Kamis, 06 Maret 2014

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS ''ANEMIA''

ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ANEMIA

Pengkajia tanggal : 03-02-2014

Tanggal MRS : 03-02-2014
Ruang : ARFH 1 E1
Jam MRS : 24.00
No rekam medis :158316
Diagnosa medis : anemia
A. PENGKAJIAN
I. Identitas klien
Nama : Tn. P
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : sd
Pekerjaan : Tani
Suku / bangsa : wni
Alamat : S magetan
Status perkawinan :kawin
PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama :S
Umur :56 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan :sd
Pekerjaan : buruh tani
Hubungan dengan pasien : istri
Alamt : s magetan
II. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama
Klien mengeluh badannya lemas, lesu setelah aktifitas.
Riwayat penyakit sekarang
Pada saat masuk rumah sakit klien mengeluh pusing, pans meningkat, lemas lesu
selama 1 minggu. Saat pengkajian klien masih mengeluh lemah lesu setelah
aktivitas terutama dibagian kaki, mudah capek, pasien istirahat bila merasa capek
dan aktivitas biasanya dibantu oleh keluarga. Hal ini disebabkan karena kekurangan
darah dan kekurangan cairan.
Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan pernah menderita penyakit anemia dan 2x dirawat di rsi st aisyah
sekitar 3 bulan yang lalu dengan diagnosa medis yang pertama anemia+ asam
urat yang kedua diagnosa medis anemia+febris klien mengatakan tidak
mempunyai penyakit kronik dan menular.
Riwayat kesehatan keluarga
Di dalam keluarga tidak ad yang menderita sakit sperti yang diderita klien tetapi
klien mengatakn bapak klien menderita penyakit sesak nafas.
Genogram
NO SUPPORT

Keterangan
Kotak : laki-laki
Bulat : perempuan
: garis perkawinan
:garis keturunan
: pasien
Silang : meninggal
Yang dilingkari : tinggal satu rumah
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-Tanda Vital
S: 36 c N: 82x/mnt T: 100/60 mmHg RR: 25x/mnt
Kesadarn pasien : composmentis
Keadaan umum : lemah
2. Pengkajian pernapasan (B1)
a. Klien mengeluh sesak ringan dan batuk tidak produktif
b. Irama pernafasan teratur
c. Suara napas ronchi: - wheezing: -
d. Tdiak menggunakan alat bantu napas
MK : tidak ada masalah keperawatn
3. Pengkajian sirkulasi kardiovaskular (B2)
- Klien mengeluh nyeri dad ringan
- Irama jantung regular
S1/s2 tunggal
- Suara jantung : murmur -, gallop
- CRT: 3 dtik
- Akral pucat
MK : tidak ada masalah keperawatan,data kurang mendukung.
4. Pengkajian neuro sensori/persyarafan (B3)
- GCS : 456
- Klien mengeluh pusing berputar
- Pupil isokor
- Sclera ikterus
- Conjungtiva anemis
- Gangguan pandangan : reflek cahay +/+
- Klien mengeluh susah tidur
5. Pengkajian eliminasi /perkemihan (B4)
- BAK normal 3-4 x/24 jam,
- Bau amoniak
- Warna kuning jernih
- Kurang menjaga kebersihan
- Kandung kemih tidak membesar maupun nyeri tekan
- Tidak menggunakan alat bantu kateter
- MK: tidak ada
6. Pengkajian makanan dan cairan / pencernaaa (B5)
- Mulut kotor
- Mukosa kering
- Adanya splenomegali
- Tidak ada masalah dengan tenggorokan
- Peristaltic normal
- Bising usus 15 x/mnt
- Klien mengatakan belum BAB,terakhir tanggal 31-01-2014
- Gangguan konntipasi
- Diet lunak
- Nafsu makan baik 3x/hari,porsi makn habis
- Intake cairan : oral : + 350 cc/hari. Parental 1500 cc/hari
- Tidak terpasanng NGT
MK: konstipasi b.d aktivitas fisik tidak cukup
7. Pengkajian muskoleskeletal dan integument (B6)
- Pergerakan sendi terbatas
- Kekkuatan otot 5 5
5 5
- klien mengatakan badannya merasa lemah,letih setelah aktivitas
- kelainan tulang belakang : kifosis
- kulit kemerahan
- turgor kulit kurang elastic
MK: intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum
8. Pengkajian system endokrin
- Tidak dad pembesaran keelenjar thyroid dan kelenjar getah bening.
9. Pengkajian hygiene dan kebiasaan
- Mandi hannya 1x/hari setiap pagi
- Ganti pakaian 2x/hari, tidak keramas dan gosok gigi
- Klien tidak merokok
- Klien tidak minum alcohol
MK: deficit perawatan diri mandi b.d kelemahan

10. Pengkajian psikososial

- Persepsi klien terhadap sakit yang diderita adalah cobaan dari tuhan
- Ekspresi klien terhadap penyakit yang diderita gelisah / cemas
- Reaksi saat interaksi sangat kooperatif
MK : tidak ada
11. Pengkajian spiritual
- Selama sakit tidak pernah beribadah
- Sebelum sakit rajin beribadah
MK : resiko distress spiritual b.d perubahan dalam ritual agama
12. Terapi obat
- Infuse pz 20 tpm (1500 cc /24 jam)
- Acran 2x1 obat injeksi iv (ampul)
- Neroges 3x1 obat injeksi (ampul)
- Fulovit 1x1 lab
13. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium (05-02-2014)
pemeriksaan
hasil
normal
Darah lengkap

hemoglobin
7,9
P : 13,4-17,7 w : 11,4-15,9 dl/l
leukosit
6300

Hitung jenis

segmen
27
50-70 %
limfosit
61
25-40%
monosit
12
4-10%
LED
63/115
P < 15 W < 20 mm/jam
hematokrit
23,6
P:40-48 % W: 37-43%
trombosit
130,80
150,80-450.000
SGOT
14
P < 35 miu/l W : < 31 miu/l
SGPT
27
P<41 miu/l W : < 31 miu/l
HBS Ag
negatif
negatif
Anti hiv
Non reaktif
negatif

ANALISA DATA
Tanggal
Data
Etiologi
Masalah
03-02-2014
DS:klien mengeluh badannya lemas,lesu,pusing setelah aktivitas.
Do:
- Ku lemah
- Kebutuhan cairan kurang
- Pergerakan sendi terbatas
- TTV
S : 36 C
N : 82x/mnt
T : 100/60 mmHg
RR : 25 x/mnt
- H : 7,9
Kelemahan umum
Intoleransi aktivitas
Prioritas diagnosa keperawatan
- Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.

INTERVENSI KEPERAWATAN
No
Hari//tgl
Dx keperawatan
Tjuan/KH
Intervensi
rasional
1
Senin, 03-02-2014
Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x 24 jam diharapkan klien
meningkatkan ambulan atau aktivitas dengan KH :
-KU baik
-akral hangat
-sclera normal
-conjungtiva normal
- turgor kulit elastis
1. observasi kehilangan/ gangguan keseimbangan gaya jalan dan kelemahan otot
2. observasi TTV sebelum dan sesudah aktivitas
3. berikan lingkungan tenang batasi pengunjung dan kurangi suara bising,
pertahankan tirah baring bila di indikasikan
4. anjurkan klien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan,anjurkan pasien
melakukan aktivitas semampunya
5. kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi infuse dan memberikan
transfuse darah.
1. menunjukkan perubahan neurology karena defisiensi vitamin B12 mempengaruhi
keamanan pasien/ resiko cidera
2. manifestasi kardio pulmonal dr upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah
oksigen adekuat ke jaringan.
3. meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan
menurunkan regangan jantung dan paru.
4. meningkatkan aktivitas secara bertahap sampai normal dan memperbaiki tonus
otot.
5.mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat.
IMPLEMENTASI
No
Hari/tgl
Dx kep
jam
implementasi
jam
evaluasi
paraf
1
Senin,03-02-2014
Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum
09.00
1. meobservasi kehilangan/ gangguan keseimbangan gaya jalan dan kelemahan
otot.
R/klien berusaha tetapi tidak mampu menyeimbangkan saat berjalan.
2. meobservasi TTV sebelum dan sesudah aktivitas.
-sebelum aktivitas
T:100/60 mmHG
S: 36 c N : 82/mnt
Rr: 25x/mnt
3. memberikan lingkungan tenang batasi pengunjung dan kurangi suara bising,
pertahankan tirah baring bila di indikasikan.
R/klien masih pusing dengan lingkungan tenang.
4. menganjurkan klien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan,anjurkan
pasien melakukan aktivitas semampunya.
R/ klien susah tidur
5. berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi infuse dan memberikan
transfuse darah.
Infuse ps 20 tpm
Tranfusi darah
14.00
S ; klien mengatakan badannya masih lemas,kepala pusing.
O:
- Ku lemah
- Kurang minum/cairan
- Pergerakan sendi masih terbatas
- Hannya berbaring ditempat tdur
- TTV
S: 36,2 c N : 89x/mnt
T : 90/60mmHg RR: 23x/mnt
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi.

CATATAN PERKEMBANGAN
Shift
Hari/tgl
DX kep
jam
Catatan perkembangan
paraf
sore
Rabu,05-02 -2014
Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum
20.00
S : klien mengatakan susah tidur
0 : - ku lemeh
- Klien tampak gelisah
- Klien bisa duduk
- Ttv
- T : 110/80 mmHg
- S : 36 c N : 85x/mnt
- Rr : 23x/mnt

sore
Kamis.
06/02-2014

20.00
S : klien mengatakn susah tidur da lemas
O : ku cukup
- Klien hannya duduk dan tak mau istirahat
- Ttv
- T : 110/85 mmHg
- N : 80x/mnt s : 36 c
- Rr : 23x/mnt
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2,3

sore
Jumat
07/02
2014

20.00
S : klien mengeluh udaranya sangat panas dan pusing berkurang
O:
-ku cukup
- klien duduk dilantai
-ttv
-t : 120/80 mmHg n: 80x/mnt
S : 36 c rr : 20x/mnt
A : masalah tertasi sebagian
P : lanjutkan intervensi