`

LAPORAN KASUS
WANITA 37 TAHUN DENGAN
RAMSAY HUNT SYNDROME

Disusun oleh:
dr. Jonathan Kurnia Wijaya

Pembimbing:
dr. Nurhasanah, Sp.KK

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA CILEGON
PROVINSI BANTEN
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : dr. Jonathan Kurnia Wijaya

Jabatan : Dokter Internship

Periode Internsip : November 2018 – November 2019

Topik : Wanita 37 Tahun dengan Ramsay Hunt Syndrome

Wahana : RSUD Kota Cilegon

TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI TANGGAL :

………………………………………………

Dokter Pembimbing

dr. Nurhasanah, Sp.KK

Dokter Pendamping Dokter Pendamping

dr. Dian Arissanthy dr. H. Kamal Sumardin

2
 LAPORAN KASUS
Wanita 37 Tahun dengan Ramsay Hunt Syndrome
Oleh: dr. Jonathan Kurnia Wijaya
Dotkter Internship RSUD Cilegon
Periode November 2018-November 2019

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 17-2-1982 (37 tahun) Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Sudah kawin Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMP
Alamat: Link. Priuk Sukmajaya RT 6 RW 3 Tanggal Masuk: 15-2-2019

ANAMNESIS
Diambil dari : Autonamnesis tanggal 15 Februari 2019, pukul 10:30 WIB

Keluhan utama : Nyeri pada telinga kiri sejak tiga hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Cilegon dengan keluhan nyeri pada telinga kiri sejak 3 hari
SMRS. Sebelumnya pasien berobat ke poliklinik THT di RS Kurnia dan dirujuk ke RSUD Cilegon
karena dianjurkan untuk dirawat. Keluhan bermula 3 hari SMRS dimana timbul bisul kecil pada
telinga luar kiri pasien yang terasa nyeri. Bisul terasa semakin membesar dan terasa sangat nyeri
dan berbentuk lentingan isi cairan jernih dan pecah sehingga menimbulkan luka. Meskipun nyeri,
pasien tidak mengalami gangguan fungsi pendengaran dan telinga berdengung. Kelainan tidak
terjadi pada telinga bagian kanan. Nyeri menjalar ke kepala bagian kiri sehingga terasa sakit
kepala.
Pasien juga mengatakan bahwa mulut mencong ke kanan dan sulit untuk menggembungkan
mulut. Pasien masih dapat menutup mulut dan mata meski tidak maksimal. Pasien mengeluhkan
baal pada wajah. Keluhan lainya adalah pusing berputar yang hebat sehingga pasien merasakan
mual dan sulit berjalan.

3
 Pasien tidak mengalami demam dan mengalami lesi serupa pada bagian tubuh yang lain.
Riwayat penyakit hipertensi dan diabetes melitus disangkal oleh pasien. Keluhan baru terjadi
pertama kali.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan pernah terkena cacar air saat SD namun tidak ingat persis usianya.
Riwayat penyakit Bell’s Palsy, vertigo atau Herpes Zoster sebelumnya disangkal oleh pasien.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik
a. Status generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran/GCS : Compos mentis/ E4V5M6
Berat Badan : 56 kg
Tinggi Badan : 155 cm
b. Pemeriksaan tanda vital
Nadi : 80x/ menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5 oC
c. Status generalis
 Kepala-leher
Normosefal, simetris, konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), Pembesaran
KGB (-)
Mulut: Erosi pada mukosa bukal sinistra
Pemeriksaan Neurologis: pupil isokor, reflek cahaya (+), pergerakan mata ke segala
arah baik, nystagmus (-)
Pemeriksaan saraf kranialis ditemukan parese N. VII perifer dextra, terdapat
kesulitan dalam menutup mulut. Ketika diminta untuk tersenyum dan mencucu mulut
mencong ke kanan dan baal. Lain-lain dalam batas normal
Pemeriksaan THT: Canalis aurikula externa hiperemis, membran timpani intak
 Thorax

4
 Pulmo : Vesikuler (+/+) di seluruh lapang paru, Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
Bentuk : distensi (-), Bising usus (+) normal, Nyeri ketok (-/-).
 Ekstremitas
Akral hangat, edema (+) ditungkai kanan, tidak sianosis, tidak terdapat kelainan kulit
 Status dermatologis
Distribusi: unilateral, segmental, regional setinggi dermatom C2
Effloresensi:
 Aurikula sinistra tampak edema dan hiperemis dengan vesikel dan krusta
kehitaman serta skuama
 Mukosa bukal sinistra tampak erosi

Lampiran Gambar

5
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium 16 Februari 2019
Jenis Pemeriksaan Nilai normal Hasil
Hb 13.2 – 17.3 gr/dl 14 gr/dl
Leukosit 3800 – 10600/mm3 10660
Hematrokrit 40 – 52 % 41,0%
Trombosit 150 – 440 ribu/mm3 316.000
Glukosa Sewaktu <120 mg/dl 92
SGOT <37 15
SGPT <41 20
Ureum 10-50mg/dl 20
Kreatinin 0,60-1,20mg/dl 0,90
Natrium 135-147mEq/L 138,3
Kalium 3,30-5,50 mEq/L 3,95
Klorida 94-110 mEq/L 103,3

6
Saram Pemeriksaan Penunjang
 PCR
 Tzanck Smear

Diagnosis Banding
 Herpes Simpleks
 Post Herpectic Neuralgia
 Bell’s Palsy

Diagnosis Kerja
Ramsay Hunt Syndrome

Tatalaksana
Rawat Bersama Sp.THT, Sp.KK dan Sp.S

Farmakoterapi
Sistemik
 IVFD RL 500cc 20tpm
 Asiklovir 5x800mg PO selama 10 hari
 Inj Dexametason 5mg 2x2 amp IV selama 3 hari
 Inj Ketorolac 3x1 amp IV
 Meconeuro 500mg 3x1 amp IV
 Amitriptilin 1x12,5mg PO
 Betahistin 3x12mg PO
 Flunarizin 3x10mg PO
Topikal
 Pibaksin oint 2x sehari

Non-Farmakoterapi
 Fisioterapi setelah lesi tenang

7
  Edukasi kepada pasien bahwa penyakitnya disebabkan reaktivasi virus Varisela Zoster
dan keadaanya dapat kembali normal
 Jaga kebersihan terutama pada daerah telinga
 Habiskan obat antiviral sampai 10 hari

Follow Up
16 Januari 2019
S : Pasien mengatakan nyeri telinga sudah berkurang namun kepala masih pusing,
mulut masih mencong ke kanan namun sudah membaik.
Pasien sudah bisa menutup mata dengan sempurna
O : TD: 110/70, Nadi 90x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,5oC
Perbaikan parese N. VII dextra
Status dermatologis: aurikula sinistra terdapat krusta dan skuama
hiperemis berkurang
A : Ramsay Hunt Syndrome
P : Terapi lanjut
Gabapentin 300mg 1x1 dan besok dinaikan menjadi 2x1
Flunarizin stop
Lampiran Gambar

8
18 Januari 2019
S : Nyeri kepala sudah hilang, tidak ada keluhan
O : TD: 120/80, Nadi 82x/menit, RR: 21x/menit, Suhu 36,7oC
Perbaikan parese N. VII perifer
Status dermatologis: aurikula sinistra krusta sudah berkurang, hiperemis semakin
membaik, skuama
A : Ramsay Hunt Syndrome
P : Rawat Jalan, obat pulang:
 Asiklovir 5x800mg PO dilanjutkan hingga10 hari
 Gabapentin 300mg 3x1 PO
 Neurobion 5000mg PO
 Pibaksin oint 2x sehari
 Analsik 3x1 PO
 Setelah obat habis kontrol ke Poli THT dan Kulit

9
Lampiran Gambar

10
Resume
Pasien wanita berusia 37 tahun datang dengan keluhan nyeri pada telinga disertai
munculnya papul pada aurikula sinistra 3 hari SMRS yang berkembang menjadi vesikel pada
daerah kanalis aurikula sinistra yang pecah dan membentuk krusta disertai rasa nyeri hebat. Pasien
juga mengeluhkan adanya kepala pusing berputar sehungga tidak dapat berjalan. Pasien juga
mengatakan wajahnya menjadi mencong ke arah kanan sehingga mengalami kesulitan mengunyah
dan menutup mata. Tidak ditemukan adanya gangguan pendengaran ataupun telinga berdengaung
pada pasien.
Dari anamnesis pasien diketahui bahwa tidak timbul lesi lain selain di telinga kiri. Pasien
pernah menderita varisela pada saat usia SD namun tidak pernah memiliki riwayat penyakit herpes
zoster. Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelummya. Pada pemeriksaan fisik
tampak pada aurikula sinistra hiperemis dengan krusta dan skuama, membran timpani tampak
intak. Pasien juga mengalami parese N.VII perifer kanan.
Di ruang perawatan pasien diberikan terapi antiviral berupa asiklovir 5x800mg PO dan
injeksi steroid dexametason dan amitriptilin untuk nyeri neuropatiknya serta obat simptomatik
lainya dengan hasil yang baik ditandai dengan membaiknya parese pada wajah serta berkurangnya
skuama dan krusta serta peradangan pada telinga kiri.
Setelah 3 hari di ruang perawatan pasien pun diizinkan untuk rawat jalan dan kontrol ke
poliklinik kulit atau THT setelah menghabiskan antiviral selama 10 hari.

11
 Tinjauan Pustaka

Definisi
Ramsay Hunt Syndrome atau disebut juga herpes zoster otikus adalah komplikasi langka
dari reaktivasi varisela zoster virus (VZV), dengan trias nyeri pada telinga (otalgia), timbulnya
vesikel pada kanalis aurikularis dan parese pada wajah.1

Etiologi
Karena merupakan reaktivasi dari VZV, maka apabila digali lebih lanjut pada riwayat
penyakit dahulu pasien pasti pernah mengalami infeksi dari VZV sebelumnya, baik varisela atau
herpes zoster. VZV adalah salah satu anggota dari herpesvirus yang terdiri dari herpes simplex
virus type 1 (HSV-1) atau tipe 2 (HSV-2), cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV),
human herpesvirus type 6 (HHV-6) dan type 7 (HHV-7) yang semuanya memiliki karakteristik
bersifat laten dan dapat menginfeksi dalam jangka waktu panjang.2

Patogenesis
Virus VZV masuk melalui mukosa dari traktus respiratorius atas dan akan bermultiplikasi
dan menyerang sel T tonsillar yang akan menyebar melalui kelenjar getah bening dan aliran darah.
Sel T yang terinfeksi akan membawa VZV ke sistem retikuloendotelial dimana mayoritas masa
inkubasi terjadi selama 2 minggu dan menimbulkan gejala di kulit. Selama masa infeksi varisela,
virus akan pindah ke ujung-ujung saraf sensorik dan ganglia sensoris secara hematogen. Herpes
zoster paling sering menyerang pada dermatome dengan konsentrasi virus terbanyak. Biasanya di
daerah trigeminal sampai T1-L2.2,3
Dalam keadaan laten, VZV tetap memiliki infektivitas yang sama untuk kembali
menyerang, namun dalam kenyataanya reaktivasi dari virus ini bersifat sporadik dan
mekanismenya masih belum dapat dipahami seutuhnya, namun diasosiasikan dengan pasien
immunocompromise dan stress emosional serta kelainan lain seperti keganasan dan trauma dam
menurunya imunitas seluler tubuh terhadap VZV seiring dengan bertambahnya usia. Pada kasus
yang jarang reaktivasi VZV pada ganglia genikulata dapat menyebabkan Ramsay Hunt
Syndrome.2,3,4

12
Gejala Klinis
Gejala klinis dari Ramsay Hunt Syndrome adalah parese pada wajah, otalgia dan timbulnya
vesikel. Parese yang terjadi bersifat ipsilateral dan hanya mengenai daerah perifer, sehingga
penting untuk membedakanya dengan lesi yang bersifat sentral, salah satunya adalah pada lesi
sentral biasanya daerah dahi tidak mengalami parese sehingga parese hanya terbatas pada daerah
bawah wajah saja. Karena dapat menyebabkan kesulitan menutup mata, sehingga harus
diantisipasi kemungkinan adanya dry eyes yang dapat berujung pada trauma dan ulserasi pada
kornea.2,4
Nyeri pada daerah wajah dan telinga merupakan salah satu gejala yang paling banyak
dikeluhkan oleh pasien dan disebabkan karena polyneuritis kranial. Nyeri bersifat neurpatik seperti
rasa tersengat listrik atau terbakar.5
Vesikel pada Ramsay Hunt Sydrome biasa timbul pada telinga meski tidak menutup
kemungkinan timbul pada daerah dermatome kranial lainya atau bagian tubuh lain seperti dada
dan mukosa mulut. Vesikel umumnya akan pecah dan menimbulkan erosi, krusta dan skuama serta
ekskoriasi karena gatal dan digaruk oleh pasien. Karena menyerang persarafan, maka gejala lain
yang dapat timbul adalah vertigo, mual, muntah, penurunan fungsi pendengaran dan telinga
berdenging hingga gangguan keseimbangan pada tubuh. Meskipun jarang, pemeriksaan neurologis
harus dilakukan untuk mencari apakah ada masalah pada N.V, IX, X dan XII.1,2,6

Pemeriksaan Penunjang
Meskipun disebabkan oleh VZV, pemeriksaan penunjang untuk Ramsay Hunt Syndrome
berbeda dengan varisela atau herpes zoster. Apabila pada varisela dan herpes zoster pemeriksaan
yang umum dilakukan adalah pemeriksaan histopatologis Tzanck smear, yaitu pewarnaan dengan
pengambilan sampel usapan pada dasaar vesikel yang masih utuh yang difiksasi dengan aseton
atau methanol yang diberi pewarnaan HE, Giemsa, papaincolaou atau paragon akan ditemukan
giant cells berinti banyak dengan sel epithelial yang asidofilik disertai badan inklusi intranuklear
akan membedakanya dengan virus lain, pada Ramsay Hunt Syndrome pemeriksaan baku emas
adalah dengan PCR dari saliva, kulit atau cairan telinga. Meskipun demikian, pemeriksaan ini
jarang dilakukan dan diagnosis Ramsay Hunt Syndrome umumnya dapat dilakukan hanya dengan
gejala klinis saja.1,2

13
Terapi
Bila pada varisela atau herpes zoster terapi pada umumnya terbatas pada antiviral dan
analgetik, pada Ramsay Hunt Syndrome hasil penelitian menunjukan bahwa pemberian antiviral
bersamaan dengan steroid terbukti memberikan prognosis yang lebih baik daripada monoterapi
antiviral saja.2
Pemberian antiviral dengan analog nukleosida seperti asiklovir, famciclovir, valasiklovir
dan analog pirofosfat seperti foscarnet efektif terhadap VZV. Mekanisme kerjanya adalah dengan
menghambat sintesis DNA dengan menghambat polymerase DNA virus. Asiklovir sendiri meski
memiliki efektivitas yang lebih rendah dibanding famsiklovir atau valasiklovir yang bersifat
prodrug sehungga lebih banyak diserap tubuh dan memiliki efek antiviral lebih banyak ketika
diberikan per oral sehingga frekuensi minum obatnya tidak sebanyak asiklovir. Terapi antiviral
biasanya diberikan dengan durasi 5-10 hari dengan dosis asiklviir 800mg 5 kali sehari atau
valasiklovir 1000mg 3 kali sehari atau famsiklovir 500mg 3 kali sehari.2,7,8,9
Pemberian analgetik adjuvan seperti gabapentin terbukti secara klinis dapat mengurangi
rasa nyeri neuropatik pada 41-43% kasus dibanding dengan 12-13% pada pemberian plasebo serta
mengurangi inflamasi meskipun pemberianya harus diperhatikan terutama pada pasien
immunocompromise. Efektivitias akan meningkat dengan kombinasi blokade neural dengan
menggunakan steroid dan anestesi lokal pada daerah parese dimana dengan mengurangi iskemik
neural yang merupakan efek dari kurangnya aliran darah akibat reaksi inflamasi yang terjadi.10
Dosis steroid yang direkomendasikan antara lain adalah prednsiolone 1mg/KgBB atau
prednsione 60mg/hari selama 14 hari kemudian dilakukan tappering off selama 7 hari.9
Pemberian steroid bukan saja untuk mengurangi gejala klinis yang muncul, namun juga
dapat mengurangi insidens parese wajah persisten dan juga post herpetic neuralgia. Namun
penting juga untuk mengawasi terjadinya efek samping penggunaan steroid jangka panjang seperti
perdarahan gastrointestinal.10
Terapi topikal seperti kompres dingin dan lotio calamine juga dapat dilakukan untuk
mengurangi gejala simptomatik diikuti dengan pemberian terapi antibiotik topikal apabila ada
infeksi bakteri sekunder seperti selulitis.2

14
Prognosis
Diagnosis dini dan terapi adekuat menjadi kunci pada penyakit Ramsay Hunt karena terapi
bersifat sensitif terhadap waktu. Pada pasien yang diberikan terapi dalam 72 jam pertama sejak
gejala muncul, prognosis akan semakin baik dengan tingkat sekuele yang lebih rendah dengan
angka kesembuhan total hingga 70% dibandingkan dengan pasien yang terlambat diterapi atau
terapi tidak adekuat, angka kesembuhan pada parese wajah hanya di kisaran 48% apabila diterapii
4-7 hari sejak onset penyakit atau 20-30% apabila baru diterapi lebih dari 8 hari sejak onset
penyakit. Komplikasi yang dapat timbul antara lain parese wajah permanen, gangguan
pendengaran dan tinnitus permanen serta post herpetic neuralgia.7,8,10

Daftar Pustaka
1. Worme M, Chada R, Lavallee L. An unexpected case of ramsay hunt syndrome: case report
and literature review. BMC Research Notes. 2013;6:337
2. Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, Wolff K, Fitzpatrick’s
dermatology in general medicine eight edition. New York: McGraw Hill; 2012. p. 2383-400.
3. Zheng, et al. A case study of ramsay hunt syndrome in conjunction with cranial polyneuritis.
Medicine. 2017;96(47)
4. Garro A, Nigrovic LE. Managing peripheral face palsy. Ann Emerg Med. 2018;71:618-24
5. Magalhaes M, Cardoso MS, Gontijo IL. Ramsay-hunt syndrome case report. Revista
Brasileira de Neurologia e Psiquiatria. 2014;18(3):247-52
6. Jeon Y, Lee. H, Ramsay hunt syndrome. J Dent Anesth Pain Med. 2018;18(6):333-7
7. Sweeney CJ, Gilden DH. Ramsay Hunt syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2001;71(2):149-54.
8. Monsanto RD, Bittencourt AG, Bobato Neto NJ, Beilke SC, Lorenzetti FT, Salomone R.
Treatment and Prognosis of Facial Palsy on Ramsay Hunt Syndrome: Results Based on a
Review of the Literature. Int Arch Otorhinolaryngol. 2016;20(4):394-400.
9. Montague SJ, Morton AR. Ramsay Hunt syndrome. CMAJ. 2017;189(8):E320.
10. Waldman RA, Waldman CW, Waldman SD. Ramsay hunt syndrome type 2: a review of an
uncommon and unwelcome Neurodermatologic Disease. J. Otolaryngol Rhinol. 20151:003

15