LAPORAN KASUS KELOLAAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENGKAJIAN
Tanggal Pasien masuk : 21 juni 2020
Tanggal Pengkajian : 22 juni 2020
A. IDENTITAS DIRI
1. Klien
Nama : Tn. K
Umur : 73 tahun
Jenis kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Jawa
Alamat : Jl. Tulus harapan No. 27 Blok A
Dirawat ruang : Gatotkaca 2
Sumber informasi : Klien dan keluarga
Tanggal pengkajian : 22 juni 2020
Tanggal masuk RS : 21 Juni 2020
Diagnosa Medis : CHF
No. CM : 002956

2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 57 tahun
Alamat : Jl. Tulus harapan No. 27 Blok A
Hub dengan klien : Istri

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat dikaji :
Klien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang :
Klien mengatakan sehari sebelum masuk rumah sakit (20 Juni 2020) mengeluh
sesek nafas dan merasa ingin mengeluarkan dahak tetapi tidak keluar dahaknya,
lalu tanggal 21 Juni 2020 18.57 klien dibawa ke IGD RSUD KRMT
Wongsonegoro Semarang, dari IGD klien dipindahkan ke Gatotkaca 2 pada jam
22.05 WIB dan klien mengeluh sesak nafas, dahak tidak bisa keluar, dan nyeri
dada skala 5, klien terpasang oksigen 3 lpm, klien mengeluh lemas, klien
tampak lemah.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang mengharuskan dirawat
di rumah sakit.
C. Pengkajian Saat ini
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan :
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Klien mengatakan penyakitnya ini adalah penyakit berat yang tidak bisa
disembuhkan.
b. Pola manajemen koping terhadap stress
Klien mengatakan jika ada masalah yang mengganggu pikirannya, klien
bercerita dengan keluarganya
c. Sistem nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama Islam dan meyakini Allah, klien juga selalu
menjalankan sholat 5 waktu.
d. Aspek spiritual dan dukungan sosial
Klien mengatakan selalu menjalankan ibadah solat wajib 5 waktu secara
teratur namun jarang mengikuti pengajian yang ada di lingkungan tempat
tinggalnya.
e. Dukungan keluarga terhadap klien
Klien mengatakan keluarganya selalu memberikan semangat dan selalu
berdoa untuk kesembuhannya.
2. Pola nutrisi / metabolik
Program diit RS : nasi bubur, lauk, dan sayur
 Intake makan :
Sebelum masuk RS:
Klien mengatakan makan teratur 3x sehari habis 1 porsi dengan menu nasi, lauk,
sayur.
Selama di RS:
Klien mengatakan hanya menghabiskan ½ porsi makanan yang disajikan oleh
rumahsakit. Diit yang diberikan rumah sakit adalah diit jantung rendah garam.
Intake minum:
Sebelum masuk RS:
Klien mengatakan minum per hari ±1000ml, tidak ada keluhan terkait
minumnya. Minuman yang disukai dan sering dikonsumsi klien adalah air putih.
Saat masuk RS :
Klien mengatakan minum sekitar ±950ml per hari.

3. Pola Eliminasi :
a. Buang Air Besar
Sebelum masuk RS:
Klien mengatakan BABnya lancar sehari 1x, konsistensi lembek, dan warna
kuning kecoklatan.
Selama di RS:
Klien mengatakan belum BAB 2 hari sejak pertama kali masuk rumah sakit.
b. Buang Air Kecil
Sebelum masuk RS:
Klien mengatakan tidak ada keluhan saat buang air kecil, BAK 4-5 kali
sehari, dan berawarna kuning jernih.
Selama di RS:
Klien tidak terpasang DC, BAK 800cc / 24 jam, urine berwarna kuning
jernih.

4. Pola aktivitas dan latiahan

 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0= Mandiri 1= Alat bantu 2= Dibantu orang lain
3= Dibantu orang lain dan alat 4= Tergantung total.
5. Pola tidur dan istirahat:
Sebelum masuk RS:
Klien mengatakan tidur 6 jam dan jarang tidur jika di siang hari.
Selama di RS:
Klien mengatakan sulit tidur karena sesak nafas dan nyeri dada. klien terlihat
lemah. klien tidur selama 2-3 jam dimalam hari,
6. Pola perceptual.
a. Penglihatan:
Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan kacamata.
b. Pendengaran:
Pendengaran klien normal, tidak mengalami gangguan.
c. Pengecapan :
Pengecapan klien normal dapat merasakan rasa asam, manis, asin, dan pahit.
d. Penciuman
Klien dapat mencium aroma dengan baik.
e. Sensasi :
Klien dapat merasakan rangsangan baik tumpul maupun tajam.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Saat pengkajian
Kesadaran Composmetis
GCS E4V5M6
TD : 90/60 mmHg
N : 84 x/mnt
RR : 30 x/mnt
 S : 36°C
Klien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada beraktivitas, badan terasa lemah
dan lemas, tampak pucat. Nafas dalam dan dangkal.
P : Nyeri dada saat tiduran
Q : Seperti ditindih
R : Dada
S :5
T : Hilang Timbul
2. Kepala :
a. Kepala : mesocepal, rambut hitam beruban, tidak terdapat nyeri tekan
b. Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokhor
c. Hidung : terdapat sedikit secret, tidak ada nyeri tekan, terpasang O2 3lpm
d. Mulut : mukosa lembab, tidak ada stomatitis, gigi lengkap,
e. Telinga : simetris kanan kiri, tidak ada serumen, pendengaran baik, tidak
menggunakan alat bantu dengar.
3. Thorax :
a. Paru-paru :
I : pengembangan dada kanan dan kiri simetris, tidak ada jejas, terdapat
penggunaan otot bantu untuk bernapas
P : irama fremitus dada kanan dan kiri simetris
P : hipersonor
A : Terdengar suara krekels
b. Jantung :
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis tidak kuat, ictus cordis teraba pada ICS V sinistra mid
calvicula
P : pekak
A : Bunyi jantung mur-mur

4. Genetalia dan Perianal : Tidak terpasang DC

5. Ekstermitas :
Tidak ada kelemahan otot, Reflek baik, terdapat oedema, kulit sawo matang.
 Kekuatan Otot : 5 5
5 5

E. PROGRAM TERAPI
Injeksi furosemide 3x1
Injeksi omeprazole 1x1
Aspilet1x1
Atorvastatin 1x40mg

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/ tanggal : 21 Agustus 2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi
Hemoglobin 13.7 G/% 14-18
Hematokrit 47.1 vol/% 42.00-52.00
Lekosit 6.32 /mm3 5-10
Trombosit 142 mm3 150-300
Eritrosit 4.40 jutal/ul 4.00-5.00
MPV 8.9 fL 6.5-12.00
PDW 17.5 9.0-17.0
Index
MCV 95.8 Fl 82.0-92.0
MCH 31.2 Pg 27.0-31.0
MCHC 32.5 % 32.0-37.0

Hitung jenis
Neutrofil % 73.0 % 50.0-70.0
Limfosit % 16.0 % 25.0-40.0
Monosit % 4.2 % 3.0-9.0
Eosinofil 6.5 10^3/ul 0,02-0,5
Basofil 0.3 10^3/ul 0,0-10,0

KIMIA
GDS 143 mg/100ml 70-150
Creatinin 1.70 mg/100ml 0.8-1.1
Ureum 46 mg/dl 10-50
Hasil EKG 21 juni 2020: CHF ec HHD, OMI inferior
Hasil foto thorak 22 juni 2020: kardiomegali

ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

.
1 DS : Perubahan Penurunan Curah
Pasien mengatakan sesak nafas Kontraktilitas jantung
saat beraktivitas
DO :
- Nafas dalam tapi dangkal
- Wajah tampak pucat
- Capillary refill < 2 detik
- RR 30 x / menit
- Terdengar suara krekels
Kaki bengkak

2 DS : Agen pencedera Nyeri Akut

- Klien mengatakan nyeri dada fisiologis
P : klien nyeri dada saat sesak
nafas dan beraktivitas
Q : Seperti ditindih
R : Dada
S:5
T : Hilang timbul
DO :
- Klien tampak nyeri dada saat
sesak nafas dan beraktivitas
- Klien tampak pucat
- Klien tampak lemah dan lemas
TD : 90/60 mmHg
N : 84 x/mnt
RR : 30 x/mnt
 S : 36°C
3 DS : Kelemahan Intoleransi
Pasien mengatakan sesak nafas Aktivitas
dan nyeri dada saat beraktivitas
DO :
- Klien tampak lemas dan
lemah
- Wajah pucat
- Aktivitas pasien dibantu
keluarga
TD : 90/60 mmHg
N : 84 x/mnt
RR : 30 x/mnt
S : 36°C

Prioritas Diagnosa Keperawatan:

1. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas

2. Nyeri Akut b.d Agen injury biologis
3. Intoleransi Aktifitas b.d Kelemahan
 INTERVENSI

No Tujuan Perencanaan
Dx.
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Anjurkan
selama 3x24 jam diharapkan masalaha mempertahankan
keperawatan teratasi dengan kriteria hasil: jadwal ambulasi
Tekanan darah dalam batas normal 2. Ajarkan memonitor
Tidak ada edema kaki toleransi aktivitas
Palpitasi meningkat 3. Ajarkan cara
Tidak sesak mengatasi yeri dada
4. Monitor status hidrasi
5. Monitor status
hemodinamik
6. Kolaborasi pemberian
diuretik.
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 1. Kaji Nyeri (PQRST)
Observasi tanda –
24 jam didapatkan nyeri berkurang dengan
tanda vital
K.H : 2. Berikan teknik
relaksasi nafas dalam
1. Mampu mengkontrol nyeri
3. Edukasi tentang faktor
2. Melaporkan nyeri berkurang dari 0-3
penyebab nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (Skala,
4. Beri posisi nyaman
Intensitas, frekuensi, dan tanda gejala).
semi fowler
Menyatakan nyaman setelah skala nyeri
5. Kolaborasi pemberian
berkurang dari 0-3 analgetik
6. Tingkatkan istirahat
3 Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam 1. Kaji respons klien
diharapkan klien dapat berpartisipasi dalam terhadap aktivitas
aktivitas yang diinginkan/diperlukan. 2. Catat frekuensi, irama
Kriteria Hasil (NOC): dan perubahan TD
- Klien berpartisipasi dalam aktivitas fisik sebelum, selama,
tanpa disertai peningkatan tanda-tanda vital sesudah aktivitas
- Mampu melakukan aktivitas sehari-hari sesuai indikasi
sesuai batas toleransi. 3. Bantu klien untuk
- Tanda-tanda vital dalam batas normal: mengidetifikasi
TD: 120/90mmHg aktivitas yang mampu
N:60-80x/menit dilakukan
RR:20-24x/menit 4. Anjurkan keluarga
S: 36-370C klien untuk
-Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada membantu memenuhi
kelelahan kebutuhan sehari-hari
(ADLs) klien
5. Anjurkan klien
mengindari
peningkatan tekanan
 abdomen
6. Kolaborasi dengan
Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam
merencenakan
program terapi yang
tepat
 IMPLEMENTASI

No. Tanggal/ Tindakan Respon TTD

Dx Jam /Hari
2,3 22 Juni 2019 Megobsevasi tanda – S: ali
08.00 tanda vital - Klien mengatakan nyeri dada
P : klien nyeri dada saat sesak
nafas dan beraktivitas
Q : Seperti ditindih
R : Dada
S:5
T : Hilang timbul
O:
- Klien tampak nyeri dada saat
sesak nafas dan beraktivitas
- Klien tampak pucat
- Klien tampak lemah dan lemas
TD : 90/60 mmHg
N : 84 x/mnt
RR : 30 x/mnt
S : 36°C

2 08.30 Memberikan posisi S:

Klien mengatakan posisi nyaman
semi fowler
O:
Klien tampak lebih nyaman

S:
3 08.45 Membantu klien untuk
klien mengatakan apabila
mengidentifikasi melakukan aktivitas yang
berlebihan akan menyebabkan
aktivitas yang mampu
nyeri dada
dilakukan - klien mengatakan aktivitas saat
ini hanya bisa berbaring dan
duduk

O : Pasien tampak menjelaskan

 aktivitas yang mampu dilakukan
saat ini

S : Pasien mengatakan saat ini

berbaring dan duduk dalam waktu
1 09.00 Menganjurkan
yang bergantian
mempertahankan
O : Klien tampak menjelaskan
jadwal ambulasi

S : Pasien mengatakan sesak nafas

1 10.30 Berkolaborasi
saat beraktivitas
pemberian diuretik
O : Pemberian Injeksi Furosemid
1 Amp

S : keluarga mengatakan membantu

3 11.30 Menganjurkan keluarga klien dalam ADL
untuk membantu ADL
O : Keluarga tampak membantu
ADL klien

S:
2,3 13.30 Memonitor tanda –
- Klien mengatakan nyeri dada
tanda vital
berkurang
P : klien nyeri dada saat sesak
nafas dan beraktivitas
Q : Seperti ditindih
R : Dada
S:5
T : Hilang timbul
O:
- Klien tampak sesak nafas
berkurang
- Klien tampak lemas
TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 24 x/mnt
S : 36°C
 S: pasien mengatakan nyeri sedikit
berkurang, sesak sudah mulai
23 Juni 2020 Mengkaji tingkat nyeri
berkurang, belum berani untuk
14.30 Menganjurkan keluarga kekamar mandi
P : klien nyeri sedikit berkurang
untuk membantu
Q : Seperti ditindih
antivitas pasien
R : Dada
S:3
Memberikan posisi
T : Hilang timbul
yang nyaman
O: Keadaan umum baik, tampak
semifowler
lemas
TD: 98/62
Memberikan oksigen
N: 76
kanul nasal 3lpm
RR: 24
SPO2: 97%
S: 36,5

S: pasien mengatakan tidak bisa

19.00 Menganjurkan untuk tidur
O: klien terlihat masih lemas,
nafas dalam jika nyeri
terpasang oksigen kanul nasal O2
timbul lpm

S: klien mengatakan kalau kekamar

24 Juni 2020 Menganjurkan keluarga
mandi terus terasa sesak
15.00 untuk memenuhi O: klien tampak lemah
Terpasang oksigen nasal kanul
kebutuhan klien
3lpm

S: pasien mengatakan nyeri

17.15 Memberikan posisi
berkurang, sesak berkurang
nyaman semifowler P : kalau buat aktivitas berat
17.30 Mengobservasi tanda- Q : Seperti tertekan
tanda vital R : Dada
S:2
18.00 Memberikan obat per T : Hilang timbul
oral O: Keadaan umum baik, tampak
Menganjurkan untuk lemas
nafas dalam jika nyeri TD: 99/73
timbul N: 79
Menganjurkan keluarga RR: 21
membantu aktivitas SPO2: 98%
klien S: 36,2
 EVALUASI

No.Dx Hari/tanggal/ja Evaluasi TTD

m
S:
- Klien mengatakan nyeri dada berkurang, terasa
22 Juni 2020
14.00 lemas, kaki bengkak, aktivitas dibantu keluarga
P : klien nyeri dada saat sesak nafas dan beraktivitas
Q : Seperti ditindih
R : Dada
S:5
T : Hilang timbul
O:
- Klien tampak sesak nafas berkurang
- Klien tampak lemas
TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 24 x/mnt
S : 36°C
Aktivitas masih dibantu keluarga

A: masalah keperawatan 1, 2, 3 belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

23 Juni 2020 S:
- Klien mengatakan nyeri sudah dada berkurang,
lemas sedikit, kaki masih bengkak, aktivitas dibantu
keluarga
P : klien nyeri dada saat sesak nafas dan beraktivitas
Q : seperti tertekan
R : Dada
S:3
T : Hilang timbul
O:
- Klien tampak sesak nafas berkurang
 - Klien tampak tidak bisa tidur
TD : 98/72 mmHg
N : 83 x/mnt
RR : 22 x/mnt
S : 36, 4°C
Aktivitas masih dibantu keluarga

A: masalah keperawatan 1, 2, 3 belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

S: pasien mengatakan nyeri berkurang, sesak berkurang

24 Juni 2020
P : kalau buat aktivitas berat
Q : Seperti tertekan
R : Dada
S:2
T : Hilang timbul
O:
- Klien tampak sesak nafas berkurang
- klien sudah bisa istirahat
TD : 98/72 mmHg
N : 83 x/mnt
RR : 22 x/mnt
S : 36, 4°C
Aktivitas masih dibantu keluarga

A: masalah keperawatan 1, 2, 3 belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi