Kuisoner Hubungan Antara Kadar Hemoglobin dengan Tingkat Kebugaran Siswa SMP

Tanggal Pengisian :

A. Identitas Responden

1. Nama :

2. Tempat Tanggal Lahir / Umur :

3. Alamat :

4. Jenis Kelamin :

B. AKTIFITAS FISIK

Berikut adalah Kuisoner yang digunkan untuk menilai level akifitas fisik yang saudara lakukan setiap hari.
Anda diminta untuk melingkari jawaban yang telah disediakan.

NO Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah Saudra Berolahraga? Langsung ke A2
2. Berapa jam Saudara melakukan olah raga tersebut dalam <1 jam
waktu 1 minggu? 1-2 jam
2-3 jam
3-4 jam
>4 jam
3. Olahraga apa yang paling sering saudara Ringan Sedang tinggi
lakukan ? (billiar,bowling, Bulu tangkis, Bola basket,
(Jawaban dilingkari boleh lebih dari satu ) golf, ) sepeda, menari) sepak
bola/futsal
4. Pada Saat waktu luang saya.. menonton Tidak Pernah
TV Kadang-kadang
( jawaban dilingkari salah satu ) Sering
Sangat sering
5. Dibandingkan orang lain seusia saya, Jauh Lebih Sedikit
aktiftitas fisik yang saya lakukan saat waktu Lebih sedikit
luang Sama
( jawaban dilingkari salah satu ) Lebih banyak
Jauh lebih banyak
6. Saat waktu luang, saya.. berolahraga Tidak pernah
( jawaban dilingkari salah satu ) Jarang
Kadang-kadang
Sering
 Sangat sering

7. Saat waktu luang saya..berkeringat Tidak pernah

( jawaban dilingkari salah satu ) Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering
8. Pada waktu luang saya menonton TV Tidak pernah
( jawaban dilingkari salah satu ) Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering
9. Pada waktu luang saya .. berjalan Tidak pernah
( jawaban dilingkari salah satu ) Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering
10. Pada waktu luang, saya .. bersepeda Tidak pernah
( jawaban dilingkari salah satu ) Jarang
Kadang-kadang
Sering
Sangat sering

B. STATUS GIZI

NO Pengukuran Satuan
1. Tinggi Badan m
2. Berat Badan Kg
3. IMT Kg/m2

C. KEBUGARAN

No Jumlah Denyut Nadi Jumlah Denyut Nadi Setelah Tes Jumlah denyut Nadi 5
Sebelum Tes Menit Setelah Tes
1. Kali/menit Kali/menit Kali/menit

D. KADAR HEMOGLOBIN

No Kadar Hemoglobin
1. g/dL