.

2.1 Dasar Diagnosis

2.1.1 Temuan Pemeriksaan
1. Anamnesis
Pada anamnesis didapatkan:
 Sesak yang dirasakan sudah 1 bulan dan memburuk sejak 5 hari SMRS
 Sesak yang memberat jika beraktivitas dan membaik dengan istirahat
 Batuk disertai dahak berwarna putih
 Riwayat di pungsi sebanyak 2 kali dan cairan berwarna kuning
 Pasien dalam pengobatan TB selama 1 bulan
 Suami pasien merokok dan tetangga pasien dalam pengobatan TB
2. Pemeriksaan Fisik
 Pernafasan 40x/menit
 Pergerakan dinding dada tidak simetris
 Perkusi redup pada paru kiri
 Sauna nafas vesikuler  pada paru kiri

3. Pemeriksaan Penunjang
 Pada pungsi pleura didapatkan hasil cairan yang keluar sebanyak  1300 cc dan
cairan berwarna kuning
 Pada pemeriksaan rontgent Thoraks didapatkan hasil:

Rencana Penjajakan pada pasien:

 Foto Thoraks ulang: untuk melihat perubahan atau masih adakah cairan setelah
dilakukan pungsi
 USG paru
 Mikroskopis pungsi pleura