LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan Pada Tn. D Dengan Diagnosa Medis

CVA Infark + DM Nefropati + HT Grade II di Paviliun 7
RSAL Dr. Ramelan Surabaya

Oleh :
Raden Mochammad Arifin
Nim. 193.0070

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH SURABAYA
TA. 2019/2020

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 1

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

: 18 Nov 2019 Jam : 16.00 WIB

Tgl Pengkajian
: 15 November 2019 No Rekam Medik : xx-32-xx
Tgl MRS
Ruang : Paviliun 7 Diagnosa Medis : CVA Infark + DM
Nefropati + HT Grade II
Nama Pasien: Tn. D................................................................Pekerjaan : Swasta
Umur : 55 Tahun.....................................................................Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam........................................................................ Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA.................................................................. Status perkawinan : Kawin
Alamat : Surabaya.................................................................. Penanggung biaya : PC
:.......................................

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan utama Tangan dan kaki kanan terasa lemah

Riwayat Px mengatakan tanggal 15 November 2019 pukul 12.00 saat makan siang dirumah tiba-tiba kaki
dan tangan kanannya mengalami kesemutan dan bicara pelo. pukul 15.00 WIB px langsung
penyakit
dibawa ke IGD RSAL Dr. Ramelan Surabaya diantar oleh istrinya. Kemudian di IGD pasien
sekarang mendapat Infus Nacl 0,9% 30 tpm dan dicek GDA hasilnya 360 mg/dL. TTV Pasien saat di IGD
TD 160/90 mmHg, N 84x/menit, S 36,60C, RR 20x/menit, GCS 456, SPO2 98%. Pukul 19.00
WIB px dipindah ke Paviliun 7. Pada Saat dilakukan pengkajian tanggal 18 November 2019
Pukul 16.00 WIB, Px mengatakan tangan dan kaki kanannya terasa lemah dan sulit untuk
digerakkan. Px mengatakan sebelum sakit memiliki kebiasaan merokok. Px tampak bicara pelo.
TTV Pasien saat pengkajian TD 150/80 mmHg, N 96x/menit, S 36,2 0C, RR 20x/menit, SPO2
98% GCS 456. Pasien mendapat terapi citicolin 1x500 mg, CPG 1x75 mg, Pletaal 100 mg,
Grahabien 1x..., Micardis 1x40mg, Asam folat 1x1mg.

Riwayat Px mengatakan 2 tahun yang lalu pernah dirawat di RSAL Dr. Ramelan Surabaya karena sakit
diabetes, hipertensi, dan lambung. Px mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan diabetes
penyakit dahulu
mellitus. Obat yang dikomsumsi saat dirumah captopril tetapi tidak rutin diminum

Riwayat Px mengatakan orang tuanya tidak memiliki penyakit stroke tetapi memiliki penyakit diabetes
mellitus dan darah tinggi
penyakit
keluarga

Riwayat Allergi Px mengatakan tidak mempunyai alergi makanan maupun obat-obatan

Keadaan umum : baik Kesadaran :composmentis

Nadi 96x/menit Suhu 36,20C C RR 20 x/menit Tensi 150/80

Lokasi : Axila mmHg

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 2

 Genogram

Keterangan :
: Laki – Laki
: Perempuan
: Meninggal
: Tinggal Serumah
: Pasien

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 3

B1 : Breath/Pernapasan

I : Px Tidak menggunakan otot bantu nafas

Px Tidak menggunakan Oksigen
Px Tidak Sesak
RR : 20x/menit
SpO2 : 98%
P : Fokal Fremitus tidak terkaji
P :Perkusi dada tidak terkaji
A : Irama Nafas regular ( Normal)
Tidak terdapat Suara Nafas tambahan
Suara Vesikuler

MK : Tidak Ada Masalah Keperawatan

B2 / Blood / Sirkulasi

I : Sklera Putih, Konjungtiva tidak anemis

Tidak terpasang CVP/JVP
P : CRT >2detik
Akral dingin
Nadi 96x/menit
Tidak ada oedema pada kedua ekstremitas atas maupun bawah
Turgor kulit elastis
A : Irama jantung reguler
bunyi jantung S1 S2 tunggal
TD 150/80 mmHg

MK : Tidak Ada Masalah Keperawatan

B3/ Brain / Persarafan

GCS : 456
Reflek fisiologis : Reflek patella (ekstensi lutut), Bisep (+), Trisep (+)
Reflek patologis : Negative
Nervus Kranial I : mampu mencium bau
Nervus Kranial II : mampu melihat normal
Nervus Kranial III : mampu menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah
Nervus Kranial IV : mampu menggerakkan bola mata ke dalam
Nervus Kranial V : mampu mengunyah
Nervus Kranial VI : mampu menggerakkan mata ke lateral
Nervus Kranial VII : senyum asimetris
Nervus Kranial VIII : mampu mendengar dengan normal
Nervus Kranial IX : tidak ada kesulitan menelan
Nervus Kranial X : menelan dengan baik
Nervus Kranial XI : mampu menggerakkan bahu, kepala dengan baik
Nervus Kranial XII : saat menjulurkan lidah tampak kesulitan
Letak kepala simetris, tidak ada nyeri kepala.
Bicara Pasien tampak pelo

MK : Gangguan Komunikasi Verbal (D.0119), Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

(D.0017)
B4/ Bladder/ Perkemihan

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 4

 I : Pasien tidak terpasang kateter
SMRS : BAK Normal ± 1500 cc/24 jam, frekuensi 5x/hari, warna kuning jernih
BAB 1x/hari, warna kuning kecoklatan
MRS : BAK Normal ± 1500 cc/24 jam, frekuensi 5x/hari, warna kuning jernih
BAB 1x/2 hari, warna kuning kecoklatan

P : Tidak terdapat nyeri tekan kandung kemih

Tidak ada distensi kandung kemih

MK : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 5

B5/ Bowel/ Pencernaan

SMRS : px mengatakan selera makan baik, makan 3x/hari, dengan menu nasi dan lauk pauk. Minum
air putih ± 1500ml/hari
MRS : px mengatakan selera makan baik, makan 3x sehari, dengan diit tinggi protein dan rendah
purin

MK : Tidak Ada Masalah Keperawatan

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Px mengatakan tangan dan kaki kanannya terasa lemah dan sulit untuk digerakkan.
Kekuatan otot
2222 5555
2222 5555
ROM Menurun

MK : Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)

Sistem Integumen

Warna kulit kuning langsat, tugor kulit elastis, pasien terpasang infus Ringer Laktat 14 Tpm
di tangan sebelah kanan,

MK : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Pola istirahat tidur

Px mengatakan tidurnya nyenyak. Pada saat tidur siang jam 14.00 – 15.00, tidur malam 22.00
– 04.00

MK : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 6

 Sistem Penginderaan

Sistem Penglihatan : Pupil isokor, sklera ikterus, konjungtiva anemis

Sistem Pendengaran : telinga bersih, tidak ada gangguan pada sistem pendengaran
Sistem Penciuman : bentuk hidung simetris, septum ditengah/sejajar, tidak gangguan
penciuman

MK : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Endokrin

Tidak terjadi pembesaran pada tiroid, px memiliki riwayat diabetes mellitus, Px mengatakan
2 tahun yang lalu pernah dirawat di RSAL Dr. Ramelan Surabaya karena sakit diabetes
mellitus. Px mengatakan tidak rutin meminum obat diabetes mellitus maupun hipertensi. Hasil
GDA tanggal 16 November 2019 360 mg/dL

MK : Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D.0038), Ketidakpatuhan (D.0114)

S
istem repoduksi / genitalia

Tidak Terkaji

MK : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Personal Hygiene

Px mengatakan mandi sebanyak 2 kali sehari diseka , ganti pakaian 1 kali sehari, sikat gigi 2
kali sehari, memotong kuku 1 kali seminggu.

MK : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 7

Psikososiocultural

Ideal diri : Px mengatakan dirinya ingin sehat agar dapat menjalani aktivitas sehari-hari dan
tidak merepotkan orang lain.
Gambaran diri : Px mengatakan tidak bahagia karena keadaan beliau yang tidak sehat
sehingga merepotkan orang lain.
Peran diri : Px mengatakan saat ini sebagai kepala keluarga
Identitas diri : Px mengatakan seorang perempuan berusia 55 tahun.
Citra tubuh : Px berharap agar segera cepat sembuh
Hub.dgn lingkungan sekitar : Hubungan Tn.D dengan keluarganya dan lingkungan sekitar
tidak ada hambatan dan baik-baik saja.

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic Darah Lengkap/ Kimia klinik / Blood gas analisa / Radiologis

Tanggal 18 November 2019

Kimia Hasil Nilai Normal

BUN 47 mg/dL 10-24
Gula Darah Puasa 102 mg/dL 74-106
Kalium 4,04 mmol/L 3-5
Kreatinin 5,8 mg/dL 0,6-1,5
Natrium 142 mmol/L 135-147

Tanggal 15 November 2019

Pemeriksaan Thorax AP
Kesimpulan :
 Cor dan Pulmo tak tampak kelainan

Tanggal 15 November 2019

Pemeriksaan CT Scan Kepala Tanpa Kontras

Kesimpulan :
 Chronic lacunar cerebral infarction di nucleus caudatus kiri dan basal ganglia kanan kiri

Tanggal 15 November 2019

Pemeriksaan ECG
Kesimpulan :
 Normal Sinus Rythme

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 8

Terapi Medis
Tanggal Terapi obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping
18 Nov 2019 Citicoline (Injeksi) \ 1x500 mg Penyakit alzheimerHipersensitivitas Insomnia , sakit
dan jenis demensia kepala, diare,
lainnya. Obat ini hipertensi atau
juga bisa hipotensi, mual,
digunakan untuk penglihatan buram,
penyakit dll
serebrovaskular
seperti stroke,
hilang ingatan
karena faktor usia
dan parkinson

Mengurangi risiko
CPG (Tab) 1x75 mg penyakit jantung Hipersensitivitas Sakit kepala, mual,
(1-0-0)
dan stroke pada gatal.
orang-orang yang
berisiko tinggi

Pengobatan gejala
1x100 mg iskemia seperti Ruam, palpitasi,
Pletaal (Tab) (1-0-0) ulkus, rasa sakitHipersensitivitas takikardia, sakit
dan dingin yang kepala, pusing, mual,
disebabkan karena muntah
adanya
penyumatan arteri
kronis, pencegahan
infark otak

Micardis (Tab) 1x40 mg Obat darah tinggi Hipersensitivitas Hamil, laktasi,

(0-0-1) (antihipertensi) gangguan fungsi hati
dan ginjal yang berat,
sirosis hati, obstruksi
saluran empedu,
intoleransi fruktosa
herediter

Surabaya, 18 November 2019

Mahasiswa

Raden Mochammad Arifin

NIM. 1930070

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

................................................... ................................................................
NIP NIP :

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 9

 ANALISA DATA
Data / faktor resiko Etiologi Masalah
Ds. : Px mengatakan tangan dan kaki
kanannya terasa lemah dan sulit untuk
digerakkan.
Do : Kekuatan otot
Gangguan Neuromuskular Gangguan Mobilitas Fisik
2222 5555 (D.0054)
2222 5555
- ROM Menurun
- Gerakan Terbatas

Ds : Px mengatakan tidak rutin meminum

obat diabetes mellitus maupun hipertensi
Do :
Ketidakadekuatan Pemahaman Ketidakpatuhan
- Tampak komplikasi penyakit (Kurang Motivasi) (D.0114)
px meningkat dengan diagnose
medis CVA Infark + HT Grade
II + DM Nefropati

Ds: -
Do :
- Px tampak pelo saat berbicara Gangguan Neuromuskular Gangguan Komunikasi Verbal
- saat diajak bicara pasien tampak (D.0119)
sedikit gagap
- px sulit menggerakkan mulutnya
saat bicara

Faktor Risiko : Risiko Perfusi Serebral Tidak

-
Efektif
- Hipertensi (D.0017)
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH TANGGAL PARAF

NO Evaluasi Sumatif (nama)
KEPERAWATAN ditemukan teratasi
1. Gangguan Mobilitas Fisik b/d 18 November 2019
Gangguan Neuromuskular

Ketidakpatuhan
2.
b/d Ketidakadekuatan 18 November 2019
Pemahaman
(Kurang Motivasi)

3. Gangguan Komunikasi Verbal

b/d Gangguan Neuromuskular 18 November 2019

4. Risiko Perfusi Serebral Tidak

Efektif
18 November 2019
 Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

(Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)
1. Gangguan Mobilitas Fisik b/d Setelah dilakukan 1. Kekuatan otot meningkat Observasi :
Gangguan Neuromuskular intervensi keperawatan 2. Pergerakan ekstremitas 1. Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak R/ Mengetahui subyektifitas pasien terhadap
selama 3x24 jam meningkat sendi keterbatasan fugsi dan gerak sendi pasien
diharapkan mobilitas fisik 3. Rentang Gerak (ROM) 2. Monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan R/ Mengetahui subyektifitas pasien terhadap
meningkat dengan kriteria Meningkat atau rasa sakit selama gerakan/aktivitas ketidaknyamanan selama gerakan pasien
hasil : Mandiri :
3. Berikan posisi tubuh optimal untuk gerakan R/ Membantu pergerakan sendi pasif dan aktif pasien
sendi pasif atau aktif
4. Berikan penguatan positif untuk melakukan R/ Melatih rentang gerak sendi pasien selama diberikan
latihan bersama tekanan / penguatan.
Edukasi :
5. Jelaskan kepada pasien/keluarga tujuan dan R/ memulai latian rentang gerak sendi pasien
rencanakan latihan bersama
6. Ajarkan melakukan latihan rentang gerak R/ Memandirikan pasien untuk melatih rentang gerak
aktif dan pasif secara sistematis sendi
Kolaborasi :
7. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam R/ Membantu proses latihan rentang gerak sendi
mengembangkan dan melaksanakan program
latian, jika perlu

2. Ketidakpatuhan Setelah dilakukan Observasi :

b/d Ketidakadekuatan intervensi keperawatan 1. Kemauan mematuhi 1. Identifikasi kepatuhan menjalani program R/ Mengetahuai kepatuhan dalam pengobatan
selama 1x24 jam program pengobatan pengobatan
Pemahaman
diharapkan tingkat meningkat Mandiri :
(Kurang Motivasi) kepatuhan meningkat 2. Risiko komplikasi 2. Libatkan keluarga untuk mendukung R/ Membuat pasien tenang akan program pengobatan
dengan kriteria hasil : penyakit/masalah program pengobatan yang dijalani
kesehatan menurun Edukasi :
3. Bersedia mengikuti 3. Informasikan manfaat yang akan diperoleh R/ Memberikan pemahaman pasien apabila teratur
anjuran jika teratur menjalani program pengobatan menajalani program pengobatan
4. Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan R/ Pendampingan membuat pasien merasa tenang dalam
merawat pasien selama menjalani program program pengobatan
pengobatan.

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 10

3. Setelah dilakukan 1. Tekanan darah sistolikObservasi :
Risiko Perfusi Serebral Tidak intervensi keperawatan membaik 1. Monitor tekanan darah R/ mengetahui subyektifitas pasien utnutk menentukan
Efektif selama 3x24 diharapkan 2. Tekanan darah diastolik 2. Monitor nadi tindakan selanjutnya
perfusi serebral membaik 3. Monitor oksimetri nadi R/ mengetahui subyektifitas pasien utnutk menentukan
meningkat dengan kriteria 4. Monitor suhu tubuh tindakan selanjutnya
hasil : R/ mengetahui subyektifitas pasien utnutk menentukan
tindakan selanjutnya
R/ mengetahui subyektifitas pasien utnutk menentukan
tindakan selanjutnya
Mandiri :
5. Atur interval pemantauan sesuai kondisi R/ Mengetahui kondisi pasien
pasien
Edukasi :
6. Jelaskan tujuan dan prosedure pemantauan R/ Penjelasan tentang prosedure membuat pasien
7. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu merasa tenang
R/ Mengetahui kondisi pasien untuk menentukan
tindakan selanjutnya

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 11

 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Hari/Tgl Masalah Keperawatan Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE

/ Catatan perkembangan
Senin, 18 Nov 3 16.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital Pukul 21.00 WIB
2019 TD : 150/80 mmHg Dx 1:
N : 96x/menit
S : 36,2 0C S : Px mengatakan tangan dan kaki kanannya
RR : 20x/menit terasa lemah
SPO2 : 98% O:
- Kekuatan otot
1 16.15 WIB Memonitor keterbatasan rentang gerak sendi px
- Tangan dan kaki kanan pasien terasa lemah 2222 5555
2222 5555
1 16.30 WIB Memberikan kekuatan positif pada tangan dan kaki kanan px
- Kekuatan otot - Gerakan terbatas
2222 5555 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 4,6
2222 5555

Dx 2:
1 17.00 WIB Mengajarkan ROM Aktif
S : Px mengatakan sudah meminum obat
2 18.30 WIB Menganjurkan keluarga untuk mendampingi dan diabetes mellitus maupun hipertensi
merawat pasien selama menjalani program pengobatan. O:
- Tampak komplikasi penyakit px
meningkat dengan diagnose medis
CVA Infark + HT Grade II + DM
Nefropati.
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 4

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 12

 Dx 3:

S:-
O:
- TD : 160/90 mmHg
N : 98x/menit
S : 36 0C
RR : 20x/menit
SPO2 : 98%
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4

15.30 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital Pukul 21.00 WIB

Selasa, 19 Nov 3 TD : 160/80 mmHg Dx 1:
2019 N : 96x/menit
S : 36,3 0C S : Px mengatakan tangan kanan sudah tidak
RR : 20x/menit lemas tetapi kaki kanannya masih terasa lemah
SPO2 : 99% O:
- Kekuatan otot
16.00 WIB Memonitor keterbatasan rentang gerak sendi px 4444 5555
1 - Tangan kanan pasien masih lemah , kaki sudah dapat
digerakan dan menahan tekanan 3333 5555

16.15 WIB Memberikan kekuatan positif pada tangan dan kaki kanan px - Gerakan bebas
1 - Kekuatan otot
A : Masalah teratasi sebagian
2222 5555 P : Lanjutkan Intervensi 4,6

3333 5555 Dx 2:

17.00 WIB S : Px mengatakan sudah meminum obat

1 Mengajarkan ROM Aktif diabetes mellitus maupun hipertensi
O:
19.15 WIB Menganjurkan keluarga untuk mendampingi dan - Tampak komplikasi penyakit px
2 merawat pasien selama menjalani program pengobatan.
meningkat dengan diagnose medis

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 13

 CVA Infark + HT Grade II + DM
Nefropati.
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 4

Dx 3:

S:-
O:
- TD : 150/80 mmHg
N : 98x/menit
S : 36,4 0C
RR : 20x/menit
SPO2 : 98%
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4
Rabu, 20 Nov 09.30 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital
2019 3
TD : 160/80 mmHg Pukul 14.00 WIB
N : 96x/menit Dx 1:
S : 36,3 0C
RR : 20x/menit S : Px mengatakan tadi pagi sudah bisa jalan
SPO2 : 99% jalan di halaman ruangan paviliun 7
10.00 WIB O:
1 Memonitor keterbatasan rentang gerak sendi px - Kekuatan otot
- Tangan kanan pasien masih lemah , kaki sudah dapat
4444 5555
digerakan dan menahan tekanan
10.15 WIB 5555 5555
1 Memberikan kekuatan positif pada tangan dan kaki kanan px
- Kekuatan otot - Gerakan bebas

4444 5555 A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi 6
3333 5555
Dx 2:
1 11.00 WIB
Mengajarkan ROM Aktif S : Px mengatakan sudah meminum obat

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 14

 12.30 WIB diabetes mellitus maupun hipertensi
2 Menganjurkan keluarga untuk mendampingi dan O:
merawat pasien selama menjalani program pengobatan. - Tampak komplikasi penyakit px
meningkat dengan diagnose medis
CVA Infark + HT Grade II + DM
Nefropati.
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 4

Dx 3:

S:-
O:
- TD : 150/90 mmHg
N : 98x/menit
S : 36,1 0C
RR : 20x/menit
SPO2 : 98%
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 15

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 16
Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 12
 SKALA PENGUKURAN RESIKO DEKUBITUS
(Modified Norton)

KOMPONEN INDIKATOR SKOR POIN POIN PASIEN

Lebih dari 60 tahun 1 2
Kurang dari 60 tahun 2
Umur Kurang dari 30 tahun 3
Kurang dari 10 tahun 4
Kooperatif 1 1
Kurang kooperatif 2
Motivasi Cukup kooperatif 3
Sangat kooperatif 4
Terdapat luka, alergi, laserasi 1 4
Basah 2
Kondisi kulit Kering bersisik 3
Normal 4
Arteri oklusi 1 3
Penyakit Multiple sklerosis, adiposis 2
menyertai Penyakit kronik/ demam/ DM 3
Tidak ada 4
Buruk 1 4
Keadaan Kurang 2
umum Cukup 3
Baik 4
Stupor 1 4
Kondisi Bingung 2
mental Apatis 3
Sadar penuh 4
Stupor 1 4
Berpindah di kursi roda 2
Aktivitas Berjalan dengan bantuan 3
Ambulasi bebas 4
Imobilitas 1 4
Sangat terbatas 2
Mobilitas Sedikit terbatas 3
Bebas 4
Alvi dan urin 1 1
Terkadang urin 2
Inkontinensia Jarang 3
Tidak ada inkontinensia 4

PENILAIAN
Resiko rendah : 24 – 45 28 : Resiko Rendah Dekubitus
Resiko sedang : 19 - 23
Resiko tinggi : 14 - 18
Resiko sangat tinggi : 9 -13

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 13

 Pengukuran Skala Pasien Jatuh
(Adaptasi , Morse Fall Scale)

POIN
POIN
No INDIKATOR
PASIEN
Iya Tidak
1 Ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan terakhir 25 0 0
2 Memiliki lebih dari 1 diagnosa medis 15 0 15
3 Pergerakan
a. Bed rest total / bantuan perawat 0
- -
b. Tongkat / kursi roda/ kruk 15
c. Berpegangan benda sekitar 30
4 Dipasang IV line/ heparin lock 20 0 0
5 a. Postur tubuh dapat berdiri tegak 0
-
b. Lemah / berdiri agak membungkuk/ menyeret 10 -
c. Sempoyongan/ selalu menunduk 20
6 a. Sadar akan keterbatasannya 0 0
-
b. Tidak sadar akan keterbatasannya 15

Penilaian

Skor Interpretasi Saran

0-24 Tidak beresiko Perawatan kebutuhan dasar manusia baik
25 – 50 Resiko rendah Implementasi standar pencegahan jatuh
 51 Resiko tinggi Implemtenasi tindakan pencegahan resiko tinggi jatuh

15 : Tidak berisiko jatuh

Dep KMB GADAR STIKes Hang Tuah Surabaya Page 14