LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan Pada Ny. U Dengan Diagnosa Medis

Diabetes Mellitus Gangren + Anemia di Ruang 3
RSAL Dr. Ramelan Surabaya

Oleh :
Raden Mochammad Arifin
Nim. 193.0070

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH SURABAYA
TA. 2019/2020

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 1

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

: 11 Nov 2019 Jam : 10.00 WIB

Tgl Pengkajian
: 4 November 2019 No Rekam Medik : xx-48-xx
Tgl MRS
Ruang : Ruang 3 Diagnosa Medis : DM Gangren + Anemia

Nama Pasien: Ny. U............................................................... Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Umur : 56 Tahun.....................................................................Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam........................................................................ Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA.................................................................. Status perkawinan : Kawin
Alamat : Surabaya.................................................................. Penanggung biaya : BPJS
:.......................................
Riwayat Sakit dan kesehatan
Keluhan utama Lemas

Riwayat Px mengatakan tanggal 4 November 2019 pukul 09.00 menjalankan terapi hiperbarik di
LAKESLA namun tiba-tiba saat sebelum masuk chamber badan nya merasa lemas kemudian
penyakit
dokter menyarankan untuk langsung dibawa ke IGD RSAL Dr. Ramelan Surabaya. Px
sekarang mengatakan saat di IGD gula darahnya 529 mg/dL. Kemudian di IGD pasien mendapat terapi
insulin 4 unit/iv/jam, Infus Nacl 0,9% 30 tpm. TTV Pasien saat di IGD TD 120/90 mmHg, N
96x/menit, S 36,30C, RR 20x/menit, GCS 456. Pukul 19.00 WIB px dipindah ke Ruang 3. Pada
Saat dilakukan pengkajian tanggal 11 November 2019 Pukul 10.00 WIB, Px mengatakan lemas
dan nyeri dibagian kaki kanan nya karena ada luka diabet skala 3 (0-10) seperti ditusuk-tusuk dan
hilang timbul. Px mengatakan takut karena nanti siang akan dilakukan operasi di kaki sebelah
kanannya. Px mengatakan sudah menjalankan terapi hiperbarik yang ke 20. TTV Pasien saat
pengkajian TD 130/90 mmHg, N 98x/menit, S 36,2 0C, RR 20x/menit, SPO2 98% GCS 456, GDA
371 mg/dL. Pasien mendapat terapi Injeksi Cinam 4x1,5, Vitamin B Complex 3x1, Novorapid
3x10 Ui, Pletaal 3x1.

Riwayat Px mengatakan sudah lebih dari 10 kali di rawat dirumah sakit karena penyakit diabetes mellitus,
terakhir pasien dirawat dirumah sakit Sejahtera Wiyung Surabaya . Px mengatakan 3 tahun yang
penyakit dahulu
lalu pernah jatuh terpleset dan patah di bagian paha kanan dan dibawa ke sangkal putung.

Riwayat Px mengatakan orang tuanya tidak ada yang memiliki penyakit diabetes mellitus maupun darah
tinggi
penyakit
keluarga

Riwayat Allergi Px mengatakan tidak mempunyai alergi makanan maupun obat-obatan

Keadaan umum : baik Kesadaran :composmentis

Nadi 98x/menit Suhu 36,20C C RR 20 x/menit Tensi 130/90

Lokasi : Axila mmHg

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 2

 Genogram

Keterangan :
: Laki – Laki
: Perempuan
: Meninggal
: Tinggal Serumah
: Pasien

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 3

B1 : Breath/Pernapasan

I : Px Tidak menggunakan otot bantu nafas

Px Tidak menggunakan Oksigen
Px Tidak Sesak
RR : 20x/menit
SpO2 : 98%
P : Fokal Fremitus tidak terkaji
P :Perkusi dada tidak terkaji
A : Irama Nafas regular ( Normal)
Tidak terdapat Suara Nafas tambahan
Suara Vesikuler

MK : Tidak Ada Masalah Keperawatan

B2 / Blood / Sirkulasi

I : Sklera Putih, Konjungtiva tidak anemis

Tidak terpasang CVP/JVP
P : CRT >2detik
Akral dingin
Nadi 98x/menit
Tidak ada oedema pada kedua ekstremitas atas maupun bawah
Turgor kulit menurun
A : Irama jantung ireguler
bunyi jantung S1 S2 tunggal

MK : Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)

B3/ Brain / Persarafan

GCS : 456
Reflek fisiologis : Reflek patella (ekstensi lutut), Bisep (+), Trisep (+)
Reflek patologis : Negative
Nervus Kranial I : mampu mencium bau
Nervus Kranial II : mampu melihat normal
Nervus Kranial III : mampu menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah
Nervus Kranial IV : mampu menggerakkan bola mata ke dalam
Nervus Kranial V : mampu mengunyah
Nervus Kranial VI : mampu menggerakkan mata ke lateral
Nervus Kranial VII : mampu tersenyum
Nervus Kranial VIII : mampu mendengar dengan normal
Nervus Kranial IX : tidak ada kesulitan menelan
Nervus Kranial X : menelan dengan baik
Nervus Kranial XI : mampu menggerakkan bahu, kepala dengan baik
Nervus Kranial XII : menjulurkan lidah
Letak kepala simetris, tidak ada nyeri kepala.

MK : Tidak Ada Masalah Keperawatan

B4/ Bladder/ Perkemihan

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 4

 I : Pasien terpasang kateter No.16
BAK Normal ± 1500 cc/24 jam
P : Tidak terdapat nyeri tekan kandung kemih
Tidak ada distensi kandung kemih

MK : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 5

B5/ Bowel/ Pencernaan

Px puasa dikarenakan nanti (11 November 2019) akan operasi

MK : Tidak Ada Masalah Keperawatan

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Kaki kanan px tidak dapat digerakkan, apabila digerakkan sedikit akan terasa ngilu. Px
mengatakan 3 tahun yang lalu pernah jatuh tepleset dan mengalami patah tulang dipaha kanan
dan dibawa kesangkal putung, skor risiko jatuh 80
Kekuatan otot 5555 5555
1111 5555

MK : Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054), Risiko Jatuh (D.0143)

Sistem Integumen

Warna kulit kuning langsat, tugor kulit menurun, pasien terpasang infus Ringer Laktat 14
Tpm di tangan sebelah kanan, terdapat luka gangren di 1/3 distal, luas luka dengan diameter ±
4 cm dengan Panjang 12cm dan lebar 4cm, Nampak jaringan nekrotik warna hitam dan
terdapat jaringan granulasi. Px mengatakan nyeri dikaki kanan dengan skala 3 (0-10) seperti
ditusuk-tusuk dan hilang timbul.

MK : Gangguan Integritas Jaringan (D.0129), Nyeri Akut (D.0077), Risiko Disfungsi

Neurovaskuler Perifer (D.0067)

Pola istirahat tidur

Px mengatakan tidurnya nyenyak. Pada saat tidur siang jam 14.00 – 15.00, tidur malam 22.00
– 04.00

MK : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 6

 Sistem Penginderaan

Sistem Penglihatan : Pupil isokor, sklera ikterus, konjungtiva anemis

Sistem Pendengaran : telinga bersih, tidak ada gangguan pada sistem pendengaran
Sistem Penciuman : bentuk hidung simetris, septum ditengah/sejajar, tidak gangguan
penciuman

MK : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Endokrin

Tidak terjadi pembesaran pada tiroid, px memiliki riwayat diabetes mellitus, Px mengatakan
sudah lebih dari 10 kali di rawat dirumah sakit karena penyakit diabetes mellitus, terakhir pasien
dirawat dirumah sakit Sejahtera Wiyung Surabaya . Hasil GDA tanggal 11 November 2019 371
mg/dL

MK : Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D.0038)

S
istem repoduksi / genitalia

Tidak Terkaji

MK : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Personal Hygiene

Px mengatakan mandi sebanyak 2 kali sehari diseka , ganti pakaian 1 kali sehari, sikat gigi 2
kali sehari, memotong kuku 1 kali seminggu.

MK : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 7

Psikososiocultural

Ideal diri : Px mengatakan dirinya ingin sehat agar dapat menjalani aktivitas sehari-hari dan
tidak merepotkan orang lain.
Gambaran diri : Px mengatakan tidak bahagia karena keadaan beliau yang tidak sehat
sehingga merepotkan orang lain.
Peran diri : Px mengatakan saat ini sebagai ibu rumah tangga
Identitas diri : Px mengatakan seorang perempuan berusia 56 tahun.
Citra tubuh : Px berharap agar luka yang ada dikaki nya segera cepat sembuh
Hub.dgn lingkungan sekitar : Hubungan Ny.U dengan keluarganya dan lingkungan sekitar
tidak ada hambatan dan baik-baik saja.
Koping & toleransi stres : Px mengatakan takut karena nanti siang akan dilakukan operasi di
kaki sebelah kanannya.

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic Darah Lengkap/ Kimia klinik / Blood gas analisa / Radiologis

Tanggal 09 November 2019

Hematologi Hasil Nilai Normal

Neu % 74,5 % 50-70 %
Lym % 14,4 % 20-40 %
HGB 10,7 g/dL 13,2-17,3 g/dL
HCT 32,4 % 37-54 %
PLT 502 150-450
PDW 8,1 15-17

Tanggal 04 November 2019

Pemeriksaan Thorax AP
Kesimpulan :
 Aortosclerotic
 Bekas Keradangan Paru

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 8

Terapi Medis
Tanggal Terapi obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping
11 Nov 2019 Cinam \ 4x1,5 Mengobati infeksiHindari pada pxMuncul kemerahan
yang disebabkandengan riwayatditempat
oleh bakteri alergi pada cinampenyuntikan, diare,
(ampicilin +ruam pada kulit,
sulbactam) danmual, muntah.
. antibiotika
penisilium lainnya

Hiperglikemia Hipoglikemia Hipoglikemia

Novorapid 3x10Ui
-

Alergi Vit B Diare, Tubuh terasa

Defisiensi Vitamin bengkak, kram otot,
Vitamin B Complex 3x1 B seirng BAK

Pletaal 2x1 Untuk mengurangi Memiliki riwayat.pusing, sakit kepala,

gejala nyeri otothipersensitivitas gangguan pencernaan
yang terjadi padaterhadap seperti diare.
aktivitas ringanCilostazol
(nyeri kram, mati
rasa atau rasa
lelah)

Surabaya, 11 November 2019

Mahasiswa

Raden Mochammad Arifin

NIM. 1930070

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

................................................... ................................................................
NIP NIP :

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 9

 ANALISA DATA
Data / faktor resiko Etiologi Masalah
Ds. : Px mengatakan nyeri dikaki kanan
P : Luka Gangren
Q: Ditusuk-tusuk Agen Pencedera Fisiologis (Luka Nyeri akut
R: kaki kanan Gangren) (D.0077)
S : 3 (0-10)
T : Hilang timbul

Do :
- Px tampak meringis kesakitan
sambil memegangi kakinya
- TD 130/90 mmHg
- Px tampak gelisah

Ds : Px mengatakan ada luka diabet dikaki

kanannya
Neuropati Perifer Gangguan Integritas Jaringan
Do : (D.0129)
- Terdapat luka gangren di 1/3
distal, luas luka dengan
diameter ± 4 cm dengan
Panjang 12cm dan lebar 4cm,
Nampak jaringan nekrotik
warna hitam dan terdapat
jaringan granulasi.

Ds. : Px mengatakan nyeri dikaki kanan

P : Luka Gangren
Q: Ditusuk-tusuk Hiperglikemia Perfusi Perifer Tidak Efektif
R: kaki kanan (D.0009)
S : 3 (0-10)
T : Hilang timbul

Do :
- CRT > 2 detik
- Turgor Kulit Menurun
- Tampak jaringan nekrosis pada
luka

Ds : Px mengatakan pernah jatuh

Kerusakan Integritas Struktur Gangguan Mobilitas Fisik
tepleset dan mengalami patah tulang Tulang (D.0054)
dipaha kanan dan apabila digerakkan
sedikit akan terasa ngilu
Do :
- Kekuatan otot
5555 5555
1111 5555
- Pasien tampak lemah
 - Gerakan pasien terbatas pada
kanan
-
Risiko Disfungsi
Faktor Risiko : Neurovaskuler Perifer
- Hiperglikemia (D.0067)

-
Risiko Ketidakstabilan Kadar
Faktor Risiko :
Glukosa Darah (D.0038)
- Ketidaktepatan pemantauan
glukosa darah
- Risiko Jatuh (D.0143)
Faktor Risiko :
- Riwayat Jatuh
- Kekuatan otot menurun
- Anemia
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH TANGGAL PARAF

NO Evaluasi Sumatif (nama)
KEPERAWATAN ditemukan teratasi
1. Nyeri akut b/d Agen 11 November 2019
Pencedera Fisiologis (Luka
Gangren)

Gangguan Integritas Jaringan 11 November 2019

2.
b/d Neuropati Perifer

Perfusi Perifer Tidak Efektif 11 November 2019

3. b/d Hiperglikemia

Gangguan Mobilitas Fisik b/d 11 November 2019

4. Kerusakan Integritas Struktur
Tulang

5. Risiko Disfungsi 11 November 2019

Neurovaskuler Perifer

6. Risiko Ketidakstabilan Kadar 11 November 2019

Glukosa Darah

11 November 2019
Risiko Jatuh (D.0143)
7.

No Masalah Tujuan
1. Nyeri akut b/d Agen Setelah dilakukan
Pencedera Fisiologis (Luka intervensi keperawatan
Gangren) selama 3x24 jam
diharapkan tingkat nyeri
menurun dengan kriteria
hasil :
2. Gangguan Integritas Jaringan
Setelah dilakukan
b/d Neuropati Perifer
intervensi keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan perfusi perifer
meningkat dengan kriteria
hasil :
Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya
Rencana Asuhan Keperawatan
Kriteria Hasil Intervensi Rasional
(Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)
1. Keluhan nyeri menurun Observasi :
2. Keluhan meringis 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, R/ Mengetahui subyektifitas pasien terhadap nyeri untuk
menurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri menentukan tindakan selanjutnya
3. Gelisah menurun 2. Identifikasi skala nyeri R/ Mengetahui subyektifitas pasien terhadap nyeri untuk
4. Tekanan darah membaik Mandiri : menentukan tindakan selanjutnya
3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri ( mis. Hipnotis, R/ Untuk membantu pasien rileks dan mengurangi rasa
akupresure, terapi musik, terapi pijat, nyeri
kompres dinngin/hangat, relaksasi nafas
dalam)
4. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa R/ Membuat pasien menjadi nyaman sehingga nyeri
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, dapat terkontrol
kebisingan)
Edukasi :
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk R/ Untuk membantu pasien rileks dan mengurangi rasa
mengurangi rasa nyeri nyeri
Kolaborasi :
6. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu R/ Mengurangi rasa nyeri
Observasi :
1. Keluhan nyeri menurun 1. Monitor karakteristik luka (mis. drainase, R/ Menentukan tindakan selanjutnya
2. Turgor kulit sedang warna, ukuran, bau) R/ Menentukan jenis antibiotik yang akan digunakan
3. Nyeri Ekstremitas 2. Monitor tanda-tanda infeksi
menurun Mandiri : R/ Meningkatkan kenyamanan pasien
3. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan R/ Mengurangi bakteri yang ada pada luka
4. Bersihkan dengan cairan Nacl atau
pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan R/ Mencegah timbulnya jaringan nekrotik lainnya
5. Bersihkan jaringan nekrotik R/ Mengurangi eksudat
6. Pasang balutan sesuai jenis luka
Edukasi : R/ Dengan mengerti tanda infeksi maka px dan keluarga
7. Jelaskan tanda dan gejala infeksi dapat koordinasi dengan perawat untuk tindakan
8. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi selanjutnya
kalori dan protein
Kolaborasi :
9. Kolaborasi prosedure debridement (mis. R/ Membuang jaringan nekrotik agar tidak menyebar
enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika
Page 10

3. Risiko jatuh Setelah dilakukan 1.
intervensi keperawatan 2.
selama 2x24 diharapkan 3.
tingkat jatuh menurun
dengan kriteria hasil :
4. Risiko Ketidakstabilan Kadar Setelah dilakukan 1.
intervensi keperawatan
Glukosa Darah
selama 3x24 jam 2.
diharapkan kestabilan
kadar glukosa darah
meningkat dengan kriteria
hasil :
Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya
perlu
10. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu R/ Mengurangi infeksi bakteri
Observasi :
1. Hitung risiko jatuh dengan menggunakan R/ Skala morse merupakan alat yan digunakan untuk
skala (mis. Fall Morse Scale, Humpty mengukur skala jatuh pada pasien
Dumpty Scale), Jika perlu
Mandiri :
2. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda R/ Menghindari pasien terjatuh
selalu dalam kondisi terkunci
3. Pasang Handrall tempat tidur R/ Menghindari pasien terjatuh
4. Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan R/ Membantu pasien apabila ada bantuan
pasien
Edukasi :
5. Anjurkan memanggil perawat jika R/ Memudahkan pasien untuk berpindah
membutuhkan bantuan untuk berpindah
6. Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil R/ Membantu pasien apabiila ada bantuan
untuk memanggil perawat.
Observasi :
Kadar glukosa darah 1. Identifikasi kemungknan penyebab R/ Mengetahui subyektifitas pasien untuk menentukan
membaik hiperglikemia tindakan selanjutnya
Lelah/lesu menurun 2. Monitor kadar glukosa darah, jika perlu R/ Mencegah terjadinya hipoglikemia
Mandiri :
3. Konsultasikan dengan medis jika tanda dan R/ Menentukan tindakan selanjutnya
gejala hiperglikemia tetap ada atau
memburuk
Edukasi :
4. Anjurkan monitor kadar glukosa darah R/ Membantu mengontrol kadar glukosa pasien
secara mandiri
5. Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. R/ Membantu pasien secara mandiri dapat mengobati
penggunaan insulin, obat oral, monitor diabetes mellitus
asupan cairan penggantian karbohidratm dan
bantuan professional kesehatan)
Kolaborasi :
6. Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu R/ mencegah terjadinya Hipoglikemia
Page 11
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari/Tgl Masalah Keperawatan Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE

/ Catatan perkembangan
Senin, 11 Nov 1 10.00 WIB Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Pukul 14.00 WIB
2019 kualitas, intensitas nyeri, dan skala nyeri pasien Dx 1:
Px mengatakan nyeri dikaki kanan
P : Luka Gangren S : Px mengatakan masih nyeri
Q: Ditusuk-tusuk P : Luka Gangren
R: kaki kanan Q: Ditusuk-tusuk
S : 3 (0-10) R: kaki kanan
T : Hilang timbul S : 3 (0-10)
T : Hilang timbul
1 10.10 WIB Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri yaitu teknik relaksasi nafas dalam O:
- Px Tampak meyeringai kesakitan sambil
memegang kakinya
10.15 WIB Mengkaji karakteristik luka px - Tanda-tanda vital pasien
2 - Terdapat luka gangren di 1/3 distal, luas luka dengan TD 130/80 mmHg
- Pasien tampak gelisah
diameter ± 4 cm dengan Panjang 12cm dan lebar
A : Masalah belum teratasi
4cm, Nampak jaringan nekrotik warna hitam dan P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,,5,6
terdapat jaringan granulasi.
Dx 2:

Kolaborasi tindakan debridement : Px rencana operasi nanti S : Px mengatakan ada luka diabet dikaki kanannya
10.30 WIB
2 siang O:
- Terdapat luka gangren di 1/3 distal, luas luka

Memasang Handrall tepat tidur pasien dengan diameter ± 4 cm dengan Panjang

3 10.35 WIB
12cm dan lebar 4cm, Nampak jaringan
Inejksi Cinam 4x1,5 mg
1,2 11.30 WIB nekrotik warna hitam dan terdapat jaringan
Injeksi Novorapid 3x10 Unit granulasi.
4 12.15 WIB
A : Masalah belum teratasi

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 12

 P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6,9

Dx 3:

S:
O:
A:
P:

Dx 4:

S : Px mengatakan badannya masih lemas

O : GDA 371 mg/dL
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 2,6

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 13

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 12
 SKALA PENGUKURAN RESIKO DEKUBITUS
(Modified Norton)

KOMPONEN INDIKATOR SKOR POIN POIN PASIEN

Lebih dari 60 tahun 1 2
Kurang dari 60 tahun 2
Umur Kurang dari 30 tahun 3
Kurang dari 10 tahun 4
Kooperatif 1 1
Kurang kooperatif 2
Motivasi Cukup kooperatif 3
Sangat kooperatif 4
Terdapat luka, alergi, laserasi 1 1
Basah 2
Kondisi kulit Kering bersisik 3
Normal 4
Arteri oklusi 1 3
Penyakit Multiple sklerosis, adiposis 2
menyertai Penyakit kronik/ demam/ DM 3
Tidak ada 4
Buruk 1 4
Keadaan Kurang 2
umum Cukup 3
Baik 4
Stupor 1 4
Kondisi Bingung 2
mental Apatis 3
Sadar penuh 4
Stupor 1 2
Berpindah di kursi roda 2
Aktivitas Berjalan dengan bantuan 3
Ambulasi bebas 4
Imobilitas 1 2
Sangat terbatas 2
Mobilitas Sedikit terbatas 3
Bebas 4
Alvi dan urin 1 1
Terkadang urin 2
Inkontinensia Jarang 3
Tidak ada inkontinensia 4

PENILAIAN
Resiko rendah : 24 – 45 21 : Resiko Sedang Dekubitus
Resiko sedang : 19 - 23
Resiko tinggi : 14 - 18
Resiko sangat tinggi : 9 -13

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 13

 Pengukuran Skala Pasien Jatuh
(Adaptasi , Morse Fall Scale)

POIN
POIN
No INDIKATOR
PASIEN
Iya Tidak
1 Ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan terakhir 25 0 25
2 Memiliki lebih dari 1 diagnosa medis 15 0 15
3 Pergerakan 30
a. Bed rest total / bantuan perawat 0
-
b. Tongkat / kursi roda/ kruk 15
c. Berpegangan benda sekitar 30
4 Dipasang IV line/ heparin lock 20 0 0
5 a. Postur tubuh dapat berdiri tegak 0 10
b. Lemah / berdiri agak membungkuk/ menyeret 10 -
c. Sempoyongan/ selalu menunduk 20
6 a. Sadar akan keterbatasannya 0 0
-
b. Tidak sadar akan keterbatasannya 15

Penilaian

Skor Interpretasi Saran

0-24 Tidak beresiko Perawatan kebutuhan dasar manusia baik
25 – 50 Resiko rendah Implementasi standar pencegahan jatuh
 51 Resiko tinggi Implemtenasi tindakan pencegahan resiko tinggi jatuh

80 : Risiko jatuh tinggi

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 14